Когнитивно-поведенческая терапия для врачебной практики [Ли Дэвид] (pdf) читать онлайн

Влад и мир про Шенгальц: Черные ножи (Попаданцы)

Читать не интересно. Стиль написания - тягомотина и небывальщина. Как вы представляете 16 летнего пацана за 180, худого, болезненного, с больным сердцем, недоедающего, работающего по 12 часов в цеху по сборке танков, при этом имеющий силы вставать пораньше и заниматься спортом и тренировкой. Тут и здоровый человек сдохнет. Как всегда автор пишет о чём не имеет представление. Я лично общался с рабочим на заводе Свердлова, производившего

подробнее ...

авиадвигатели во время войны. Так вот будучи не совершеннолетним после училища опоздал на 15 минут в первый день выхода на работу, получил 1 год Гулага. А тут ГГ с другом опаздывают и даже не приходят на работу на танкостроительный завод? Там не с кем не нянчились, особисты с НКВД на фронт не хотели даже в заградотряды и зверствовали по любому поводу и без. У него танки собирают на конвейере. Да такого и сейчас никто не додумался. Вы представляете вес танка и сколько корпусов должен тащить такой конвейер? Где вы видели в СССР краны, позволяющие сбрасывать груз с крюка по кнопке? Я был на многих заводах с кранбалками и не разу не видал такой конструкции. Сколько тон поднимает кран и какой величины и мощности должно быть реле, что бы сместить задвижку под такой нагрузкой? Более того инструкции техника безопасности по работе в цехах не предусматривают такой возможности в принципе. Да и сами подумайте, электро выбрасыватель на крюке, значит нужны провода с барабаном. А кабеля не любят перегибов и даже гибкие. Кто возьмётся в своём уме даже проектировать такое устройство на кранбалке в цеху. Перестрелка ГГ с 5 ворами вообще дебильная. Имея вальтер, стрельбу в упор, ГГ стреляет так медленно, что пьяные в хлам воры успевают гораздо больше, чем ГГ жмет пальцем на курок. Дважды выстрелить из обреза, опрокинуть стол, метнуть нож. И ГГ якобы был воином и остаётся отличным стрелком. Воры с обрезами в городе - это вообще анекдот и вышка при любых ситуациях в те годы. А человеченка в кастрюле при наличии кучи денег? У автора очень странное воображение. Я вообще то не представляю как можно в открытую держать воющую женщину в сарае зимой в населённом пункте? Зачем сжигать дом людоедов, если есть свидетель? Ну убил людоедов - хорошо. Сжёг дом с уликами - другая статья. Глупость во всём полная. "Сунул спичку в бак". Я люблю фантастику и фентази, но не дурацкую писанину. Стиль написания далёк от художественного, всё герои выражаются в одном стиле, больше похожий на официальный язык прожжённого офисного бюрократа. Одни и те же словарные обороты. Так пишут боты.

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).

Влад и мир про Владимиров: Ирландец 2 (Альтернативная история)

Написано хорошо. Но сама тема не моя. Становление мафиози! Не люблю ворьё. Вор на воре сидит и вором погоняет и о ворах книжки сочиняет! Любой вор всегда себя считает жертвой обстоятельств, мол не сам, а жизнь такая! А жизнь кругом такая, потому, что сам ты такой! С арифметикой у автора тоже всё печально, как и у ГГ. Простая задачка. Есть игроки, сдающие определённую сумму для участия в игре и получающие определённое количество фишек. Если в

подробнее ...

полуфинале на кону стояло 5000, то финалист выиграл 20 000, а в банке воры взяли чуть больше 7 тысяч. А где деньги? При этом игрок заявил, что его денег, которые надо вернуть 4000, а не на порядок меньше. Сравните с сумой полуфинала. Да уж если ГГ присутствовал на игре, то не мог знать сумму фишек для участия. ГГ полный лох.Тем более его как лоха разводят за чужие грехи, типо играл один, а отвечают свидетели. Тащить на ограбление женщину с открытым лицом? Сравним с дебилизмом террористов крокуса, которым спланировали идеально время нападения,но их заставили приехать на своей машине, стрелять с открытыми лицами, записывать на видео своих преступлений для следователя, уезжать на засвеченной машине по дальнему маршруту до границы, обеспечивая полную базу доказательств своих преступлений и все условия для поимки. Даже группу Игил организовали, взявшую на себя данное преступление. Я понимаю, что у нас народ поглупел, но не на столько же!? Если кто-то считает, что интернет не отслеживает трафик прохождения сообщения, то пусть ознакомится с протоколами данной связи. Если кто-то передаёт через чужой прокси сервер, то сравнить исходящящйю с чужого адреса с входящим на чужой адрес с вашего реального адреса технически не сложно для специалистов. Все официальные анонимные серверы и сайты "террористов" давно под контролем спецслужб, а скорей всего ими и организованы, как оффшорные зоны для лохов, поревевших в банковские тайны. А то что аффшорные зоны как правило своёй твёрдой валюты в золоте не имеют и мировой банковской сети связи - тоже. Украл, вывел рубли в доллары в оффшорную зону и ты на крючке у хозяев фантиков МВФ. Хочешь ими попользоваться - служи хозяевам МВФ. И так любой воришка или взяточник превращаеится агента МВФ. Как сейчас любят клеить ярлыки -иноогенты, а такими являются все банки в России и все, кто переводит рубли в иную валюту (вывоз капиталов и превращение фантиков МВФ в реальные деньги). Дебилизм в нашей стране зашкаливает! Например - Биткоины, являются деньгами, пока лохи готовы отдавать за них реальные деньги! Все равно, что я завтра начну в интернете толкать свои фантики, но кто мне даст без "крыши". Книги о том как отжимать деньги мне интересны с начала 90х лишь как опыт не быть жертвой. Потому я сравнительно легко отличаю схему реально рабочего развода мошенников, от выдуманного авторами. Мне конечно попадались дебилы по разводам в жизни, но они как правило сами становились жертвами своих разводов. Мошенничество = это актерское искусство на 99%, большая часть которого относится к пониманию психологии жертвы и контроля поведения. Нет универсальных способов разводов, действующих на всех. Меня как то пытались развести на деньги за вход с товаром на Казанский вокзал, а вместо этого я их с ходу огорошил, всучил им в руки груз и они добровольно бежали и грузили в пассажирский поезд за спасибо. При отходе поезда, они разве что не ржали в голос над собой с ответом на вопрос, а что это было. Всего то надо было срисовать их психопрофиль,выругаться матом, всучить им в руки сумки и крикнуть бежать за мной, не пытаясь их слушать и не давать им думать, подбадривая командами быстрей, опоздаем. А я действительно опаздывал и садился в двигающийся вагон с двумя системными блоками с мониторами. Браткам спасибо за помощь. И таких приключений у меня в Москве были почти раз в неделю до 1995 года. И не разу я никому ничего не платил и взяток не давал. Имея мозги и 2 годичный опыт нештаного КРСника, на улице всегда можно найти выход из любой ситуации. КРС - это проверка билетов и посажирского автотранспорта. Через год по реакции пассажира на вас, вы чувствуете не только безбилетника, но и примерно сколько денег у того в карманах. Вы представьте какой опыт приобретает продавец, мент или вор? При этом получив такой опыт, вы можете своей мимикой стать не видимым для опыта подобных лиц. Контролёры вас не замечают, кассиры по 3 раза пытаются вам сдать сдачу. Менты к вам не подходят, а воры не видят в вас жертву и т.д. Важен опыт работы с людьми и вы всегда увидите в толпе прохожих тех, кто ищет себе жертву. Как правило хищники друг друга не едят, если не требуется делить добычу. Строите рожу по ситуации и вас не трогают или не видят, а бывает и прогибаются под вас - опыт КРС по отъёму денег у не желающих платить разной категории людей - хороший опыт, если сумеешь вовремя бросить это адреналиновое занятие, так как развитие этой работы приводит часто к мошенничеству. Опыт хищника в меру полезен. Без меры - вас просто уничтожают конкуренты. Может по этому многие рассуждения и примеры авторов мне представляются глупостью и по жизни не работают даже на беглый взгляд на ситуацию, а это очень портит впечатление о книге. Вроде получил созвучие души читателя с ГГ, а тут ляп автора опускающий ГГ на два уровня ниже плинтуса вашего восприятия ГГ и пипец всем впечатлениям и все шишки автору.

Рейтинг: 0 ( 0 за, 0 против).

DXBCKT про Дамиров: Курсант: Назад в СССР (Детективная фантастика)

Месяца 3-4 назад прочел (а вернее прослушал в аудиоверсии) данную книгу - а руки (прокомментировать ее) все никак не доходили)) Ну а вот на выходных, появилось время - за сим, я наконец-таки сподобился это сделать))

С одной стороны - казалось бы вполне «знакомая и местами изьезженная» тема (чуть не сказал - пластинка)) С другой же, именно нюансы порой позволяют отличить очередной «шаблон», от действительно интересной вещи...

В начале

подробнее ...

(терпеливого читателя) ждет некая интрига в стиле фильма «Обратная сторона Луны» (битый жизнью опер и кровавый маньяк, случайная раборка и раз!!! и ты уже в прошлом)). Далее... ОЧЕНЬ ДОЛГАЯ (и местами яб таки сказал немного нудная) инфильтрация героя (который с большим для себя удивлением узнает, что стать рядовым бойцом милиции ему просто не светит — при том что «опыта у него как у дурака махорки»))

Далее начинается (ох как) не простая инфильтрация и поиски выхода «на нужное решение». Параллельно с этим — появляется некий «криминальный Дон» местного разлива (с которым у ГГ разумеется сразу начинаются «терки»))

Вообще-то сразу хочу предупредить — если Вы ищете чего-то «светлого» в стиле «Квинт Лециний» (Королюка) или «Спортсменки, комсомолки» (Арсеньева), то «это Вам не здесь»)) Нет... определенная атмосфера того времени разумеется «имеет место быть», однако (матерая) личность ГГ мгновенно перевешивает все эти «розовые нюни в стиле — снова в школу, УРА товариСчи!!!)) ГГ же «сходу» начинает путь вверх (что впрочем все же не влечет молниеносного взлета как в Поселягинском «Дитё»)), да и описание криминального мира (того времени) преподнесено явно на уровне.

С другой же стороны, именно «данная отмороженность» позволит понравиться именно «настоящим знатокам» милицейской тематики — ее то автор раскрыл почти на отлично)) Правда меня (как и героя данной книги) немного удивила сложность выбора данной профессии (в то время) и все требуемые (к этому) «ингридиенты» (прям конкурс не на должность рядового ПэПса или опера, а вдумчивый отбор на космонавта покорителя Луны)) Впрочем — автору вероятно виднее...

В остальном — каждая новая часть напоминает «дело №» - в котором ГГ (в очередной раз) проявляет себя (приобретая авторитет и статус) решая ту или иную «задачу на повестке дня»

P.S Да и если есть выбор между аудиоверсией и книгой, советую именно аудиоверсию)) Книгу то я прочел дня за 2, а аудиоверсию слушал недели две)) А так и восприятие лучше и плотность изложения... А то прочитал так часть третью (в отсутсвии аудиоверсии на тот момент), а теперь хочу прослушать заново (уже по ней)) Но это все же - субьективно)) Как говорится — кому как))

Рейтинг: +1 ( 1 за, 0 против).

DXBCKT про Стариков: Геополитика: Как это делается (Политика и дипломатия)

Вообще-то если честно, то я даже не собирался брать эту книгу... Однако - отсутствие иного выбора и низкая цена (после 3 или 4-го захода в книжный) все таки "сделали свое черное дело" и книга была куплена))

Не собирался же ее брать изначально поскольку (давным давно до этого) после прочтения одной "явно неудавшейся" книги автора, навсегда зарекся это делать... Но потом до меня все-таки дошло что (это все же) не "очередная злободневная" (читай

подробнее ...

политизированная) тема, а просто экскурс по (давным давно напрочь, забытой мной) истории... а чисто исторические книги (у автора) получались всегда отменно. Так что я окончательно решил сделать исключение и купить данную книгу (о чем я впоследствии не пожалел). И да... поначалу мне (конечно) было несколько трудновато различать все эти "Бургундии" (и прочие давным-давно забытые лимитрофы), но потом "процесс все же пошел" и книга затянула не на шутку...

Вообще - пересказывать историю можно по разному. Можно сыпать сухими фактами и заставить читателя дремать (уже) на второй странице... А можно (как автор) излагать все вмолне доступно и весьма интересно. По стилю данных хроник мне это все сдорово напомнило Гумилева, с его "от Руси, до России" (хотя это сравнение все же весьма весьма субьективно)) В общем "окончательный вердикт" таков - если Вы все же "продеретесь сквозь начало и втянетесь", книга обязательно должна Вас порадовать...

И конечно (кто-то здесь) обязательно начнет "нудный бубнеж" про: "жонглирование фактами" и почти детективный стиль подачи материала... Но на то и нужна такая подача - ибо как еще заинтересовать "в подобных веСчах", не "узколобую профессуру" (сыпящую датами и ссылками на научные труды очередного "заслуженного и всепризнанного..."), а простого и нескушенного читателя (по типу меня) который что-то документальное читает от раз к разу, да и то "по большим праздникам"?)) За сим и откланиваюсь (блин вот же прицепилось))

P.s самое забавное что читая "походу пьесы" (параллельно) совсем другую веСчь (уже художественного плана, а именно цикл "Аз есмь Софья") как ни странно - смог разобраться в данной (географии) эпохи, как раз с помощью книги тов.Старикова))

Рейтинг: +1 ( 1 за, 0 против).

DXBCKT про Москаленко: Малой. Книга 3 (Боевая фантастика)

Третья часть делает еще более явный уклон в экзотерику и несмотря на все стсндартные шаблоны Eve-вселенной (базы знаний, нейросети и прочие девайсы) все сводится к очередной "ступени самосознания" и общения "в Астралях")) А уж почти каждодневные "глюки-подключения-беседы" с "проснувшейся планетой" (в виде галлюцинации - в образе симпатичной девчонки) так и вообще...))

В общем герою (лишь формально вникающему в разные железки и нейросети)

подробнее ...

Рейтинг: +1 ( 1 за, 0 против).

Все впечатления

Когнитивно-поведенческая терапия для врачебной практики [Ли Дэвид] (pdf) читать онлайн

Книга в формате pdf! Изображения и текст могут не отображаться!

[Настройки текста]

[Cбросить фильтры]

Когнитивноповеденческая
терапия
для

ВРАЧЕБНОЙ
ПРАКТИКИ
ПРАКТИЧЕСКОЕ

РУКОВОДСТВО

USING СВТ
IN GENERAL
PRACTICE
THE 10 MINUTE CBT HANDBOOK

2nd Edition

LEE DAVID

Когнитивноповеденческая
терапия
для

ВРАЧЕБНОЙ
ПРАКТИКИ
ПРАКТИЧЕСКОЕ

РУКОВОДСТВО
ЛИ

ДЭВИД

Кшв
Видавництво

"НАУКОВИЙ
2023

CBIT"

УДК 616.891
Д94

Перевод с английского
Научный

и

редакция ЕМ. Савиновой

консультант канд.

психол.

наук О.В.

Гусева

Дэвид, Ли
Когнитивно-поведенческая терапия

Д94

Практическое руководство/Ли Дэвид;

"Науковий Свгт" 2023.
ISBN 978-617-550-074-3 (укр.)

Савиновой.

—

Киев.:

ISBN 978-1-904842-93-4

—

для

пер.
382

врачебной
с

англ.

с.: ил.

—

практики.

Е.М.

Парал. тит. англ.

(англ.)

В книге представлены уникальные практические советы, необходимые для
внедрения КПТ в условиях ограниченного времени и загруженности
работой врача общей практики. Пособие обязательно для чтения всем врачам
общей практики, которые должны предлагать КПТ в качестве варианта лечения.

Поскольку

это

книга также

взаимодействие

практическое руководство, а не просто теоретическая
интересна другим специалистам, вовлеченным во

работа,

будет

с клиентами с психологическими

практикующие медсестры, патронажные

проблемами, таким

как

работники,

отделений, практикующие консультанты

и

медсестры психиатрических
врачи паллиативной помощи.
УДК 616.891

Все права

защищены.

Никакая часть настоящего издания ни

в каких

целях не может

быть воспроизведена

форме и какими бы то ни было средствами, будь то электронные или
механические, включая фотокопирование и запись на магнитный носитель, если на это нет
письменного разрешения издательства Scion Publishing Ltd.
в

какой бы

то ни

было

Copyright © Scion Publishing Ltd, 2013.
All

rights

reserved.

Authorized translation from the

English language edition of the Using CBT in

The 10 Minute CBT Handbook, 2nd Edition

General Practice:

(ISBN 978-1-904842-93-4), published by Scion

Publishing Ltd.
No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in
form
or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning, or otherwise,
any

except as permitted under Sections 107 or 108 of the 1976 United States Copyright Act, without the
prior written permission of the Publisher.

ISBN 978-617-550-074-3

(укр.)

© OOO

ISBN 978-1-904842-93-4

(англ.)

© Scion

"Науковий Свгг", перевод, 2023
Publishing Ltd, 2013

Оглавление

Предисловие

17

Введение

19

Раздел А. Теория
21

Глава 1. Знакомство
Глава 2.

Адаптация КПТ к применению

Глава 3.

Когнитивно-поведенческая

Глава 4.

Представление когнитивно-поведенческого

Глава 5. Навыки

в

31

общей практике

41

модель

общения, необходимые в

подхода клиентам

59
71

КПТ

Раздел Б. Техники
Преодоление негативных мыслей

95

Глава 7. Преодоление непродуктивного поведения

111

Глава 6.

Глава 8. Постановка целей
Глава 9.

и

преодоление сопротивления переменам

Преодоление преград: проблемно ориентированный

Глава 10.

подход

Глубинные уровни: основополагающие убеждения и правила

Глава 11. Осознанность

и

принятие

125
141

161
183

Раздел В. Клинические рекомендации
Глава 12.

Депрессия

199

Глава 13.

Бессонница

219

Глава 14.

Тревожные расстройства

233

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской
точки

зрения

симптомы

263

Глава 16.

Хронические заболевания

289

Глава 17.

Функциональные расстройства соматического характера

305

Глава 18. Низкая самооценка

329

Глава 19. Сложные

349

Тренинг для

клиенты

медицинских специалистов

Список литературы

и

литература для дополнительного изучения

368

369

Содержание
Предисловие

17

Введение

19

Как

пользоваться

книгой

19

Об авторе

20

Благодарности

20

Глава 1. Знакомство

21

Что

такое

21

КПТ

Важность КПТ

в

первичной медицинской

Доступность КПТ
Что такое 10-минутная

помощи

22

23
24

КПТ

27

Основные принципы КПТ
Различные перспективы одной
Ключевые моменты

и

той

же

ситуации

27
30

Раздел А. Теория
Глава 2. Адаптация КПТ

к

применению

Практические аспекты внедрения
в

в

общей практике

КПТ
31

краткие консультации

31

Выбор клиентов
Каким

клиентам не показана

Управление

31

33

КПТ

34

нехваткой времени

Самоанализ поведения врача общей практики

35

Открыть "ящик Пандоры"

36

Оставаться реалистом

37

Изучение

и

Ключевые
Глава 3.

применение

навыков

КПТ

общей

Представление

модели

Понимание мыслей
такое мысли

практике

38
38

моменты

Когнитивно-поведенческая

Что

в

и

когниций

модель

41
41

41
41

Содержание | 7

Цепочки мыслей

42

Чувства и эмоции

44

Взаимосвязь между мыслями и чувствами
Отделение мыслей от чувств
Связь мыслей

и

45
45
46

чувств

Роль поведения

49

Разрушение негативных циклов с

помощью

51

изменения поведения

Телесные проявления

и симптомы

среда, социальные обстоятельства
культурные особенности

51

Окружающая
и

Ранний

53
53

опыт

Социальные обстоятельства

и

окружающая среда

54

Жизненные события

54

Культурные особенности и другие социальные факторы

55

Разработка "формулировки случая"

55

Ключевые

57

Глава 4.

моменты

Представление когнитивно-поведенческого
59

подхода клиентам
Начало

59

работы

59

КПМ для ведения записей
Использование записей:

что сказать

Обсуждение КПМ
Обсуждение мыслей
Обсуждение чувств
Изучение поведения
Телесные проявления
Социальные

Подведение
Ключевые

факторы и окружающая среда

итогов

моменты

61

61
62
64
65

66
68
69

69

общения, необходимые в КПТ

71

Эффективная коммуникация в КПТ
Терапевтические отношения
Формирование отношений сотрудничества

71

Глава 5. Навыки

72

72

8

I Содержание
73

Действовать непринужденно

Направляемое открытие для построения
Выражение эмпатии
Коммуникативные навыки в КПТ

сотрудничества

Проблемно ориентированный подход

79

Что говорить

79

Изучение примера с

КПМ

80

взаимосвязи

80

использованием

выделяйте

82

Определение взаимосвязи

83

Побуждающие вопросы
Объяснения,

расширяющие

возможности

и

85
86

Что говорить
Постановка

76

77

Определение ключевых проблем

итоги и

75

77

Что говорить

Подводите

74

проверка домашнего задания

86

Выполнение домашнего задания

86

Что говорить

86

Преодоление трудностей
домашних

с выполнением

88

заданий

Обратная связь/проверка понимания

92

Ключевые

92

моменты

Раздел Б. Техники
Глава 6.
Как

Преодоление негативных мыслей

помогает изменение

Непродуктивные стили
Сложности

мыслей

95
95

мышления

с попытками не

думать

о негативном

Отвлечение

негативных

Выявление

99
99

Трудности при отвлечении
Расширение взглядов на сложные ситуации
Оценка

95

мыслей

негативных

идей

100

101
103
103

Оценка правдоподобности

103

Записывание мыслей

104

Содержание | 9

Преодоление непродуктивных мыслей с помощью записей
Преодоление трудностей с записыванием мыслей
Ключевые
Глава 7.

изменения

Вовлечение

111
111

поведения

111

клиентов

Реалистичные ожидания

Поведенческая

109
109

моменты

Преодоление непродуктивного поведения

Важность

107

в отношении

улучшений

112
112

активация

Поведенческие эксперименты

114

Определение подходящих поведенческих экспериментов
Разработка и проведение эффективных поведенческих

115

экспериментов

115

1.
2.

Определение проблемы
Планирование изменений

3. Новое поведение

4. Анализ
Ключевые

и

и

116
в

118

поведении

наблюдение за тем,

что

произошло

120

размышления

123

моменты

Глава 8. Постановка

целей

и

преодоление
125

сопротивления переменам
Постановка

Ценности

119

125

целей
и личные

преимущества перемен

Планируйте вознаграждения
Укрепление уверенности в достижении целей
Преодоление преград на пути к переменам
Пересмотр целей
Преодоление неудач
Регулирование темпа
Циклы взлетов и падений
Заданный темп
альтернатива взлетам
—

129
129

130
131

131
132
132

и падениям

133

133

Мотивационное интервью
Ключевые коммуникативные

126

навыки

134

Обратите внимание на несоответствия
Обсудите важность перемен

134

Анализ затрат

135

и

выгод

135

ΊΟ

Ι Содержание
Замечайте

поощряйте "разговоры о переменах"
Подчеркивайте самостоятельность клиента

Ключевые

и

136
137
139

моменты

Глава 9.

Преодоление преград: проблемно
ориентированный подход
Что такое проблемно ориентированный подход

141

Когда применять

141

Знакомство

141

клиентов с подходом

141

проблемно ориентированного подхода
Этап 1. Составьте список проблем
Этап 2. Выберите проблему для решения
Этап 3. Четко определите проблему

142

Этап 4.

Генерирование решений

147

Этап 5.

Выбор решения

149

Восемь

этапов

142

144
146

Этап 6. План действий

151

Этап 7. Выполнение

плана

153

Этап 8. Анализ того,

что

154

Анализ

произошло

154

трудностей

Цикл решения проблем

157

Ключевые

158

Глава 10.

моменты

Глубинные уровни: основополагающие
убеждения и правила

Различные

161
161

типы мышления

Откуда берутся правила и убеждения
Неконструктивные правила и глубинные убеждения
Самореализация правил и глубинных убеждений
Зачем врачам знать о глубинных убеждениях и правилах
Поддержание эмоциональной безопасности
Определение глубинных убеждений и правил

164

Изменение неконструктивных правил

172

Поведенческие эксперименты

Ключевые

глубинных убеждений

моменты

167

169
169

170

для преодоления

неконструктивных правил
Изменение

166

176
179
180

Содержание | 11

Глава 11. Осознанность
Что

и

183

принятие

183

такое осознанность

Способы

Терапия

185

достижения осознанности

принятия

185

и ответственности

Избегание переживаний
Развитие
Быть

186
188

осознанности

в контакте с

188

настоящим моментом

Принятие

189

Когнитивное разделение

189

192

Обретение наблюдающего "я"
Ответственность
Больше

и

действия,

упражнений

Ключевые

основанные на ценностях

193

194

на осознанность

197

моменты

Раздел В. Клинические рекомендации
Глава 12.

Депрессия
Определение депрессии

199

КПТ при депрессии

199

199

Комбинированный подход к лечению депрессии
в

первичной медицинской

200

помощи

201

Понимание депрессии
Типичные

201

мысли и стили мышления

Чувства и эмоции при депрессии
Биологические факторы и физические симптомы

203

Изменение поведения

204

206

Негативные циклы при депрессии

Десятиминутная КПТ с клиентами,
Расширенные объяснения

203

страдающими

депрессией

209
210

Изменение поведения

210

Поведенческая

212

активация

215

Физические упражнения

215

Преодоление негативных мыслей

215

Отвлечение

Изучение и

переосмысление

Осознанность
Ключевые

моменты

негативных

мыслей

215
216
216

12

I Содержание

Глава 13. Бессонница
Что

такое

Фазы

бессонница

219
219

сна

Сколько

необходимо спать

Причины бессонницы
Исходные факторы,
и

219

220

220
жизненные

события
220

окружающая среда

Проблемы со здоровьем и лекарства

221

Мысли

222

и стиль мышления

Чувства и эмоции

222

Неадаптивное

222

поведение

Преодоление бессонницы
Гигиена

224
224

сна

225

Благоприятные условия для сна

226

Дневник сна
Повышения

эффективности сна с помощью дневника

Преодоление тревожных мыслей
Прекращение попыток заснуть
Избавьтесь

от

229
229

опасений

229

Оценка вредных мыслей
Решение

230
231

проблем

Медитация
Ключевые

и

231

релаксация

231

моменты

Глава 14.

Тревожные расстройства
Паническое расстройство
Мысли и когнитивные факторы при панике
Ощущения
Физические

226

233
233
234

234
235

симптомы

Роль поведения

236

Триггеры

239

панических атак

Негативные циклы

239

Объяснения,

239

укрепляющие уверенность

Когнитивные стратегии для купирования

панических атак

242

Содержание | 13
Изменение

245

поведения

Физические стратегии

для

ослабления

248

паники

249

Генерализованное тревожное расстройство
Типичные признаки ГТР

249

Подходы КПТ

251

к

ГТР

Социальная тревожность
Типичные признаки социальной тревожности
Подходы КПТ к социальной тревожности

254

Обсессивно-компульсивное расстройство

259

255
256

Вмешательства КПТ при ОКР
Ключевые

Глава 15.

260

261

моменты

Тревога о здоровье и необъяснимые
с медицинской точки зрения симптомы

263
263

Введение

Симптомы, необъяснимые

медицинской
необъяснимые симптомы

Тревога о здоровье и
в первичной медицинской
КПТ

для лечения

тревоги

с

точки

зрения

264

помощи
о

263

здоровье

и

необъяснимых
265

симптомов

Подход КПТ для

понимания

тревоги

о

здоровье

265

Факторы окружающей среды
Вредные глубинные убеждения и правила

265

в отношении

266

здоровья

Мысли

266

Чувства и эмоции

269

Телесные проявления

и

реакции

Роль поведения

Управление необъяснимыми симптомами
и тревогой о здоровье
Подход КПТ к симптомам, необъяснимым
медицинской точки зрения

269
270

271

с

271

Формируйте доверительные отношения с клиентами
Изучите и обобщите записи клиента
Проведите длительную консультацию
для "формулировки случая"

272
275

275

14

I Содержание
Дайте

убедительные объяснения ключевых симптомов

Расширьте повестку дня
Согласуйте дальнейшие шаги (врачебная помощь
и немедикаментозные методы лечения)
Удостоверьтесь в понимании клиента
Стратегии КПТ для лечения симптомов, необъяснимых
с

медицинской

точки

277
279

280
281

281

зрения

Поведенческие стратегии

281

Когнитивные стратегии

284

Ключевые

Глава 16.

287

моменты

Хронические заболевания

289

Психологическое воздействие хронического заболевания

289

убеждений о здоровье в адаптации к заболеванию
Десятиминутная КПТ при физических заболеваниях

289

и

290

Роль

инвалидности

Психологические подходы

Управление

сложными

физическими

291
и

эмоциональными

проблемами
Список проблем

294

Преодоление неопределенности
Стратегии преодоления неопределенности

297

Изменения

во внешности

300

Преодоление неприятных симптомов

302

294

Одышка при респираторных заболеваниях
Ключевые
Глава 17.

Функциональные расстройства
характера

Хроническая боль
У

303
304

моменты

соматического

Что

298

такое

305

хроническая боль

кого возникает

305

хроническая боль

305
306

хронической боли
Модель КПТ при хронической боли

306

Негативные циклы

310

Развитие

307

Содержание | 15

Преодоление хронической боли
Физические/медицинские стратегии
Синдром хронической усталости
КПТ при синдроме хронической усталости
Преодоление синдрома хронической усталости
Синдром раздраженного кишечника
КПМ синдрома раздраженного

319
322

324

329

КПМ при низкой самооценке
и

316

329

означает низкая самооценка

Мысли

316

327

моменты

Глава 18. Низкая самооценка
Что

316

322

кишечника

Преодоление синдрома раздраженного кишечника
Ключевые

311

329
329

убеждения

Чувства

330

Поведение

330

Физические

331

симптомы

Факторы окружающей среды

и

социальные

факторы

331

Повышение самооценки

331

Преодоление низкой самооценки

333

Обнаружение "внутреннего хулигана"

333

Рациональное

334

мышление

Сострадательное мышление
Противодействие негативным мыслям

334
и

самокритике

337

Записи мыслей

337

Определение личных качеств
Журнал позитивных событий

339

Изменение непродуктивного поведения
при низкой самооценке
Повышение уровня

активности

Поведенческие эксперименты
Развитие ассертивности

Ассертивные заявлений и просьбы
Научитесь говорить "нет"
Работа с критикой
Ключевые

моменты

341

342
342

343
344
345

345
346
347

16

I Содержание

Глава 19. Сложные
Что

У

такое

349

клиенты

"сложность"

349
350

кого возникают сложности

Ответственность
КПМ

в

случае

за

реакции

в отношении сложных клиентов

351
352

со сложными клиентами

Чувства

352

Мысли

352

Поведение

352

Физические

353

симптомы

Факторы окружающей среды
Изменение реакций на "сложных клиентов"
Оценка мыслей и рефрейминг нежелательного мышления
Полезные

мысли и

Быть "достаточно

Взгляд
в

на

в

целом: рассмотрение

проблем
359

неопределенностью

Изменение поведения

КПМ

для

преподавания,

Ключевые

обучения и наставничества

362

366

Тренинг для медицинских специалистов
Тренинг по 10-минутной КПТ
Десятиминутные видеозаписи по КПТ
и

360
361

моменты

Список литературы

355

359

перспективе

Управление

355

358

установки

хорошим"

картину

354

368

368
368

литература

для дополнительного изучения

369

Список литературы

369

Литература для дополнительного изучения

374

Предисловие
Эта

книга

—

практическое руководство, содержащее полный

принципов когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)
применения в первичной медицинской помощи. Книга была написано

обзор

и их

практикующих врачей-терапевтов. В ней
основные принципы КПТ и методы их применения

с

учетом

потребностей
рассматриваются

в

рамках

консультаций. Также представлен обзор многих
распространенных случаев в первичной медицинской помощи, которым показано
использование подходов КПТ, в том числе таких проблем, как
эмоциональные расстройства и психологические трудности, связанные с
кратких

хроническими соматическими

Эта

книга

заболеваниями.

предназначена для

врачей общей

практики

и

других

обеспечении

работников, играющих определенную роль
благополучия клиентов, в том числе медсестер,
патронажных работников, эрготерапевтов, физиотерапевтов, логопедов
в

медицинских

эмоционального

и

консультантов.

Для обобщения

я

использую

общей практики" и "врач-терапевт".
Будучи врачом, я в полной мере

работой

в книге

осознаю

термины

"врач

огромные трудности

первичном звене
обучения в аспирантуре по КПТ я была поражена тем,
ценным было это знание для моей работы в качестве
связанные с

и

нагрузки,
здравоохранения. Во время
насколько

в

обнаружила, что уже обладаю многими
навыками, необходимыми для эффективного проведения КПТ, и это
также верно для большинства медицинских работников, с которыми
врача

я

общей

практики. Я

также

сотрудничаю. Я поняла,

что

стратегии КПТ

стали частью моего

ежедневного репертуара коммуникативных навыков, регулярно
используемых

мной

во

время

Десятиминутная
к

обучению

консультаций.
КПТ представляет собой инновационный подход

специалистов

первичного

звена

когнитивно-поведенческой терапии, подход, созданный для применения "на
в

условиях первичного

на наших

врачебных
и

практике"

здравоохранения. Отзывы, полученные

обучающих мероприятиях, показали, что
концепции КПТ эффективны и полезны на обычных

семинарах

простые понятия и

звена

приемах

и

и

приносят значительную пользу

самому медицинскому

как

клиенту,

так

работнику
Ли

Дэвид,

май 2013

г.

Введение

Как

пользоваться

Книга
•

состоит из

Раздел А

—

книгой

трех разделов.

это

поведенческих

введение в теорию и в применение когнитивноподходов

в

условиях

первичной медицинской

помощи.
•

В разделе Б представлены некоторые более
теория КПТ.

сложные техники

и
•

Раздел В

—

главе дан

это часть с клиническими

обзор

оказанию

КПТ

облегчить

когнитивно-поведенческий

помощи клиентам с

Важно, чтобы
понимание

не

это

читатели

просто

психологического

распространенного

расстройства и описывается

рекомендациями. В каждой

этой

проблемой.

учились

читая

и

развивали

эту книгу,

а

"практическое" обучение,

разнообразные упражнения. Они
КПТ в их собственную практику.

подход к

свои навыки и

практикуя выученное. Чтобы

в

большинство

помогут

читателям

глав включены

внедрить теорию

Об авторе
Я совмещаю
деятельность
степень

в

общей практики и тренерскую
Сент-Олбансе, Хартфордшир (Великобритания). Имею

работу

магистра

партнера врача

области

в

когнитивно-поведенческого

КПТ-терапевт. Руковожу организацией
КПТ), которая проводит обучающие
общей
врачей
практики и других медицинских

консультирования, также практикую как

10 Minute СВТ (Десятиминутная
семинары

по

КПТ для

работников по всей Великобритании и за рубежом.
Ли Дэвид,

бакалавр медицинских наук, бакалавр естественных наук,
Член

Королевского колледжа

врачей общей

практики, магистр по КПТ;
директор организации 10 Minute СВТ]
врач общей практики и терапевт по КПТ

www.10MinuteCBT.co.uk

Благодарности
Хочу
вдохновляли и

выразить

благодарность

поддерживали

поблагодарить

всех

Джонатану
помогли мне

по

людям, которые

этой

КПТ

книги.

Я

также хотела

бы

и

административную
тяжелую работу и преданность делу. Очень
издательству Scion Publishing, особенно моему редактору
Рэю за его терпение и постоянную поддержку, которые

команду 10 Minute СВТ

благодарна

многим

меня в написании

тренеров

за их

завершить

работу над книгой.

Самую большую признательность и любовь я выражаю своей
семье
самой важной части моей жизни,
Фрэн, Элиссе и Майлзу
придающей смысл всему, что я делаю. Спасибо моим родителям, Кэт
и Джорджу, чья бесконечная поддержка и любовь вдохновляли меня
—

—

на

протяжении всей

жизни.

Раздел А. Теория

Глава 1

Знакомство
Что

такое

КПТ

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

это

—

терапия, помогающая людям понять

структурированная психологическая

и

широкий спектр эмоциональных
физических трудностей.
КПТ рассматривает проблемы как такие, что возникают в результате
взаимодействия между когнициями (мыслями), эмоциями,
поведением и физиологическими процессами. В КПТ используется подход,
и

преодолеть

ориентированный на решение проблем и основанный на навыках,
подход, направленный на ослабление тревожных физических и
эмоциональных

симптомов, переоценку

нежелательных

реакций.
КПТ
охватывает
Термин
широкий

мыслей

и

поощрение

полезных поведенческих

в том числе

спектр подходов

к

лечению,

а также

индивидуальную, групповую терапию,

материалов для самопомощи самостоятельно или при
окружающих. КПТ можно использовать отдельно или в сочетании

использование
поддержке

с

медикаментозным лечением в зависимости от тяжести или характера

проблемы конкретного клиента.
можно

Важно

также

отметить, что

КПТ

эффективно применять для широкого круга клиентов, независимо
способностей, культурных особенностей, расы, пола или

от их

сексуальной ориентации.
Ключевые аспекты подхода КПТ
•

Клиенты
чтобы

и

терапевты

совместно

работают

определить,

себя следующее.

включают в
в

рамках

понять

и

тесного

партнерства,

преодолеть трудности

клиента.
•

Подход структурирован

и

ориентирован

на

предполагает постановку конкретных целей

решение
и

проблем,

регистрацию

результатов.
•

Метод расширяет

возможности

долгосрочные практические
своими

проблемами

клиентов, развивающих

навыки в понимании и

управлении

22

I

Глава 1. Знакомство

•

Терапия ограничена во времени и непродолжительна (обычно
6-20 сеансов) в зависимости от конкретной проблемы и степени
ее тяжести.

•

Используется подход "здесь
устранение
или

•

тревожных симптомов,

а не на

на

"глубинные" проблемы детства

прошлого.

убеждения

каждого клиента и стимулировать признание

альтернативных, более

полезных

перспектив

и

идей.

Терапия включает в себя поведенческие эксперименты для
проверки эффективности альтернативных убеждений, позволяя
клиентам

•

сейчас", направленный

Применяется стиль вопросов, известный как "направляемое
открытие", позволяющий определить уникальную точку зрения
и

•

и

научиться

новым

способам

мышления и

Используются "домашние задания",
ставятся задачи с

знаний

(для

в

которых перед

клиентом

практическим применением полученные

выполнения

Важность КПТ

в

реагирования.

между

сеансами

терапии).

первичной медицинской помощи

Подавляющее большинство

проблем

психического

здоровья

рамках первичной медицинской помощи; до 25%
консультаций врачей общей практики приходится на клиентов с психическими
расстройствами, эти клиенты обращаются к врачам общей практики

лечится в

примерно

в

[DoHy 2001].

два раза чаще, чем люди с другими видами

В

общей врачебной практике 10-15%

заболеваний

клиентов

страдают
два-три раза больше

большого депрессивного расстройства, и в
людей испытывают депрессивные симптомы, не соответствующие
от

диагностическим

критериям большого депрессивного

расстройства [Katon

&

Schulberg, 1992].
Доказано,

что

КПТ

является

эффективным

спектра распространенных психических
NICE, 2008, 2009а & 2009b], в том числе:
широкого

•

•

•

методом лечения

расстройств [DoH, 2001;

депрессии;
панического

расстройства;

генерализованного тревожного

расстройства;

Глава 1. Знакомство

•

•

•

•

•

| 23

фобии (в том числе социальной и агорафобии);
обсессивно-компульсивного расстройства;
(ипохондрии), необъяснимых с точки зрения
медицины симптомов и соматического расстройства [Escobar
et al., 2007, Speckens et al., 1995, Warwick et al., 1996];

тревоги

о

здоровье

посттравматического стрессового

расстройства

расстройства (ПТСР);

пищевого поведения

(в

том числе

анорексии

и

бу-

лимии).
Национальный институт здоровья
2009а &

Великобритании [NICE,

2011]

и

клинического

выделил

КПТ

мастерства

в качестве

психологической терапии для лечения депрессии
и тревожности. Также появляется все больше доказательств того, что
КПТ является эффективным методом улучшения физического и

основного

подхода

эмоционального самочувствия при ряде распространенных соматических

заболеваний, в том числе диабета, хронических заболеваний
дыхательных путей, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической боли
и расстройства пищеварения [DoH, 2008; Waddellet al., 2008].

Доступность КПТ
Увеличение инвестиций
специализирующихся

на

в

КПТ,

врачей общей практики,
программы Improving Access to

подготовку
в

рамках

Psychological Therapies (Улучшение доступности психологической
IAPT),

к специалистам на

получение
КПТ. Потенциальные преимущества увеличения доступности к КПТ

терапии,

таковы

вероятно, сократит очереди

[NICE, 2008]:

•

ослабление

•

снижение

•

сокращение

•

симптомов

риска

сокращение

(или снижение риска ухудшения);

самоубийства;

количества

рецептов

обращений

в

на

антидепрессанты;

службы вторичной медицинской

помощи;
•

преимущества

в

работе

медицинского персонала

продолжительности отсутствия сотрудников
лучшие

условия труда

на

рабочем месте;

по

—

сокращение

болезни

и

24

I

Глава 1. Знакомство

•

обслуживания,
благодаря расширению выбора интервенций,

повышение качества клинического
ориентированного на

клиента,

повышению опыта и

Что

такое

улучшению

КПТ

в

общей

КПТ

10-минутная

Это подход, позволяющий

использовать как
в том числе к

"фрагментарно"

включить

принципы

в

рамках повседневного приема
специализированных клиниках. Его

краткие консультации
практики,

вовлеченности клиента.

а не в

альтернативу

или

дополнение к

врачей
можно

другим стратегиям,

медикаментозному лечению, применению материалов

направлению на формальную терапию.
Десятиминутная КПТ включает в себя реалистичные практические

для самопомощи

и

навыки, которые опираются на
общения и на

экспертные

существующий

знания в

области

репертуар

психического

навыков

здоровья врача

общей практики. Это новый "инструмент", который можно добавить
к "набору методов" врача общей практики.
Использование подхода 10-минутной КПТ имеет множество
преимуществ

как для медицинских

Заметка 1.1.

работников, так и для клиентов.

Преимущества краткого подхода КПТ в первичной
медицинской помощи
Для врачей общей практики
Повышение уверенности
лечении

распространенных

и

мастерства

в

психологических и

диагностике

и

эмоциональных

расстройств.
Удовлетворенность
становятся

собственной

более интересными

Улучшение

и

работой

—

консультации

приятными.

управления временем

—

более

эффективное

его

использование.

Способность применять эффективные когнитивные
поведенческие стратегии для содействия изменениям.
Помогает

понять и

тех, состояние

улучшить

которых

не

отношения с клиентами, включая

поддается диагностике

Полезно для преодоления собственных

Также

полезно

первизии.

для

обучения,

и

или лечению.

трудностей

и

проблем.

наставничества, клинической су-

| 25

Глава 1. Знакомство

Преимущества для клиентов
Улучшение отношений

•

с

медицинскими

повышение эмпатии и

чувствительности

клиентам

что их

ощущение,

•

Улучшение способности

•

Помогает найти

лучше

работниками

к их сложностям

понимают и

дает

слушают.

понимать и осознавать свои

новые

—

стратегии преодоления

проблемы.

или

решения

проблем.
•

Уменьшение

•

Улучшение способности управлять физическим
эмоциональным

Основная цель
возможностей

симптомов

здоровьем

обеспечение

"лечения"

практики

включают в

КПТ

развитие у

—

содействие расширению

него навыков

проблем.

его

и

(улучшение навыков самоэффективности).

10-минутной

клиента и

эмоционального дистресса.

Основные

самопомощи, а не

функции

врача

общей

себя:

•

привлечение интереса

•

повышение

клиента к возможности

изменений;

понимания и осознания клиентом своих

уровня

проблем;
•

поддержка способности
новые

представляет

перспективы

и

клиента самостоятельно

стратегии преодоления

Когнитивно-поведенческая

модель

собой целенаправленную

простую схему

КПТ

поможет включить

практики. Медицинский
его

проблемы

в

проблем.

(КПМ) (рис. 1.1)

в соответствии с

сможет помочь

этой

областей. Она

из пяти

общей врачебной

краткую консультацию

работник

клиенту

структурированной

побуждающие
обсуждения. Более подробно

клиента

задаст вопросы,
уроки из

и

определять

размышлять

это

и

изложить

моделью

и

извлекать

будет обсуждаться

в главе

3

"Когнитивно-поведенческая модель".

Другие
консультации,

навыки

стратегиях изменения
постановка

многие

10-минутной КПТ, подходящие для краткой
себя фокусирование на эффективных

включают в

поведения,

целей. Их

другие

легче

таких как

поведенческая активация

применять при

когнитивные техники.

краткой

и

консультации,

чем

26 I Глава 1. Знакомство

(КПМ)
работниками
консультаций
[Padesky & Моопеу, 1990; Williams & Garland, 2002])

Рис. 1.1. Когнитивно-поведенческая модель
медицинскими

для проведения

(адаптировано

из

Случай из практики 1.1. Как врачи-терапевты
10-минутную КПТ
Клиент

ъ течение нескольких лат испыты&ал панические атаки...

пытались выяснить, как он на них

триггер,

о

котором

между событиями
с ними, это,
действительно

применяют

он на знаат.

на

работа

вероятно,

удалось уменьшить

реагирует,

Нам удалось

како&а его

ьыяснить, что

реакция

В основном, мы
и асть ли

существует

и паническими атаками, а также то, как он

еызы&ало

(аща большую) тре&ожность.

с&язь

спра&лялся

И аму

количество панических атак, а также снизить их

научиться реагировать гораздо менее дезадапти&ным способом. Он был
очень доволен и сказал, что ему даже не
пришлось идти на терапию, потому что
он чуьстьо&ал, что смог
преодолеть это: "Вы знаете, &ы помогли мне, и теперь
интенсивность,

я

чу&сгшую,

что

могу справиться

с

этим".

драч общей практики, Лондон

У

меня

была

которая периодически, ъ течение пяти или шести месяцев»,
на боль &
приходила
прием
груди. Она лечилась у кардиолога ь
частном
порядке, прошла ъсе обследования, но ни сердечных, ни дыхательных причин боли
не нашли. Мы думаем, что это,
скорее ъсего, съяъано с тре&ожностью. Она посеменя
много
только
она чу&ст&ует себя плохо, она
как
и^ла
раз,
сразу же з&онит
клиентка,

на

с

жалобами

Глава 1. Знакомство

и думает, что у нее
серьезные проблемы с сердцем. Поэтому мы работали над
чтобы разорить этот своего рода негативный цикл, когда она приходит
успокаиваем ее, что, ъ сьо\о очередь, усиливает ее поведение. Мы пытались

устранить

некоторые триггеры, которые

оказало влияние.
не

избавились

состояние

Я

ьсе

еще думаю,

от нее полностью.

Но

могли
что
я

у

быть причиной

| 27

тем,
и мы

этого, что

определенно
скрытая тревожность, и мы
определенно уверен, что ее

нее есть

думаю,

я

улучшается.

Врач общей практики, Лондон

Основные принципы КПТ
Фундаментальный
мыслей

принцип КПТ

заключается

в

том,

что

образ

конкретной ситуации
физическое самочувствие, а также изменяет его поведение (и
наоборот).
Люди, подверженные депрессии и тревоге, часто применяют
черно-белые, малополезные и негативные модели мышления, считая себя
человека в

влияет на его

эмоциональное

и

никчемными, неудачниками

убеждения

негативные

к снижению

или

приводят

уязвимыми для опасности. Эти

к изменению их

социальной активности,

к

поведения, возможно,

избеганию ситуаций,

вызывающих тревожность, или к новым моделям поведения, таким как

чрезмерное

употребление

в поведении создают
эмоционального

алкоголя или

самоповреждение. Эти

изменения

"негативный цикл" усиливающегося

дистресса.

Различные перспективы одной
Один
людей
винят

из

первых

от внешних

шагов в

ситуаций,

КПТ

и
—

той

же

ситуации

отделение внутренних

вызвавших

реакций

такую реакцию. Люди

часто

неблагоприятное событие или ситуацию в своих эмоциональных

реакциях.
Событие
Я провалил

1ем

ситуации

не

экзамен

—»

Эмоция

—>

Я чувствую подавленность

менее, многие люди по-разному реагируют

или

события. Некоторые хорошо справляются

на схожие

даже с такими

28 I Глава 1. Знакомство
сложными

серьезная

обстоятельствами,

жизненными

болезнь,

тревожность или

в то

как

время

депрессию,

как тяжелая

обычными трудностями

наблюдения
стороны общества.
важный принцип КПТ, согласно которому к чувствам
приводит

событию

Из

не само

событие,

для конкретного

Я провалил

убеждения,

а мысли и

Заметка 1.2.

поведению

придающие

смысл

Эмоция
мне

не

найти

удастся

Я чувствую

^

—»

V

w

Притча о

и

человека.

Я никчемный,

—>

экзамен

и

вытекает очень

этого

Мысль

Событие

или

другие переживают сильную

сталкиваясь с

давлением со

утрата

работу.

подавленность.

китайском крестьянине

Есть старая китайская

сказка о

крестьянине, у которого сбежала

лошадь.
"Вот

не

повезло",

"Повезет

сказал его

—

или не повезет

сосед.

никто не знает

—

наверняка",

—

ответил

старик.

Через

дней

несколько

лошадь вернулась, приведя с собой еще

пять

прекрасных диких лошадей.

"Вот

так

повезло",

"Повезет

или нет

сказал

—

—

сосед.

никто не знает

наверняка"

—

ответил

крестьянин.

На

следующий

пытался

"Вот

не

сын

новых

запрячь

повезло",

"Повезет

На

день

сказал

—

или нет

—

следующей неделе
на службу всех

разрешили

но

повезло",

"Повезет

—

—

ответил

старик.

его сына

была

сломана нога,

ему

отцом.

сказал

сосед.

или не повезет

крестьянин.

наверняка",

молодых

поскольку у

остаться с

ногу, когда

городок приехали военные, которые
людей. Они зашли и к старому

в их

крестьянину,

и сломал

сосед.

никто не знает

призвали

"Вот

крестьянина упал

лошадей.

—

никто не знает

наверняка",

—

ответил

Глава 1. Знакомство I 29

Этот принцип

можно

проиллюстрировать

следующей ситуацией.

Вы приготовили ужин для подруги, которая обычно
пунктуальна.

Спустя

еще нет,

час после

как она

должна

была прийти,

ее все

и она не позвонила...

Какбы

вы

в

отреагировали

иллюстрирует четыре
с

того,

очень

возможные

соответствующими чувствами

Событие

Подруга

Мысль

Как

опаздывает

к

ситуации? Следующая таблица
реакции, обусловленные мыслями,

этой

и

поведением.

ужину

Наверное,

она смеет

на час,

1

■

она

Что

если

тан

совсем не хотело

оно попала

со

приходить,

в

потому что
ей не очень

Она

поступать
мной!

Она

такая

невнимательна
и

груба!

аварию?
может

я

серьезно

нравлюсь.
Я такая

пострадать.

Думаю,

она

застряла
в пробке. По

крайней мере,
у меня есть
дополнительное

время, чтобы

неудачница.

приготовить
ужин.

Чувство

Гнев.

Депрессия.

Тревога.

Облегчение.

Телесные

Напряжение

Усталость.

Ничего

проявления

в шее и

Учащенное
сердцебиение,

руках.

особенного.

потливость.

Возможное

Будете

поведение

игнорировать

Отстранитесь

или вести

ее

от

себя

недружелюбно
при

ее

и

людей

перестаньте

приглашать

Позвоните

Продолжите

в местные

готовить

ужин.

больницы.

их

в гости,

появлении.

Конечно, любая

обстоятельствах,
привести

к

тревожные

из этих

но

реакций

может

быть уместна

постоянный негативный

эмоциональным

расстройства.

расстройствам,

в

различных

стиль мышления может

таким как

депрессия

или

30 I Глава 1. Знакомство

От теории

Начните

к

гих

практике...

людей

особое
•

осознавать
на

ли связь

людей? Каково
•

Ключевые
•

в

различные ситуации

внимание на

Есть

разнообразные реакции

Насколько

как

у себя,

повседневной

так и

жизни.

у дру-

Обратите

следующее.

между мыслями, чувствами

и

поведением

поведения?

влияние этого

оно полезно или

вредно?

моменты

эффективный, научно обоснованный метод лечения множества
и физических расстройств, которые очень распространены
и составляют значительную часть случаев специалистов первичной
медицинской помощи.
КПТ

—

эмоциональных

•

•

Врачи общей

практики уже

для изучения

и использования

В КПТ

интерпретация события,

как
•

именно

обладают

причина эмоционального

Негативные мысли, чувства,

КПТ

многими

в своих

навыками,

а не само

событие, рассматривается

расстройства.

физические

симптомы и

между собой, образуя "негативные циклы",
эмоциональный дистресс.

связаны
и
•

Использование

пяти

областей

или

стратегии для разрыва

поведение часто

вызывающие

когнитивно-поведенческой

качестве основы помогает клиентам понять смысл их
новые

необходимыми

консультациях.

негативных

циклов

и

проблем

проблемы

модели

и

в

определить

осуществления

изменений.
•

Основная роль модели
в

10-минутной

КПТ

в

общей практике

заключается

том, чтобы помочь клиенту понять и найти способы самостоятельного

преодоления

проблем.

Глава 2

Адаптация КПТ к применению
в

общей

практике

Практические аспекты
КПТ

в

краткие консультации

Медицинские
КПТ

в

могут гибко

работники

различных практиках

коммуникативные

внедрения

и

группах

клиентов.

КПТ, применимы

навыки, основанные на

консультации. К

10-минутную
Простые

использовать

ним относятся

определение

и

повсеместно в

рефлексия

любой

ключевых

мыслей, чувств и поведения клиента, объяснение проблем, основанное
на КПТ, или мягкое поощрение позитивных изменений в поведении.
Полезно запланировать специальную встречу

с клиентом для

более

проблем с применением краткого подхода КПТ.
В идеале, постарайтесь договориться об этом заранее, чтобы у человека
было время подумать о своих проблемах до консультации. Многие

детального

изучения

общей практики планируют чуть более длительный прием (скажем,
20-минутный), так они не будут торопиться или чувствовать

врачи

конце приема. Это инвестиция времени, которая

напряжение в начале или в

количество

сокращает
в

долгосрочной
Также

несколько

и может сэкономить

время

перспективе.

полезно

обзорных

постоянство,
сеансов в

правила относительно

образом,

повторных посещений

того,

их количество

определенный

сколько

обычно

предложить один или
период. Не существует

вы можете

приемов следует проводить

зависит от наличия

таким

свободного времени.

Выбор клиентов
Десятиминутную

КПТ

спектра эмоциональных

и

применять для лечения широкого
физических состояний. Она подходит
можно

клиентам, не желающим посещать
не может попасть на

после

стандартных

прием,

"формальную" терапию, а также тем, кто

или же

вмешательств

переживает рецидивы
КПТ

симптомов

32

I

Глава 2. Адаптация КПТ

к

применению

Этот подход особенно
умеренными

эмоциональными

общей практике

в

полезен

для клиентов с легкими и

проблемами,

психологических аспектов соматического

а также

для понимания

заболевания. К соответствующим

состояниям относятся:
•

депрессия;

•

тревожность, беспокойство

•

хроническая

•

•

пропаганда здорового

от

атаки;

боль;

психологические аспекты соматического

снижения

поощрение

•

и панические

образа

заболевания;

(например,
физических упражнений или отказа

веса,

жизни и поведения

курения);

беспокойство
зрения

о

здоровье

необъяснимые

и

с

медицинской

Клиенты, которые понимают, принимают такую
мотивированы
получат

пользу

на

от

Заметка 2.1.

точки

симптомы.

участие
КПТ.

в психологическом

модель

КПТ

и

подходе, скорее всего,

Характеристики, позволяющие предположить, что клиенту
подходит КПТ
•

Способность

идентифицировать автоматические мысли.

•

Осознание

способность различать эмоции.

•

Принятие

•

Понимание

•

Способность создать

и

на

себя

ответственности за изменения.

и позитивное отношение к

крепкий

обоснованию КПТ.

альянс с

медицинским

работником.
•

Наличие недавних

или

острых

проблем относительно короткой

продолжительности.
•

Способность концентрироваться
сосредоточиться

•

Проблемы

•

Некоторый

на

проблемах

клиента не слишком

Адаптировано

достаточной

в

по

серьезны.

оптимизм в отношении

из

степени, чтобы

очереди.

терапии.

[Sofran & Segal, 1990; Sofran et at., 1993].

Глава 2. Адаптация КПТ

Каким

клиентам не показана

Тяжелые

и

к

применению

в

общей практике | 33

КПТ

серьезные психиатрические диагнозы

10-минутной КПТ в первичной медицинской помощи не
альтернативой направлению в специализированные службы

Подход
является
и не

подходит клиентам с тяжелыми или сложными психическими

расстройствами. Всегда оценивайте
депрессия,

в том числе на наличие

тяжесть таких

суицидальных мыслей

чтобы принимать соответствующие решения

предлагайте высококачественную
ступенчатой моделью медицинской помощи
и

расстройств,

о

или

как

планов,

вариантах лечения,

помощь в соответствии со

Клиенты, переживающие
Интенсивные чувства
депрессия
нарушить
подхода

крайний

или
их

сильные
во

[NICE, 2009а].

эмоции

или гнев

время консультации,

такие как сильная

гнев, могут исказить восприятие клиентов и

способность

к вовлечению и

сотрудничеству

работать с этим

методом

в

рамках

этого

КПТ.

Клиенты,

не

желающие

Некоторые

клиенты

могут

не захотеть

работать

с

психотерапией,

КПТ, предпочесть
"лечение
альтернативное
разговором", такое как консультирование
психодинамическая терапия. Важно предложить лечение, которое
в частности с

подходит и

медикаментозное лечение или

и

или

приемлемо для каждого отдельного человека.

От теории

Чтобы определить, получит

к

те с

практике...

ли

клиент

пользу

от

КПТ,

начни-

непринужденного введения модели, спрашивая о мыслях,
чувствах и поведении человека в особенно трудной ситуации.

Спросите следующее.
•

Что

вы

•

Что

почувствовали?

•

Что

вы

Обратите
и

подумали?

сделали

дальше?

внимание, что одни клиенты

воспримут

эти

быстрее

понятия, нежели другие.

и легче

поймут

34

Глава 2. Адаптация КПТ

I

к

применению

в

общей практике

Управление нехваткой времени
Нехватка времени
возможность включения

работников первичного

и

конкурирующие приоритеты затрудняют
КПТ в рутинные консультации медицинских

звена.

Случай из практики 2.1. Преодоление нехватки времени

Ооктор

К.

работает

центре города. Ей постоянно
прием, административную работу и посещения

ъ оживленной клинике ъ

врачебный

приходится со&мещать

дому. Она хотела бы научиться стратегиям КПТ, поскольку считает, что они
могут помочь ей и клиентам. Однако Роктор К. обеспокоена тем, сколько времени
это займет: "У меня нет
времени на КПТ. Я так занята приемами, и расписание уже
на

перегружено. Я просто

не

справлюсь,

если

приемы станут еще длиннее".

Для эффективного управления временем старайтесь помнить, что
небольшие постепенные изменения в темпе
цель 10-минутной КПТ
клиента, а не попытки достичь слишком многого за краткий
—

времени. Тем

промежуток

не

полезного и

менее, удивительно

интересного
Чтобы максимально

можно

эффективно

предложить поразмышлять

и

обнаружить,

использовать

поработать

ближайшем

провести одну

время,

над

дома, используя домашние задания, которые нужно
на

как много

10 минут консультации.

можно охватить за

их

клиентам

проблемами

будет рассмотреть

Последующие действия можно варьировать:
несколько консультаций, в идеале заранее обсудив

сеансе.

или

и согласовав их.

Конкретные
с

навыки

нехваткой времени,

консультирования, помогающие справиться

включают в

•

составление списка

•

запись

себя:

проблем;

ключевой для клиента

просмотреть

после

информации,

которую

он сможет

консультации;

•

выбор конкретного примера, на котором следует сосредоточиться;

•

согласование
самостоятельно

для
•

действий, которые
между

человек может выполнить

консультациями

("домашнее задание"),

продолжения прогресса;

поощрение
книги или

использовать

веб-сайты,

литературу по самопомощи, скажем,
основанные на КПТ.

Глава 2. Адаптация КПТ

КПТ

также можно

практики
посещающих

понять и

консультации.

управлять

Инвестирование
поможет

перспективе

КПТ

общей практике | 35

помочь

врачам

общей

в

небольшое

количество

сократить повторные посещения

сэкономит

и в

время.

общей практики
работникам

профессиональное

и

общей практики,

врачам

времени

также помогает медицинским

собственные реакции

в

поведением клиентов, часто

Самоанализ поведения врача

их

применению

применять для того, чтобы

более длительных встреч

долгосрочной

к

постоянно

проанализировать

поведение.

Например,

на

прием,
КПТ для размышления о причинах опозданий.
могут быть факторы окружающей среды, такие как частые
опаздывающим

полезно использовать

Причинами

и

прерывания, короткое время приема
выполнением многочисленных задач.

могут быть

связаны и с

Однако

внутренними

беспокойство

давление, связанное с
постоянные опоздания иногда

факторами

врача-терапевта,

поводу принятия решений или трудности
преодоления неопределенности. Такие убеждения, как "я должен быть
такими как

на

по

100% уверен, прежде

чем

иначе

принять решение,

нечто

случится

ужасное", могут привести к беспокойству и чрезмерной тщательности/
проверке, что серьезно замедляет процесс консультирования. В
главе 19 "Сложные клиенты", посвященной людям с душевными ранами,
рассматривается, как медицинские работники могут использовать КПТ
для понимания и

устранения некоторых

личных

реакций на работе.

Случай из практики 2.1. Продолжение: альтернативная точка зрения
врача

общей практики

Ооктор

К.

и

по

страхи

может

"У

меня мало

одной

"Я

не пытаюсь

раьно

изучение КПТ

постараться

поводу изучения

на

или

на

времени, поэтому

д&ух консультациях

может

добиться

быть

очень

переформулировать

и использования

я

ъо

начну

с того, что

ъремя приема,

долгосрочной

перспективе'.

на

—

посещающих

мне

е>рача;

негативные

попробую

мысли

использовать

КПТ

котором обычно меньше людей".

использование небольших
чудес
полезным".

"Использование 1 О-минутной КПТ поможет
сложных клиентов, постоянно

съои

КПТ.

элементов

подхода

улучшить ведение некоторых

это сэкономит мне

ъремя ъ

ъсе

36

I

Глава 2. Адаптация КПТ

От теории
к

к

применению

Подумайте

практике...

о

общей практике

своей практике

некоторые краткие
консультации. Какие

Как

в

основные

и о

препятствия

а не

продолжительности

КПТ

в свои

необходимо преодолеть?

10-минутную

вы можете использовать

управления временем,

том, как вы могли бы включить

10-минутной

навыки

КПТ для улучшения

просто для увеличения

консультаций?

Открыть "ящик Пандоры"
Некоторые
опасаясь

с

причинить вред

Однако помните, что

•

использования

открыть "ящик Пандоры"

КПТ,

проблемами,

с

справиться должным образом.
при применении краткой КПТ в первичной

общей практики

врача

брать

или

поводу

им не хватит навыков

которыми

помощи от

по

врачи переживают

на

не

требуется:

себя дополнительную

ответственность за

решение

проблем клиента;
•

становиться

"вылечить"
•

сложных клиентов за

мышления

по

КПТ, который

может

10 минут;

менять мышление клиента или

образа
•

"мини"-терапевтом

убеждать его придерживаться

врача;

использовать этот подход с каждым клиентом на

каждой

консультации.

Как

сказано

выше,

здравоохранении
клиентами как

основные цели

заключаются в использовании

средства, позволяющего

самостоятельно внести изменения.

легкими и

умеренными,

рассматривать

как

метод

клиенты

на

один,

случае

КПТ

в

первичном
этой модели

проблемы

и

основном, подходит людям с

случаями. Этот подход следует

направленной
что

самопомощи,

требует

от

могут раскрывать

проблемы,

а не как

форму

медицинских

подготовки и постоянного

укоренившиеся эмоциональные
практики в таком

в

но не с тяжелыми

более интенсивной

Хотя иногда

им понять свои

Модель,

углубленной терапии один
работников

10-минутной

наблюдения.

очень личные и

глубоко

роль врача общей
КПТ в качестве

заключается не в использовании

терапевтического вмешательства, а в обеспечении поддерживающей
и эмпатической атмосферы, в признании и подтверждении открытости

Глава 2. Адаптация КПТ

таких как

шагов,

в

направление

в

применению

наиболее

клиента и в совместном согласовании
дальнейших

к

общей практике | 37

подходящих

специализированную

службу.

Случай из практики 2.2. История доктора П.
Я применил КПТ, чтобы

выяснить,

почему

клиентка

особенно тревожилась при

общении агрессивным начальником-мужчиной. Внезапно она разрыдалась и
рассказала, что в> 11 лет она
подверглась насилию со стороны дяди. Она пыталась
с

об этом матери,
На

но та не

Эта женщина ходила

мгновение я запаниковал, я не знал, что сказать.

консультации
помочь

ей,

и

сказать

поверила рассказу де&очки.

никогда никому об этом

не

говорила. Я

не знал, как

на

реагировать,

хотел

но не знал, что сказать.

Потом я успокоился и вспомнил, что мне не нужно пытаться "решить" ее проблемы.
Я ъыслушал ее, выразил сочуе>ств>ие ее эмоциональным переживаниям и заверил, что
понимаю и очень

решить,

каким

серьезно отношусь

Она

обсудить

она

мной, δ конце концов,
по

консультанта

съое

перъым
прошлое и

ей делать дальше,

она

решила

не

ьажным шагом к
начать

и

придет

обращаться

Она сказала,

насилию.

сексуальному

мне о насилии стала

под контроль

сказал, что мы можем шесте

поблагодарила меня за то, что я был так добр и выслушал

сказала, что подумает, что

это со

истории. Я

будет следующий шаг.

д конце консультации
ее.

к ее

&

чтобы

сноъа,

полицию,

а посетить

что возможность

тому, чтобы

преодолевать съои

она

рассказать
постаралась ъзять

проблемы.

Оставаться реалистом
Несмотря

на

то, что нельзя провести

10 минут, небольшие улучшения
оставаться

признать,

реалистом

что основная

изменений,

возможны и

в отношении

а не в

том,

КПТ

в течение

целесообразны.

Важно

потенциальных результатов и

цель состоит в том,

и осознание клиентом своих
возможности

"стандартную"

проблем

и

чтобы улучшить

заинтересовать

чтобы найти

мгновенное

понимание

его в

решение

сложных

ситуаций человека.
Клиентам

информацию

требуется
и

подход к своим

невозможно закончить

решением.

На

самом

проблемам

в контексте

новую

КПТ, поэтому

каждую консультацию однозначным

побудить

эффективный способ

для достижения

переработать

и

деле, завершение консультации на

перспективе может

Это

время, чтобы усвоить

клиента

поразмышлять

использовать

прогресса.

более открытой
о своих

трудностях.

время между консультациями

38

I

Глава 2. Адаптация КПТ

к

в

применению

общей практике

Клиенты могут покинуть консультацию

проблеском

нового

порождает изменения, пока у людей
пространство между консультациями, чтобы освоиться с новыми
и

понимания, которое развивается
есть

с

повседневной жизни. Этому можно способствовать,
клиенту письменный отчет о собранной информации, чтобы

знаниями в

предоставив

обдумать ее в свободное время.
Кроме того, некоторые важные

он

мог

КПТ бывают

10-минутной
временем:

результаты применения подхода

не очевидны

укрепление отношений

с

сразу,

но

проявляются

со

клиентом, снижение частоты

посещений врача-терапевта клиентом, волнующемся за свое здоровье,
содействие долгосрочным изменениям в жизни человека.

или

Изучение и применение навыков
КПТ в общей практике
Знания
методов
материалов

и навыки

обучения,

КПТ

можно

включающих в

онлайн. Также

приобрести
себя

полезно посещать

с помощью

чтение книг и

различных

учебных

практические семинары для
КПТ в безопасной обстановке

отработки совершенствования
(подробнее см. www.10minuteCBT.co.uk). Врачи общей
навыков

и

особенно интересующиеся
посещая

более

длительные

Врачи-терапевты
использовании

и

практикуя

квалификацию,

обучения.

уверенность

в

Зачастую полезно
общения,
4
и
главы
(см.
5).

на ключевых навыках

эффективной

КПТ

моменты

Адаптация КПТ к первичной медицинской
•

свою

практики,

его поэтапно.

чтобы сосредоточиться

основных составляющих

Ключевые

курсы последипломного

могут выстроить

подхода, изучая

начать с того,

КПТ, могут

повысить свою

помощи

КПТ предоставляет уникальную возможность применять
краткие методики на основе КПТ "фрагментарно" для широкого круга

10-минутная
клиентов.

•

Структурированный подход
врача-терапевта собственной работой,
отношения с клиентами.

увеличивает удовлетворенность
а также

улучшает результаты

лечения и

Глава 2. Адаптация КПТ

к

применению

в

общей практике | 39

Десятиминутная КПТ в кратких консультациях
•

Постарайтесь
решения

не

"средства"

или

замедлитесь

глубокого

давить на

и

себя, предлагая быстрые

нереалистичные

проблем

клиента; вместо этого

на использовании

модели КПТ для более

для устранения

сосредоточьтесь

понимания

или

уникальных

трудностей

человека.

•

Работайте над построением отношений сотрудничества, в которых
клиенты поощряются брать на себя ответственность за свои проблемы.

•

Используйте

стратегии КПТ,

эффективные

консультации, как выделение ключевых мыслей
использование

во

время

краткой

моделей
объяснений, расширяющих возможности, и поощрение
и

поведения,
изменения

поведения.
•

Не пытайтесь уговаривать или убеждать клиентов во имя "позитивного
мышления"
это может привести к потере сотрудничества и нарушить
—

терапевтический
•

Не бойтесь

процесс.

заканчивать

предлагать

на "открытой" ноте, что может
проблемах и со временем самим

консультации

побудить клиентов задуматься о своих

стратегии перемен.

Управление нехваткой времени
•

Вы

можете использовать навыки

предварительное планирование
подумать о своих

проблемах

и поможет в

использовать этот метод во

у
•

вас

КПТ

от

случая

к

случаю,

но

даст клиенту возможность

управлении временем;

время первого

или

попробуйте

последнего приема, когда

достаточно времени.

Помните,

что за

10 минут консультации

много полезного и
•

10-минутной

сеансов

Ключевые

можно

рассказать удивительно

интересного.

эффективного управления временем таковы:
составление списка проблем, запись ключевой информации и совместное
планирование "домашних заданий" для клиента в промежутках между
консультациями.

навыки

Глава 3

Когнитивно-поведенческая

модель

Представление модели
Проблемы

клиента можно

когнитивно-поведенческой
проявления, поведение

Важный

навык

областей

на пять

разделить

(КПМ): мысли, чувства, телесные
факторы окружающей среды/триггеры (рис. 3.1).

модели
и

при изучении КПМ

—

научиться распределять

опыт

людей по этим областям.
КПМ представляет собой чрезвычайно полезную структуру,
которую

можно легко

возникающих в

условиях

к

применить

широкому спектру

проблем,

первичной медицинской помощи. Например, ее можно

использовать для понимания:
•

клиента с паническими

атаками,

мысли, чувство тревоги
поведением и поиском
•

который

подавленным

который переживает ужасающие

реагирует

на них

избегающим

ободрения;

клиента с длительным
считает

и

себя

проявлением

никчемным из-за

соматических

болезни,

проблем,

чувствует себя

и, следовательно, снижает активность и

избегает друзей

и семьи.

Понимание мыслей
Что

когниций

такое мысли

Это

слова и

установки,

возникающие в сознании

и о своем опыте.

мире

идеи, ожидания, воспоминания,

Автоматические
появляются в ответ на

автоматические

мысли

—

мгновенные и

Мысли

людей,

включают в

себя

убеждения и образы.
незапланированные,

события, как подстрочный комментарий. Негативные

мысли, предполагающие

ситуации, характерны для

Такие

образы,

визуальные

когда они думают о

и

и

негативные

таких

расстройств,

мысли

бесполезны (например, у

худшее

в

любой

депрессия

и

тревожность.

самое

как

зачастую преувеличены, нереалистичны
меня ничего не

получается),

но

кажутся

42

I

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

Рис. 3.1.

человеку

очень

эмоциями.
они все

людей

правдоподобными,

Даже

особенно

модель

если связаны с сильными

если негативные мысли неточны или

равно могут

и их

Когнитивно-поведенческая

иметь

серьезные последствия,

несправедливы,

изменяя

чувства

последующее поведение.

Мысли могут принимать

форму слов и образов. Скажем, у
женщины, боящейся водить автомобиль, могут возникнуть такие мысли, как
"я могу разбиться и погибнуть, если сяду за руль". Она также может
представлять ужасающие визуальные
останки

разбитой

машины на

перед вождением.
Мысли возникают
ситуации.

Они

—

неосознанно.

определять

быстро

дороге,

и их

часть сознательных

Однако

с

образы, такие как искореженные
что заметно

трудно уловить

процессов,

но

усиливает
в

основные автоматические

мысли,

страх

конкретной

могут

практикой большинство людей

ее

возникать и

может

научиться

связанные с сильными

эмоциями.

Цепочки мыслей
Мысли редко возникают по отдельности, одна мысль о конкретной
ситуации обычно приводит к быстрому появлению других в
определенной последовательности.
ждет

на

Представьте, что Салли, 25-летняя студентка,

ужин подругу. Салли грустно,

она

подавлена, потому что ей

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

стало

казаться,

| 43

будто она не нравится подруге. У нее может возникнуть

следующая последовательность мыслей:
=>

подруга опаздывает

=>

у нее, вероятно, были более интересные
это

я

ей

не

нет смысла

не

дела;

скучной;

нравлюсь;

приглашать

они не захотят

или важные

нравлюсь;

никому никогда

это

ужин;

означает, что она считает меня

вероятно,
я

на

кого-то в

гости;

прийти;

наверное потому,

что я

действительно ужасный, скучный

человек;
=> моя жизнь

бессмысленна

Такой каскад мыслей
и

Салли

и

пуста.

возникает очень

быстро

может не осознавать всех его этапов.

чтобы просто почувствовать
подруга еще не пришла,

легкое

в несколько

Однако

разочарование

она начинает

—

или

вместо

досаду

ощущать депрессию

секунд,

того,

от

того,

что

и

подавленность, потому что каскад мыслей привел ее к выводу, что она скучна
и жизнь ее не имеет смысла.

КПТ учит

клиентов

рассматривать

свои мысли не как

абсолютный

факт, а как гипотезы или догадки, которые необходимо проверить на
соответствие

реальности. Бывает

невозможно изменить

автоматическую мысль, возникшую

в ответ на

люди могут научиться определять

и

немедленную,

сложную ситуацию. Однако

проверять,

являются ли их

реалистичной оценкой обстоятельств или
более точна и полезна. Процесс определения

автоматические мысли

перспектива
сбалансированной перспективы

От теории
к

практике:

выявление

мыслей

может также

ослабить

негативные

же

другая

чувства.

необходимо время, чтобы полностью
понять каскад мыслей, лежащих в основе его эмоциональной реакции. Внимательно слушайте и мягко задавайте вопросы:
Когда

человек

расстроен,

возникли?

·

KqkUq

мысли

•

Что

этой ситуации

•

Я заметил,

в

у

вас

вое

действительно

что вам стало очень

расстроило?

(грустно), о чем вы думали?

44

Глава 3.

I

Когнитивно-поведенческая

модель

Чувства и эмоции
В терминологии КПТ "чувства" рассматриваются
смущение

или

•

печаль и

как

эмоции или

возбуждение, гнев, печаль, разочарование,
страх. Некоторые распространенные негативные чувства:

настроения,

такие как

радость,

утрата

(чувство

грусти, перегруженности,
•

вина и

•

тревожность

•

гнев и

стыд

уныния, подавленности, ничтожности,

разочарования);

(неловкость, запрет, смущение, унижение, огорчение);

(нервозность, напряжение, испуг,
беспокойство, боязнь, паника, ужас, оцепенение);
и

страх

обида (раздраженность,

волнение,

недовольство, разочарование, рас-

строенность, возмущение, рассерженность, ярость, гнев,

злоба,

разъяренность).
Люди
слово
вины.

описывают свои

многими

разными

словами.

Скажем,

чувство
выражать печаль, обиду,
"расстроен"
Важно прояснить смысл, спросив человека следующее.

Что для
способы

чувства

гнев или

может

ъас означало

"быть

описать то, что ъы

Некоторым

людям

расстроенным" ъ этой ситуации? Есть ли другие

чу&ст&о&али.

непросто

точно

определить

или

выразить

свои

чувства. Они могут рассматривать выражение эмоций как признак
"слабости" или пытаться подавить очень сильные негативные
переживания,
медленно

боясь быть

побуждать

подавленными ими. В таких случаях можно

человека к

различных чувств. В
на мыслях и

Оценка

принятию,

качестве

поведении,

интенсивности

идентификации

и отслеживанию

полезнее

сосредоточиться

альтернативы

нежели на

обозначении эмоций.

чувств

Клиенты могут научиться оценивать интенсивность своих чувств
по шкале от 0 до 100. Для этого полезно использовать визуальную

(рис. 3.2).
Мониторинг интенсивности чувств обычно

шкалу оценки

колеблется

в течение

полезно

клиенты часто не замечают или не

при депрессии, когда
положительный опыт и придерживаются

всегда чувствую

что их сила

определенного периода времени. Это

знать
учитывают

показывает,

себя ужасно, у

меня постоянная

таких

убеждений: "Я

депрессия".

| 45

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

Ситуация
Чувства, интенсивность которых нужно оценить
Какова

интенсивность этих

О

10

20

Неощутимо

чувств?

30

40

50

Слабая

60

70

80

90

Высокая

Средней

Очень
высокая

силы

Рис. 3.2. Шкала оценки

(адаптирована
Выявление

из

100

интенсивности

чувств

[Greenberger & Podesky, 1995а])

даже незначительных

колебаний настроения

депрессивного человека о том, что жизнь совершенно ужасна.
Что открывает вероятность того, что в жизни уже могут быть

опровергает мысль

небольшие положительные

и

моменты,

задача клиента

—

развивать

их.

Это

надежду, облегчая процесс преодоления депрессии.
Также полезно фиксировать любые изменения в интенсивности

дает

пробует новую стратегию, чтобы справиться со
своими проблемами. Например, человек, страдающий депрессией, может

чувств, когда клиент

записать, как он чувствует себя до

пользу конкретного поведения
клиента.

прогресс
например, с 80 до 60,

и после

и

прогулки. Это

дает возможность

помогает

усилить

объективно

оценить

Даже небольшое снижение негативных чувств,

все

равно

значительно

Взаимосвязь между
Отделение мыслей

от

улучшает настроение.

мыслями и

чувствами

чувств

Научиться различать мысли и чувства основной навык КПТ,
который необходимо приобрести медицинским работникам и их клиентам.
—

Как правило, чувства и
печаль, страх). Если для

эмоции можно описать одним словом
описания

настроения

требуется более

(гнев,

одного

слова, то, скорее всего, это мысль, а не чувство.

В некоторых

языках

высказывание, которое

принято

вставлять слово

на самом деле означает мысль.

используют, чтобы показать,

что

говорящий

"чувствовать"
Обычно

в

это слово

осознает, что эта мысль или

46 I Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

убеждение

—

его

собственное

зрения. Например,
"Чувствую, что муж очень расстроен из-за меня".

клиентка может сказать:

Это утверждение
могут

помочь клиентам

слова человека и
готовы
ваших
ваш

—

Это

научиться различать

из-за

отдаляется

раз,

и хочет

работники

понятия, повторяя

ними эмоциях.

Будьте

если клиент не понимает смысла

чувствуете, когда думаете, что
вас?". Клиентка может ответить: ''Чувствую,

от меня и что

еще одна мысль.

Медицинские
эти два

любых связанных с

несколько

Вы

вы относитесь к мысли о

вы

он, возможно, хочет

можете

отреагировать

что ваш

том,

на

уйти".

это, спросив: "Как

муж, возможно, отдаляется

уйти от вас?".

Клиентка
ситуации:

может

ответить, описав свои эмоции в отношении этой

"Чувствую тревогу и страх. Не знаю,

Помните,
обоснованность

бесполезно оспаривать

что

клиента.

чувств

Это

связанные с

субъективный
Однако

справлюсь сама".

под сомнение

опыт,

который

можно изменить

и

переживания.

чувств

Между мыслями и чувствами обычно существует логическая
Например, при депрессии человеку свойственные негативные
предвзятые взгляды на себя, мир и будущее.
Я бесполезен, у

меня

никогда

При тревожности
недооценивать

Они

не

получается

и

лучше уже

не

будет...

люди склонны переоценивать опасность и

мы в

что-то

и

ужасное,

и это

будет

полная

катастрофа...

гневе, наши мысли, как правило, связаны с

несправедливостью
правила

ничего we

связь.

собственную способность справиться с проблемой.

Может случиться

Когда

может

эмоциями нежелательные мысли или поведение, что

может косвенно изменить негативные

Связь мыслей

как я

или ставить

и описать только сам человек.

пережить

любые

о

слов, например, сказав:" Что

муж расстроен

что он

мысль, а не чувство.

спрашивая

переспросить

мнение или точка

или с

нарушением

могут содержать

должны были

этого

враждебные намерения.

делать,

это

ощущаемой

какого-то неявного или явного

неправильно...

| 47

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

Между

мыслями и

взаимная связь.

чувствами существует

словами, негативные мысли, скорее всего, заставят

себя плохо,
негативно.

а плохое

Чем

самочувствие

заставит

Другими

людей чувствовать

людей думать более

интенсивнее мы

переживаем определенную эмоцию,
более экстремальными могут быть связанные с ней мысли.
Выявление мыслей и чувств клиента в отношении конкретного

события поможет

медицинским

индивидуальной реакции

человека на

место

работникам развить эмпатию к

жизненный

клиента, представив: "Если бы

Заметка 3.1.

Связываем

тем

мысли с

я

опыт.

верил

в

Можно

поставить

это, то я

себя

на

бы чувствовал...".

чувствами

Выполняя следующее упражнение, прикройте правую колонку
и

с

подумайте,

какие

приведенным

вашему мнению, могут совпадать
мыслей.

по

чувства,

ниже списком

Мысль

Возможные чувства

Что,

Тревога/страх

если я

произнесу ужасную речь перед
коллегами? Выступление может провалиться,
и они

Я

подумают,

что я некомпетентен.

ничего не стою.

Мой

Я никому

не

Печаль/депрессия

нужен.

поступить в университет. Это
Я плохой родитель.

сын не смог

моя вина.

Я

Стыд

Он

Гнев

публично кричал на этих людей
не должен был меня перебивать. Он
бездумный идиот.

От теории

Убедитесь,

к

чувствами.

практике...

Чувство вины

мыслями и

следующий раз, когда клиент выразит определенную
постарайтесь полюбопытствовать, какие мысли лежат

в ее основе.

Мягко

Можете

ли

искренним интересом попытайтесь понять,
себя чувствует.

и с

человек так

сложные

возможно,

разницу между

В

эмоцию,

почему

что вы понимаете

вы

определить
чувства? Есть ли в

ключевые
них

мысли,

отвечающие

логика? Если нет,

то

потребуется более глубокое исследование.

На данном этапе не беспокойтесь о том, что делать
после
и

за

вам,

того,

как вы их

определили.

выразите сочувствие

его

Просто повторите

переживаниям.

с мыслями
их

клиенту

48

I

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

Случай из практики 3.1. Разделение мыслей и чувств
Ржеин 30

десятилетнего сына Адама. В следующем
диалоге Ржеин
раскрывает свои переживания о сыне. С трудом совмещая работу на
полную ставку с воспитанием ребенка. Ржеин чувствует себя все более подавленной.
лет. она

одна

воспитывает

Врач.

Что происходит

Ржеин.

В последнее время он плохо себя вел в школе. На прошлой неделе меня
вызвали в школу. Адам так
хорошо учился в прошлом году, а теперь у него
плохие

с

Адамом,

что вас

расстраивает.

оценки.

Врач.

Понятно. Ролжно быть,

Ржеин.

О, да.

зто вас

беспокоит.

Кроме того, я сейчас так загружена работой, я на пределе сил.
Чувствую себя такой подавленной и уставшей. Все в беспорядке. Когда я
к

ходила

учительнице

Врач.

Почему вы

Ржеин.

Я опоздала
Наверное, она

так
на

Адама, я

15 минут, потому

подумала,

права,

что я

ужасная
дома. Позже

я плохая мать.

что меня
мать.

я начала

Я была

задержали на работе.
она
спросила, есть

Потом

думать об

слишком занята

этом.

ли

Может быть,

работой,

чтобы

нужно. Я не справлялась, и теперь
успеваемость страдает. Чувствую себя такой бесполезной.

уделять

его

что она винила во всем меня.

говорите?

какие-нибудь проблемы
она

была уверена,

Адаму

Проблемы Ржеин

столько

можно

Ситуация/события

сколько

времени,

разделить следующим

образом.

Адам плохо щет себя в школе и дома.
Успеваемость

Адама в школе снижается

Много работы.

5ыэы&ают
Мысли

Я

на

Все

в

школу.

пределе сил.
в

беспорядке.

Учительница Адама считает
Я

плохая мать.

Я потерпела неудачу.
Я бесполезна.

меня

ужасной матерью.

Глава 3. Когнитивно-поведенческаямодель

Чу&ст&а/телесные проявления

| 49

Отрешенность.
Усталость.
Слезливость.

Разбив»

проблему

на части,

Ржеин

смогла

школьной жизнью от с&оих мыслей о

Стратегии

решения

отделить трудности

неполноценности

Адамом

с

и от плохого

и его

настроения.

помогут преодолеть некоторые сложности, с

проблем

которыми она сталкивается ъ жизни, например, справиться с ролью матери-одиночки
напряженной работой. Ржеин также будет полезно проанализировать некоторые
с&ои негативные мысли и модели поведения, ухудшающие ее
уверенность & себе и
настроение.

с

КПТ

и позитивное мышление

КПТ

—

это не

просто

мышление столь же

бесполезно,

если клиентка постоянно

моменты, все

как и

твердит

будет хорошо",

усугубиться,

—

есть

риск,

что ее

что она ничего не делает для их

потому
КПТ поощряет реалистичное

внимание как

Чрезмерно позитивное
чрезмерно негативное. Например,
себе: "Посмотри на положительные

позитивное мышление.

положительных,

проблемы. Принимая

мышление.
так и

проблемы могут
решения.

Это

означает

отрицательных

принятие

аспектов

во

любой

такую широкую перспективу, люди оказываются

лучше подготовленными

к

решению

проблем, с которыми

сталкиваются в жизни.

Роль поведения
Под "поведением"

понимаются

совершают люди: то, что они

наблюдаемые действия, которые

делают. Определенные формы

характерны для конкретных эмоциональных

поведения

расстройств

и, как правило,
негативный цикл.

сохраняют
усугубляют проблемы, образуя
К распространенным видам неконструктивного поведения относятся:

они

•

или

депрессия:
социальных

•

снижение

активности,

чрезмерный отдых,

отказ от

контактов;

тревожность: избегание

или

"уход"

от

провоцирующих тревогу

ситуаций,
ободрения, безопасное поведение, направленное
на минимизацию или защиту себя от определенной угрозы.
поиск

50 I Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

Более

подробно эти модели поведения будут
о клинической работе в Разделе В.
Случай из практики 3.2. Роль поведения
Ржону

25

страдает
хотел

бы

Он

лет.
от

непривлекательным,

девушку,

но

поэтому ему

думает,

На корпоративе

Мысли

Я скучный

и

нему

не сочтет меня

привлекательным

считает меня

настоящим неудачником.

Отрешенность и депрессия
Усилилось

убеждение,

"На вечеринке

Отсутствие
Снижается

что он

скучен

социальных контактов
и

возможность

Извиняется

и

Идет домой

раньше времени.

резко уходит

от

от

встретить

Элеин.

приглашения

корпоративную вечеринку.

—

непривлекателен:

разговаривать".
чувствует себя

одиноким.

партнеров.

Отказывается

и

никто не хотел со мной

более изолированным

Поведение

коллега, стол кото-

интересным.

Элеин, должно быть,

Чувства

месяцев он

неполноценный.

Ни одна женщина
или

шесть

все

обращается Элеин, его
рои расположен рядом с его рабочим местом.
к

проблем

что

не хватает

Триггер

Уже

в главах

более изолированным и одиноким. Он
женщины считают его скучным и
уверенности, чтобы заговорить с ними.

чувствует себя

и

сохранении

работает программистом.

не женат,

депрессии

найти

в

рассмотрены

на

следующую

потенциальных

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

| 51

Разрушение негативных циклов с помощью изменения
поведения
Изменить

поведение

один из самых сильных

—

негативные циклы и

улучшить

действовать

независимо от

способов разорвать

симптомы клиента.

Мы

что

можем

или

того,
по-другому,
думаем
чувствуем.
Это мощная стратегия для позитивных перемен. Изменение поведения
заметно влияет и на другие области КПМ, в том числе на мысли,

физические симптомы.
Предложение изменить поведение

чувства и даже на

эффективная
ограниченного

времени

можно
или

стратегия, которую

по-другому,

ждать,

пока он

как

условиях

первичной помощи.

Клиента

чувствует себя лучше
почувствует себя менее

так, "как

тревожным, прежде

будто" он

чем менять поведение.

Более

подробно

мы

изменение

От теории
к

а не

себя

учреждении

полезная и

поведения,
поговорим в
стимулировать
8 "Постановка целей и преодоление сопротивления переменам".

том,

главе

вести

особенно

можно использовать в

медицинском

побудить

подавленным или
о

в

—

Внимательно изучите
виды

практике...

влияние

поступков

на опыт

полезного или

неконструктивного поведения
какие-либо действия к "негативному

Приводят ли
усугубляющему проблемы?

Что

произойдет,

если

людей. Какие
вы

заметили?

циклу",

люди изменят это

поведение, даже незначительно?

Телесные проявления

и симптомы

Эмоциональные реакции связаны с целым рядом телесных
проявлений и биологических реакций. Чтение страшной книги может
привести к

учащенному

сердцебиению или к потным ладоням, если читатель

воображает себе пугающую сцену. Мысли о захватывающем
приятном будущем событии могут вызвать ощущения мурашек
или

бабочек

по спине

в животе.

Телесные проявления
таких

или

проблем,

также

как паническое

играют ключевую роль

расстройство

и

в

депрессия.

поддержании

При

расстройстве клиенты склонны неверно интерпретировать
безобидные физические симптомы, связанные с тревогой, такие как
паническом

учащенное

сердцебиение или учащенное дыхание,

как

признаки потенциально

52 I Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

серьезной угрозы жизни, например, сердечного приступа.
мысль

усиливает тревожность,

Эта пугающая

образуя негативный цикл (рис. 3.3).
Триггер

Любая ситуация, вызывающая тревогу,
например, презентация на работе

i
Тревожность

Может быть, у меня сердечный
Я могу умереть

приступ!

Учащенное сердцебиение
Учащенное дыхание

Сердце колотится
Ощущение сжатия в груди «
Рис. 3.3. Негативные циклы при тревожности

Телесные проявления эмоциональных
поскольку

многие клиенты изначально

службу
как

с

соматическими,

усталость,

головная

расстройств

обращаются

боль,

кишечные

и

сопутствующими

важны,

первичную медицинскую

а не психологическими

симптомами,

расстройства

того, клиенты, страдающие хроническими
заболеваниями с

в

или

боли. Кроме

соматическими

проблемами боли, функциональных нарушений

инвалидности, подвержены повышенному риску депрессии

тревожности.

такими

и

Депрессия усугубляет боль и дистресс соматических заболеваний,

негативно влияя на их
жизни и

исход,

увеличивая любые

в том числе

сокращая продолжительность

функциональные нарушения.

фактор риска развития соматических заболеваний,
в том числе сердечно-сосудистых [NICE, 2009b].
Депрессия

также

От теории

Начните

к

лями и

практике...

между физическими симптомами, мысзабудьте спросить у одного или двух
эмоциональным расстройством о сопутствующих
замечать связи

чувствами. Не

клиентов с

соматических изменениях.

У одного

постарайтесь

или

двух

узнать,

симптомов или

клиентов с

что они

физическими

думают

расстройства.

и

симптомами

чувствуют

по

поводу

своих

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

| 53

Окружающая среда, социальные
обстоятельства

и

культурные особенности

Факторы окружающей

среды

здоровье, способность справляться

влияют на наше эмоциональное

неблагоприятными жизненными
обстоятельствами и событиями. Эти факторы включают в себя опыт
раннего

детства, социальные

более уязвимым

человека
в

и

с

культурные особенности
к

являются

или

неизбежными

расстройств

расстройства
финансовых трудностей

эмоциональные

Клиенты

КПТ

большую

пользу

из подходов

эффективна для

людей

из всех слоев

Ранний

что

последствиями

проблем.

других социальных

могут сделать

развитию эмоциональных

определенных ситуациях.
Тем не менее, важно помнить,

не

и

все

к своим

равно могут извлечь
проблемам. КПТ

общества.

опыт

себе, о
других и об окружающем мире. Он может способствовать формированию
глубоко укоренившихся мнений, известных как "правила" и
Опыт раннего детства формирует представления людей

"глубинные

может

убеждения".
объяснить,

тревожность

в

Наличие определенных первичных

о

убеждений

почему у отдельных людей развивается депрессия
конкретных стрессовых

жизненных

обстоятельствах;

убеждений будет
глубокие уровни: глубинные убеждения и правила".

подробнее

сказано в главе

о таких типах

или

10 "Более

Случая 3.3. Роль раннего детского опыта в формировании
глубинных убеждений
Роджера &оспитыв>ал критичный и отстраненный отец. Когда мальчик плохо учился
ъ школе, отец
сердился: "Если ты будешь плохо учиться, ты никогда ничего не
добьешься

ъ

жизни".

Он получал
когда

Роджер усердно

высокие

оценки

по

занимался,

надеясь заслужить

большинству предметов

но

одобрение отца.

отец всегда замечал,

был лучшим: "Ты занял только второе место по математике.
стараться...". Как бы усердно ни работал Роджер, отец продолжал

сын не

больше

комментировать его недостатки. В результате у

укоренившиеся

"осно&ные убеждения",

что он

мальчика

Нужно

сформировались глубоко

неполноценный, неудачник

и

глуп.

54

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

I

Позже, несмотря

на то, что

сохранил некоторые
что
β

"пока

он

чем-либо

успешен

во всех отношениях, с ним все β

означает полный

порядке. Но шорое

место

провал". Эти "правила" заставляли его
всем, что он делал. Пока Роджер был успешным,

быть высококонкурентным во
чувствовал уверенность β себе.

переутомляться и
он

Роджер стал успешным банковским клерком, он все еще
убеждении о себе. Он стал перфекционистом, считая,

из этих

Неожиданно Роджера тесте с несколькими коллегами сократили. Это событие
реактивацию его негативных убеждении о собственной несостоятельности
и глупости. Если учесть эти убеждения, неудивительно, что
Роджеру было трудно

вызвало

справиться

предполагаемой "неудачей"

с

сокращения. & этой ситуации

реактивированные глубинные убеждения привели каскаду
которые постепенно переросли в депрессию.
к

его

негативных мыслей и

чувств,

Социальные обстоятельства и окружающая среда
В повседневной
также

среда

жизни социальные

играют важную роль

в

обстоятельства

и

окружающая

определении уязвимости

людей к эмоциональным расстройствам и дистрессу. Люди с
гораздо большей вероятностью будут чувствовать себя несчастными и
отдельных

подавленными в

ситуациях, когда

нелюбимы

или о них не

они:

заботятся;

аутсайдеры;
не

принадлежат

лишены

ни к

поддержки

какой группе;

или

оставлены;

отвергнуты другими;
непривлекательны для
не оценены по
имеют

лишены

местной

достоинству

низкий статус

не имеют сети

себя

или

или

других;

или не

оценены другими;

переживают потерю статуса;

поддержки:

друзей

и

семьи;

социальной поддержки, например, религиозной

или

общины.

Жизненные события
Переживание
вероятность

важного

жизненного

развития эмоционального

события

расстройства.

К

повышает
важным жизненным

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

событиям

смерть близкого родственника или друга, переезд,
разрыв отношений или рождение ребенка.

относят

потерю работы,
На индивидуальную уязвимость

расстройства

в ответ на

определенные

несколько

факторов,

в том числе

глубинные

| 55

убеждения,

а также

к

развитию эмоционального

жизненные

с

влияет

предыдущий жизненный опыт и
личная "устойчивость" человека. Это

способность преодолевать трудные ситуации
ощутимых потерь. Развитие жизнестойкости

справляться

обстоятельства

или

выходить из них

без

способность людей
обстоятельствами.

повышает

неблагоприятными жизненными

Культурные особенности и другие социальные факторы
На людей

также влияет множество

других

факторов,

включая

культурное/этническое происхождение, религию, семейные убеждения,
тендерные роли, рабочую среду и средства массовой информации.

Культурные факторы
и

ценностей людей,

Медицинские

играют важную роль

в

представлений

о

а также их

работники

убеждения

и о

норм

мире.

должны учитывать возможность существования

различных культурных взглядов

и

норм. Можно ошибочно

"неконструктивными",

клиента

формировании
себе

когда

на самом

назвать

деле они

—

нормальная культурная перспектива для данного человека.

От теории
к

Если

практике...

определенной кульбудет
узнать об этой культуре, чтобы
лучше понять контекст переживаний человека. Важно стараться
не делать предположений относительно убеждений, которых
вы

турной

регулярно принимаете

группы,

клиентов из

полезно

вам

придерживаются люди, принадлежащие
Вместо

к

определенным культурам.

человеку оценить его убеждения в
собственной личной и культурной перспективы.

этого помогите

контексте его

Разработка "формулировки случая11
КПМ

может

послужить

отправной

точкой для

разработки

индивидуальной формулировки случая,
предполагает
индивидуальной карты или обзора проблем человека с точки зрения
что

когнитивно-поведенческой теории
процесса

в

КПТ.

создание

и является ключевым элементом

терапевтического

56 I Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

Разработка формулировки случая закладывает основу для
проблем. Этот процесс сам по себе терапевтический и
полезный, поскольку способствует пониманию и осмыслению клиентом
своих проблем. Для облегчения процесса обычно проводится
совместная работа с клиентом. Формулировка случая помогает направлять
осмысления сложных

процесс терапии

и позволяет

адаптировать текущие стратегии КПТ

потребностям и проблемам клиента.
Дэвид Вестбрук [Westbrook et al., 2007] определяет формулировку
случая как использование модели КПТ для разработки:
к

индивидуальным

•

описания

•

рассказа

•

анализа ключевых

Общая

текущих

о

проблем;

том, почему

модель

и как эти

проблемы могли развиться;

процессов, поддерживающих

формулировки случая

с

Ранний

и

показана на

другой значимый

проблемы.

рис. 3.4.

опыт

£
Развитие

глубоко укоренившихся убеждений о себе, других и мире,
известных как "глубинные убеждения" и "правила жизни"

τ
Возникновение

с

"критических инцидентов"

—

событий, провоцирующих проблемы

τ
Конкретные проблемы
(мысли, чувства, поведение и телесные проявления,
взаимодействующие какинегативный цикл")
мысли

)

м

ЧУВСТВА

ПОВЕДЕНИЕ

»

Рис. ЗА

____

ТЕЛЕСНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Общая

модель

формулировки случая

Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель

От теории

Попробуйте выделить в одной из ваших личных проблем различные области КПМ: мысли, чувства, поведение, физические
симптомы и факторы окружающей среды.

кпрактике...

На

что повлияет

такой взгляд

новое, взглянув на нее

Ключевые

| 57

проблему? Узнали
под другим углом?
на

ли вы что-то

моменты

•

КПМ задает простую основу для

•

Старайтесь обсуждать все пять областей КПМ при оценке любой проблемы
психического или физического здоровья. Это не обязательно должно быть
частью формального подхода КПТ, можно просто спросить человека о его
мыслях, чувствах, о поведении и симптомах в конкретной ситуации.

•

При необходимости делайте краткие
дать эту информацию

также можете
помочь
•

ему поразмышлять

после

мягко выяснить

Используйте

информацию

записи, чтобы лучше
в

клиенту

в основе

запомнить.

Вы

конце приема, чтобы

негативной эмоциональной

используйте

и

значение, которое

эту

отдельного клиента.

консультации.

Мысли: изучите мысли, лежащие
реакции. Будьте любознательны

проблем

осмысления

клиент

сократовские

вопросы1, чтобы

приписывает тяжелому опыту.

для развития

эмпатии и

ваших

улучшения

отношений.
•

Чувства: это эмоциональные реакции, такие как грусть, тревога, гнев и т.д.
Убедитесь, что вы хорошо отличаете чувства (обычно их можно описать
одним словом) от мыслей (оценивают ситуацию). Рассмотрите возможность
использования простой шкалы оценки эмоций для отслеживания
колебаний

•

интенсивности

чувств.

Поведение: спросите клиента,

что

он

делает

(или

не

делает)

в

ответ

проблемы. Это одна из наиболее важных областей для
обсуждения, поскольку простые изменения в поведении
зачастую
наиболее эффективная отправная точка для разрыва негативных циклов
и для позитивных перемен. Поощряйте клиентов вести себя, "как будто"

на свои

глубокого

1

—

Метод

между двумя людьми, для которых истина
и знания не даны в готовом виде, а представляют собой проблему и предполагают
поиск. Назван в честь древнегреческого философа Сократа (около 469 г. до н.э.
основывается

на диалоге

—

399

г.

до

можно

н.э.), который

рассматривал диалог

содействовать "рождению"

называл метод

"майевтикой"

как

средство,

истины в голове

(др.-греч.

"повивальное

с помощью

собеседника,

искусство").

—

которого

поэтому

он

Примеч. ред.

58 I Глава 3. Когнитивно-поведенческая модель
они чувствуют себя иначе, а не ждать, пока им станет лучше, прежде чем
что-то менять.
•

Телесные проявления:

забудьте спросить о физических симптомах
эмоциональных расстройств, таких как усталость при депрессии, что
может усугублять проблемы клиента, увеличивая его бездеятельность, а
также о
и

•

не

тревожных симптомах,

связанных с соматическими

длительными болезненными

заболеваниями

состояниями.

Социальные и экологические факторы: спросите о любых значимых
социальных и экологических
и

факторах,

социальные особенности

ранний

опыт, культурные

события. КПТ

устойчивость людей и их способность справляться
обстоятельствами окружающей среды.

повысить
неблагоприятными

вмещающих

и основные жизненные

с

может

Глава 4

Представление когнитивноклиентам

поведенческого подхода

Начало
Важно

работы
четко

обосновать

необходимость

клиентам

когнитивно-поведенческого подхода, поскольку
от

использования

он может отличаться

того, с чем они сталкивались в прошлом. Это также

развитию партнерских отношений
модель,

чтобы

Начните

проблемы,

с

а не

активно

того,

с

участвовать

клиентом,
в

что ваша главная

мгновенное

предложить

собственном
цель

врачу-терапевту

и

клиенту избежать чувства

лечении.

понять и осмыслить

—

"излечение". В

будет "беспроигрышной" стратегией,

которая

вины,

способствует

который должен понять

случае КПТ

этом

позволит

если метод окажется

недейственным.

Я бы

хотел

больше узнать

о еаших

проблемах

и о том, как они влияют на

ьашу

жизнь.

Некоторым

людям

полезно

предполагает обсуждение
ноше

взглянуть

их

на с&ои

другой стороны. Это
Возможно, &ы откроете для себя

проблемы

с

различных аспектов.
с
конкретными трудностями.

способы лучше справляться

КПМ для ведения записей
Десятиминутная КПТ наиболее эффективна, если записывать
собранную информацию, причем одну копию записей хранят у
врача-терапевта, а другую передают клиенту Для сбора информации можно
использовать схему КПМ (рис. 4.1).
Записанные
внесения в

сведения можно

электронную

базу

правило, непосредственно

или
в

скопировать

хранить

карточку

отсканировать для
надежном месте.

клиента вносят только

резюме, а также все конкретные результаты
Записывание может улучшить общение
что это

и

в папке в

происходит деликатно, открыто

и в

Как

краткое

или назначенное лечение.

с клиентами

при условии,

атмосфере сотрудничества,

60 I Глава 4. Представление когнитивно-поведенческого подхода

клиентам

перерыве между записыванием врач и клиент поддерживают
зрительный контакт (заметка 4.1). Сядьте так, чтобы лист бумаги был
а в

между врачом

и

клиентом,

и

оба

могли его

хорошо видеть.

^Недавний пример
Мысли

Чувства

Поведение

Телесные проявления/
биологические симптомы

Факторы окружающей среды/триггеры

Согласованные действия/домашнее задание

Рис. 4.1. Схема КПМ для применения

Заметка 4.1.

на

консультациях

Преимущества записывания важной информации
•

Помогает

клиентам запомнить ключевые моменты

консультации. Это особенно важно для
или

концентрировать внимание и
•

Когда
помогает

клиент

ему

видит

свои слова в

память.

черно-белом

цвете, это

более широкую перспективу

решению

его

и

более гибко

проблем.

обзор поможет определить связи между
проблем клиента, связи можно обозначить

областями

стрелками
•

к

Письменный
различными

у которых нарушена

обрести

подходить
•

людей, страдающих депрессией

тревожностью, которым зачастую трудно

КПМ.

на схеме

Ведение записей замедляет процесс
придает консультации

большую

сбора информации

структурированность

и

и

целенаправленность.
•

Письменные

заметки позволяют

сведения, используя

врачу

слова клиента.

точнее

резюмировать

Глава 4.

Представление когнитивно-поведенческого подхода

Использование записей:

консультации.

Вы

Мы

говорите, поэтому я
ьсе, что я

обсудить
Что &ы об этом думаете?
сможем

также можете использовать

прояснить важные

хотел

напишу,

бы

записать

заберете копию

и ьь\

чтобы обобщить

записи,

после

и

детали.

Вы сказали, что чурст&уете
Вы дали

| 61

что сказать

Мне е>ажно запомнишь то, что &ы
основные моменты.

клиентам

мне много

"обиду"

и

"злость"

—

я

запишу

важно записать.

сведении, которые

это.

Бы

не

против?

Vavaume пройдемся

по

ключевым моментам...

От теории

Попробуйте

к

тами, применяя КПМ

практике...

"поведенческому
Что

записывать
как

предоставленную клиеноснову. Отнеситесь к этому как к

эксперименту".

произойдет? Постарайтесь

и с какими клиентами

Не

информацию,

наиболее

определить,

в каких

ситуациях

полезно использовать заметки.

забудьте спросить у людей, считают ли

они это полезным.

Обсуждение КПМ
Полезно

обратил

начать с

внимание и

жалуется

на

которая

тревожность,

Вы упомянули,

что

области, на которую клиент уже
беспокоит. Например, если человек

той

обсуждения
его

вы можете сказать.

переживаете сильную тре&огу

и

панику,

я

запишу

это.

Я бы

поговорить о том, как&ы думаете и реагируете, когда тревожитесь. Можете
привести неда&ний пример, когда т чу&ст&о&али себя так?

хотел

Это
считает

покажет

основной

облегчит

что вы

клиенту,

проблемой,

заинтересованы

и поможет

поведенческие

когнитивные

проблемах,

как

тревога о здоровье, когда
своей проблемы

вызывающих

начните с

—

рассмотрения

беспокойство.

а также

проблемы,

таких как

клиент

которые

Особенно

аспекте

конкретном
В этом случае

аспектов

факторы,

изначально не считать значимыми.

том, что он

установить доверие,

последующее изучение других
или

в

это важно

при

может
таких

человек зациклен на одном
ее

телесных

соматических

проявлениях.

симптомов,

62 I Глава 4. Представление когнитивно-поведенческого подхода

клиентам

Обсуждение мыслей
Точное
понимании его

понимание

реакции
записи

конкретны при
привести

мыслей

человека

играет ключевую роль

в

события. Будьте
определенные ситуации
мыслей и беспокойства, попросите клиента

на

и

примеры недавних

проблем,

скажем, приступа

чувствовал себя

паники или

которой
Убедитесь, что вы записываете слова самого клиента, а не обобщаете
или перефразируете, что может не соответствовать его реальному
опыту и чревато потерей эмоциональной связи с клиентом. Не забывайте
ситуации,

человек

в

писать от

первого лица, например, "я

очень плохо.

неудачник",

неудачник".
Некоторые полезные вопросы для

выявления

а не

"думает, что он

мыслей

клиента

приведены далее.

Заметка 4.2.

Вопросы, помогающие выявить негативные автоматические
мысли
•

Какие

•

Что

самое

•

Что

это

•

Как

мысли

вы

возникали? О

ужасное

говорит

о

оцениваете

в

чем вы

думали?

ситуации? Что в ней плохого?
вашей жизни или о вашем будущем?

этой

вас,

себя,

свое

поведение

или

результаты

своей деятельности?
Боялись

•

ли вы

того, что может

произойти?

Что было бы

хуже всего?

Как

•

в

думаете, что другие думали или чувствовали
ситуации? Что это значит для вас?

вы

той

Были ли у

•

вас какие-то

Используйте стиль сократовских
Медицинские

работники

особые

воспоминания или

о вас

образы?

вопросов
демонстрировать любопытство

должны

искренний интерес к точке зрения клиента и использовать
соответствующий стиль вопросов, не похожий на агрессивный допрос.
и

энтузиазм у клиента, что побуждает его задуматься
темами. Полезные вопросы могут включать просьбу

часто вызывает

над важными
к

клиенту поразмышлять над

Интересно,
Помогите

Это

почему

проблемами и прояснить их смысл.

это кажется &ам таким

мне понять,

почему

это рьшало

трудным?

у

ъас

такую грусть.

Глава 4.

Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам | 63

Мысли должны отражать
и эта взаимосвязь

должна

быть логичной

кажется, что вы не совсем понимаете,

Я бы

для слушателя. Если вам

продолжайте мягко задавать вопросы.

хотел понять, но я не совсем с вами согласен.

это значит

(и наоборот),

основные эмоции клиента

Не

могли

бы

вы

объяснить,

что

для вас?

Случай из практики 4.1. Определение мыслей
Уже полгода Элисон, 25-летняя парикмахер, страдает от стресса и тревожности.
Раньше она была частью большой компании друзей, но & последнее время ей

группе людей. Элисон придумывает отговорки, чтобы избежать встречи
друзьями, и стала более изолированной & повседневной жизни.

тревожно в
с

Бы сказали, что чувствовали сильное беспокойство незадолго до того, как
должны были пойти на встречу с друзьями. О чем вы думали & тот момент?

Врач.

Элисон. Я

не хотела

идти, потому

что

вечер, скорее

всего,

превратится

в

катастрофу.
драч.

Что

Элисон.

Ну,

может

я

могу

случиться, чтобы вечер превратился

сказать что-то очень

в

катастрофу?

глупое перед друзьями

или

вообще

молчать.

Врач.
Элисон.

Предположим,

что так и

было

Что

сказать.

вы сказали

глупость

или вам нечего

Наверное, я беспокоюсь, что друзья будут смеяться надо мной. Они могут
подумать обо
что я

Врач.

случилось:
плохого?

в этом

мне плохо.

А

если я

вообще

ничего не

скажу,

они

подумают,

скучная.

Хорошо, я бы хотел подытожить то, что услышал от вас. В прошлый
четверг вечером вы должны были встретиться с друзьями. Перед выходом вы
чувствовали себя очень тревожно и думали: "Вечер может превратиться
в
катастрофу. Я могу сказать какую-нибудь глупость или вообще
молчать.
Ррузья могут смеяться надо мной и думать обо мне плохо. Если
я ничего не

скажу,

они

то, что вы хотели

подумают,
бы изменить?

что я

скучная". Так ли это? Есть ли что-

Элисон. Все верно. Я не думала об этом раньше. Это заставляло
чувствовать себя очень
напряженной и ввинченной перед выходом

меня
на

улицу.

просто слушал и записывал мысли Элисон, слово
зацаъать вопросы или оспаривать утверждения. Когда и Элисон,

Обратите внимание, как терапевт
в слово, не пытаясь
и

врач

важно

полностью осознают все пять

рассмотреть

возможность

областей КЛМ

оспаривания

или

в контексте

данной

переформулирования

проблемы,

мыслей.

64

Глава 4.

I

Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам

От теории

Запишите

несколько ключевых

к

клиентам

об

практике...

вопросов, которые

Иногда полученные

их мыслях.

можно

ответы

задать

могут

вас

удивить!

хороший способ узнать больше об опыте,
убеждениях клиента, даже без обсуждения всех

Эти вопросы
отношениях и

—

пяти

областей КПМ.

Обсуждение чувств
Важно определить чувства, которые
переживания.
конкретными

Когда ш
Что

ьы

Если
других

Постарайтесь

мыслями и

начинаете

чу&сгшо&али

вы хотите

клиентов сильные

чувства

с

чувствах

и

и связать

думать

о...

Что

&ы

при

этом

чу&стеуете?

ситуации?

ъ этой

получить широкое представление

мне, как &ы

Клиенты

сосредоточиться

у

ситуациями.

переживаниях клиента,

Скажите

вызывают

полезно использовать

себя чу&ст&уете

не всегда легко

ъ

целом

и какие

формулируют

свои

о

более общий

подход.

эмоции истты&аете?

чувства, поэтому,

человеку трудно определить их, один из вариантов

—

если

описать

вероятную противоположную реакцию.

Чуьст&о&али ли
Часто

О,

любые

себя

счастливым и

клиент отвечает

нет, я

Это

е>ы

был напряжен

расслабленным ъ этой ситуации?

быстро, чтобы исправить "ошибку".

и ско&ан.

помогает начать

дискуссию

связанные с этими

и

чувствами

дает врачу возможность

обсудить

мысли и поведение.

Какие мысли у ъас возникали, что заставило ъас чуъстъоъатъ себя напряженным
и

скованным?

В
свои

крайнем

случае,

чувства, врач

Однако
неточными.

вы

должны

если

может

клиенту действительно трудно определить
высказать

признать,

что это

одно

или

два предположения.

догадки и они могут быть

Глава 4.

Некоторые
себя

Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам | 65

подобная

считают, что

люди

скованными или

то как

подавленными,
обозначить чувства более точно?

Могу представить, что мысль "я
чувствовать

Вы

себя крайне

неправильно обозначить ту

Кажется,

Вы выглядите

очень

это

для вас?

быть гибким

или

грустным

и

любые чувства, которые
осознавать, что вы могли

и

иную эмоцию.

боль действительно

эта

неудачник" заставляет человека

клиентам

отражать

важно

же,

такой

Так ли

ничтожным.

также можете

наблюдали. Опять

ситуация заставляет их чувствовать
быть верно для вас? Если нет,

может ли это

заставляет вас злиться.

подавленным, когда говорите об

Всегда выражайте сочувствие

к

этом.

и

неприятным чувствам

переживаниям клиента.

Оолжно быть,

очень

трудно

испытывать

такую тревожность.

Изучение поведения
Важно выделить время

моделей

на

определение

полезных и неполезных

стратегий их преодоления, а также на
областями
КПМ. Начните с того, что просто
другими

поведения клиента и

связей

выявление их

с

спросите человека,

как он

Что происходит, когда

вы

ведет

себя

чувствуете

в тех или иных

ситуациях.

тревожность? Что вы тогда делаете?

Для клиентов с тревожностью также полезно определить любые
модели защитного поведения,

тревоги

и

вы

что-нибудь, чтобы

Важно выяснить,

Попросите

вы

Как бы

есть ли

человека

другие периоды
Что

используют, чтобы избежать

вы вели

жизни или с

себя,

если

ли вы то, кто

не

тревожиться?

что-то, чего клиент не делает

сравнить

делаете по-другому

Знаете

они

беспокойства.

Релаете ли

в

которое

его нынешнее

или

поведение с

избегает.

действиями

реакциями других людей.

сейчас,

когда

вам

бы чувствовали себя

плохо? Какой была
счастливее и

отреагировал бы иначе? Что бы

он

жизнь

спокойнее?

сделал?

до этого?

66

I

Глава 4.

Представление когнитивно-поведенческого

Иногда

полезно

обсудить

конкретные

мысли и

Это

лежащие в основе определенного поведения.

реакций,

казаться

которые поначалу могут

которые трудно

подхода клиентам

самооправданием

самое

и

понять.

бы произойти, если бы
поведения чтобы спра&иться с симптомами?

Что

страхи клиента,

помогает понять смысл

страшное

От теории

Не забывайте

к

проблем с клиентами.

практике...

вы не использовали эти

могло

включать

вопросы

о

поведении при

модели

обсуждении

Постарайтесь выявить дезадаптивные модели поведения,
усугубляющие проблемы, а также адаптивные стратегии
преодоления, которые можно поощрять. Какие мысли, страхи
убеждения лежат в основе такого

поведения?

Выявите дезадаптивное поведение у одного
с соматическими

диабет, либо у
или

расстройствами,

клиента с

или

легкой

или

двух клиентов
боль в спине или

или

такими как

умеренной

тревожностью

депрессией.

Телесные проявления
Физические
Я

хотел

симптомы

играют важную роль

бы кратко рассмотреть,

мне, какие телесные

проявления

Полезно определять

вы

в

КПМ.

как это влияет на ъас

физически.

Напомните

обычно испытываете?

физические реакции

клиента в

конкретной

ситуации.
Что

вы

чувствовали

физически,

когда

тревожились?

Какие ощущения

β теле

появились?

Обсуждение

телесных

проявлений особенно

существуют неконструктивные
например, при

Мне

убеждения

панических атаках или

важно

тревоге

получить представление обо

Не забывайте выражать
вызывающих

важно

о значении
о

симптомов,

здоровье.

всех ваших симптомах.

эмпатию по

поводу любых неприятных

дискомфорт физических ощущений, не
или обесценивать переживания

преждевременно объяснить

Ролжно быть, по-настоящему трудно

там, где

испытывать

пытаясь
клиента.

такую сильную боль.

или

Глава 4.

клиентам

обсуждение скрытых
убеждений клиента относительно значения его симптомов.
Потратьте

и

Представление когнитивно-поведенческого подхода

Что

Как

вас
вы

некоторое

больше

ъсего

думаете,

чем вы

иные

мысли или

к

этого не

ли

у

вас

предположения

убеждения о том,

груди?

как

реагировать

на те или

дезадаптивному поведению,
чрезмерному отдыху при болях в спине.

Как вы реагируете, когда

испытываете

к

боль? Что

может

если вы

произойти,

сделаете?

Важно понять,
человека.

стеснение в

симптомы, могут также привести

например,

боль? Есть

вызывать?

подумали, когда почувствовали

Негативные

страхов

беспокоит при ощущении боли?

что означает эта голодная

о том, что может ее

О

на

время

| 67

Спросите,

как

конкретные

симптомы влияют на жизнь

опасаются ли клиенты возможных

Как

эти симптомы влияют на

эмоциональном

плане?

вашу жизнь? Как

вы

Воспринимаете ли вы себя по-другому после того,
Беспокоит

ли вас, что в

будущем что-то

изменений

себя чувствуете

как

в

будущем.

в

прошли через это?

ухудшиться?

может измениться или

Постарайтесь закончить вопросы кратким изложением телесных
проявлений и любых связанных с ними мыслей и чувств. Это
подчеркнет связь между физическими симптомами и психологическими

проблем. Так можно доказать, что
это не выдумки клиента, и что они "реальны".
аспектами

телесные

—

проявления

Вы упомянули, что испытываете неприятные симптомы, сильно осложняющие
вашу жизнь. Бы страдаете от головной боли, головокружения и периодического
покалы&ания в ногах.

Головокружение

был приступ, и, когда он случился,
что сильно вас
мозга",
тревожило.

—

вы

самый

неприятный

симптом,

подумали: "Возможно, у

меня

вчера у вас

опухоль

—

Более
с

подробно обсуждение физических

тревогой

о

симптомами

здоровье

и

необъяснимыми

рассматривается

в главе

14

с

симптомов

медицинской

у

клиентов

точки

зрения

"Тревожные расстройства".

68 I Глава 4. Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам

От теории

Не забывайте

к

проблем

практике...

включать

о

вопросы

поведении при

обсуждении

с клиентами.

Постарайтесь выявить дезадаптивные модели поведения,
усугубляющие проблемы, а также адоптивные стратегии
преодоления, которые можно поощрять. Какие мысли, страхи или

поведения?

убеждения лежат в основе такого

Выявите дезадаптивное поведение у одного
с соматическими

расстройствами,

диабет, либо у клиента
или депрессией.

Социальные факторы
Важно

выявить

окружающей среды,
Заметка 4.3.

и

любые

социальные

или

умеренной

проблемы

и

тревожностью

среда

факторы

и

возникновению

Социальные факторы
ли

легкой

окружающая

способствующие

Есть

с

двух клиентов
боль вспине или

или

такими как

обстоятельства

трудностей у клиента.

окружающая среда

с важными

отношениями

(семья,

друзья,

соседи)?
Достаточно ли у вас поддержки?
Есть
Есть

ли
ли

или о

У

у

вас

кто-то, с кем можно поговорить о

у

вас

домашние

Особые
Вы

скажем, забота о детях

родственниках?

других

вас есть

обязанности,

проблемах?

финансовые проблемы?

проблемы

с жильем или

домашним бытом?

безработный или нетрудоспособный?

Есть

ли

Полезно обосновать

трудности

на

клиентам

работе?

расспросы об

их личных жизненных

обстоятельствах.
Это

поможет понять, что ъ

ъашей

жизни может

расстраивать

&ас и

ухудшать

симптомы.

Также
ситуации как

важно

определить

и

понять,

триггеры для возникновения

действуют ли

проблем.

конкретные

Глава 4.

Возникают

Что

ли

паники & каких-то

приступы

именно ъ этой

может

Представление когнитивно-поведенческого подхода

| 69

конкретных обстоятельствах?

кажется ъж таким

ситуации

клиентам

трудным? Что самое страшное

произойти?

Подведение

итогов

беседу кратким резюме, в котором
выделены ключевые моменты обсуждения. Обращайтесь к своим
записям как к подсказке и убедитесь, что вы используете собственные
Всегда

старайтесь

заканчивать

слова клиента.

Поиск взаимосвязей между различными областями
помогает

новые

определить

Постарайтесь

выделить

стратегии

любые

ее

преодоления

негативные циклы или связи

выявленными вами ключевыми соматическими

чувствами

и

между

симптомами, мыслями,

его

поразмышлять над

информацией

и

прийти

к

Использование обобщающих вопросов и передача
подробно обсуждаются в главе 5 "Навыки общения,

выводам.

инициативы

более

необходимые

Ключевые

в

КПТ".

моменты

Всегда давайте

клиентам четкое

Используйте схему КПМ для
клиенту, чтобы

помочь

Важно

обоснование подхода КПТ.

записи

мыслей, чувств

запомнить

ему

В конце приема подведите

Мысли

решения.

поведением. Вы также можете передать инициативу

клиенту, попросить
собственным

проблемы
или

и

интерес

к

рассказу

придерживайтесь

мягкого тона,
не казалась

чтобы консультация

допросом.

Используйте собственные слова
клиента при записи и обсуждении
н
у
"

его мыслей.

что он вынес из

Какие

Проявляйте искреннее
клиента и

дайте

копию

обсуждения.

Важно спросить

помнить

любопытство

поведения;

обсуждение.

спросите клиента,

итог и

и

мысли

у вое
возникали...? О чем

вы

думали?
цто

самое

этой

в

страшное

ситуации?

Что это

значит

,.

для вас?

.

Что

_

худшее может
произойти?
I

самое

70

I

Глава 4.

Представление когнитивно-поведенческого подхода клиентам

Важно

Чувства

Телесные
проявления

Важно спросить

помнить

Спрашивайте

о

Что

чувствах,

вы

при этом

связанных с

конкретными

почувствовали?

ситуациями

и мыслями.

Какие эмоции

возникли

момент?

Всегда сочувствуйте

в этот

эмоциональным переживаниям

Вам должно быть

клиента.

трудно...
любых

Спросите
физических симптомах,

Какие

связанных с эмоциональными

испытываете

клиента о

тревогу?

Что,

напишите

подробный

список симптомов в отношении
соматических

симптомы

возникают, когда вы

проблемами.
Совместно

очень

проблем

со

они

по вашему мнению,
могут означать?

Давайте составим
основных

здоровьем.

список

симптомов,

которые вас беспокоят...

Спросите об убеждениях
относительно

страхах

здоровья

и о

относительно значения

конкретных тревожных
симптомов.

Поведение

Что

Выявление моделей
нежелательного

ключевой
и

поведения

—

негативных

и

осуществления
изменений.

циклов

позитивных

мысли или

Социальные
факторы
и

окружающая

среда

страхи приводят

дезадаптивному поведению.

Спросите об основных
социальных факторах
и обстоятельствах окружающей
среды,
на

негативно

здоровье

и

Что

больше

вы

из-за

этой

Делаете

Постарайтесь выяснить, какие
к

будете действовать
дальше?

аспект поиска

разрушения

сделали? Как

вы

влияющих

благополучие

человека.

Спросите триггерах
в окружающей среде,
вызывающих такие проблемы,
о

как панические атаки.

не

делаете

проблемы?

ли вы

что-нибудь,

чтобы защитить себя
от

вреда или проверить
проблем?

наличие

Есть ли

особые

в

вашей

жизни

трудности,

которые могут быть
частью

проблемы?

Случалось ли чтонибудь в прошлом,
заставляло вас

беспокоиться

поводу?

что

особенно

по

этому

Глава 5

Навыки

общения,
необходимые в КПТ
Эффективная коммуникация в КПТ
Коммуникация, позволяющая создать прочный "терапевтический
альянс",
необходимое, хотя и недостаточное условие для процесса
КПТ. Эффективная коммуникация включает в себя:
—

•

теплоту,

заботу и искренность;

•

взаимное

•

развитие взаимопонимания;

•

•

доверие

уважение;

проявление сострадания;

соблюдение этических норм, таких как неприкосновенность
частной жизни,

•

и

конфиденциальность

предоставление

информации

о

и

честность;

роли врача

и

ограничениях

в его

работе;
•

способность адаптировать личный
со стилем

•

стиль

так,

чтобы

он

"совпадал"

клиента;

избегание деструктивного
(например, нетерпения

или

межличностного

поведения

неискренности).

Медицинские
заинтересованность в

невербальные
и

работники должны проявить искреннюю
изучении проблем клиента, используя ободряющие

жесты, поддерживая

замолкая, когда это уместно.

тон голоса и стиль постановки

могут

зрительный

контакт, кивая головой

Для завоевания доверия
вопросов.

показаться навязчивыми и

Например,

клиента важны

вопросы

более угрожающими,

чем

фразы, начинающиеся с "/сяк" или "расскажитемне о...".
Открытые вопросы побудят клиента внести свой вклад
обсуждение.

К

таким относятся

"почему"

открытые

в

широкие открытые вопросы, позволяющие

определить основные проблемные области клиента, и более конкретные

72

Глава 5. Навыки

I

общения, необходимые в ΚΠΤ

информацию

открытые вопросы, уточняющие важную

о

ключевых

проблемных областях.
Как это

влияет на

ъас?

При&едите, пожалуйста, пример.
Что

ъ этой

ъас

ситуации

действительно беспокоило?

Терапевтические отношения
Важно

качество

взаимоотношений между врачом

и

клиентом, и,

данным, оно тесно связано с терапевтическим

согласно имеющимся

Symonds, 1991; Orlinsky et al., 1994]. Обычно
считается, что терапевтический альянс состоит из трех аспектов [Roth
Pilling, 2007]:
результатом

•

•

•

[Horvath

отношения,

&

или

связь, между специалистом

договоренность

о целях

договоренность

о

которые

будут

и

&

клиентом;

терапии;

процессе изменений

и

техниках/методах,

использоваться.

Для прогнозирования хорошего результата терапии особенно
важны

элементы

конкретные

значение

Человек

имеет
с

степень

взаимоотношений. В частности, решающее
вовлеченности

клиента

в

процессе

сеанса.

большей вероятностью добьется хороших результатов,

терапевтический процесс, предлагает свои варианты
тепло общается и доверяет врачу [Westbrook et al., 2007].

если вовлечен в

по

лечению,

Выполнение домашних заданий
эффективной КПТ

также

ключевой предиктор

[Burns Nolen-Hoeksema, 1991].
Трудности в межличностных отношениях

и

&

можно

клиента, которые

терапевтических

отношениях,

рассматривать

более

подробно

медицинского

как

"разрывы"

рассматриваются

работника
в
в

главе

19

"Сложные клиенты".

Формирование отношений сотрудничества
Сотрудничество
в

которых врач

предполагает создание партнерских отношений,

и клиент

работают сообща, чтобы понять проблемы,

поставить цели и двигаться к их достижению.

Отношения сотрудничества

Глава 5. Навыки

развиваются

в

| 73

КПТ

благодаря применению таких навыков консультирования,

как согласование

сеанса,

общения, необходимые

расписания сеансов,

активное

получение
копий записей

обратной

совместное

связи от

планирование

клиента, предоставление

консультаций, а также благодаря
использованию "направляемого открытия".
Вместо того чтобы фокусироваться на изменении человека, врачи
его проблемы.
могут работать с клиентом против третьей "стороны"

клиентам

—

Акцент

на

решении

проблем, а не на "недостатках" человека, ослабляет

стыда, неполноценности

чувство

или

защитную реакцию

и помогает

эффективнее работать над изменениями.
наладить сотрудничество, старайтесь использовать гибкий,
переговорный стиль общения и избегайте роли "абсолютного
эксперта". Будьте открыты к предложениями, следуйте инициативе
клиента и будьте готовы признать и устранить любые недоразумения или

людям

Чтобы

ошибки. Важно открыто объяснять
совместно выполнять такие
согласование

действия,

все подходы к лечению и

как составление списка

проблем или

домашнего задания.

Действовать непринужденно
В

загруженной работе

часто

бывает

так,

сосредоточиться
требующее
проблемах и попытаться решить их как можно быстрее. Врачи могут

что он
на

общей практики

врача

чувствует давление,

считать,

что это давление исходит от

вызвано их

На

немедленно

собственным

самом

неэффективен,

желанием

деле, подход

клиентов, хотя оно может

достичь

быть

прогресса.

"быстрого устранения проблем"

поскольку чреват недопониманием

и не

часто

обеспечивает

достаточного вовлечения клиента для достижения значимого

прогресса.

Такой подход способен подорвать сотрудничество,

чрезмерно

дидактичным и

Вместо
и

работать

возможные

врачебно-ориентированным.

этого

полезнее снизить давление немедленных

вместе с

клиентами,

пути продвижения вперед

шагов.

будучи

чтобы
с

решений

понять и согласовать

помощью

небольших реалистичных

74

I

Вы

От теории
к

общения, необходимые в ΚΠΤ

Глава 5. Навыки

можете

когда

практике...

короткое

В

заметить, что чувствуете напряжение

пытаетесь

"решить"

проблемы

сложные

и

давление,

клиента за

время.

следующий

раз, когда

давление, но не
поведенческого

эксперимента

альтернативных

это

случится,

действовать

постарайтесь

осознать это

немедленно. В качестве

попробуйте применить несколько

стратегий, например, попросите клиента самостоятельно

предложить подходящий вариант действий. Если человек не
уверен, задайте несколько открытых вопросов, чтобы помочь ему

изучить
Что

возможные

произойдет?

варианты.

Каковы

плюсы и

минусы

такого

подхода?

Направляемое открытие для построения сотрудничества
Стратегия

включает

направляемого открытия

исследование

проблем. Человеку

предлагают

себя

в

совместное

самостоятельно

найти

ключевую информацию, а не получать инструкции или руководство
от врача. Это похоже на "танец", в котором терапевт передает
инициативу клиенту, выясняя, что каждому человеку важно в его собственной
жизни. Роль врача-терапевта заключается в том, чтобы поддержать
клиента и помочь
что включает в

ему сосредоточиться

себя уточнение, обобщение

информации.
Сократовский

диалог

—

это

форма

врач задает ряд вопросов, чтобы
понимание и осознание своих

работника

не

наивности и

узнавая

Вместо

о

будет

и

важных

рефлексию

клиенту

этом

клиенте,

не

процессе

новое

от медицинского

знать все ответы и

"путешествием открытий",
предлагая

вопросах,
ключевой

обрести

этого полезнее занять позицию

наслаждаться

больше

В

наиболее

направленного открытия, когда

помочь

трудностей.

ожидается, что он

клиента к ним.

на

направлять

любопытства,

непредвзято

советов и не высказывая своего

мнения.

Кристин
направленного

А. Падески

открытия,

который

2003] (заметка 5.1).

описала

четырехэтапный

процесс
КПТ

можно использовать на сеансах

[Padesky,

Глава 5. Навыки

общения, необходимые

в

КПТ

| 75

Выражение эмпотии
Эмпатия
человека и

способность

—

каково это

понять,

Эмпатические

себя

с его

столкнуться

высказывания помогают

доверительные отношения

Заметка 5.1.

поставить

между врачом

Четырехэтапный
1.

Задавать

на место

другого

конкретными

проблемами.

выстроить крепкие,

и клиентом.

процесс направленного открытия

информационные вопросы.

Серия вопросов, направленных на выявление релевантной
информации за пределами текущей осведомленности клиента.
2. Эмпатическое слушание.
Внимательное слушание
3.

рефлексия

врача.

Резюмирование.
Обобщение
посмотреть

4.

и

на

выявленной

информации

проблемы

новой стороны.

"Синтезирующие",

или

с

позволяет клиентам

"побуждающие", вопросы.

Побуждают клиентов осмыслить проблемы, применяя любую
новую обсуждаемую информацию к своим первичным
убеждениям.

Адаптировано

Эмпатию

зрительный

как
и

можно также

из

[Padesky, 2003].

выразить

с помощью

невербальной

контакт, выражение лица, кивок при

поощрение вклада клиента. Внимание, улавливание

"присутствие"
эффективной

при переживаниях

клиента также

сигналов и

способствуют

эмпатии.

В КПТ врач стремится понять,
клиента,

жестов,

необходимости

не

что

действительно

важно для

обобщая
предполагая,
переживаний. Врач
угадывая
"войти в мир клиента, увидеть и пережить жизнь так, как это
не

его

и не

пытается

делает сам
в

человек"

[Beck et al., 1979].

Это

не

просто заверение

клиента

том, что его слышат и понимают, а попытка понять конкретные

мысли и

убеждения, помогающие объяснить реакцию клиента.

76 I Глава 5. Навыки общения, необходимые

Заметка 5.2.

в

КПТ

Типы эмпатических высказываний

Общие

эмпатические высказывания

•

Вам, наверное,

•

Это

•

Похоже,

очень тяжело.

кажется очень

болезненным.

это вас очень злит.

Конкретные эмпатические высказывания
•

очень страшно, если вы думаете иэто,
каждый
рак"
раз, когда у вас возникает боль.

Вам, должно быть,
скорее всего,

•

Я могу понять, почему вы так подавлены, когда у
много негативных мыслей о том, что вы неудачник.

Эмпатия подразумевает

понимание

того,

как

мышление

вас так

клиента

ведет к определенным чувствам и поведению, но клиницист не
соглашаться с этим
а не

и

решает

чувства

отвергать или

мышлением, если оно нелогично или

Тем

не

менее,

их важность.

приуменьшать

Коммуникативные навыки
Один
навыки
на

из

в

КПТ

наиболее эффективных способов внедрить простые

10-минутной

КПТ

в

конкретных приемах

лежащих

усугубляет,

необходимо признать, что мысли
кажутся ему обоснованными, их не следует

проблемы.

клиента

обязан

в

основе

—

повседневную практику

общения

этого

или

подхода.

сосредоточиться

консультирования

(заметка 5.3),

Подавляющее большинство

врачей-терапевтов

уже практикуют навыки коммуникации, таким
образом, процесс обучения КПТ просто опирается на их опыт и знания.
Заметка 5.3.

Базовые

навыки

консультирования

1.

Проблемно ориентированный

2.

Определение

конкретных

подход.

ключевых

3. Поиск способов устранения

Обобщение

5.

Побуждающие (синтезирующие)

определение

проблем.

проблем

4.

и

10-минутной КПТ

связи

с

помощью КПМ.

между областями КПМ.
вопросы.

Глава 5. Навыки

6. Пояснения, расширяющие

возможности.

7.

Постановка

8.

Запрашивание обратной связи/проверка

и

проверка домашнего задания.

Проблемно ориентированный
В КПТ используют
клиентам

"фрагменты"

и

ограниченное

себя

наиболее

свои

и

прояснение

Другая стратегия
краткого списка

трудности

составление
важных

на

управляемые

"плана"

вопросов

проблем

помогает

за один

сеанса

для

лучше

Процесс

путем короткого

обсуждения

само по

раз.

в

себе, поскольку

с ними

справиться.

заключается в составлении вместе с клиентом

У

проблем (заметка 5.4).

более вопросов, которые
et

подход

одной важной области

время. Это терапевтическое средство

определение

и

на

сосредоточиться

часто включает в

понимания клиента.

проблемно-ориентированный подход, когда

предлагают разделить

согласования

общения, необходимые в КПТ | 77

al., 2000],

клиентов часто

бы

бывает

до пяти

обсудить одну
поэтому открытое обсуждение приоритетности
они хотели

за

[Barry
проблем полезный способ эффективного управления временем.

консультацию

—

Что говорить
ограничено, даъаите уточним, что бы т хотели обсудить
сегодня. Возможно, мы не успеем охватить все вопросы, но мы можем вернуться

Поскольку &ремя у
к

любым

важным &

нас

следующий раз.

Заметка 5.4. Зачем
•

составлять список

Чтобы

убедиться, что
потом).

проблем

все важные

вопросы рассмотрены

(или

отложены на
•

С целью улучшить сотрудничество, поощряя клиента взять
на себя инициативу в планировании того, что следует обсудить.

•

Чтобы оптимизировать

работу

больше времени наиболее
•

в список

ограниченное время, уделив
вопросам.

Помочь клиенту лучше уяснить природу

В рамках партнерства врач
пункты

в

важным

его

проблем.

общей практики может добавить важные

проблем для обсуждения во время

консультации.

78 I Глава 5. Навыки общения, необходимые

Я подумал,

обсудить

что полезно

в

ΚΠΤ

новые

способы справиться

с симптомами

тревожности.

В завершение попросите

клиента

решить,

первую очередь. С некоторыми

сосредоточиться в

проблему,

самую сложную

с

—

другими

на

какой области

клиентами

менее

лучше

серьезную,

выбрать

но легко

решаемую.
На

какой из этих

областей

вам важнее

сосредоточиться сегодня?

Случай из практики 5.1. Проблемно ориентированный подход
Ржон

—

45-летнии специалист

несколько

раз
настроение.

обра\цалс$\

к

Здравствуйте, Ожон,

Ожон.

Боюсь,
с

Врач.

Эндрю,

Все

нашим

как

с

жалобами

на

технологиям,

который

тревожность

и плохое

дела?

хорошо. Чувствую себя тревожно, у
сыном. Работа тоже
напрягает.

это кажется сложным.

поговорить

информационным

своему врачу

Врач.

не очень

по

О

какой самой важной

нас много

проблем

проблеме стоит

сегодня?

уверен. Так

Ожон.

Я

Врач.

Это правда. Но мы можем записать все неохваченные вопросы и
вернуться к ним в следующий
раз. Вы упомянули, что беспокоитесь о сыне

не

работа

много

вызывает

проблем...
и что

стресс. Может быть, сегодня рассмотрим одну из этих

областей?
Ожон.

Румаю, хуже всего то, что сейчас я чувствую себя таким тревожным и
подавленным. Это

Врач.

Хорошо,

влияет на все остальные

похоже, мы нашли

От теории

Попробуйте

к

блем, который

практике...

подходящую

сферы

моей

проблему для начала.

вместе с клиентом составить
поможет вам

жизни.

краткий

спланировать одну

список

или

про-

две

Возможно, вы выберете человека, который
обращается со многочисленными или сложными
вопросами. Следите за тем, чтобы не тратить слишком много времени
на составление плана консультации!
следующие консультации.

часто

Глава 5. Навыки

общения, необходимые

в

КПТ

| 79

Определение ключевых проблем
Вместо
клиента

Так

вы

того

чтобы

конкретный

привести

в общих чертах, попросите
типичный пример его затруднения.

обсуждать проблемы
и

продолжаете применять

ориентированный

на

проблему

подход, что позволяет использовать ограниченное время консультации

эффективно.

действительно

Что говорить
Попросите

привести пример недавнего случая, описывающего

проблему. Постарайтесь определить детали инцидента:

когда и где он

произошел, кто, что и т.д.

Приведите,

пожалуйста, пример ситуации,

ь

которой

&ы

чу&стеюеали тре&ож-

ноешь?

Когда это случилось? Где &ы были? Что &ы делали?

Выясните,

в

какой

именно момент клиент испытал

негативную эмоциональную реакцию,
мыслях, лежащих

В
у

в основе его

какой именно момент &ы
ъас

а затем

спросите

сильную

о негативных

реакции.

почу&ст&о&али себя плохо? Что

&ы

делали? Какие мысли

тогда возникли?

Случай из практики 5.2. Выбор примера, на котором следует
сосредоточиться
Следующий диалог
специалистом по

—

продолжение

беседы между Джоном, 45-летним

информационным технологиям,

Врач.

Вы сказали, что важнее ъс&го

Ожон.

Da,

Врач.

Это, должно быть,

я часто

ситуацию

за

что ш сейчас

я таким не

беспокоит

последнюю неделю

лечащим врачом.

обсудить,

тревожусь. Раньше
очень

и его

ъас.

тре&ожны.

был.

Вспомните, пожалуйста,

или около того,

когда

&ы

чу&ст&о&али себя

подобным образом?
Ожон.

Хорошо,

Врач.

Полезно сосредоточиться
тохо.

много

раз.
на

одном конкретном случае, когда

Вспомните, пожалуйста, неда&нии

типичный

пример.

ъаи

было

80

I

Глава 5. Навыки

Ожон.

общения, необходимые

Ну... Вчера

днем, когда
Понятно. А

Врач (записывая).

на

ь

в

КПТ

работе мне назвали сроки завершения отчета.

какой

именно момент вы

Что

ш

Ожон.

Это

началось, как только я сел за

Врач.

Это

полезные

От теории
к

съедения.

мер

одного

чтобы

понять

предоставление,
в

ходе

компьютер, чтобы делать

двух клиентов привести конкретный притой или иной проблемы. Насколько

или

сведения? Можно ли их обобщить,
клиента в целом? Как этот процесс влияет на
количество или тип информации, получаемой
полученные

консультации?

Изучение примера с использованием
На следующем

каждой

отчет.

Поговорим об этом более подробно.

возникновения

актуальны или полезны

информацию о

тревожность?

делали?

Попросите

практике...

ощутили

этапе

необходимо

из пяти

изучить пример

КПМ
и

собрать

областей КПМ (Приложение 5.5). Подробнее

вопросах, которые следует задавать на каждом этапе,
главе 4 "Представление когнитивно-поведенческого подхода

о ключевых

говорится в
клиентам".

Клиенты

часто отвечают на

вопросы, предоставляя смешанные
сведения из разных областей КПМ. Например, в ответ на вопрос о
чувствах они рассказывают о мыслях. Вместо того чтобы поправлять

выслушайте его и внесите данные в таблицу КПМ
в соответствующую область. Резюмируя информацию для клиента,
постарайтесь правильно разбить ее на пять областей.

клиента, внимательно

Подводите

итоги и

Резюмирование
нужно время

изменений,

и

и

—

выделяйте взаимосвязи

один из самых важных навыков

пространство для когнитивных

подведение

итогов

—

это

и

эмоциональных

произвольная пауза

дающая клиенту возможность поразмышлять.

КПМ. Людям

в

консультации,

Глава 5. Навыки общения, необходимые

с

КПТ

в

| 81

Подытоживание помогает клиентам взглянуть на свои проблемы
новой, более объективной, стороны. Оно также дает людям понять,

что их

Старайтесь
Итак, когда
я

ощущать

буду

точку зрения

регулярно повторять

мысли, эмоции

Как

и что их

выслушали

или

поняли.

слова

клиента, выделяя важные

поведение.

начальник

попросил

о

встрече

ипотеке? Мы

платить по

подумали: "Я лишусь

с вами, вы

можем

потерять

дом",

наш

—

работы.

и начали

тревожность.

Почувствовав боль,
ъас очень

подумали: "Мне никогда

вы

не станет

лучше",

—

и это

сделало

подавленным.

Полезно

также включить несколько

более

подробных

резюмирующих заметок.

Я

хотел

бы подвести

итоги нашей

беседы.

Бы привели пример приступа

паники

Вы

прошлый четверг, когда собирались выступать перед группой
почувствовали тревожность и подумали: "Что если у меня снова будет паническая
атака? Я могу выставить себя полным дураком". Физически вы ощутили, что
коллег.

β

сердце учащенно

забилось, ладони

попотели, а β

груди

стало тесно.

Потом подумали:

"Это ненормально
чувствовать себя так плохо. Может быть,
что-то не так". Это заставило ъас еще больше запаниковать. Бы
—

придумав предлог, чтобы

выйти из комнаты, и отменили

с моим

сердцем

отреагировали,
встречу. Я правильно все

пересказал?
Заметка 5.5.

Итог

полезных

вопросов для КΠ Μ

Мысли
Какие
0

Чувства

мысли

чем вы

пришли

в

голову?

думали?

Возникали

ли

у

Что

вы

чувствовали

в

этой

ситуации?

вас

какие-либо

Когда

вы начали

думать

"

воспоминания?

образы

или

Что для

вас самое

в

трудное

самое

какие

худшее

произойти?

может

эмоции это у вас

вызвало?
Что еще

зтом?

Что

",

Вы

вы

чувствовали?

кажетесь

(грустным),

когда

говорите это, так ли вы себя

чувствуете?

82 I Глава 5. Навыки общения, необходимые

в

КПТ

Поведение

Телесные

делали, когда?. Какие
действия вы предприняли?

симптомы

Избегаете ли

физически?

Что

вы

вы каких-

либо

ситуаций
самочувствия?
Что

вы

Как

больше

вас
не

таким

подавленным/

сделали

вы

беспокоят

вы

чувствовали

физически, когда
тревожились?

тревожным?
Что бы

симптомы

больше всего?

Что

делаете

сейчас, когда чувствуете
себя

это влияет на вас

Какие

из-за своего

проявления/

Какие ощущения
теле?

по-

появлялись

в

другому, если бы чувствовали
лучше?

себя

Предшествующие факторы/окружающая среда
Что еще происходит в жизни,
самочувствие?
У вас
Есть

есть
ли

об этой
Есть

что может влиять на ваше

домашние обязанности? Финансовые

близкий человек,

с

которым

вы можете

трудности?

поговорить

проблеме?

сложности на

работе? Вы

не можете

работать/

безработный?

Определение взаимосвязи
В подытоживающих
мыслями, чувствами

или

записях

следует выделить связи между

поведением, выявленные в ходе

обсуждения.

Это

углубить понимание клиентом того, как различные аспекты
индивидуальных проблем связаны между собой, и определить
помогает

потенциальные

решения

выявить негативные

или

области

для

изменений. Особенно

циклы, поддерживающие

или

полезно

усугубляющие

проблемы.
Похоже, здесь разбивается
склонны испытывать
с

встреч людьми,
и

подавленным.

негативный

цикл.

угнетающие чувства,

что заставляет ъас

Когда

а затем

думаете негативно, вы
реагировать на них, избегая
ш

чувствовать себя еще более изолированным

Глава 5. Навыки

общения, необходимые

в

КПТ

| 83

Побуждающие вопросы
Побуждающие,
процесса

или

"синтезирующие",

КПТ, который поощряет

человека

ответственность за осмысление своих
клиента
а затем

колеблется,

подумать

дайте ему

не

о

размышлять

важный
и

брать

этап

на

себя

трудностей (заметка 5.6). Попросите

узнать или понять из обсуждения,
обдумать свой ответ. Если человек

что он может

том,

возможность

торопите

—

вопросы

его с ответом.

Сделайте паузу

или

повторите вопрос,

чтобы

побудить клиента внести свой вклад в обсуждение.
Резюмирование, за которым следует побуждающий вопрос,

очень

полезный метод,

знаете, как

быть

дальше.

если

консультация "зашла

Просто

спросите клиента,

обсуждении. Это часто бывает интересно
также

указывать

изучение

на

то,

что вам

что он

и познавательно.

и вы не

думает об

"Тупик" может

нужно потратить больше времени

и понимание ключевых аспектов

Заметка 5.6.

тупик"

в

также

на

проблемы.

Побуждающие вопросы
обо

•

Что

•

Помогло ли

•

Что

•

Что бы

•

Какой вывод

вы

вы

всем этом
это вам

на

вещи

по-другому?

узнали/поняли из нашего сегодняшнего общения?
вы могли сказать
вы

бы проверить
•

думаете?

взглянуть

Удивило

сделали

эти

ли вас

другу в такой же ситуации?

из нашего

обсуждения? Как вы

могли

выводы?

что-нибудь из того,

что вы

здесь

узнали?

Случай из практики 5.3. Подведение итогов, определение
взаимосвязей и использование побуждающих вопросов

Вернемся

к

Ожону, 45-летнему ИТ-специалисту, страдающему

депрессии. В предыдущем диалоге Ожон назвал ситуацию
пережи&ал типичный стресс и тревожность.
и

на

от

тревожности
работе, ъ которой

Прочтите

следующий диалог и определите каждый из коммуникативных
которые использует &рач Ржона для изучения проблемы.

Врач.

На

мгно&ение

предста&ьте себ^

и пишете отчет.

Что у

&ас ъ

ъ той

голо&е?

ситуации. Вы сидите

навыков»,

за столом

84

I

Глава 5. Навыки

Ржон.

Я думал,

КПТ

общения, необходимые

в

что

отчет

никогда

не

сдам

вовремя

и он

будет

недостаточно

хорош.

Врач.

А

Ржон.

Тогда

бы

если

был недостаточно

он

хорош?

выглядел бы дураком перед

я

начальником или

даже потерял бы

работу.
Врач.

Можете

Ржон.

Повышенную тревожность.

Врач.

Понятно, тревога. Были еще

Ржон.

Я

Врач.

Хорошо,

ли вы сказать мне, что

также

чувствовали, когда думали об этом?

какие-нибудь сильные чувства?

чувствовал грусть.

давайте проверим, правильно ли я вас понял. Когда вы сели за
компьютер, чтобы работать над отчетом, у вас появились негативные
мысли: "Я никогда не сделаю это
вовремя, отчет будет недостаточно

буду выглядеть дураком перед начальником и могу потерять
работу". Когда вы думали об этом, вы почувствовали тревожность, грусть,

хорош,

я

напряжение

и вспотели.

Я правильно

все

понял?

Ржон.

Именно

Врач.

Выглядит очень напряженно.

Ржон.

Ра,

Врач.

У

Ржон.

Я чувствовал себя напряженным

Врач.

Понятно. И

Ржон.

Просто сидел за компьютером какое-то время. Я больше не мог смотреть

так все и

это

вас

было.

было ужасно.

были

на отчет,

какие-нибудь физические симптомы?

как вы

поэтому

Врач.

Я

думаю,

другим. В конце концов, мне пришлось
поздно
сделал, что пришлось торопиться,
получился хорошим.

занялся чем-то

что отчет

его

записал все, что вы сказали.

цикл. Вы сказали,

что

думали

Похоже, здесь наблюдается

о том, что

у

вас не

негативный

получится сдать

отчет

будет недостаточно хорош,
встревожило
Вы отреагировали на это тем, что отложили работу над отчетом,

вовремя
вас.

голова.

реагировали? Что сделали?

готовить отчет, но я так
и я не

Начала болеть

и потным.

и он

а потом вам
таким, как вам

и это

и опечалило

пришлось торопиться, поэтому документ получился
бы

хотелось.

Скажите,

что вы

думаете обо

всем

не

этом?

Глава 5. Навыки общения, необходимые

Ожон.

Вижу,

что я попал ъ негативный

отчета, тем

более

Врач.

Da,

цикл. Чем больше

больше откладываю

работу над

я

волнуюсь

ним, что

в

КПТ

г\о

делает

| 85

поводу

меня

еще

тревожным.

Теперь,

когда вы обнаружили негативный цикл,
qa&aume рассмотрим некоторые способы превращения его в более
в этом и есть смысл.

позитивный.

От теории

Врачи общей

практики реже задают побуждающие вопросы
обычных консультациях, поэтому вам, возможно, придется
приложить особые усилия, чтобы обучиться этому стилю
на

кпрактике...

постановки
шаг в

После

вопросов. Постарайтесь
процессе КПТ.
того как вы

задали

побуждающий

вопрос,

выдержите паузу, которая возникнет, когда
обдумывать ответ.

Подождите,

важный

освоить его, это очень

помолчите или

клиент

будет

что он скажет.

Объяснения, расширяющие возможности
Расширяющие

возможности

помочь клиентам понять и взять на

физического,

так и психического

использовать в

et

al., 1999].

объяснения необходимы, чтобы
себя ответственность за проблемы

любой сфере

Ключевые

здоровья. Такие объяснения

медицинского консультирования

элементы

объяснений,

как

можно

[Salmon

расширяющих

возможности:
•

открытое

обсуждение,

в

котором

опыт клиента

признается

и ва-

лидируется;
•

выявление
эмоциональных

•

см.

физических

и

симптомов;

чувство контроля над
управления

•

причинно-следственных связей

проблемами и поощрение активного

собой (например, объяснение "усталости

главу 12

обсуждение

от

депрессии",

"Депрессия");
конкретных страхов, опасений

клиента относительно его

проблем;

или

убеждений

Вб I Глава 5. Навыки общения, необходимые
•

поощрение

"оправдания"

связанных с
•

•

КПТ

или снятия

чувства

вины или

стигмы,

проблемами;

налаживание
и

в

сотрудничества

с

помощью интерактивного диалога

вопросов;

избегание

медицинского жаргона.

Что говорить
Вам интересно больше узнать о тре&ожности
организм? Что ъы уже знаете о тревожности?

Тревожность очень
тре&оги приз&ана

происходит

неприятна,

помочь нам

с телом,

когда

Бы сказали, что ъо ьремя
означать

но на самом

панической атаки

серьезные, причины,
тре&ожности.

Постановка

и

не опасна.

уберечься
физических
тре&ожимся?

мы

по

деле

от

сердечный приступ. Возможно,

менее

и о том, как она ьлияет на

которым

угроз. Знаете

переживаете,

мы могли

бы

Наша реакция

что

боль

в»

&

euge

ли ьы, что

может

груди

обсудить альтернати&ные,

&ы можете испытывать

боль

ъ

груди при

проверка домашнего задания

Выполнение домашнего задания
Согласование действий, которые
сеанса

клиент должен выполнить после

(постановка "домашнего задания"),

важный этап, позволяющий

человеку применить любые новые концепции, идеи
КПТ в своей жизни. Выполнение домашних заданий

прогностический

В ходе

фактор эффективности

обсуждения

также

сеансов

узкому специалисту

принципы

хороший

КПТ.

следует затронуть любые действия,

которые должен предпринять медицинский
к

или
—

или назначение

работник, скажем, направление

лекарств.

Что говорить
Важно обосновать домашнее задание,
постановки

обсудить причины

конкретных задач.

Da&aume подумаем,
&

а также

поьседне&нои

обсуждению.

как

жизни.

применить

Самое

то, о чем мы

глазное

—

сегодня го&орили,

то, что ъы измените

на

практике

благодаря

нашему

Глава 5. Навыки

Домашние

общения, необходимые

обсуждаться

задания должны

и

в

КПТ

| 87

планироваться врачом

и клиентом совместно.

Заметка 5.7.

Постановка домашнего задания
•

Как

вы можете использовать

изменить свою жизнь к
•

Теперь, когда
сделать

•

Если бы
бы

вы

лучшему?

мы выявили

негативный цикл,

что

бы

вы могли

по-другому?

сделали

Что бы

информацию, чтобы

чудом ваши проблемы исчезли завтра, что
по-другому? Смогли бы вы в любом случае

каким-то

выполнить
•

эту

некоторые

вы

из этих

сделали иначе,

действий?

если

бы чувствовали себя

менее

подавленным/более уверенным/менее тревожным?
•

Возможно, мы могли бы попробовать провести эксперимент,
чтобы проверить,

•

Как

бы

Домашние

(см.

главу 8

другой

вы

человек мог

так

поступить

задания должны

приведены

Домашние

Мне

их

задания должны

обучения,

случится,

в

но мы

Примеры
•

конкретные,

действия),

легко

примеры домашних заданий

том,

быть организованы
чтобы попробовать

как &ы

нечто новое и

быть

определенного результата.

спрамяетесь. Мы

не можем

уроки

быть у&ерены

и использовать

попыток.

домашних

копию схемы

дополнить

Прочитать книги
трудностями.

как

можем извлечь из этого

всегда

полезных

Отложить
поразмыслить и

•

проблеме? Могли

—

своевременные

а не для достижения

для планирования следующих

Заметка 5.8.

и

Некоторые

будет интересно узнать,

ъ том, что

этой

5.8.

"беспроигрышный" эксперимент. Цель

открытым для

к

содержать простые SMART-задачи

измеримые, достижимые, актуальные

в заметке

бы подойти

же?

целей; SMART-задачи

о постановке

выполнимыеклиентом.

произойдет.

что

заданий

КПМ, чтобы

в

дальнейшем

ее.
или

брошюры

по

самопомощи с конкретными

88

Глава 5. Навыки

I

общения, необходимые

Записать соответствующую

•

и

в

чувств

ΚΠΤ

в

Поставить поведенческие эксперименты,

•

скажем, вести дневник мыслей

информацию,

различных ситуациях.

упражнений

приятных занятий,

или

такие как

увеличение

или постепенное

физических

воздействие

на

ситуации, вызывающие тревожность.

Полезно

убедиться,

что клиент

способен

выполнить домашнее

задание.

Гото&ы

ли ш езять на

Насколько ш

Чтобы
сохранить

у&ерены

забыть

не

письменную

себя обязательство

ь том, что сможете его

о

согласованном,

копию

выполнять

сделать,

и

врач,

домашнее задание?
1 до 1О?

по шкале от

и клиент

должны

заданий.

Выполнение домашнего задания
После

согласования домашнего

следующей

встрече
В
с клиентом проанализируйте и обсудите то, что произошло.
идеале,
это первое, чего следует коснуться при последующей встрече. В
противном

случае

сигналом к

послужит

при

тому,

действительно необходимым

не является

пропадет

это

задания

что домашнее задание

или

и

важным,

у

клиента

желание выполнять его.

Мне интересно узнать

о ьашем

домашнем задании. Что произошло

ъ

процессе

его

выполнения?
У ъас была возможность прочитать брошюру о

панических атаках?

Что ш об этом

думаете?

Преодоление трудностей с выполнением домашних заданий
Клиент

может не выполнить

Вместо

причинам.

предположив,

того

чтобы

что он не хочет

автоматически

меняться,

причины
отношении

клиентов, которые

процедуры.
Часто причины,
задание, отражают

сферах

обвинять

человека,

более продуктивным

поведения. Аналогичный принцип

такого

других

домашнее задание по многим

жизни.

по

не выполняют

с

которыми

изучить

действует

какие-либо

которым клиенту трудно

проблемы,

будет

и в

медицинские

выполнить домашнее

человек сталкивается в

Например, клиенты-перфекционисты

могут быть

Глава 5. Навыки

подавлены

количеством

усилий,

этих
его

домашней

по их

"идеально". Клиенты

мнению,

в

КПТ

| 89

необходимы

проблемой
работы могут "не успеть" ее сделать. Прямое решение

для выполнения задания
откладывания

которые,

общения, необходимые

с

проблем поможет человеку понять, как они влияют на все аспекты

жизни,

и

Заметка 5.9.

найти пути

их

преодоления.

Преодоление проблем

не понимает

важности

домашнего задания

Подход к решению проблемы

Причины
Клиент

с выполнением

домашней

работы.

Обсудите,

почему домашние задания

важны.

Каковы преимущества того, что
вы попробуете это сделать?

Напомните клиенту,

что выполнение

обусловливает
эффективность КПТ, а изучение нового
навыка требует времени, усилий

домашнего задания

и

практики.

Клиент

не понял, что

Не забывайте проверять

от него

требуется.

клиентом

домашних

понимание

заданий.

Что вы планируете попробовать
сделать на этой неделе в качестве
домашнего задания?
Клиент забыл

Запишите домашнее задание

выполнить

в

задание.

рабочей тетради). Обсудите способы

стимулирования
Как
о

Клиент не считает

(скажем,

памяти.

вы можете напомнить

необходимости

это

себе

сделать?

Разработайте домашнее задание

домашнее задание

в

полезным или

обсуждения,

актуальным.

иначе?

сотрудничестве

Проверьте

с клиентом.

что вы могли

После

бы сделать

понимание смысла

домашнего задания. Как выполнение

задания

поможет

вам?

90

I

Глава5. Нав

Подход к решению проблемы

Причины
Отсутствие времени

Постарайтесь

или

мотивации

согласие и

для

выполнения

домашнюю

задания

(оно

работу.

Достаточно ли

считается менее
чем

приоритетным,
другие

получить четкое
обязательство выполнить

дела).

важна

проблема,

чтобы тратить время и усилия на ее
преодоление? Насколько вам важно
улучшить

свое состояние

панических

Выразите сочувствие
с

при

атаках?
в связи

необходимостью проделать тяжелую

работу. Иногда трудно что-то
изменить,
полна

Слишком
задание

сложное

(скажем,

вызывающее

особенно когда

стрессов

Убедитесь,

что

реалистично

жизнь

забот.

и

домашнее задание

и выполнимо.

Как

тревогу). думаете, насколько вероятно,
сможешь это

вы
что вы

сделать?

Обсудите

возможные препятствия
любым
потенциально трудным
перед
или тревожащими заданием. Что

может помешать вам

Как

можно это

сделать это?

преодолеть?

Случай из практики 5.4. Преодоление трудностей с выполнением
домашних

заданий

В последний раз вернемся
на

прием,

к

диалогу между Ржоном

не выполнив согласованное

и его

домашнее задание

врачом. Ожон пришел

(прочитать о

КПТ

и

тревожности).
Врач.

Скажите,

насколько сложным вам показалось

домашнее задание, о
(Проверяет записи.) Вам нужно было

котором мы договорились в прошлый раз?
прочесть брошюру о тревожности, не

так

ли? Что

вы по

думаете?
Ожон.

Ну...

Мне

не

Врач.

Вот

как.

Что

Ожон.

Я просто

удалось

ее

прочитать.

вам помешало

не мог найти

это на этой

неделе?

очень занят на

работе.

сделать

время, был

зтому поводу

Глава 5. Навыки общения, необходимые

Врач.

Когда

на вас

давит

множество

ослабить

насколько вам важно

Конечно,

я очень

свою

| 91

проблем, это сложно. Скажите,
тревожность? Оовольны ли вы
в том же

духе?

Не хочу больше чувствовать себя

измениться.

хочу

КПТ

различных

результатами терапии, чтобы продолжать
Ожон.

в

подобным образом.
Врач.
Ожон

Как

вы

думаете,

легко ли

будет измениться?

{шгмдит подавленным). Нет,
я не

хочу

постоянно так

мне

кажется

это

себя чувствовать. Не

таким

знаю, что

сложным.

Но

делать.

Врач.

Вы

когда-нибудь учились чему-нибудь сложному? Водите машину, например?

Ожон.

да,

я

Врач.

Когда вы учились ходить,
без уроков или практики?

вы

Ожон.

Нет! Мне пришлось

доъольно

Врач.

И

Ожон.

Они

Врач.

Но

вожу машину.

взять

сели за

много

руль

и вели

стали

если

бы

лучше,

и в

конце концов

вы не нашли

уроки вождения?

экзамен.
как вы

думаете,

вы

бы

вождения?

Нет,

Врач.

Вы видите сходство между
новому

сдал

время для практики,

Ожон.

я

я

машину идеально,

уроков вождения.

как изменились ваши навыки после того, как вы взяли

улучшили навыки

Ожон.

сразу

бы никогда

не стал

водить лучше.

обучением

вождению

и попыткой

научиться

способу справляться с тревожностью?

Полагаю,

важно

продолжать практиковаться,

иначе я

никогда

не

стану

лучше.

Врач.

Da,

мне тоже так кажется.

вписывается во все

Ожон.

это? Какова

А

его

как выполнение

домашней

работы

цель?

Это способ практиковаться и преодолевать свою тревожность. Это
важно для меня, поэтому я буду
стараться уделять этому время.

От теории

Не забывайте

к

ний. Если

вы

отвечает

"da, но...",

практике...

о

сотрудничестве при

постановке

домашних зада-

заметили, что клиент не предлагает свои идеи или
это может означать, что вы в слишком

учительской манере ставите домашнее задание, а не сотрудничаете
с клиентом. Вместо этого попробуйте спросить человека о его
мыслях и

предложениях.

92 I Глава 5. Навыки общения, необходимые

в

КПТ

Обратная связь/проверка понимания
Последний

попросить клиента высказать свое мнение о
Это
консультации.
укрепляет отношения и повышает вовлеченность
клиентов в

шаг

—

работу.

Я бы хотел, чтобы
неправильно понял.

&ы

Это

Обращение

сообщили, если что-то не имеет смысла

поможет нам

обратной

за

как клиент относится к

Как ьы восприняли

этот

важно

при

таких

подход? Есть ли ъ нем
человеком

того,

как

состояниях,

усугубляющее проблемы

смысл

что

для ъас?

обсуждалось,

и клиентом

—

тревога

о

здоровье, когда

обычное явление,

значительно

главу 15

"Тревога
необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы").
Я

хотел

ъеш&х

бы проверить,

мы

клиента

(см.

что &ы ьынесете из

сегодняшней

беседы. О

о

здоровье

каких важных

говорили?

Ключевые
•

важна для

предотвращения недопонимания. Это

и

недопонимание между врачом

и

связью также позволяет

врачу проверить,
предоставленному подходу КПТ.

Проверка понимания
уточнения информации
особенно

эффективнее работать

или если я ъас

вместе.

моменты

Обучение конкретным навыкам общения и консультирования предлагает
практический способ внедрения краткого подхода КПТ в повседневную
практику.

•

Старайтесь

поощрять

это поможет

клиента к

участию

и

вкладу

построить крепкие отношения,

в

процесс сеанса,

способствующие

так как

позитивным

изменениям.
•

Используйте направленное
проблемы, поставить цели и

•

Имейте

в

виду,

что

иногда

обычно

проблему клиента,

но

инициативу

в свои

открытие, чтобы
найти решения.

вы можете захотеть

эффективнее

руки.

вместе с клиентом

понять

немедленно решить

отступить

и позволить

человеку

взять

Глава 5. Навыки

Коммуникационные

Важно

общения, необходимые

в

КПТ

| 93

Что говорить

помнить

навыки

Проблемно
ориентированный

Попробуйте сформировать

Давайте спланируем,

план

как мы

подход.

составить список

или

приема

в начале

проблем

время сегодня.

консультации,

чтобы оптимизировать

Предлагаю составить

использование

список ваших основных

ограниченного времени.

Дайте

клиенту

проблем.

возможность

Что

расставить приоритеты
по

наиболее

будем

использовать наше

самое важное вы

хотели

важным

бы

обсудить

сегодня?

вопросам.

Найдите пример
ключевых

проблем.

Попросите

Можете ли

вы привести
недавний пример
этой проблемы?

привести

мне

конкретные недавние

ситуаций,
проблему

примеры

выявляющих

Когда

клиента.

это

было? Где

это

произошло? Как вы
реагировали?

Изучите пример,

Обсудите пример подробно,

О

используя КПМ.

используя КПМ

себя

в качестве

руководства.

думали? Как вы
чувствовали?

чем вы

Не забывайте делать

Какие-нибудь телесные
проявления? Что вы

эмпатические заявления,

делали?

основанные на мыслях,

чувствах

и

Что еще

поведении,

в

происходит

данный момент?

способствующих дистрессу
клиента.

Вот

Резюмируйте
и подчеркивайте

Часто подводите

взаимосвязи

заявления, особенно если вы

между
областями КПМ.

и

итоги

делайте рефлексивные

чувствуете,
и не

что

вы начали

знаете, куда двигаться

что

вы также

почувствовали себя
довольно подавлено.

взаимосвязи

между областями КПМ
негативными

циклами.

когда

думать

негативно,

Используйте слова
клиента и указывайте
любые

услышал
сегодня...

Я заметил,

"застряли"

дальше.

на

что я

от вас

или
'

'

-

■■■■■■

ν'"-

■■

-■----■

-----

-■-;

;-;■;

-'

'-'
--.

-; .': :■:■.■■. ■■■:

94 I Глава 5. Навыки общения, необходимые

Коммуникационные

Важно

в

КПТ

Что говорить

помнить

навыки

Побуждающие
(синтезирующие)

Используйте

вопросы.

человека самостоятельно

синтезирующие
вопросы, чтобы сподвигнуть

осмыслить

информацию

и извлечь из нее

уроки.

Что
о

вы

думаете

том, что мы сегодня

обсуждали?
Есть ли

что-нибудь,

что вы могли

извлечь из

бы

этого?

Я хотел бы иначе,
объяснить ваши боли

Используйте
объяснения,

Предложите

расширяющие

проблем, дающие клиентам

в

возможности.

ощущение контроля

беспокоитесь,

над их трудностями.
Объясните конкретные

могут быть

мысли или

что

понятные

позитивные,

объяснения

страхи, которых

придерживается

клиент.

с

груди. Знаю,

сердцем,

от

вы
что это

проблемы

но я считаю,

боль исходит

мышц

грудной

клетки.

Постановка

Домашнее задание

и

может включать в

проверка

домашнего задания.

себя

обдумывание ключевой
информации или
опробование новых моделей
поведения

и

подходов

решению проблем.
Задания должны быть SMART

Что бы

вы хотели

попробовать после
обсуждения?

этого

Какой маленький
вы могли
к

шаг

бы сделать

своей цели?

к

Насколько
в

и совместно согласованы

этого
и клиентом.

врачом

Всегда

вы

уверены

том, что сможете

достичь? Нужно

сделать эту цель
более реалистичной?

ли
на

приеме

следующем

обсуждайте то, что

произошло.

Попросите
обратной
связи/проверьте

Попросите клиента дать
обратную связь о том, как

понимание клиента.

и

об

он

воспринял консультацию

подход КПТ. Вы должны

быть гибкими

и готовыми

пересмотреть

свое мнение,

когда
и

это

необходимо,

устранить любые

недоразумения, которые
могли

возникнуть.

Как

вы восприняли
сегодняшний прием?

Что

вы вынесете из

нашей беседы?

Раздел Б. Техники

Глава б

Преодоление негативных мыслей
Как

помогает изменение

Поиск
негативные

мыслей

нового взгляда на сложные

циклы,

ситуации

помогает

настроения и эмоционального дистресса.
В этой главе описаны некоторые основные
изменения, являющие

способов

их

собой важный

использования

Однако следует понимать,
реализовать
совместными

в

аспект

методы когнитивного

КПТ,

и

консультации врача

краткой

что в ходе

предложен ряд

общей практики.

консультации трудно

изменения мышления даже

сложные

стратегии
В
этой
усилиями.
ситуации более

подходы,

прервать

способствующие развитию и поддержанию расстройств

такие как изменение

поведения

Непродуктивные стили

эффективными будут
(глава 7).

другие

мышления

Некоторые негативные взгляды
паттерном

или

мышления

измененные

на мир могут стать выученным
мыслей.
Это непродуктивные стили
привычным образом
(заметка 6.1), представляющие собой искаженные или

способы мировоззрения. Первый

мышлению и к

стилей

улучшению настроения

что

клиенты не

у

них есть

чувствовали себя

не

сбалансированному
непродуктивных

менее,

поиск

виноватыми или

непродуктивные мысли,

непродуктивные стили мышления

Тем

шаг к

выявление

мышления.

Чтобы
того,

—

—

обычное

альтернативной

объясните,

явление,

они

перспективы

глупыми

из-за

что

бывают у

каждого.

поможет людям

почувствовать себя лучше.
От теории

Дайте

к

стилях мышления

практике...

выбрать

информационную брошюру о непродуктивных
для домашнего чтения. Предложите им
типичный стиль мышления, а затем вести рабочую

клиентам

свой

подобные

мысли.

тетрадь, отмечая,

как часто возникают

Могут ли

придумать альтернативные способы взглянуть

на

клиенты

ситуацию, используя подсказки

из

брошюры?

96

I

Глава 6.

Преодоление негативных мыслей

Заметка 6.1.

Непродуктивные стили
Все

или ничего

(черно-белое
мышление)

мышления

Восприятие в "все или ничего" без учета
возможностей между двумя крайностями,
например: "Я никому не нравлюсь. Я полный

неудачник".
Оттенки серого

Редко что-то бывает либо

на

100%

идеальным, либо полным провалом.
Постарайтесь быть реалистом и учитывать
как позитивные, так и негативные

события.

Используйте "журнал

мыслей",

чтобы

напоминать

хороших

позитивных

себе

о

достижениях

или

моментах.

Катастрофическое Переход к крайним выводам, когда чтомышление

то

идет не так, и предсказание ужасных

последствий, например: "Я совершил

ошибку на работе,
потеряю работу".

поэтому, скорее всего,

Сохраняйте реалистичный взгляд
на будущее
Старайтесь сохранять сбалансированный
взгляд, не делая поспешных выводов.

Сосредоточьтесь на

настоящем моменте

и

и на

сегодняшнем дне

том, что вы можете

сделать для решения стоящих перед вами

задач.

Утверждения
"что если..."

Постоянное беспокойство

будущих
проблемах и катастрофах без планирования
того,

о

как

справиться с трудностями,
например: "Что если паническая атака

выйду в магазин? Что
если он подумает, будто я глупая?".
начнется, когда я

Худшее может не случиться!
Сосредоточьтесь на том,
если что-то

как вы справитесь,

пойдет не так: "Что бы я сделал,

чтобы справиться с (...)?". Запишите свои
решения.

Глава б.

Преодоление негативных мыслей | 97

Эмоциональные

Действия, как если бы субъективные

рассуждения

ощущения были конкретными
фактами, например: "Я чувствую себя

непривлекательной, поэтому должно
быть такой. Я
о

походе

так

волнуюсь при

в магазин, что не

мысли

справлюсь,

когда окажусь там".

Эмоции затуманивают ваши суждения
Когда эмоции
мыслить
и

накалены,

мы склонны

более экстремально

преувеличенно. Сделайте глубокий вдох

принимайте решения, когда почувствуете
себя спокойнее. Попросите других дать
и

обратную связь или "проверить
реальность" ваши суждения.

вам
на

Обвинять себя

(брать

на

себя

слишком

многоличной

ответственности)

Несправедливо считать себя причиной
плохих

событий, даже если

на самом

деле вы

виноваты, например: 'Это моя вина,
партнер мне изменил".
не

что

Справедливо разделяйте ответственность
Вы

не

единственный человек, несущий

ответственность за

проблемы. Попробуйте

составить список всех, кто вовлечен в

иную ситуацию,

Возможно,

вы

включая

себя только

обнаружите,

ту
в

или

конце.

что, хотя и несете

определенную долю ответственности,

Самокритика
(и обзывание себя)

случившееся

не совсем ваша вина.

Склонность

чрезмерной критике

к

негативному отношению к себе; вы можете
называть себя грубыми или неприятными
и

словами, например: "Я всегда все порчу.
Я не могу этого сделать
я так глуп!".
—

Будьте добры и снисходительны к себе
и

другим

Не

игнорируйте свои достижения в жизни,
большие. Невозможно,
испортил! Были бы вы так

как маленькие, так и

чтобы
же

кто-то все

строги

помните,

правила

к

своему лучшему другу? Если нет,

что

к

справедливо применять те

себе, что и к другим.

же

98 I Глава 6. Преодоление

негативных

Предполагаемое
чтение

мыслей

мыслей

Предполагать, что другие думают о вас
наихудшее, например: "Он считает,

(негативное

я

представление

Не делайте

о

том, как вас

видят другие)

что

неудачник".
поспешных

выводов!

Другие могут думать не самое плохое.

Зачастую людей больше волнуют их
собственные проблемы, чем то, что
вы сказали или

сделали. Помните

о положительном мнении тех,

нравитесь

и кто о вас

кому
заботится.

вы

Игнорирование

Отбрасывание, игнорирование или

позитива

отвержение любых позитивных событий
или сообщений. Он говорит это только
ему меня жаль. В этом нет
особенного, любой поступил бы

потому,
ничего

что

так же.

Помните, что жизнь состоит из позитива
и негатива

Старайтесь помнить как о
так и о

признавать свои успехи,
на

Нереалистично

положительном,

негативном; позволяйте себе
а не

зацикливаться

проблемах.

Быть

перфекционистом

и

устанавливать

высокие

стандарты, которые

стандарты

утверждений "должен",
"обязан" и "нужно". Я никогда не должен

невозможно

достичь.

Использование

совершать ошибок. Я должен нравиться
всем.

Будьте более гибкими и реалистичными
в отношении своих

Замените

"должен"

целей
на

"предпочел бы",

например: "Я предпочел бы всегда

говорить
не

только самое

лучшее,

но никто

идеален, поэтому я просто буду делать

все,

что в моих

силах".

Глава 6.

Сложности

с попытками не

Многие люди
контролировать

неприятные

Преодоление негативных мыслей | 99
о негативном

думать

инстинктивно пытаются подавить или

(я просто
переживания). К сожалению,

негативные автоматические мысли

блокировать
эффективная стратегия для снижения
негативных мыслей в долгосрочной перспективе.

стараюсь

игнорировать

или

свои

это не очень

Заметка 6.2.

силы и частоты

Эксперимент "Розовый слон"
В
о

течение

розовом

Что

следующих 30 секунд

изо всех сил

старайтесь не думать

слоне.

произошло? Думали ли вы вообще о розовом слоне? Было ли
потребовались большие умственные усилия?

зто легко или

Многие люди

обнаруживают,

всплывают в сознании,

несмотря

что мысли и

на все

усилия

образы

думать о нем. Попытка
больших умственных

думать конкретной
требует
усилий и часто приводит к обратному эффекту:
не

мысли

о

слона

не

мысль становится

еще

более навязчивой.

Представьте себе,
упражнение

образы,

о

связанные с

образом

Более

в

себе ужасающие

конкретной ситуацией, вызывающей страх.

или

подавлять негативные мысли

увеличивают

чем-то, неприятная мысль или

сознании и вызовет

будет выполнить это

человеку, пытающемуся подавить

Попытки игнорировать
парадоксальным

насколько сложнее

силу. Если

их

пытаться не

образ, скорее всего,

думать

промелькнет

в

неприятные эмоции.

эффективный

метод

борьбы

с нежелательными мыслями

—

признать их присутствие, определить, что они собой представляют,
а затем найти способы активно противостоять им и
переформулировать их.

Отвлечение
С

негативными мыслями полезно

бороться

путем

обращения

другое, этот краткосрочный метод называется
Он особенно полезен при тревожных расстройствах, а также при

внимания на что-то
отвлечением.

депрессии, когда в течение дня людей одолевает большое
негативных мыслей.

количество

100 I Глава б. Преодоление

Отвлечение
помогающим

негативных

мыслей

внимания не является

справиться

с негативными

долгосрочным решением,

идеями или мыслить

более

Однако оно предоставляет простую, быструю стратегию
"первой помощи" для уменьшения силы негативного мышления, отвлекая
внимание клиента от неприятных или нежелательных мыслей. Это

рационально.

помогает
управляемых

уменьшить

уровней,

сильные негативные

когда легче

смотреть

на

чувства до более

проблемы с более рациональной

точки

зрения.
Отвлечение

игнорирования

отличается от попыток

негативных

мыслей тем,

чем негативные мысленные
активно заняться

дополнительное

преимущество

ум,

предполагает скорее позитивные,
установки. Оно включает в себя попытку

переключение разума с

при

этом не слишком сложные.

спланировать, какую технику
сложных

ситуациях,

Заметка 6.3.

Полезные

дает

способны

установок.
полностью

Помогите клиенту заранее

отвлечения он

попробует

проследите, какой

а затем

что

негативных

активности для отвлечения внимания

но

или

что

определенным видом деятельности,
—

Лучшие
занять

простого подавления

эффект

в

конкретных

она возымела.

техники отвлечения

Решайте простые

складывайте

головоломки

Поищите информацию
инструменте

(кроссворды,

игры

на поиск

слов),

пазлы.

или в

в

Интернете, поиграйте

на

музыкальном

компьютерную игру.

Повысьте уровень физической активности:
йогой он-лайн, поработайте по дому.

Выполняйте простые арифметические
7 от 100 и далее несколько раз).

гуляйте, занимайтесь

действия (скажем,

отнимите

Скопируйте или нарисуйте что-нибудь.
Сосчитайте предметы, например

количество

количество цветов

картинке.

или оттенков на

Мысленно описывайте,
обоняете

или

что вы

кирпичей

сейчас видите

из

в

стене,

окна, слышите,

ощущаете.

Трудности при отвлечении
Есть риск,
"защитное

что клиенты

будут

использовать отвлечение как

поведение", чтобы избежать

столкновения

с

проблемами

или

Глава б.

мыслей

преодоления

негативных

отвлечение станет

контрпродуктивным

избегания.
в

Посоветуйте

признать

негативных

мыслей

| 101

убеждений. В этом случае
и будет служить стратегией

и

первый шаг
Следующий шаг

использовать отвлечение как

клиенту

управлении неприятными

Преодоление

мыслями и

эмоциями.

—

и изменить негативные мысли.

От теории

Отвлечение

к

му клиенту

практике...

внимания

можно

—

быстрая

стратегия, которую тревожно-

продемонстрировать

во

время консультации.

Попросите клиента оценить уровень его тревожности от 0 до 100
(где 0 полное отсутствие тревоги.а 100 самый высокий
—

—

уровень

тревожности, которую

только можно

себе

представить).

подробно описать любой предмет
в комнате или за окном. Спросите о цвете, форме, размере,
запахе и т.д. Постарайтесь задать вопросы, которые заставят клиента
задуматься о предмете. (Для чего еще вы могли бы это
использовать? или Что может делать или о чем думать человек за
окном?)
Затем попросите

клиента

Через 1-2
уровень

минуты попросите клиента повторно оценить его
тревожности. Если он остается высоким, повторите

эксперимент

с

человека
на листе

Когда

другой стратегией
скопировать

или

Например, попросите
обвести геометрическую фигуру
отвлечения.

бумаги.

уровень тревожности

клиента снизится,

использовать этот опыт в качестве

постарайтесь

примера для изучения, спросив

человека.

Что

вы

быстро
Как

ощущаете сейчас? Что вы думаете об
почувствовать себя лучше?

вы можете использовать

этом

способе

это, чтобы помочь себе в

будущем?
Какие

себя

мысли

так

вам

Расширение взглядов
побудить

ракурсов. Насколько

проблема общем
в

чувствовать

тревожно? Видите ли вы ситуацию с другого ракурса

теперь, когда

Полезно

возникали, что заставляло вас

у вас

клиента

спокойнее?

на сложные

ситуации

рассмотреть трудные ситуации

серьезной была ошибка? Насколько

порядке вещей?

с

других

важна эта

102 I Глава 6. Преодоление

Один
клиентов

Как

способов

из

представить,

лет?

пять

как они

Через

мыслей

оценить перспективы

будете относиться

вы

через

негативных

восприняли бы

к

этому через
десять лет?

проблем
это

год? Будет

—

попросить

событие

в

будущем.

ли это все так же

важно? А

Также полезный инструмент для изучения альтернативных

объяснений событий

—

круговые диаграммы.

Цель

в

том,

чтобы

создать

более

сбалансированное представление событии, рассмотрев ряд факторов,
о

которые

в него можно вовлечь.

Это уменьшает страх перед особенно

катастрофическим исходом. Круговые диаграммы
тревожных расстройствах, когда люди переоценивают риск

негативным или
полезны

при

будущих событий, также диаграммы используют для

возможных

чрезмерной ответственности или чувства вины после сложного
Пример использования круговой диаграммы при тревоге о здоровье
дан в главе 15 "Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской
оценки

опыта.

точки

зрения симптомы".

Еще
использование

одна полезная техника для прояснения ситуации

—

"шкалы тяжести", когда клиент сравнивает различные события

по шкале от

чрезвычайно серьезных до

несущественных.

Случай из практики 6.1. "Шкала тяжести" для расширения
мировоззрения
Поле 35

лет, она

работает секретарем. Придя на ежегодную вечеринку в офис, она
падает на глазах у босса. Она не пострадала и быстро встала, но

спотыкается и

многие

недели

Пола переживает о случившемся и чувствует себя
подавленно. Она даже берет отгулы на работе, чтобы не

после этого

более тревожно

и

встречаться с коллегами.

Мысли Полы.

•

Это было

•

дсе смеялись надо мной.

•

Я выглядела полной дурой.

так

глупо.

Лечащий врач Полы предлагает ей составить список других проблем, которые
могут возникнуть на корпоративной вечеринке. В него вошли некоторые очень
маловероятные
•

•

или

разозлиться
случайно

юмористические возможности, например:
и

облить

напитком важного клиента;

разбить ценную антикварную вазу;

все

Глава б.

•

напиться и стошнить на

•

попасться на

•

негативных

мыслей

| 103

ко&ер;

краже денег у коллег:
и

устроить драку

•

Преодоление

устроить пожар

быть арестованной;

и сжечь

ресторан дотла.

Лечащий &рач Полы просит ее оценить эти возможности по степени серьезности,
используя "шкалу тяжести". Только теле учета &сех других возможностей Пола

добавляет
Не

на

шкалу

фактическую "ошибку", которую совершила.
Очень
тяжелый

тяжелый

Упасть Разбить

&аэу

Стошнить Облить
клиента

накоеер

Украсть
деньги

Сжечь

Устроить
драку

и

быть

ресторан

арестованным
Это упражнение

помогает

оценить

проиллюстрировать, что ее негативные
преувеличенны и несправедливы.

и

Полезные вопросы, побуждающие

или важность

переживании Полы

мысли о том, что она

споткнулась, были

серьезность

клиента

поразмышлять над

этим

Что в>ы думаете об этом? Oaem ли это ъам возможность взглянуть
с

упражнением.
на

случившееся

другой стороны?

Оценка

негативных

Выявление

Первый

негативных

шаг

—

мыслей
идей

научить людей

замечать и

идентифицировать

мысли, ведущие к определенным эмоциональным реакциям.

свои

Цель

том, чтобы определить наиболее актуальную или "горячую" идею
[Greenberger & Padesky, 1995а], обычно связанную с самым сильным

в

эмоциональным

Полезно

дистрессом.

записывать мысли в

рабочую тетрадь или журнал, это

более "конкретными". Так мысли легче прояснить, что помогает
людям рассматривать их с более рациональной точки зрения.
делает их

Оценка правдоподобности
Этот процесс
придерживается

включает в

себя изучение причин,

того или иного негативного

и не пытаясь изменить его.

по

которым

убеждения,

не

клиент

оспаривая

104

Глава 6.

I

Преодоление негативных мыслей

Следующий
быть

может

шаг

поиск

—

(заметка 6.4). Наконец,
прийти к

более

логична ли

представляет собой нежелательный

или

доказательства,

доказательств того, что эта мысль

точной. Можно рассмотреть,

не совсем

реалистична

любых

как

стиль мышления

во внимание все

клиенту предлагают принять

положительные,

так и

мысль,

отрицательные, чтобы

сбалансированной и реалистичной точке зрения.

Заметка 6А Вопросы для оценки
негативных мыслей

правдоподобности

Что подтверждает эту мысль? Что
Есть

заставляет вас так

доказательства против этой мысли?

ли

что-нибудь к выводам, что
Является

ли она

мысль может

логичной

или

быть

Ведет

не совсем

думать?

ли

точной?

реалистичной? Справедлива

ли

она?
Это

сострадательный

Является

ли это

или

добрый

взгляд на

предмет?

"вредным" (непродуктивным)

стилем

мышления?
Каковы преимущества

Какой
Есть
учитывал

совет вы

ли

бы

и

недостатки

такого

бы дали другому человеку

другой способ взглянуть
факты?

на

в

образа мышления?
такой

ситуацию,

ситуации?

который

все эти новые

Записывание мыслей
Это структурированный способ выявления и оценки негативных
идей и убеждений. Клиент должен записать, что он думал и чувствовал
в

трудной

ситуации

или в момент

хорошо запомнить это,
после сложной ситуации.

Регулярное
мыслить
использование

ведение

более гибкими

полезно записать мысли как можно

записей улучшит способность

и полезными

непродуктивных,

искаженных

в сознании автоматически

тогда

и

может

пропадет

привести

подавленными
негативные

в

к

эмоционального потрясения. Чтобы

начнут

необходимость
тому,

способами
стилей

клиента

сократит
В конце концов,

мышления.

возникать

сбалансированные

идеи,

письменный учет мыслей. Это
будут чувствовать себя менее

вести

что клиенты

ситуациях, которые раньше

эмоции.

и

скорее

вызывали

болезненные,

Глава 6.

Клиент

может вести записи

мыслей,

Преодоление негативных мыслей | 105

рабочую тетрадь,

как

чтобы

записывать сведения о:
•

ситуации: что произошло, где это случилось, кто был вовлечен,
в какой момент клиент почувствовал себя эмоционально
подавленным;

•

чувства

(оценить 0-100);

•

мысли,

•

самая сильная или

связанные с негативными

От теории

Советы

к

·

практике...

мысль.

ведению записей.

первого лица

Будьте

него

Если

что я

в отношении

слова клиента

скучная).

мыслей,

выясните, что клиент

деле имеет в виду, говоря "это

Насколько
у

(он думает,

конкретны

на самом

•

("горячая")

Записывайте мысли, используя собственные
и от

•

по

тревожная

чувствами;

ужасно?

Что

может

будет ужасно".
произойти? Какие образы

возникают?

мысли

деликатно

выражены

в

вопросительной форме,

задайте вопросы, которые помогут клиенту

переформулировать их
"Какой

ваш

в утверждение, например:
самый большой страх? Что может

"Будет ли со мной все
переформулировать
порядке кинотеатре?"
в "Я не справлюсь с собой в кинотеатре, у меня будет
приступ паники, мне придется уйти".

пойти

не

так?". Скажем,
в

в

мысль

можно

Случай из практики 6.2. Обучение ведению записей мыслей
Санджею

35

лет, он

работает

специалистом по

вопросам планирования

ъ

органе самоуправления. Около трех месяцев назад его по&ысили φ старшей
руководящей должности, которая предполагает проведение презентации

местном

Санджеи ьсе больше тревожится по по&оду публичных выступлении и стал
избегать подобных ситуации, что затрудняет его работу. Он заполняет журнал

коллегам.

мыслей

следующим

образом.

106 I Глава 6. Преодоление

Область
для

негативных

мыслей

Полезные вопросы

От&еты

Опишите типичную ситуацию,

& четьерг в 11 часов* утра
ко мне в> кабинет зашел

Санджея

заполнения

Ситуация

когда в>ы чувствовали
себя расстроенным или

начальник и

попросил
сделать презентацию

взволнованным.

д какой

момент ьам

ъсего? Что

т

было хуже

об

изменениях в политике

местного

делали?

для

Чуьст&а

Составьте список
чув>ств>

или

Оцените,

в>сех свюих

эмоций.

насколько сильным

планирования

руководителей отделов*.
75.

—

Тревожно
Напряженно
Подавленно

—

—

70.
60.

было каждое чувство от О
отсутств>ие
до 100 (где О
—

эмоций,

100

а

—

самое сильное

чувство, которое вы когда-либо
могли себе представить).
Мысли

0

чем в>ы

У меня недостаточно

что

подумали,

заставило в>ас так

себя

авторитета

чув>ств>ов>ать?
Какие

они не

мысли или

образы у

в>ас

возникли?
Что

самое плохое в

эта

на в>ас,

ситуация

ьашу жизни

этой

ьлияет
или на ъаше

может

Что

уважать.

разнервничаюсь,
смогу говорить
правильно и не донесу свою
точку зрения.
Я могу недостаточно

разбираться в> теме.
Что

будущее?
доитесь ли

будут

так

что не

ситуации?
Как

Я

или опыта,
меня

в>ы, что что-то

произойти? Что именно?

со

если они не согласятся

мной

или

зададут

на

вопросы,
которые
смогу ответить?

я не

может

подумать

или

о вас кто-то

почувствовать
из
окружения? Что это

значит

Они подумают,

что я

глуп

и некомпетентен.

для ьас?

"Горячие" мысли

Какая

из этих

мыслей

расстраивает
всего?

ьас

больше

Они

будут считать меня

глупым

и некомпетентным.

Глава 6.

Преодоление негативных мыслей | 107

Преодоление непродуктивных мыслей с помощью записей
После
Как

выявления

обычно,

"горячей"

сначала

нужно

которые подтверждают
этого

убеждения,

и

мысли можно

собрать

все

объясняют,

а затем все

оспорить

подробные
клиент

почему

доказательства,

не

ее

правдивость.

доказательства,

придерживается

подтверждающие

его.

Мысль. Я скучен.

Доказательства в пользу этого убеждения. Мне нечего
на

людям

Лиза

часто

работе.

Доказательства "против" (опровержения).
звонит мне у

чтобы поболтать,

На последнем

этапе

меня

подлинными

интересным

и

я

подруга

поговорить.

необходимо сформировать новую, более

учитывать доказательства
& некоторыхситуациях

Моя

и нам есть о чем

сбалансированную мысль, которая

и

сказать

как

бываю

за,

так и

тихим, но

наслаждаются

первичную. При
против негативной

заменит

моим

меня много

у

этом важно
мысли.

друзей, которые находят

обществом.

Важно, чтобы альтернативные мысли были подкреплены
фактами из жизни клиента, чтобы они казались правдоподобными

реалистичными. Этот процесс

может заметно

улучшить настроение

человека.

Случай

практики 6.2.

из

Продолжаем обучение ведению записей

мыслей

Вернемся
для

Санджея

к записи мыслей

о его

беспокойств

по

поводу презентации

коллег.

Горячая мысль для проверки на реальность. Они будут считать меня
некомпетентным и

глупым.

Ъоъаъательстъа

Оокаэательстра "га
Что

заставляет вас

что мысль

Случалось

утверждать, Есть

верна?
ли

что-нибудь,

доказывает это?

что

ли

"против"

что-нибудь,

мысль не

всегда

Бывают

ли

иначе, чем

что показывает, что

верна?

случаи, когда вы думаете
сейчас? Когда?

108 I Глава 6. Преодоление

негативных

Рокаэательства

Рокаэательства "за

Соответствует ли
опыт

мыслей

какой-либо

Через

5

или

10

"против"

лет вы

бы восприняли эту

прошлого этому убеждению? ситуацию

по-другому?
Игнорируете ли вы положительные
моменты в этой

Является

ситуации?

ли такой

"вредным"?

образ мышления

Что более реалистично

или

полезно?
Если бы у

вашего

лучшего друга возникла
бы вы ему сказали?

такая мысль, что

Многие сотрудники работают
муниципальном соъете гораздо

β

дольше,

У меня

есть

необходимая квалификация

для этой работы,
и назначили на

чем я.

именно

поэтому

меня

эту должность.

я

люди

буду шглядеть нервным,
будут считать, что у меня

Мой босс, похоже, умерен, что я справлюсь.
У меня больше подготовки в этой области,

мало

знаний.

чем

Если

На
На

& конце

прошлой неделе коллега

заметил, как я

молод.

задали вопрос,

на

в

офисе.

последней презентации другой

коллега сказал, что это

дыл

последней презентации

мне

у кого-либо

который

я не смог ответить и очень

разволновался.

и

было интересно.

другой докладчик, который не смог

ответить на

еюпрос от присутствующих.
Он просто предложил выяснить это после
презентации.
Есть

много

других аспектов работы,
которые я выполняю хорошо. Они также
влияют на то, как коллеги
воспринимают
меня.

Алътбрнатиъная/сбалансиро&анная мысль взамен "горячей".
Запишите альтернативную или сбалансированную мысль, которая
учитывает доказательства за и против "горячей". Постарайтесь быть
и

реалистичным.
Я гожусь для проведения этой презентации, потому что я больший эксперт
в области
планирования, чем многие другие сотрудники совета. Если я не знаю
ответа на
вопрос, я могу поискать информацию после выступления.
справедливым

Оцените настроение/эмоции еще раз.
Как вы себя чувствуете сейчас? Отличается

раньше?
Тревожно

—

40, напряженно

—

ли зто от того, что

30, подавленно

—

20.

было

Глава 6.

Преодоление негативных мыслей | 109

Преодоление трудностей с записыванием мыслей
Если

после записывания

настроения,
•

Была

полезно

мыслей

применить

ли описанная

клиент не

следующий

чувствует улучшения

список

ситуация достаточно

вопросов.

конкретной?

Сосредоточился ли клиент на ключевом моменте эмоциональных

изменений?
•

Определил
ключевые

•

Была
конкретным

•

ли он

самую

мысли, которые

"горячую"

вызывают

Записал

проверяемая

другие

ли клиент

достаточно доказательств

мысли? Использовал

Кажется

ли

доказательств

сбалансированная,
реалистичной?

клиенту

правдоподобной

и

ли

чувства?

с

мысль

способы рассмотрения любых

•

ли

непосредственно связана
чувством, которое клиент пытался изменить?
ли

(опровержения) "горячей"
•

у

мысль? Есть

клиента негативные

"против"
он

в ее

альтернативные

пользу?

альтернативная

мысль

Действительно ли "горячая" мысль представляет собой глубинное

убеждение или "правило жизни"? Это укоренившиеся убеждения,
которые

невозможно

и

(глава
"Глубинные уровни:
правила").

Ключевые
•

эффективно изменить с помощью

10

записывания

основополагающие

убеждения

моменты

Обучение более гибкому,

сострадательному

мышлению

просто предложите клиенту определить

его мысли.

рациональному

и

уменьшает эмоциональный дистресс.
•

Начните

с того, что

Помните,

что это может

вызывают
•

быть ему неприятно,

тревожность.

Будьте любознательны. Прежде

чем

побуждать

изменениям, уделите ему время, чтобы изучить
придерживается той или иной негативной идеи.
•

если мысли негативны или

и

чтобы создать альтернативную,

клиента к

каким-либо

понять, почему он

сбалансированную идею,
отрицательные факторы.
казаться
мысль
должна
Альтернативная
убедительной и правдоподобной,
иначе эмоционального сдвига не произойдет.
Цель

в

том,

которая учитывает

как

положительные, так

и

110

I

Глава б.

Преодоление негативных мыслей

Полезные стратегии для управления

сбалансированной
•

Используйте

перспективы

негативными мыслями и

простые методы отвлечения, чтобы

рисование, поиск

чтобы стратегия

поощрения более

таковы.

информации

отвлечения не

занять

мысли, скажем,

Интернете или прогулку. Следите
стала "альтернативным паттерном"

в

за тем,
или

защитным поведением.
•

•

Используйте шкалу тяжести, чтобы представить небольшие проблемы в
перспективе; пробуя этот подход, прибегайте к юмору и будьте креативны.
Представьте,
10

•

будете

воспринимать ту

же

ситуацию через 5

или

журнал для записывания мыслей,
сложных ситуациях, заполняйте его как можно скорее после события.

Ведите рабочую тетрадь
возникающих

•

как вы

лет.

в

или

структурированный способ выявления и
идей. Однако в рамках краткой консультации это
требует времени и трудно выполнимо. Клиенту может потребоваться практика
дома с книгой самопомощи, основанной на КПТ, или работа со
Записывание задает
переосмысления негативных

специалистом по

КПТ, чтобы научиться эффективно применять

этот

метод.

Глава 7

Преодоление непродуктивного
поведения

Важность
Это

может

негативных

изменения

быть

поведения

одним из самых мощных методов разрушения

циклов и создания долгосрочных изменений при сложных

Перемены в поведении служат мощным доказательством
перестройки в мыслях или убеждениях. Поведенческие эксперименты

эмоциях.

дают клиентам возможность проверить на реальность новые

проблемам, что
правдоподобными.

убеждения и подходы к жизненным

более реалистичными
Полезно

и

сделает эти

убеждения

когнитивные, так и поведенческие

сочетать как

Например, убеждение "я скучный, люди не хотят слушать мое
мнение" можно обсудить и переформулировать на вербальной или
интеллектуальной основе в новую, более рациональную точку зрения:
"Многие люди находят беседу со мной интересной". Однако без
модификации.

преобразования поведения,
избегания

связанного с этим

социальных контактов, плохого

убеждением (например,

зрительного

контакта с

другими,

компании), вера новую точку зрения, скорее
ограниченной. Меняя поведение (вести себя так, будто
я интересен, устанавливая зрительный контакт и слушая других, пробуя
завязать разговор) и отмечая влияние перемен, клиент собирает
нежелания

всего,

говорить

останется

доказательства для
я

в

в

говорю

с

укрепления нового, более

другими,

они часто

полезного

интересуются тем,

убеждения (когда

что я

хочу

сказать).

Вовлечение клиентов
Клиенты

должны

когнитивно-поведенческий подход,

их

быть

активно вовлечены в

брать на себя ответственность за
Медицинским работникам нужно стараться не

следует поощрять

изменение поведения.

давать много советов и не

предлагать

решений,

которые могут

оказаться

нереалистичными или неуместными в жизни конкретного человека.
Большинство клиентов с большей вероятностью будут следовать идеям,

112 I Глава 7. Преодоление непродуктивного поведения

которые придумали сами,

распространенный
работника слишком

об этом прямо
но

у меня

а не советам

признак того,
протокольны

что
или

других. Ответы

"да, но..."

—

предложения медицинского
Клиенты могут сказать

навязчивы.

(да, я знаю, что мне следует больше заниматься спортом,

нет на это

времени),

или внешне

как только

игнорировать предложение,
отсутствие "согласованности"

согласиться, но просто

покинут кабинет врача. Такое

наблюдается при назначении лекарств.
Чтобы избежать ответов "да, но...", предлагайте меньше. Передайте
клиенту ответственность за формирование его собственных идей и за
часто

выбор реалистичных, подходящих или полезных изменений в поведении.
Как ш думаете, что могло бы помочь ъам ъ этой

Вы эксперт

ъ

с&оей собственной

Как ш думаете,

что ш могли

жизни.

бы сделать

Реалистичные ожидания
Процесс

Как

ш

ситуации?

думаете,

что ъам

поможет?

по-другому?

в отношении

изменения поведения должен

управляемые шаги. Их легче выполнить,

быть

и они

улучшений

разбит

на

небольшие

служат базисом для

дальнейших перемен. Клиентов можно поощрять к проведению простых
экспериментов, чтобы рассмотреть различные аспекты их трудностей.
перемены не всегда даются легко. Полезно
планировать способы активного

Напомните клиентам,
ожидать

трудностей

и

что

противостояния и

преодоления любых возникающих

когда

не все

сразу

проблем, а не сразу сдаваться,

идет по плану.

Поведенческая активация
Доказано,

что поведенческая активация

чем

(ПА)

возможно, даже
антидепрессанты,
КПТ
лечения
для
стандартная
депрессии [Dimidjian et

В

основе

ПА

лежит

обычно ведут себя

принцип,

иначе и

не менее

эффективна,

более эффективна,

и

реже

согласно

чем

al, 2006].

которому депрессивные люди

занимаются

приятной или приносящей

удовлетворение деятельностью. Такое депрессивное поведение

рассматривают как форму избегания, которая усиливает депрессию, образуя
негативный цикл, ведущий к снижению настроения и к еще более

депрессивному

поведению.

Глава 7.

Преодоление непродуктивного поведения | 113

От теории

Способствуйте реалистичным ожиданиям

к

их

практике...

Скажите клиенту,
и

клиентов относительно

прогресса, начертив серию блоков, соединенных стрелками.

попросите

например,

его

он очень

что

крайний

левый блок

кратко описать,

—

текущее

что это значит

подавлен, не выходит

на

улицу,

состояние

для него,

не

работает.

Крайний правый блок представляет то, к чему он хотел бы
прийти, например, больше не испытывать депрессию, вернуться
но

робот\/,

вести

Затем попросите
чувствовать в

клиента

жизнь.

как он мог

представить,

бы себя

ряде промежуточных блоков.

По-прежнему

низкий уровень социальной активности,

немного чаще выхожу в
удовольствия,

активную социальную

еще

не

общество,

вернулся

на

но не

от этого

получаю

работу.

I
Настроение временами
думаю о работе.
I

улучшается,

Депрессия ослабляется,

но

настроение

снижается, улучшается социальная жизнь,
возвращению на

Это

целом более активен,

еще иногда

все

готовлюсь к

работу.

помогает

полезно

в

установить реалистичные цели. Также клиенту

осознать,

что

нормально продолжать

некоторые неприятные симптомы, даже

испытывать

если жизнь

улучшается.

ПА предполагает планирование деятельности с целью побудить
депрессивных людей увеличить количество приятных и значимых

занятий, несмотря
включает в

которых

на негативные

чувства

или

отсутствие мотивации. Это

себя планирование конкретных

клиент в

настоящее время

избегает,

а также

соответствующих ценностям человека, таким как
и

активностей,
постановку целей,

видов

возвращение

к

работе

социальным ролям.

ПА

также включает в

препятствующих

себя оценку

глубинных мыслей

повышению активности.

и

убеждений,

114

Глава 7.

|

Преодоление непродуктивного поведения

Я буду болееаши&ен, когда почу&ст&уюсебялучше или стану более моти&иро&анным.
We могу быть активным, я слишком устал.

Я

&се

разно

В ПА
негативных

клиентов

не

получу

от этого

удо&ольст&ия.

уделяется оценке или обсуждению
от стандартной КПТ. Вместо этого,

меньше внимания

мыслей,

в отличие

учат отстраняться от мыслей, что аналогично процессу
(см. главу 11 "Осознанность и принятие"). Цель в том, чтобы

осознанности

человек

признавал

дистанцироваться

от

подавленным"

ими.

них,

наличие негативных

чтобы больше

в

но

учился

"быть

не использовать их и не

Клиента поощряют планировать
с

мыслей,

свое

поведение

в

соответствии

расписанием дня, а не в связи с тем, что он думает или чувствует
данный момент. Если человек будет дольше ждать того, чтобы

приступить

к

определенному виду деятельности, у него, скорее всего,
"просто сделать это" или вести себя так, будто

пропадет мотивация. Если

чувствуешь себя лучше,

увеличивает мотивацию,
самооценку. О ПА подробнее говорится

это постепенно

и повышает

улучшает

настроение
12 в контексте депрессии.

в главе

Поведенческие эксперименты
Это специально
часто

разработанные

используемые

в

КПТ. Они

подходы

к изменению

позволяют людям

проверить

убеждения или прогнозы, а также сформировать
более
адаптивные точки зрения. При условии, что
новые,

негативные

поведения,

и

проверить

клиент

открытым к тому, что альтернативное убеждение может иметь
определенную обоснованность. Он не обязательно должен полностью

остается

верить, чтобы проверить негативные и альтернативные
Такой подход полезен при ответах типа "да, но...". Вместо того

в это
убеждения.

чтобы предлагать
свое

ответ, предложите клиенту самому найти его, проверив

убеждение на практике.

Поведенческие эксперименты

можно использовать для

способствующих развитию более позитивных или
убеждений. Это важно, если клиенту просто не хватает
данных,

фактического

материала, чтобы решить, верна

Например,

люди,

страдающие

от

сбора
полезных

ли та или иная негативная мысль.

социальной тревожности, могут

Глава 7.

придерживаться

людьми

убеждения,

—

проверив

ненормально,

это

убеждение

это

исследование

опыта

на

тревожиться при встрече с другими
значит, что со мной что-то не так. Только

другими людьми

что

практике,

других людей,

новую точку зрения, например,
встрече с

Преодоление непродуктивного поведения | 115

—

может

быть,

проведя небольшое

клиенты согласятся и

что испытывать

примут

тревожность при

обычное дело.

Поведенческие эксперименты также можно использовать для
поиска методов ослабления неприятных эмоциональных переживаний,
скажем, проверяя то,

нагрузки

как отвлечение внимания или легкие

влияют на повышение

физические

уровня энергии при депрессии.

Определение подходящих
поведенческих экспериментов
Чтобы быть эффективными,
непосредственно

соотноситься с

определенные негативные,

проблемы. Поэтому
получить

данные эксперименты должны

конкретным

вредные,

клиентом и

убеждения,

очень важно сначала

проверять

поддерживающие

потратить время

на

его

то,

чтобы

глубокое представление о таких проблемах.

Поведенческие эксперименты бывают активными, когда клиент
пробует действовать иначе и записывает влияние нового поведения.
Иные эксперименты могут быть просто
клиент должен следить за

способы действий

в

быть проверены

целевых
в

более

другими людьми, чтобы

(эти способы
эксперименте).

ситуациях

активном

собрать информацию или
вопросам или проблемам.

будет полезно

конкретным

Разработка и

наблюдениями,

проведение

мнения

в

ходе

которых

выявить новые

впоследствии

Клиентам

могут

также

других людей

по

эффективных

поведенческих экспериментов
Существует

четыре

систематических шага для

эффективного поведенческого
более

эксперимента,

разработки

изложенные в заметке

подробно описанные в тексте (а также на рис. 7.1).

7.1

и

116

Глава 7.

I

Преодоление непродуктивного поведения

Заметка 7.1.

Этапы планирования поведенческих экспериментов
1.

Определить проблему,
негативные

в том числе

прогнозы, чувства

соответствующие мысли,

и нынешнее

поведение.

2. Составить план изменений для проверки, используя

подробный,
для

"беспроигрышный"
клиента и

убеждениям,
3.

Опробовать

вариант,

имеющий

реалистичный

и

приемлемый

отношение к ключевым негативным

которые проверяются.
новое

поведение

и

детально записать,

что

произошло.

4.

Проанализировать

и

осознать,

что зта

информация

значит

для клиента и как ее можно использовать для улучшения его
жизни.

Это

любых

трудностей
будущем.

включает в
и

себя решение

проблем для преодоления

планирование соответствующих

экспериментов в

Л

Мысль, которую нужно проверить.
Что

я

(Что,
Что,

собираюсь делать?
где,

когда?)

по моим

прогнозам,

произойдет?
Какие

проблемы могут возникнуть

в связи с этим

планом?

Как

можно

эти

проблемы?

преодолеть

Что произошло, когда я попробовал
провести эксперимент?
Что я узнал

из

эксперимента?

)

ν

Рис. 7.1.

7.

Планирование

поведенческого эксперимента

Определение проблемы
Данный

стратегий

этап включает в
клиента для

себя определение текущих

решения

соответствующих мыслей, страхов
относительно

перемен.

его

трудностей,

или негативных

поведенческих

а также

прогнозов

любых

Глава 7.

Преодоление непродуктивного поведения | 117

Важно быть очень внимательным при выявлении конкретных мыслей
и негативных

тревожностью
но

это

Например, клиент с социальной
выглядеть
"Ябуду
глупо перед другими",

прогнозов для проверки.
может считать:

следует

—

обсудить более подробно, чтобы

определить, почему

боится "выглядеть глупо". Например: "Я буду бесконтрольно
болтать". Или: "Разум помутится, и я вообще ничего не скажу".
именно он

На следующем

этапе

необходимо

определить,

какие модели

изменить, чтобы преодолеть негативные мысли,
основе. Выделите конкретное, поддающееся проверке

поведения можно
в их

предсказание,
мнению

основанное на мыслях клиента.

клиента,

будут

лежащие

Важно определить, какие,

по

последствия изменения поведения.

Случай из практики 7.1. Улучшение режима сна
2д

Трише

лет, owa

ogwa

воспитывает

четырехлетнюю дочь

и

уже больше года

но плохо спит по ночам, ей

уставшая,
депрессии. Триша
а
она часто
утром
просыпается позже желаемого времени. Чтобы
она начала
это,
компенсировать
дремать днем.

страдает

от

постоянно

трудно заснуть,

Ее лечащий врач помогает Трише составить план поведенческого эксперимента,
чтобы проверить эффект от изменения ее поведения.

Мысль, которую нужно

Мне нужно вздремнуть, чтобы наверстать

пробрить.

упущенный сон,

иначе я не

справлюсь со своими

дневными обязанностями.

Вздремнув, я чувствую себя лучше, когда мне
плохо.

дялость, подавленность.
Какие

негативные

эмоции

связаны с этими

мыслями?

Какое поведение

в

время усиливает
мысли?

Что,

по

может

Какое

и

не

клиента,

убеждение может
взвешенным

если

вздремну.

Если я устану еще больше,

произойти?

рациональным?

ухудшить ночной сон.

настоящее Я почуе>сте>ую себя более усташей,

негативные

прогнозам

быть более

Пробуждение позже желаемого времени может

мое

настроение

ухудшится.
Если

я

вздремну,

более усташей
Если

то
и

почу&сте>ую себя еще

подавленной.

перестану дремать днем, я все равно
справлюсь со всем и буду лучше спать
я

по ночам.

118 I Глава 7. Преодоление непродуктивного поведения

2.

Планирование изменений в поведении

На следующем этапе необходимо решить,
изменить, чтобы проверить соответствующие
необходимо
в

разработать подробный

себя предвидение

и

план

подготовку

к

какое поведение
мысли.

эксперимента,

Для

нужно

этого

который

включает

любым трудностям, которые могут

возникнуть (заметка 7.2).

Эксперименты следует планировать как "беспроигрышные". Это
означает, что нужно сохранять искреннюю открытость

мысли

полезно,

в отношении

того,

бы, нереальные
произойти. Некоторые,
это все равно
оказаться
Однако
обнаружить
правдой.
могут
поскольку позволяет клиенту сосредоточиться на эффективном
негативные

казалось

что может

проблемы и найти способ ее преодоления.
Выбранные эксперименты должны быть актуальными,

решении

реалистичными и

приемлемыми для клиента,

следует поддержать

клиента и

и не слишком сложными.

открыто признать,

что

Врачу

человеку трудно

попробовать действовать иначе. Это поможет клиенту справиться с
потенциально сложными или пугающими ситуациями.

Не
интерес

к

продемонстрировать клиенту свой энтузиазм и
эксперименту и его результатам. Это побудит его провести

забудьте

эксперимент.
Заметка 7.2.

Контрольный лист планирования поведенческих изменений
Определение сути эксперимента
•

Как

вы можете

проверить, верна

•

Что

вы можете

попробовать сделать иначе?

ли ключевая

мысль?

Планирование проведения эксперимента
•
Каковы детали плана (что, где, кто, когда)?
•

Как

можно

"беспроигрышный"

обеспечить гарантии,

что это

будет

эксперимент?

Подготовка

к возможным

трудностям при проведении

эксперимента
•

Понимаете ли вы,

•

Насколько вероятно, что вы попробуете это сделать?
Может ли что-то увеличить эту вероятность?

•

Какие

что мы пытаемся

сделать

и

почему?

проблемы могут возникнуть? Как вы могли бы их

преодолеть?".

Глава 7.

Преодоление непродуктивного поведения | 119

Случай из практики 7.1. Продолжение: улучшение режима сна

Вернемся к примеру Триши, которая определила следующую альтернативную мысль
для проверки: "Если я перестану дремать,
по ночам".

я ъсе

раъно справлюсь и буду лучше спать

Триша и ее лечащий ърач согласились, что полезным способом проверки этой мысли
будет сравнение д&ух стратегии [дремать и не дремать) ь течете д&ух недель.

Первую

неделю

часто она

днем. Ъ

дремлет,

недели

настолько

усташеи,

она

сна, но

режим

постарается

не

устаьшеи

Следующий
поведение.

Следует

или в телесных

также

что

у

почу&ст&о&ать
получилось бы избежать дневного отдыха.

нее не

Заметка 7.3.

наблюдение за тем,

и

поощрять

произошло

том,

чтобы

клиента

несколько

что

подробно

(заметка 7.3).

записать

приятных

произошло

человек

опробовал новое

записывать

в контексте изменения в

проявлениях

понадобиться

чуъстъует себя

заключались ь том, что она могла

шаг заключается в

он сделал и что

она

за тем, как

дремать днем, продолжая

Чтобы преодолеть эту проблему, Триша запланировала
занятии, которые можно было бы выполнять ъ таком случае.

3. Новое поведение

следить

и ночным сном.

усталостью

Потенциальные трудности
себя

никак не менять

сколько спит ночью и насколько

второй

течение

за съоеи

следить

Триша решила

то, что

мыслях, чувствах

В некоторых случаях

может

реакцию других людей.

Контрольный лист для оценки результатов поведенческих
изменений
•

Что

вы но сомом

планировали?
•

Какие

деле сделали? Все прошло тон,
что помешало?

кон вы

Если нет,

мысли возникали

у

вас

до,

во

время

и после

эксперимента?
•

Что

•

Были

•

Что

вы

чувствовали до,

во

время

и после

ли какие-то изменения в телесных

вы заметили в

реакции

эксперимента?
проявлениях?

других людей?

120

Глава 7.

I

Преодоление непродуктивного поведения

Случай из практики 7.1. Продолжение: улучшение режима сна

Триша вернулась к лечащему &рачу через три
Она
удалось

Она

недели

теле

эксперимента.

обнаружила, что ей было трудно отказаться от дневного сна, но успешно
количество

сократить

случаев отдыха

с

11

ъ

первую неделю до 3

ъо

вторую.

недели ей было труднее избежать желания вздремнуть,
себя
более
чу&ст&о&ала
уста&шеи, но в>се же спра&лялась с поьседне&ными
делами. К концу недели ей стало легче, она чу&ст&о&ала себя менее ьялои и устаешей,
заметила, что & начале

она

ранее. Она также заметила,
настроение улучшилось.

чем

4. Анализ

и

лучше

общее

спать по ночам и что

размышления

На последнем
эксперимента

необходимо

что стала

и

этапе клиенты

подумать,

должны

проанализировать результаты
(заметка 7.4). Это

что они значат для них

для осмысления

полученной информации

и извлечения

уроков из эксперимента.
Также важно проанализировать все трудности, возникшие в ходе
эксперимента, и найти пути дальнейшего его развития с учетом

полученной информации.

Может понадобиться провести

эксперимент, чтобы проверить
клиенты
может

могут

пробовать

иное

соответствующее

поведение, которое

сбыться предсказание, которого

сподвигнуть

клиента

они

творчески подойти

другой

убеждение. Иногда

им не

боялись. В
к решению

помогает,
этом

или

случае

проблемы,

важно

а не

просто полностью сдаться.

Заметка 7А

Вопросы для анализа и размышления о поведенческих
экспериментах
Извлечение уроков
•

Что

•

Меняет

вы

или о
•

думаете о том,

что

произошло?

ли это ваше мнение о

первичной,

негативной

мысли

прогнозе?

Добавляет

ли это

уверенности

в

новой, альтернативной,

мысли?
•

Открыли ли вы для себя что-то еще?

•

Как

вы можете применить
повседневной жизни?

эти знания

для улучшения своей

Глава 7.

Преодоление непродуктивного поведения | 121

Продвижение вперед и преодоление проблем
•

Остались ли у

•

Кок

вы можете

Что

•

вое

вы могли

бы

их

проверить?

преодолеть трудности в будущем?

вы можете

делать

сомнения? Кон

предпринять долее, чтобы продолжать

успехи?

Случай из практики 7.1. Продолжение: улучшение режима сна
к выводу, что может обходиться без дневного сна и что это
ночной сон, делая ее менее уставшей в целом. Она также обнаружила,
что, увеличивая активность, вместо того чтобы дремать, она может больше

Триша пришла
улучшает ее

выполнить в течение

дня, что дает ей чувство удовлетворения.

Случай из практики 7.2. Преодоление прокрастинации
Кит

—

журналист. Ему

статей.

ему

ъсе

Около

шести

часто

устанавливают небольшие сроки для завершения

месяцев назад у него началась легкая

труднее укладываться

ъ зти

сроки. Это привело

к

депрессия,

следующим

и с тех

циклам.

Мысли

Я

не

смогу

написать статью качественно.

Что,

если она

будет недостаточно хороша?
Я

не

могу

этого

сделать,

я слишком

волнуюсь, чтобы даже

начать.

Телесные

Тревожность, подавленность.
Напряжение, дрожь.

проявления

Физическое возбуждение

Поведение

Трудности с концентрацией внимания.
Откладывает начало работы до последнего.

Чувства

β

итоге

торопится

качество

работы.

—

не может

усидеть

с написанием статьи

пор

негативным

на месте.

—ухудшается

122

I

Глава 7.

Преодоление непродуктивного

поведения

Схема планирования поведенческого эксперимента Кита

Мысль, которую нужно
проверить

Просто начать писать что-то на эту тему, даже если
это

будет

менее

Что я

собираюсь

делать

(что, где,

когда)

δ

не очень

тревожным

хорошо

сказано.

и поможет

лучше

Это сделает

меня

написать статью.

течете

следующих двух недель, чередуя дни,
две различные стратегии.

попробую
1. Продолжить текущее поведение, откладывая
начало
работы до последнего.
2. Новая стратегия, в течение часа после получения
брифа 20 минут писать по теме, не обраи^я
внимания на "качество" написанного на данном
—

этапе

Каждый

день

задание,

Что,

по моим

дня

тревожно

я

быстро я выполнил
себя чувствую

и насколько статья по

моему

мнению,

написана.

Я потрачу 20 минут
и после этого

прогнозам,

что-нибудь по теме.

отслеживать, как

насколько

в течение

хорошо

писать

просто

на написание

еще больше

полной ерунды

расстроюсь.

произойдет?
Какие

проблемы могут

Меня могут одолеть беспокойство

работу

Как преодолеть эти

Включить компьютер и сесть за
чувствую тревожность.

проблемы?

смогу

начать

так

или паника,

быстро, как планировал.

возникнуть β связи
с этим планом?

я не

стол,

даже

если

Постараться игнорировать тревожные мысли/
чувства

и

просто

начать писать.

Избегать отвлекающих

факторов (не включать

телевизор).
Что произошло, когда
я начал

эксперимент?

гЗ

пробовал новый подход, мне иногда
было трудно сесть и начать работу, но как только
те

дни, когда

я

я начинал писать, становилось намного легче.

быстрее
Статья

часто

получалась лучше, потому

было больше времени
Что я узнал

из этого

эксперимента?

Я

заканчивал статью и меньше ьолноъался.

Просто

я

получается

тороплюсь. Лучше

не

у

меня

на ее написание.

начать писать, сказать что-то по теме

помогает мне закончить
статья

что

идеально.

—

работу быстрее, и иногда

качественнее, чем,
что-то писать,

когда

даже

если это

Глава!

Ключевые
•

моменты

Чтобы разрушить
на

Преодоление непродуктивного поведения | 123

негативные

повседневную жизнь,

•

Часто проще

•

Пробуя

циклы

и внести

важно изменить

"делать что-то по-другому",

новое

изменения, реально влияющие

непродуктивное поведение.
чем

"думать по-другому".

поведение, вы можете получить доказательства

альтернативных,

сбалансированных убеждений,

что

делает

их

в

пользу

более

правдоподобными.
•

Поощряйте

своих клиентов вести

себя лучше

или

или полезных

подкрепляющий

и

Как бы

будто"

они уже чувствуют
более
сбалансированных
будто" уже придерживаются
убеждений. Это может создать "позитивный цикл",

способствующий

ъы

себя так, "как

"как

себя

ьели, если

позитивным изменениям.

бы чуъстъоъали себя более уъерето

ъ этой

ситуации?
Что бы
раньше

ьы

сделали,
иначе?
делали

если

бы у ъас больше

Как другие люди спра&ляются
попробовать?
•

Всегда разбивайте
и

изменения в

с этой

we

было

проблемой?

поведении на

блоками

Можете

ли ъы

небольшие, реалистичные

достижимые шаги, которые укрепят уверенность

строительными

депрессии? Что ъы

клиента и

станут

будущих перемен.

Что бы ъы могли сделать по-другому, если бы чу&сгшо&али себя хоть
немного
•

Будьте

лучше?

внимательны к ответам

"да, но..."

советы.
•

постарайтесь прекратить
Вместо этого передайте ответственность

Напомните клиентам,
они
их

на ваши

навязывать

заметите их,

что

предложения. Когда
инициативу

или

давать

клиенту.

при проведении поведенческих экспериментов

должны быть готовы к возникновению

проблем

и активно искать

пути

преодоления.
Как

ш можете

здесь?

преодолеть эту

проблему? Что бы ъы могли попробовать

Глава 8

Постановка

целей

и

преодоление

сопротивления переменам

Постановка целей
Это ключевой навык, помогающий людям
изменения в жизнь и

конкретные
направлениям,

шаги на

и они

пути

должны

"Я

Например:
понедельникам,

поддерживать

средам

и

к

их в

внести важные

долгосрочной

перспективе. Цели

долгосрочным устремлениям

—

или

быть SMART (заметка 8.1).

буду 20 минут гулять после завтрака по
пятницам", а не "я буду делать больше физических

упражнений".
Заметка 8.1.

SMART-критерии для целей
Specific (конкретные):

четкое

определение того,

что человек

собирается сделать.
Measurable

(измеримые):

легко

измерить, достигнута цель

или

нет.

Achievable
Relevant

(достижимые):

практичны, реалистичны

и выполнимы.

(актуальные): полезны и способствуют преодолению

проблемы.

Timely (своевременные):

четко

определены сроки

выполнения

задач.

Цели нужно планировать
вместо

совместно с клиентом.

клиента, так как вероятность того, что он

гораздо

будет

Не

ставьте

цели

следовать плану,

ниже.

Следующий шаг
планирование способов
этого необходимо принять ряд решений.
—

достижения цели.

Для

126 I Глава 8. Постановка целей

и

преодоление сопротивления переменам

Что делать?

Звонить

Кому?

Моей подруге Мэгги.

Откуда?

Из дома.

Сколько/как долго?

Говорить

Когда?

После завтрака.

Как часто?

Два раза в

Большие цели

чтобы

телефону.

10 минут.

неделю.

разбить на небольшие шаги, или "мини-цели",

каждую неделю. Вот пример клиента,
собой
цель увеличить физическую нагрузку в
перед

клиент мог достигать их

поставившего
течение

можно

по

двух месяцев.
Шаг1

Шаг 2

ШагЗ

Шаг 4

Неделя 1-2

Неделя 3-4

Неделя 5-6

Неделя 7-8

Спускаюсь
на лифте,

Спускаюсь

Спускаюсь

Спускаюсь

Спускаюсь

по

по

по

по

чтобы купить

и

газету.

на

Где я
в настоящий
момент

ступенькам

возвращаюсь

лифте
каждый день.

и

ступенькам

возвращаюсь

на

лифте

раза

в

два

хожу

и

обратно

в

Поощряйте
Чтобы

не

клиента вести

перегружаться,

задачах за один раз.

полезно

и личные

Например,

хожу

и

обратно

по

каждую сторону,

в

в магазин

10 минут

каждую сторону.

тетрадь для записи его целей.

сосредоточиться

похвалить его и

на

одной

или

двух

подкрепить любые

изменения.

преимущества перемен

Люди более мотивированы,
изменений.

15 минут

ступенькам

и

Постарайтесь также вовлечь в процесс семью и

друзей клиента, способных

Ценности

рабочую

в магазин

и

по

неделю.

ступенькам

вы можете

Какие преимущества дает

если видят

личную выгоду

от

спросить.

вам повышение

Как то, что ьы стали более подтянутым,

уровня

может

физической подготовки?

сделать вашу жизнь

лучше?

Глава 8. Постановка

целей

и

| 127

преодоление сопротивления переменам

Фокусирование на ключевых жизненных сферах и ценностях также
поможет
поставить

людям определить, что для них

соответствующие цели. В

действительно важно, и

отличие от

конкретных

и

определенных

подобны сторонам
(направлениям) на компасе.
Пример: быть хорошим другом (ценность) и звонить другу раз в

целей,

света

ценности

(цель).
Ценности

неделю

и

"достигаются",

никогда не

но

влияют

проясняют цель жизненного пути человека.
качества

принципы, стандарты,

считаем значимым или важными и

Попробуйте спросить
Что для

ъас ъажно ъ

В

&ы хотели

чем

бы

Какие цели

или

Они

на

направление

включают в

действия, которые

мы

нашей

смысл

которые придают

себя

жизни.

клиента вот о чем.

жизни?

видеть

смысл съоеи

ш можете поставить

жизни?

перед собой

ь

направлении

этих ценностных

сфер?
Как прекращение курения

Полезно
клиента,

сначала

а затем

соответствии с ними

Заметка 8.2.

поможет &ам

определить

продвинуться

ъ

направлении ценностей?

сферы жизни, важные для конкретного

обсудить его личные ценности и

поставить в

конкретные цели.

Примеры

важных

и возможных

сфер жизни, ценностей

целей

Сфера жизни

Ценности

Цели

Отношения

Быть любящим

Играть в футбол с сыном
в

с

семьей

родителем.

и

друзьями

Заботиться

о

супруге.

Быть хорошим
другом.

выходные.

Находить время, чтобы
поговорить
о том, как

с

супругом

прошел

его

день.
Звонить другу каждую
неделю.

128

I

Глава 8. Постановка целей

и

преодоление сопротивления переменам

Сфера жизни

Ценности

Цели

Работа/учеба/
образование

Найти

Получить новую

работу,

соответствующую

квалификацию.

моим навыкам

Составить резюме.
Читать газеты.

и

интересам.

Быть осведомленным

Посещать онлайн-уроки

о новостях в

французского языка.

Учиться

и

мире.

развивать

новые навыки.

Хобби/досуг/

Заниматься

Играть в футбол каждое

помощь

групповыми видами

воскресенье.Заниматься

окружающим

спорта.

фотографией.

Быть творческим.

Быть волонтером

Помогать другим.

в местном

благотворительном
центре.

Эмоциональный
баланс
и

духовность

Обсуждать
проблемы и чувства

Говорить с близкими

другими людьми.
Расслабляться

я

с

и

выделять время

"для себя". Обрести
религиозные
и

Забота
о

физическом

здоровье

духовные ценности.

и

друзьями о том,
себя чувствую.

как

Принимать ванну
в

выходные дни.

Ходить в церковь
по
в

крайней мере раз

месяц.

Поддержание
физической формы

Два раза в неделю

и активности.

Есть

Здоровое питание.
Самообслуживание
при

ходить

на плавание.

полезные

вместо

закуски

шоколада.

Принимать лекарства

соматических
по назначению

заболеваниях.
Бытовые

Уход за домом

обязанности

и

имуществом.

врача.

Помыть посуду. Починить
сломанный забор в саду.

Быть

Вовремя оплачивать

организованным.

счета.

Быть надежным.

Планировать
предстоящую неделю
в

ежедневнике.

Глава 8. Постановка

Постановка
и

целей

и

преодоление сопротивления переменам

в соответствии с важными жизненными

ценностями позволяет

общая задача

целей

гибко

подходить ко внесению

—

которых

улучшение

конкретной проблемы бывает
путей продвижения

штурм

и

создание

в

множество,

сферами

изменений,

Разноплановость

жизни человека.

действий, соответствующих ценностям, доказывает,

| 129

что

решений

поиске

и

при
различных
направлении ценностей приветствуется мозговой

стратегий

преодоления

проблем.

Планируйте вознаграждения
Планирование
успехи
длительное

себя

Вознаграждение

можно

найти время

Рекомендуйте
вознаграждений,

не

на

и за

любые небольшие

изменения

поход в кино или покупку любимого

обязательно

должно

расслабляющую

клиентам

и

целей

Поощрение может быть простым (сказать себе: "Молодец!"),

а может включать в

журнала.

за достижение

мотивировать людей продолжать

помогает

время.

наград

ванну

избегать вредных

или

быть материальным,
или

почитать

книгу.

контрпродуктивных

таких как лакомства с высоким

содержанием жира

сахара.

Случай из практики 8.1. Планирование вознаграждений
[Зрайан

неда&но

бросил курить. Он решил откладывать деньги, которые каждый

день тратил бы
сэкономил, и

на

купил

сигареты. В

на них на но&ые

конце месяца он был поражен, сколько денег он

СО

и

DVD.

Укрепление уверенности в достижении целей
Очень
успеха в

важно

убедиться, что клиент уверен в том, что добьется

достижении

Насколько

определенной

ю шкале от

1 до 10

цели.

&ы

Задайте клиенту такой вопрос.

уверены

ъ том, что сможете

достичь

этой

5

или

цели?
Если
меньше,

клиент оценивает свою

посоветуйте

ему

уверенность

выбрать

в изменении на

более реалистичную

или

достижимую цель.

Задавая клиенту такие вопросы, вы поможете ему укрепить
уверенность в способности к изменениям.

его

Ί30

I

Глава 8. Постановка целей

и

преодоление сопротивления переменам

уверенности? Как &ы могли бы ее раэ&ить?
Каких успехов» &ы добились & прошлом? Какие у &ас были цели? Какие дейст&ия &ы
предпринимали? Как преодоле&али проблемы?
Что бы &ы сделали по-другому, если бы чуьст&о&али себя более у&еренно? Можете
ли &ы начать &ести себя так, как если бы чу&сгшо&али себя немного
у&ереннее?
Что уже

придает

Можете

ли &ы

вам

получить вдохновение

или

поддержку от других людей?

Преодоление преград на пути к переменам
Осуществлению или поддержанию изменений может многое
(примеры некоторых преград приведены в заметке 8.3).
Полезно заранее обсудить с клиентом потенциальные препятствия.
Спросите его вот о чем.

препятствовать

Что

Как

может помешать
&ы можете

достижению

преодолеть эту

этой

цели?

проблему?

Попробуйте перефразировать вопрос, чтобы помочь найти решение.
Какие

места или

люди облегчают

Какие мысли, установки
их

или

&ам

эмоции

осуществление

помогают &ам

перемен?

сделать это? Как

ш могли

бы

поддерживать?

Можно

чтобы

использовать

помочь клиентам

стратегии преодоления проблем (см. главу 9),
найти решения для преодоления трудностей,

возникающих при достижении

Заметка 8.3.

определенной цели.

Примеры препятствий
•

Места

и

предметы, например, труднее избежать искушения

подремать днем,
на
•

•

если

дома

и

будете

сидеть

скажем,

общение

с

курильщиками затрудняет

отказ

курения.

Мысли

и

чувства, например, чувства депрессии

ции затрудняют выход
•

вы останетесь

диване.

Люди,
от

при осуществлении изменений

на

или

демотива-

прогулку.

Телесные проявления, например, боль затрудняет более
активную деятельность.

Глава 8. Постановка целей

и

| Ί3Ί

преодоление сопротивления переменам

Пересмотр целей
Всегда пересматривайте цели при следующей встрече с клиентом.
Обязательно поздравьте и похвалите его за любой прогресс, каким бы
незначительным он ни был, чтобы подкрепить и поощрить дальнейшие
изменения.

Цели нужно регулярно переосмыслять и со временем усложнять.
Это очень медленный и постепенный процесс. Слишком быстрое
повышение

целей, скорее всего, приведет к неудачам. Клиент может сдаться,

если изменения

станут

слишком

большим

вызовом для него.

Преодоление неудач
Успешное
в

изменение

редко бывает простым

себя преодоление различных неудач,

взлетов и

и

расстраиваться, когда он сталкивается с

рассматривать

это как возможность для

некоторые

Заметка 8А

обучения (в

включает

падений. Поощряйте

клиента не

приведены

обычно

а

неудачами,
заметке 8.4

стратегии).
Стратегии преодоления неудач
•

Избегайте

"рискованных" ситуаций, например похода
потребление алкоголя.

в

паб,

когда стремитесь сократить
•

Разработайте способы справиться с ситуацией "повышенного
риска", запланируйте отвлекающий маневр, скажем, звонок
другу, когда

•

вам захочется

закурить.

Не сдавайтесь, когда что-то идет не так. Помните, что неудачи
неизбежны. Просто вернитесь на более ранний этап и начните
все сначала.

•

попросите

помочь вам измениться.

Для дополнительной поддержки

также можете

присоединиться

по снижению веса или
•

друзей

Заручитесь поддержкой,

Не забывайте
планировать и

к

и

родственников
вы

местной группе, например,

ходьбе.

вести записи в

рабочей тетради, чтобы

фиксировать перемены.
стимулировать себя

•

Не забывайте поощрять

•

Напоминайте себе, почему эти

и

за них.

изменения важны лично

для вас.

132

I

Глава 8. Постановка целей

и

преодоление сопротивления переменам

Регулирование темпа
Циклы взлетов

и

падений

Регулирование темпа
распространенной

—

это

стратегия того,

как

избежать

падений", которая включает в себя
негативный цикл чрезмерной и недостаточной активности (рис. 8.1). В
случае люди варьируют количество действий или активности в

проблемы

зависимости от
эмоционально.

Цикл

и

того, как они чувствуют себя

бесполезном

основан на

симптомах,

избегать

"взлетов

физически

убеждении,

что

этом

или

при определенных

усталость, необходимо отдыхать или полностью
Затем в "удачный день" люди выполняют гораздо

таких как

активности.

больше запланированных действий в попытке "наверстать упущенное".
Это приводит к повышенной утомляемости и риску получения травмы,
увеличению продолжительности отдыха в последующие дни
для компенсации. В целом, такой паттерн со временем ведет к общему
а также к

ухудшению

физической формы и к повышенной утомляемости.

НЕДОСТАТОЧНАЯ АКТИВНОСТЬ
Прекратить деятельность
из-за болезни, боли или усталости

Рис. 8.1. Взлеты

и

падения

Делать слишком
чтобы

в контексте

Случай из практики 8.2. Взлеты
Чтобы

ЧРЕЗМЕРНАЯ АКТИВНОСТЬ

и

много,

"наверстать упущенное"

физической

активности

падения

сбросить вес, Ожоан пыталась увеличить уровень своей активности.

течение нескольких

недель у

расстроилась, потому

нее все

что хотела

получалось,

но затем она

купить внучке подарок

&

простудилась. Она
день рождения. Ожоан

на

решила отдохнуть неделю, пока не пройдет простуда, а как только
почувствовала себ$\ лучше,
отправилась β торговый центр и целый день ходила по магазинам.
После этого owa почувствовала усталость и боль в мышцах. Ей снова нужно было
несколько

дней отдохнуть.

Глава В. Постановка целей

Заданный
Вместо
или

темп

—

полного

и

преодоление сопротивления переменам

альтернатива

взлетам и

| 133

падениям

прекращения деятельности, когда человек устал

нездоров, установление определенного темпа предполагает
запланированного базового уровня, от которого

снижение активности до

можно постепенно отталкиваться

при улучшении самочувствия.

Случай из практики 8.2. Продолжение: установление определенного
темпа в качестве

Пер&ые

альтернативы

д&а дня простуды Ржоан отдыхала,

а затем постепенно

местный магазин.

физическую нагрузку, гуляя саду посещая
чтобы про&ести весь день ъ торговом центре,
ъ

города

и

на час и смогла найти

подарок внучке.

она поехала на

Вскоре

она

наращивала

Затем,

вместо того

автобусе

ъ

центр

почу&ст&о&ала себ$\

здоровой и продолжила еести активную жизнь.

Мотивационное интервью
Это
к

очень

переменам,

полезный подход к поддержке
таким как снижение

потребления

сокращение

мотивационное
поведения и

к

наркотиков

или алкоголя.

или

Было доказано,

что

лучшим результатам для клиентов в различных

сомневаются или лишены мотивации.

и может

показаться, что клиенты

Многие медицинские работники

это, в директивном стиле предлагая советы по
К сожалению, это часто имеет обратный эффект и просто

на

изменению жизни.

вызывает

клиентов

(МИ) способствует изменению

условиях [Rubak et al, 2005].
Изменить жизнь бывает непросто,

реагируют

поощрению

веса, прекращение курения

интервьюирование

приводит

и

у

клиента

сопротивление

("да, но...")

или

пассивность,

человеку труднее измениться.

В МИ врач занимает позицию хорошо
проводника. Это подразумевает взаимодействие

с

и

сотрудничество

с

принятии решений и
Этот
мотивации к переменам.
подход хорошо сочетается

клиентами, подчеркивание
выявление их

информированного

их самостоятельности в

принципами коммуникации, лежащими

можно совместить.

в основе

КПТ,

эти

два метода

134

I

Глава 8. Постановка целей

и

преодоление сопротивления переменам

Ключевые коммуникативные

Для

мотивационного

навыки

интервьюирования

важны

следующие

навыки

информировать [Rollnick

коммуникации: спрашивать, слушать,

et

al.,

2008].
•

Спрашивайте,
человеку подумать,

•

используя открытые вопросы: предложите

как и

почему

он может измениться.

Слушайте и старайтесь понять опыт клиента, обобщая его мысли
и убеждения при помощи и эмпатических и заставляющий
задуматься

высказываний.
спорьте и не пытайтесь убедить человека
перемен. Сталкиваясь с неуверенностью или

Не читайте нотаций,
в

необходимости

не

сопротивлением, попросите клиента поразмыслить и
взгляды. Это улучшает отношения и эффективнее
долгосрочным

обсудить

его

способствует

изменениям.

Похожа, &ы хотели бы сократить

потребление алкоголя, но &ам трудно это

сделать...
•

Информируйте:
информацию,

а затем

попросите разрешения предоставить
подумать, каковы могут быть последствия для

клиента.

Ниже

описаны дополнительные полезные

можно использовать для

направления

и

стратегии, которые
стимулирования изменений

поведения.

Обратите внимание на несоответствия
Мотивацию

к изменениям можно

стимулировать,

помогая людям

осознать, что существует разрыв или несоответствие между
текущим поведением
я хотел

использовать

и

долгосрочными

бы быть здоровым,

целями или ценностями

Вы

продолжаю курить).
вопросы для размышления, чтобы помочь выявить
но

несоответствие.

Скажите,

что в>ас

Расскажите

беспокоит

&

(&ашем ьесе)?

мне, чего &ам стоило

(курение).

их

(например,

можете

Глава 8. Постановка целей

и

преодоление сопротивления переменам

| 135

Обсудите важность перемен
Если
много

клиент не считает изменения

усилий

значимы ли эти

ъас ъажно

самые

он

вряд

ли

приложит

следует выяснить,

человека.

Задайте такие вопросы.

(похудеть)?

все может измениться, если вы

Какие

Поэтому

осуществлению.

перемены для конкретного

Насколько для
Как

к их

важными,

(...)?

большие преимущества

вы

получите,

если измените

ситуацию?

Иногда медицинскому работнику может потребоваться
дополнительная информация о важности перемен. Убедитесь, что вы
предоставляете ее
связь и

небольшими доступными

проверяете

Что

Проверка.

частями, получаете

обратную

понимание после каждого шага.

от

вы знаете о

преимуществах отказа

курения...

I

Обратная связь.

Да,
В

вы

правы, курение

отказе от

здоровья. Это

курения

может вызвать

немало

рак легких.
преимуществ для

также может снизить

риск

сердечного

приступа.

Как,

Проверка.
Анализ затрат

и

вы

думаете, это относится к вам?

выгод

Полезный метод стимулировать
минусы перемен,

или

провести

анализа

Случай из практики 8.3. Затраты
от

изменения

и

затрат

и

—

обсудить плюсы и

выгод.

выгоды приема лекарств

гипертонии

64 года, он страдает гипертонией. Его последнее показание
165/101. Он также курит. Мохаммеду назначены антигидавления
артериального
пертенэивные препараты, но его давление стабильно высокое. В один из визитов он
признается лечащему врачу, что принимает лекарства нерегулярно. Врач
предлагает Мохаммеду
провести анализ затрат и выгод такого поведения.

Мохаммеду

—

Поведение: пропуск приемов лекарств от гипертонии.

136 I Глава 8. Постановка целей

и

преодоление сопротивления переменам

Преимущесгша/^ыгоды

Недостатки/затраты

нравятся неприятные побочный дысокое кро&яное давление
увеличивает мои шансы серьезно
эффект от приема таблеток.
заболеть, например, получить инфаркт
Если не принимать их каждый день,
Мне

не

мой организм перестанет
от

или

зависеть

инсульт.

Мне

лекарств.

ъажно оставаться как можно

Я не хочу, чтобы моя жизнь управлялась более здорошм ради жены и семьи.
или
контролировалась необходимостью Зная о съоем высоком давлении,

каждый день пить таблетки.

я

чуе>ст&ую себя довольно тревожно.

Я

не

даю организму

возможности

привыкнуть лекарствам, побочные
к

эффекты могут утихнуть или
я

привыкну к

Я могу
побочные

ним.

сменить

препарат,

симптомы

если

станут

невыносимы.

драч говорит,
не тзыъают

что эти

таблетки

привыкания.

зрения: регулярный прием лекарств может снизить
лучше контролировать съое здоровье. Это также снизит
риск серьезно заболеть ъ будущем.

Альтернативная

точка

давление и поможет мне

Как

я

могу

Релать усилия, чтобы принимать лекарстеа
предписано. Я сно&а обращусь к ьрачу, если таблетки мне не

&ести

каждый день,

мои

как

себя

по-другому?

подойдут.

Замечайте

и

Обращайте

поощряйте "разговоры о переменах"
пристальное внимание, когда

формулировки, свидетельствующие

о

том,

клиент

что он

использует

обдумывает

перемены

("разговор об изменениях").
Я

знаю, что мне

бросить курить...
Я должен стараться не употреблять алкоголь каждый день...
следует

Заметив, что клиент говорит о переменах, постарайтесь подчеркнуть
и

отразить

Итак,
Что

это.

ш хотели

ъас

бы

бросить курить. Что зам

беспокоит сейчас?

мешает?

Глава 8. Постановка

целей

и

| 137

преодоление сопротивления переменам

Подчеркивайте самостоятельность клиента
Всегда подчеркивайте
ответственность за

Помните, что,

лежит на нем.

перемены

убедительны,

свободу выбора клиента и то, что
всегда сам

в итоге клиент

будет

как

бы

решать,

вы ни

были

меняться

или

ему

нет.

Это
Как

ваше
вы

решение, когда

видите себя

и как начинать что-то менять.

β начале

процесса изменении?

Случай из практики 8.4. Преодоление сопротивления переменам
Рональду 56 лет, он страдает диабетом и пришел на прием к своему врачу.
Рональд mow контролирует течение диабета, у него избыточный вес. Недавно его
сократили, ему трудно мотивировать себя на выполнение каких-либо действии. Он
говорит, что пришел на прием только для того, чтобы жена перестала "ворчать".

Врач.

Хорошо,

давайте

которыми вы столкнулись. Вы,
похудение физические упражнения помогут вам
диабета и улучшат здоровье, но что вы думаете

обсудим проблемы,

знаете, что

вероятно,
ослабить симптомы
по

этому

Рональд.

Я

Врач.

Похоже,

Врач.

поводу?

не знаю,

Рональд. Ну,

доктор. Это

вы немного

все как-то

чересчур.

подавлены?

знаете, это нелегко.

Я

Видимо, это выводит ьас

сыт по
из

горло

себя. Мне

Рональд. Каждый раз, когда я прихожу к врачу,
что-то

Врач.
Рональд.

Я

этим

диабетом.

жаль это слышать.

мне

говорят,

что я

должен делать

другое.

Наверное,
хотела

с

и

бы

хотел

это

трудно.

что-то

есть ли в ьас часть я,

Интересно,

которая

изменить?

бы улучшить

показатели

сахара

и, конечно,

похудеть. Но

это

нелегко.

Врач.

Могу это

понять.

Скажите, почему

вы считаете, что вам важно

похудеть?
Рональд.

Я

знаю, что это

колени.

Румаю,

и

поддерживает

это может

быть артрит.

вредно

мои

диабет.

И у

меня

болят

138 I Глава 8. Постановка целей

и

преодоление сопротивления переменам

Вы правы, у снижения веса много преимуществ для здоровья, в том
улучшение уровня сахара и снижение риска развития артрита

Врач.

числе

в коленях.

Рональд, да,

драч.

Вы

Рональд.

Я

Врач.

Вы

но ничего из того, что я
пытаетесь

не

сказали это

Рональд. Наверное,
сидячая

Значит,

Врач.
Рональд.

Ра.

Врач.

У

тоном.

Я действительно хочу похудеть,

трудно

найти

действительно

вы

время для

и мне

занятии

задачей?

удастся.

грустным

так и есть.

работа,

но считаете это сложной

похудеть,

что мне это

уверен,

не помогает.

делаю,

у

меня

время для упражнении.

хотите

при сидячей

но

похудеть,

но вам

трудно

найти

работе?

вас есть мысли, как вы могли

бы

повысить

уровень своей

активности?

Рональд.

Не уверен,

Врач.

Значит,

я

не

ненавижу спортзал.

спортзал. Вы когда-нибудь были более активны?

Рональд. Когда у меня было больше времени, я
доказано,

Врач.

веса.

ходьба

что

Хотели бы

вы

Рональд. Румаю, да, хотя

Врач.

Π

охоже, нехватка

чтобы любые

по

выходным.
и снижения

попробовать заняться этим еще раз?

не знаю, есть ли
—

времени

Интересно,

Вы правы. Это

гулял

для укрепления сердца

у

меня

большая

время.

проблема

изменения соответствовали

обязательствам.

Рональд.

очень полезна

немного

важно.

для

вашему

вас.

Очень

важно,

образу жизни и
для этого время?

насколько вам важно найти

Румаю,

я мог

бы

попробовать

побольше ходить

пешком.

Врач.

Отличная

идея!

Хотели бы

количество пеших

вы поставить

прогулок?

перед собой

цель увеличить

Глава θ. Постановка целей

Ключевые
•

—

основной

изменениям в их жизни.

•

когда)

и легко

При следующей
с

Помните,

встрече

При

внесении

себе,

а

клиента

в жизнь

спросить клиента,
что он

Если

клиент

—

ценностей

справился

планирует сделать

—

одну

мотивируете

и важных

сфер

жизни

соответствующие цели.

обсудите,

и

как он

неизбежны препятствия

спланировать,

потенциальными трудностями,

цикла "взлет

(кто,

другую отдать клиенту.

личных

чем ставить

изменений

избежать

к важным

цели должны быть конкретными

забудьте

не

Уделите время изучению

поэтому попросите

•

что

Определив конкретные преимущества изменений, вы
каждого клиента, прежде

•

поощрения людей

навык для

достижением цели. Полезно записать,

человека.

| 139

достижимыми.

копию вы можете оставить
•

преодоление сопротивления переменам

моменты

Постановка целей

что, где,

и

как он

как

и

неудачи,

будет

справляться с
регулировать темп, чтобы

падение".

сопротивляется переменам,

необходимости,

не

поддавайтесь искушению

дать больше

предложений или
предписывающих советов, поскольку обычно это имеет обратный эффект: человек еще
больше укореняется в своих убеждениях и менее склонен меняться.

убедить

•

его в их

Заметив сопротивление,
к
о

попробуйте

применить альтернативные подходы

стимулированию перемен.
"Не

обращать внимания"

на

сопротивление

задавать открытые вопросы, чтобы выяснить
относительно

используя

перемен.

Обдумайте,

что

—

не

противостоять,

убеждения

и

а

идеи клиента

говорят люди, без осуждения,

эмпатические высказывания для

установления

взаимопонимания.
о

Спросите,

о

Выделите любое

насколько важно

для клиента внести изменения в свою жизнь.

несоответствие

между текущим поведением

и

долгосрочными целями или ценностями человека. Передайте инициативу
вопросе, чтобы побудить клиента поразмышлять об этом.

в своем

о

Примените
минусов

о

метода анализа затрат

и

выгод для изучения плюсов и

перемен.

Подчеркните самостоятельность клиента
изменений (или отказа от них).

и

свободу выбора

в отношении

Глава 9

Преодоление преград: проблемно
ориентированный подход
Что

такое

Метод
практических

проблемно ориентированный

предлагает

проблем

и

подход

структурированный способ преодоления

осуществления изменений

в сложных

обстоятельствах.

Польза
решении

от

проблемно ориентированного подхода не только в
проблем клиента. Терапевтический эффект возможен просто
от

определения того,

в

чего

в чем

жизнь

результате
Использование подхода,

людям

на самом

деле заключаются

более понятной

кажется

основанного на

чувство надежды,

а также

решении

и

трудности,

управляемой.

проблем, может дать

усилить ощущение контроля над

их

жизнью и ее сложностями.

Когда применять
Проблемно ориентированный подход полезен, когда клиенты
связывают свои трудности с наличием практических проблем и жизненных
стрессов. Столкновение с рядом, казалось бы, непреодолимых проблем
может вызвать

чувство депрессии

Проблемно ориентированный
стратегиями, например,
поведения,

Постарайтесь

клиенты, возможно, уже

значит дать

безуспешно

человеку.

краткий обзор

или

проблем.

подходом

обосновать

самостоятельно или считают, что их

Это

непродуктивных мыслей

возникновению

клиентов с
четко

тревожность.

подход можно сочетать с другими

с изменением

способствующих

Знакомство

или

и

объяснить

пытались

совершенно
подхода

и

метод, поскольку

решить

проблемы

невозможно

того,

преодолеть.

как он может помочь

142

I

Глава 9.

Иногда
кажется

Преодоление преград: проблемно ориентированный

из-за

проблем

угнетающей

мы

или

чу&стеуем себя подавленными

пути

почувствуете больший контроль над
использовать

проблем, содержащий восемь
Заметка 9.1.

Восемь

их

решения.

с&оеи жизнью и

этапов

Составление

2.

Выбор проблемы для

решения.

3.

Четкое определение

проблемы.

4.

Генерирование решений.

5.

Выбор

списка

плана

7.

плана.

Выполнение

что

собственные

подход к решению

действий.

произошло.

активное

участие

в этом

потенциальные решения

в>ы понимаете их

самый главный человек ъ этом

процессе,

собственные идеи

этапов

улучшиться настроение.

проблем.

Поскольку это &аши проблемы,

Восемь

ъас

решения.

6. Составление

и нашли свои

у

проблемно ориентированного подхода

Клиенты должны принимать

"работу"

поможет

шагов.

1.

свои

разбитыми, жизнь

Благодаря решению проблем е>ы

структурированный

8. Анализ того,

генерировать

или

вышедшей из-под контроля. Этот подход

разобраться ъ проблемах и найти
Полезно

подход

и

и

проблем.

кто-либо другой, ды
важно, чтобы вы сделали

лучше,

и жизненно

процессе

чем

предложения.

проблемно

ориентированного подхода
Этап 7. Составьте

список

проблем

Первый шаг включает в себя определение и составление списка
различных

Какие

проблем клиента.
проблемы β данный момент беспокоят ъас больше ьсего?

Цель в том, чтобы получить широкий обзор важных областей, не
вдаваясь в излишние

подробности.

—

Глава 9.

Преодоление преград: проблемно ориентированный

подход

| 143

Хорошо, &ы упомянули, что у ъас есть некоторые финансовые трудности, а также
что е>ы не очень

проблемы

хорошо ладите

с

Список должен охватывать большинство

областей. Он
поскольку

еще какие-либо важные

партнером. Есть ли

данный момент?

ъ ъаи\еи жизни на

ключевых

должен включать как малые, так и

полезно сначала

сосредоточиться

на

проблемных

большие

сложности,

решении более

легких

задач.

Полезно узнать,

как эти

создать мотивацию для
к

эмоциональным

обстоятельствами
Как эти

Это

то,

партнером

и

на

У ъас

связанным с

ъащ жизнь? Что

Это, должно быть,

того как список

трудными

жизненными

&ы

чу&стеуете

е»ам очень

из-за

них?

непросто.

проблем составлен, кратко изложите клиенту

рассказал.

составили список

момент.

помогает

человека.

проблемы влияют

что он вам

Мы

переживаниям,

кажется сложным.

После

проблемы влияют на клиента, это

изменений. Не забывайте выражать сочувствие

финансовые проблемы

трудности

с

трудностей,

которыми

&ы сталкиваетесь ъ

данный

с ипотекой, сложности ъ отношениях с

с начальником на

работе. Скажите, я правильно понял?

Случай из практики 9.1. Составления списка проблем
27

лет, она

медсестра и работает на полста&ки ъ хирургическом
больницы. В последний год она &пала ъ депрессию. Карен замужем,
у нее дъое детей ъ ъоърасте дьа года и пять лет. Лечащий &рач Карен предлагает
испробовать проблемно ориентированный подход, чтобы понять и разрешить

Карен

отделении местной

некоторые трудности,

с

которыми

текущих

проблем.

1. Не довольна

работой

списка

2. Нет времени для себя

3.
4.

—

—

Проблемы со здоровьем

не

она сталкивается.

ладит

с

начинают с составления

заведующим отделения.

ъ ее жизни не укатает

—

Они

постоянные

боли

приятных

занятии.

ъ спине.

Мужу грозит сокращение, что создаст для семьи серьезные финансовые
трудности.

144

I

Глава 9.

Этап 2.

Преодоление

этапе клиент должен

бы сосредоточиться

Какую

проблемно ориентированный

подход

Выберите проблему для решения

На следующем
хотел

преград:

из этих

в

выбрать проблему,

•

которой

первую очередь.

проблем &ам было бы интереснее рассмотреть более подробно?

Чтобы решение было эффективным, необходимо, чтобы
•

на

затрагивала

область,

была важной

которую

человек может

проблема:

изменить;

для клиента.

Не обязательно

выбирать

самую сложную

или

трудную задачу

из

чтобы

мы

списка.

Оля nep&ou
могли

попытки полезнее

выбрать

не слишком

сложную

добиться определенного прогресса ъ ее решении. Это

технику

и

укрепит &ашу уверенность

Чтобы успешно решить

ъ использовании

проблему,

проблему,

поможет еам ос&оить

подхода.

нужно сосредоточиться

на

одной

Однако некоторые клиенты могут чувствовать, что этого
"недостаточно". Можно использовать метод направляемого открытия,

за

один раз.

чтобы

обсудить этот вопрос и дать клиенту возможность прийти к

собственным

выводам.

Случай из практики 9.1. Продолжение: выбор проблемы для решения

Вернемся к случаю Карен, медсестры с легкой депрессией. В следующем диалоге
Карен и ее лечащий ррач обсуждают плюсы и минусы изменения одной проблемы за
один раз.

Врач.

Выберите одну из перечисленных вами проблем, чтобы решить ее переюи.

Карен.

Я

не

у&ерена. У

меня так много

проблем,

что я не считаю, что

один

маленький аспект что-то изменит.

Врач.

Похоже,

Карен.

Da,

Врач.

Почему &ы думаете,

Карен.

У

думаете,

что изменение

одного

аспекта ничего не

решит.

это так.
что это

меня сейчас так много

только

Врач.

что ш

правда?

проблем. Вряд

ли есть смысл

рассматривать

одну маленькую область.

Хорошо, я запишу это. Что-нибудь еще заставляет ъас так думать?

Глава 9.

Карен.

Преодоление преград: проблемно ориентированный подход | 145

Я чувствую себя

настолько

подавленно,

что не

уверена,

что

смогу что-то

изменить.

Врач.

Это

аспекта"

ничего не

Карен. Ну... Некоторые
—

ми

Врач.

Есть еще причины,

важно знать.

например,

которым "изменение одного

решит?

из самых важных

оказаться

я не

работу.

проблем могут
могу обеспечить мужу новую

нерешаемы-

причины. А теперь, подумайте о чем-нибудь, что
опровергнуть
подтвердить идею о том, что "изменение одного
аспекта ничего не
решит"? Возможно это как-то поможет?
Я

понимаю и записал эти

или

может

Карен.

по

Полагаю,
я не

что все же

могу разрешить

лучше решить

хотя

бы некоторые задачи, даже

если

их все.

Врач.

Отлично.

Карен.

Не уверена.

Врач.

Как бы

Карен.

проблем,
Наверное, я была бы вполне довольна собой.

драч.

Oa, надеюсь,

Карен.

Наверное, невозможно решить все сразу. Вероятно, я недалеко продвинусь

Что-нибудь еще?
себя чувствовали,
даже небольшие?

это

буду чувствовать себя

и

просто сдамся

подтверждения идеи,

решит в моих

Я вижу,
то

еще хуже.

Va,
в

действительно

одной области ничего
думаете обо всем этом сейчас?

что

проблемах". Что вы

что

"изменение

в

имеет смысл пытаться

за

один раз и что даже улучшение
поднять мне настроение.

одним

может

драч.

из своих

Отлично. Прочитайте доказательства, которые вы придумали, для
опровержения и

Карен.

бы успешно решили некоторые

укрепит вашу уверенность и немного поднимет
настроение. Как вы думаете, есть ли какое-то
преимущество в том, чтобы
рассматривать одну проблему за раз? Какие могут возникнуть трудности,
если пытаться
решить все проблемы сразу?
и, возможно,

Врач.

если

вы

в этом есть смысл.

первую

Итак, какую

в

одной

работать
маленькой

не

над чемобласти

проблему вы хотели бы рассмотреть

очередь? В идеале это должно быть что-то важное для ъас и то,

что можно изменить.

Карен.

Я

не очень

довольна

работой.

Возможно,

нам стоит

обратить внимание

на это.

Врач.

Хорошо, даъайте
подробнее.

переидем

к

следующему шагу

и

поговорим об

этом

146

Глава 9.

I

Преодоление преград: проблемно ориентированный подход

Этап 3. Четко

Проблема

определите проблему

должна

Она должна быть

сложной.

быть определена

в точных и

целенаправленной, конкретной

простых терминах.

и не слишком

Зачастую клиенты сначала описывают очень широкие, общие

проблемные области. Однако

управляемые

полезнее

разбить

их на

более

Я одинок

и

подавлен.

1

1

Конкретная/целенаправленная/

Я

четкая

неделю.

клиента

рассмотреть
Вы

более

части.

Общая/широкая проблема

Попросите

мелкие,

в

определить,

какие

не

выхожу

конкретные

в

общество целую

"фрагменты"

стоит

первую очередь.

проблему ъ орьоль\\о общих терминах. Часто бывает легче
решить задачу,
разбив ее на меньшие фрагменты, прорабатывая их по одному за раз.
•

•

описали съою

Например, клиент может описать проблему как "отсутствие
девушки". Полезно разбить ее на конкретные области, скажем, такие.

Отсутствие социального взаимодействия (например, мало друзей
или не

•

Нет

посещает

знакомых женщин из-за нынешнего

(напряженный
•

общественные мероприятия).

образа

жизни

рабочий график).

Отсутствие уверенности

в

себе

(избегает общения с

представителями

противоположного пола, беспокоится

или о

привлекательности).

о личных качествах

Случай из практики 9.1. Продолжение: четкое определение
проблемы
Вернемся

к

Карен. Ъ следующем диалоге Карен и ее лечащий ьрач
работой клиентки, чтобы четко определить проблему.

случаю

обсуждают сложности с

Глава 9.

Вы упомянули

Врач.

Преодоление преград: проблемно ориентированный
о

проблемах, с работой.
трудным?

Не

бы

могли

вы

подход

| 147

конкретизировать,

что именно вам кажется

Основная

Каран.

сложность β том, что

заведующей отделением. У

у

нас очень мало

будем работать дополнительные
этого

Врач.

Есть

Карен.

Ну,

для

мы

могу

ребенка.

может

быть довольно

властной и

критичной. Несколько

β

хороших друзей ушли команды медсестер последний год, поэтому
не
нравится работать β этом отделении.
записал

требуют

Карен.

Ра, верно.

Врач.

Чего бы

вы

упомянули: у

ьас сложные

отделении
персонала, от ъас
без
дополнительных дежурств
предупреждения, вы считаете

коллектив за

властной и

в

не укатает

критичной,

последний год. Все

вы хотели

области

Я бы

области, которые

заведующей отделением,

заведующую

Карен.

найти няню

я не

больше

отношения с

конкретные

могу

без предупреждения. Но

из

Ясно. Я

Врач.

что не

смены

что-нибудь еще?

ли

заведующая

моих
мне

делать, потому

хорошие отношения с
персонала, и она ожидает, что

меня не очень

и несколько ваших

друзей покинули

верно?

добиться от решения
бы улучшить?

этой

проблемы?

Какие

хотели

хотела снова

получать удовольствие

от

работы

и иметь

хорошие

отношения с коллегами.

Отлично. Я запишу

Врач.
Этап 4.

это.

Генерирование решений

На следующем

побудить клиента подумать о широком
спектре потенциальных решений его проблемы. Клиент должен взять
на себя активную роль в обсуждении и создании идей. Сначала он
должен

подумать

о

этапе важно

том, чего хотел

бы

достичь.

Что должно измениться, чтобы вы почувствовали себя

Затем

клиент

должен творчески подумать или провести мозговой

штурм для поиска возможных

идей

будет

полезное
потенциальных

предложено,

решение.

лучше?

путей

тем выше

Поэтому

достижения цели.

вероятность того,

есть смысл

Чем больше

что появится

расширить спектр

вариантов, даже если некоторые идеи

кажутся непрактичными

148 I Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход
или смешными.

Эти

"странные"

можно

решения

модифицировать, чтобы сделать их действенными,

адаптировать

или

создать реалистичные

возможности.

Подумайте о возможных решениях этой проблемы.
Какие еще идеи могут прийти в голо&у? Постарайтесь придумать как можно
больше

вариантов.

Что бы
вы

посоветовал ваш

бы дали другу

лучший

в такой же

Придумайте какие-нибудь

друг/партнер/начальник/родитель? Какой совет

ситуации?

нелепые или

"странные"

решения,

а также

более

разутые.
От теории

Поощряйте нестандартное

к

пича"

практике...

мышление, используя

[Nezu & Nezu, 1989], чтобы

творчески и

широко

о новых

способах решения

Попросите человека

придумать

использования в

такого

доме

"технику

кир-

помочь клиентам мыслить

как можно

предмета,

как

проблем.
больше вариантов

кирпич.

Вначале клиент, скорее всего, предложит обычные, очевидные
такие как

варианты,

Затем предложите
клиента мыслить
•

Может

•

Можно ли

•

Кон бы

ли

у

или стены.

строительство дома

других сценариев, чтобы

несколько

побудить

шире.

него

быть

другое,

более необычное,

применение?

от

использовать его нон

он мог

пригодиться,

предмет мебели?

если

бы

вы пытались

убежать

обидчина?
бы

•

Что

•

Кан ребенон

если

вы оназались
мог

заперты

бы играть

с

в

машине?

ним?

Случай из практики 9.1. Продолжение: генерирование решений
проблемы
Da&aume
мозговой

снова

вернемся к примеру
штурм широкогоспектра

Карен.

Ее лечащий врач предлагает провести

возможных

решении

ее

Врач.

Подумайте о возможных решениях этой проблемы.

Карен.

Я

не

уверена... Румаю,

я могла

когда заведующая отделением

бы

не

проблемы с работой.

попробовать работать

дежурит.

в те смены,

Глава 9.

Преодоление преград: проблемно ориентированный

Врач.

Хорошее начало. Что-нибудь еще?

Карен.

Я

Врач.

Хорошо.

Карен.

Я бы

могла

бы

поискать

Какой

| 149

работу ъ другом отделении.
бы дали кому-то другому

соъет &ы

посо&ето&ала

подход

ему

обсудить проблемы

по

ь такой же
за

уходу

ситуации?

ребенком со с&оим

руководителем.

Врач.

придумайте какое-нибудь действительно безумное
решение. Как еще &ы могли бы сделать с&ою работу более

Хорошо,
странное

Карен.

Я

отделения,

Врач.

приятной?

нравилось болтать и смеяться с друзьями на
большую вечеринку для ъсего персонала
чтобы поднять им настроение.

Э... Раньше
работе.

или

а

могла

Отлично! А

мне очень

бы устроить

какие-нибудь другие идеи, которые могут

это

наводит

мне

следовало бы лучше

ъас на

помочь?

Карен.

Вообще-то
сотрудниками

отделения,

Врач.

Что

Карен.

Я

Этап 5.
После

мы

проводили

именно вы могли

могла

просто

быть, устроить какое-нибудь общественное

может

мероприятие. Раньше

познакомиться с новыми

их постоянно.

бы сделать, чтобы

это

осуществить?

бы организовать корпоративную вечеринку

пригласить пару девочек

в

бар

после

одной

в

отделении. Или

из наших смен.

Выбор решения
того как клиент составил список потенциальных

решений,

будет рассмотрение преимуществ и недостатков
чтобы
каждого варианта,
выбрать, какие действия предпринять.

следующим

Заметка 9.2.

шагом

Оценка ценности потенциальных решений
•

Насколько реалистичным

или

достижимым

может

быть

этот

выход?
•

Насколько

•

Каковы

полезным может

плюсы и

деньги, стресс
•

Какое

быть

это

решение?

(время, усилия,
расстройство)?

минусы каждого предложения

или

другое эмоциональное

положительное или

может оказать на

друзей

отрицательное
семью?

или

влияние это

решение

150

I

Глава 9.

Преодоление

преград:

Опять же, большинство

проблемно ориентированный

из этих

идей

подход

должен генерировать сам

Однако если человек упускает из виду какое-то

клиент.

преимущество или

недостаток, то следует

Как &ы думаете,

важно ли

важное

обратить на это его внимание.

учитывать

это

После оценки каждого решения

по

наиболее предпочтительное, чтобы

(...)?
очереди,

клиент

опробовать

его.

выбрать
забудьте

должен

Не

проверить, что решения отвечают характеристикам SMART (см. главу 8
"Постановка целей и преодоление сопротивления переменам"), это
поможет вам

убедиться

в

том, что решение реалистично, выполнимо

и потенциально полезно для

преодоления

трудностей

клиента.

выбранные клиентом идеи кажутся слишком амбициозными,
полезно побудить его разбить их на более мелкие, более достижимые
"фрагменты".
Если

Это
его

очень

интересное предложение,

сразу. Найдите способ

но я

боюсь,

что вам

будет трудно выполнить

разбить его на меньшие части, с которыми легче

справиться.

Слишком

сложные

указывать на то, что само
широко. В этом случае вернитесь

решения могут

также

определение проблемы слишком
к этапу 3 (четкое определение проблемы)
меньшие

части, к которым можно

и

разбейте

задачу

на

подойти индивидуально.

Случай из практики 9.1. Продолжение: оценка преимуществ
и недостатков решений проблем
Снова возвращаемся

к

случаю

Карен.

Ниже представлен

список ее

решении.

Решение

Преимущества

Недостатки

Стараться работать

Избежать критики

β те смены,

или

Сложно реализовать
заведующая составляет

когда

заведующая отделением

просьб работать

дополнительные

смены.

—

список

дежурств.

не

дежурит.
Искать другую

β

работу

другом отделении.

Новые задачи.

Может быть хуже,

Потенциально лучшая

на

рабочая среда.

текущей

чем

работе.

Глава 9.

Преодоление преград: проблемно ориентированный

Решение

Преимущества
Заведующая может

Обсудить вопросы
по

уходу

за

| 151

Недостатки

Придется знакомиться
окружением/
перестать предъявлять
нереальные требования обязанностями. Может
с новым

детьми

заведующей

с

подход

быть стресс.

отделением.

к

Устроить большую

Быстрый способ.

моему времени.

она может

не изменить.

корпоративную
вечеринку в отделении.

Пригласить несколько

—

разозлиться.
Может ничего

Ъесело.

Организовать

Страшно разговаривать
с ней

вечеринку для персонала
отделения.

Лучше узнать

коллег.

Ророго.

человек выпить после

работы

Приятно знакомиться

Слишком

с

организация.

людьми.

Если

занести

работа

друзей,

может стать

более приятной.

Что
не

сложная

если никто

придет? Сложно

согласовать смены всех

сотрудников.
Они могут не

захотеть

прийти.
Смогу ли я организовать
уход за детьми?

Выбор решении
1. Обсудить вопросы
2.

по

уходу

за

детьми

с

заведующей отделением.

Пригласить двух человек (Аманду и Ржеин) выпить кофе после работы.

Этап б. План действий
После

того

письменный
запишите,

как

плана

решение

выбрано, следующий

действий. Будьте

что именно клиент

как можно

планирует сделать

этап

—

составить

более конкретными,
и

когда.

152

I

Глава 9.

Преодоление преград: проблемно ориентированный подход

Заметка 9.3.

Клиенты

Создание плана действий
•

Что нужно

•

Где это следует сделать?

•

Кто

в этом

•

Как

это

•

Когда

•

Какие трудности могут возникнуть

участвует?

следует сделать?

нужно сделать?

это

и как я с ними

должны понимать, что им придется делать,

себя достаточно
на

сделать?

комфортно

и

уверенно, чтобы

и

справлюсь?

чувствовать

опробовать

решение

практике.
Понятно ли
Насколько

Если
решение

Как

&ам, что еы

еы

у&ерены

разбить

уверенности

полезно

чтобы

он стал

рассмотреть,

клиентам в достижении

в выполнении

более простые

на

можно изменить план,

Также

осуществить?

ъ том, что сможете это

им не хватает

нужно

собираетесь делать?

более

какие

конкретной

плана, возможно,

шаги.

выполнимым или

реалистичным?

препятствия могут

цели,

и

помешать

заранее продумать,

как их

преодолеть.
Что

может помешать &ам

достичь этого?

Как ьы

могли

Как

при любом другом "домашнем задании",

и

бы преодолеть

эти

трудности?
важно

мотивировать

Медицинские работники могут
поощрять клиентов, выражая заинтересованность в результатах действия,

человека к

как

реализации

заранее,

так и на

Осуществление
ваши

проблемы.

узнать,

как &ы

Полезно

плана

плана.

обзорной консультации после его выполнения.
—

самый

важный

шаг,

потому

На следующем приеме через дье недели

что это поможет
мне

будет

очень

решить

интересно

справились с заданиями.

составить план

действий

в письменном

виде, причем

должна храниться как у лечащего врача, так и у клиента.

копия

Глава 9.

Преодоление преград: проблемно ориентированный подход | 153

Случай из практики 9.1. Продолжение: превращение идей в планы
Ниже представлен

план

Карен.

Решение

Рейст&ия

Обсудить вопросы

План.

ухода
с

за

детьми

•

Заранее

•

Объяснить,

заведующей

отделением.

заведующей и попросить ее
назначить
&ремя для обсуждения графика дежурств.
позеюнить

проблемы с уходом за ребенком
работать много смен подряд.
Попросить график дежурств заранее, чтобы
приглашать няню для ребенка.
что

у

ъас

и ш не можете
•

Возможные трудности.
•

Могу нервничать

и

спорить.

Как преодолеть.
•

Пригласить д&ух
(Аманду
Ржеин) на кофе.

людей
и

Заранее спланировать

и записать, что сказать.

План.
•

Выбрать смену,
на

•

когда

следующей неделе

Аманда

или ь

и

Ржеин

будут дежурить

ближайшее ърет.

Предложить выпить кофе после одной утренней смены
ъ

ближайшие 2-3 недели.

Возможные трудности.
•

Они могут быть

•

Может

заняты или отказаться.

не совпасть с моими

договоренностями

с няней.

Как преодолеть.
•

•

Быть гибким

Быть

ъ отношении

готовым выпить

обеими

ъ

если ъсе

даты, времени

кофе с одной

и места.

из них, а не с

первый раз (можно повторить
пройдет хорошо).

ъ

другой раз,

Этап 7. Выполнение плана
Этот
действий.

шаг не

требует пояснений,

здесь клиент

реализует

план

154

I

Глава 9.

Преодоление преград: проблемно ориентированный

Этап 8. Анализ того,
Одним
анализ
спрашивать

наиболее

из

что

того,

произошло

важных

произошло

как они

клиентов,

или планом

что

этапов

справились

любым

с

является

Важно

согласованным

решением

понимание того, что реализация

необходима.

Что произошло, когда

Заметка 9.4.

проблемы

решения

опробования идей.

после

действий. Это дает четкое

плана важна и

подход

ш

попробовали? Мне интересно узнать об этом.

Вопросы для анализа результата действий
по решению проблем
•

Что сделал клиент?

•

Помогло

•

Были

•

Возникли

•

Что

ли

ли это

другие
ли

решить

проблему? Каким образом?

положительные

проблемы

или

результаты?

трудности

клиент может извлечь из

с

подходом?

этого?

Чтобы укрепить уверенность человека и веру в его способность к
изменениям, не забывайте подчеркивать и хвалить любой успех или
положительный результат, каким бы незначительным он ни был.
Анализ
Если

трудностей

трудности.

обнаружил, что план действий трудновыполним
решении проблемы, важно проанализировать эти

клиент

не помогает в

Любые

"возможности для

Заметка 9.5.

возникшие сложности

следует рассматривать

или

как

обучения", а не как "неудачи".
Анализ

трудностей с решением проблем

1.

план

Если

действий

оказался слишком сложным или клиент

не смог его выполнить,
•

•

Был

ли план слишком

Какие препятствия

спросите следующее.

амбициозным

или

нереалистичным?

пути?

Как

их можно

встали на

было

преодолеть?
•

Хватало

ли

клиенту мотивации для выполнения задания? Как
будущем? Какие выгоды может принести

ее можно повысить в

решение этой

проблемы?

Глава 9.

Преодоление преград: проблемно ориентированный

Была

•

ли

в жизни

2. Если

проблема

эта

менее

важной,

чем

решить

•

Пытался

ли клиент изменить

•

Было

решение

ли

| 155

другие вопросы

клиента, которые следует решить в первую

план не помог

подход

очередь?

проблему, подумайте вот о чем.
что-то, что было вне его

сфокусировано

на

самой важной

контроля?
части

проблемы?
Остается

•

ли

проблема актуальной?

может изменить

свой подход

к

Если да,

то как клиент

ней?

Случай из практики 9.1. Продолжение: анализ того, что произошло

Через gee недели Карен возвращается на прием к лечащему врачу, чтобы обсудить
случившееся после того, как она попробовала проблемно ориентированный подход.
Врач.

Интересно, что произошло с вашим

Карен.

Ну,

я попыталась выполнить план,

не очень легко.
снова назначен

Я откладывала

прием у

планом

решения

который

его

до

тех

проблем

на

работе.

мы согласовали, но это

пока не

пор,

узнала,

было

что мне

ьас.

Врач.

Иногда трудно что-то изменить.

Что

произошло?

Карен.

Я планировала сделать две вещи.

Одна

была довольно простои. Примерно
Ожеин и Аманда

после нашей

через три дня
дежурят вместе со

как-нибудь

после

Врач.

Как

Карен.

Они обе

они

Врач.

вы

работы

на

пойти в
на

пару

кафе

в

я

предложила, чтобы

бы. Они выглядели довольными,

следующую среду. Муж
должно

по

и мы

согласился

часов, так что это не

чувствуете

мы

это?

сказали, что очень хотели

детьми

Что

до время перерыва
сходили выпить кофе.

мной,

отреагировали

собираемся
за

встречи

я заметила, что

этому

поводу?

Помогло

вызвать

ли это

присмотреть
трудностей.

решить вашу

проблему работой?
с

Карен.

Я довольна, потому что приложила усилия, и все получилось. Надеюсь,
работа станет более приятной, если я буду лучше знать этих людей.

Врач.

Было

Карен.

Было бы здорово, чтобы

ли это полезно в

каком-либо другом отношении?
моя жизнь стала

теперь, когда некоторые друзья переехали

более

из моего

активной,

района.

особенно

156 I Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход

Врач.

Я рад,

свои

решать

Карен.

Это

прошло хорошо. Что

что все

проблемы

показывает, что я

приложу усилия, чтобы

Врач.

уходу

Врач.

Что

Карен.

Первую
не

Врач.

вам

способности

но не

действительно

сделать.
Вы упомянули,

простои. Что

ребенком,

за

о вашей

говорит

что-то изменить, если

могу

что-то

Я должна была поговорить
по

это

улучшать жизнь?

Румаю, это абсолютно верно.
оказалась не такой

Карен.

и

с

что

другая

часть плана

произошло?

заведующей отделением

о своих

успела.

помешало?

неделю она была в отпуске. Потом несколько дней
видела. К тому времени у меня сдали нервы.

Что

проблемах

вы имеете в

виду под

"сдали нервы"?

Чего

я ее

вообще

вы опасались, что может

произойти?
Карен.

Я боялась,

Врач.

Понятно. Вам

Карен.

Это

что она

и

накричит

обсудить с

еще важно
что я

на меня.

вопрос?

ней этот

ей понять, что

хочу дать
просто не могу брать
дополнительные смены. Я очень переживаю каждый раз, когда вижу

важно,

все эти

все

рассердится

потому

разобраться с этим.

расписание,

и

Врач.

Значит, для

вас все

Карен.

Oa,

драч.

Как

хочу

еще важно что-то изменить?

это так.
вы можете

преодолеть эту

проблему со "сдачей нервов"? Что вам

поможет?

Карен. Румаю,
вернулась
в

поможет, если я не

буду откладывать это

так что я

из

отпуска,
ближайшее время.

Врач.

Что-нибудь еще?

Карен.

Я могу порепетировать, что
прошлый
раз я этого не сделала.

драч.

должна

собираюсь сказать,

Отлично. Есть ли способ взглянуть
казалась

пугающей

или

позвонить и

на

на потом.

Она уже

договориться о встрече

и записать это.

ситуацию так. чтобы

В

она не

страшной?

Карен. Ну, я могу представить ее голой.
Врач.

Это

может

сработать.

будет кричать

на

вас?

Как

вы

думаете,

насколько

вероятно,

что она

Глава 9.

Карен.

Возможно,

драч.

Стоит

Карен.

да,
она

ли

я так

вообще

идти

к ней,

на

будет

даже

о

ъ

рассердится

и

| 157

накричит?

проблема, которую зажно решить.

это

неразумна,
другое отделение.

составим

подход

кричать.

настолько

переходе

Понятно. Da&aume

на маня

если она

думаю, потому что

действительно

подумать

драч.

она

Преодоление преград: проблемно ориентированный

мне

Если

придется более серьезно

еще один план действии.

Цикл решения проблем
Решение

проблем

можно

рассматривать

решений,
(рис. 9.1).

выявления, поиска

изменений

а затем анализа

Этот подход помогает повысить

трудностей, признавая,
это непрерывный
решений.

что

лицом

а жизнь

как

непрерывный

результатов

устойчивость

—

процесс

Выявление

осмысления

не

проблем
%

произошедшего

и

Определение
выбор проблемы
ш

Опробование
решений

^''Мозговой штурм"
и выбор решений

Рис. 9.1. Цикл решения

проблем

перед

существует,

трудностей

Л

Анализирование

внесенных

личности

"абсолютного" решения

ж

цикл их

и поиска

158 I Глава 9. Преодоление преград: проблемно ориентированный подход

Ключевые
•

моменты

Проблемно ориентированный

подход представляют собой

структурированный способ понимания и преодоления

личных

трудностей

или

проблем окружения.
•

Не обязательно решать
лучше

—

процесс
терапевтический эффект

сам по

преодолимыми и повышает
•

Такой подход
человек

задачи, чтобы

все

выявления и осознания

клиент

проблем

почувствовал себя

может иметь

себе, поскольку делает трудности более
жизнью.

чувство контроля над

способствует формированию жизнестойкости, когда
проблемы и искать пути их

способен выявлять, осмыслять

преодоления.
•

Всегда поощряйте
собственных

Кратное

брать

на

себя

ответственность за

решение

его

проблем.

описание этапов

Этап 1.

•

Составление

•

списка

клиента

проблем

решения

Запишите

все важные

Включите

в список

а также
•

проблем
проблемы.

простые/маловажные проблемы,

сложные/главные.

Спросите,
поможет

как

проблемы

влияют на жизнь

клиента; это

найти мотивацию для потенциально

сложных

изменений.
•

Выразите сочувствие к трудностям
страданиям

Этап 2.

•

Закончите кратким резюме

•

Клиент
хочет

Выбор проблемы
для решения

•

•

эмоциональным

списка

проблем.

выбирает одну проблемную область,

на

которой

сосредоточиться.

Проблема должна
быть

и

человека.

быть

важной,

также на нее

должно

возможно повлиять.

Старайтесь

не начинать с самых сложных или

трудных

задач.
Этап 3.

•

определение

проблемы

Разбейте объемные
более управляемые

Четкое
•

проблемные области
фрагменты.

Попросите клиента определить,
лучше рассмотреть

в

какой

первую очередь.

на

меньшие,

"фрагмент"

Глава 9.

Этап 4.

Генерирование
идей

•

Преодоление преград: проблемно ориентированный

Поощряйте

клиента к

Включите некоторые непрактичные
так как это помогает

человеку

мыслить

Этап 5.

Убедитесь, что

•

Попросите
и

Выбор решения

полезных

идеи генерирует клиент.

клиентов

определить преимущества

недостатки каждого потенциального решения. Затем

клиенты

должны

выбрать

чтобы попробовать
•

идеи,

творчески

привести к открытию некоторых
возможностей.

•

решений.

или нелепые

и может

новых

| 159

мозговому штурму

для расширения спектра потенциальных
•

подход

Проверьте,
SMART

что

его

предпочтительное действие,

реализовать.

решения соответствуют критериям

и являются

реалистичными, достижимыми

и полезными.

Этап 6.

•

планирует

Составление
плана

действий

Составьте четкий письменный

•

того, что клиент

попробовать.

Заранее обсудите, какие трудности
при

•

план

выполнении плана и как их

Назначение последующего приема

мотивировать

могут возникнуть

преодолеть.
поможет

клиента к выполнению

задания.

Этап 7.
Выполнение
плана

Этап 8.

•

Проанализируйте, что
решения проблемы.

•

Подкрепите и поощрите любой положительный успех,
чтобы мотивировать клиентов к настойчивости при
внесении изменений.

•

Обдумайте любые

Анализ
произошедшего

после попытки

возникшие трудности и попытайтесь
определить способы преодоления препятствий на пути
к

•

произошло

решению

проблемы.

Планируйте следующие шаги.

Глава 10

Глубинные уровни:
основополагающие

убеждения
Различные

и

правила

типы мышления

В КПТ выделяют три различных уровня мыслительного процесса:
автоматические мысли, "правила жизни" и "глубинные убеждения"

(рис. 10.1).
Автоматические
мышления.

Это наиболее

мысли

самый

—

доступный

которые "всплывают"

"поверхностный" уровень
идентифицируемый тип мыслей,

и легко

в сознании человека в течение

Автоматические

мысли

Предположения

или

дня.

"правила жизни"

"Глубинные убеждения"

Рис. 10.1. Различные

При

таких

расстройствах,

как

типы мышления

депрессия,

негативные

[Greenberger & Padesky,

автоматические мысли можно

сравнить

1995b]. Получить

навыки оценивать и находить

альтернативы

с

сорняками

негативным мыслям

—

в

саду

это как

рациональные

вырубить

сорняки

и

дать

162 I Глава 10. Глубинные уровни: основополагающие убеждения

и

правила

прорасти цветам (полезным, альтернативным мыслям).
Для многих клиентов достаточно этого процесса, чтобы научиться
эффективно справляться со своими проблемами.
возможность

Однако

негативные автоматические мысли

основополагающие, более
и о

могут отражать

глубокие уровни убеждений людей о себе, о других

мире. Иногда необходимо уничтожить сорняки, копнув

основательнее и

вырвав их с корнем.
Мысли самого глубокого уровня известны как
убеждения". Они включают в себя как позитивные, так и
на человека и

мир.

Глубинные убеждения

абсолютные

утверждения, которые выражаются

черно-белых

тонах, например так.

Я умен.

Я

Я интересен.

Я слабый

и

сильный и

обычно содержат

здоро&ыи.

Окружающим нельзя до&ерять.

Окружающие добры и благожелательны.

Мир опасен.

Все всегда складывается хорошо.

"Правила
людей
в

Я

болезненный.

негативные взгляды

высказываниями в

Я глуп.
никчемный.

"глубинные

виде

жизни"

в отношении

—

это

себя

и

набор

Если

я

Если

я не

не

Зачастую

других.

утверждений "должен"

Я никогда

принципов, определяющих ожидания

или в

правила сформулированы
виде условных заявлений "если, то".

должен совершать ошибок.

чувствую какие-либо симптомы, значит, я серьезно болен.

буду постоянно угождать другим, они отвергнут

Если люди

не соглашаются со мной, значит, они не

меня.

уважают

меня.

Я должен всегда контролировать себя.

"Правила

жизни"

людям жить с

часто

разрабатываются

для того,

"тираническими", абсолютистскими,

чтобы

помочь

негативными

глубинными

убеждениями. Зачастую для каждого правила есть пара
соответствующих убеждений, которые иллюстрируют мысли человека
о

том,

как он

вести,

а также описывают

последствия

будет нарушено. Например,
глубинным убеждением "я неудачник" может выработать

значение,
негативным

"должен" себя

если

правило

следующую пару правил.

человек с

или

Глава 10.

Если

я ъсе

Если

я

значит, я ъ

делаю идеально,

со&ерилаю ошибку,

Если
в

Глубинные уровни: основополагающие убеждения

то

сознании,

догадаться по

Зачастую
дискомфорте,

мысли

действиям

или

часто

выражаются непосредственно

реакции людей

люди не осознают сами

| 163

неудачник.

жизни менее очевидны.

правила

правила

порядке.

значит, я полный

автоматические

и

правила,

на

Однако

о них можно

конкретные ситуации.

но знают

об

эмоциональном

возникающем при их нарушении. Если правила

нарушаются или есть риск их

нарушения, у людей, скорее всего, возникнет

негативная эмоциональная
автоматических

реакция, связанная со множеством негативных
мыслей. Это объясняет явную "чрезмерную реакцию",

которая проявляется у

человека

при

столкновении с

незначительным,

первый взгляд, событием. Например, если кто-то придерживается
перфекционистских убеждений о потенциальной неудаче, ему, скорее

на

всего,

будет

очень

угрозой, например,
есть

тревожно

в

ситуациях, когда

на экзамене или в

В

ошибку.
наоборот, слишком

вероятность совершить

подобных ситуаций

или,

это

правило под

любых других обстоятельствах,
ответ люди

усердно

где

могут избегать

работать,

пытаясь

обеспечить постоянный "успех".

Случай из практики 10.1. Развитие глубинных убеждений и правил
жизни

Анна была
δ

школе

и часто

одноклас ники

спокойным

другие дети
получала

часто ее

отличные

дразнили, говоря,

У Анны

ребенком. У нее был небольшой лишний еес,
дразнили,

называя

и она носила очки,

очкариком. Анна хорошо училась

Однако, когда учителя х&алили ее,
"скучная, высокомерная, любимица учителя".

оценки.

что она

сформировалось глубинное убеждение:

"Я

нежеланна

для других".

Стаъ старше, Анна по-прежнему оставалась застенчи&ои, но эа&ела несколько
дружеских отношении. & отьет на этот ноьыи опыт она выработала следующие

"правила жизни":
Если я кому-то
Если я

в>сем

не

нра&люсь,

нравлюсь,

значит, я нежеланна.

значит, со

мной ъсе е> порядке.

Эти правила помогают Анне справляться с негативным глубинным убеждением.
Όο тех пор, пока (как она считает) она зсем нравится, она может верить, что
ее

глубинное убеждение

не

соответствует действительности.

Однако

если это

164

I

Глава 10.

оказывается

правило
негативному,

Глубинные уровни:

основополагающие

nog угрозой

"базовому", убеждению

или

убеждения и

нарушается,

она

правила

возвращается

к

о своей нежеланности.

своих убеждений Анна чувствует себя особенно подавленной или
всякий раз, когда подозревает, что она может кому-то не понравиться. Чтобы
избежать этого, она уходит от угрожающих ситуации, например, от встреч с
новыми людьми. В обществе она чувствует
тревожность и дискомфорт и

Из-за

расстроенной

прокручивает множество негативных, автоматических мыслей о своем

других людей
Я

нечего

Этот

интересного рассказать.

Мне лучше пойти

домой

—

застенчивой

нет смысла

глубинных

и

скучной.

здесь находиться

На ранних этапах, КПТ Анна обнаружила,
социальных ситуациях,
несмотря на работу над
к

реакции

глупое?

человек считает меня слишком

перешла

и

на нее.

сказала что-то

Мне

поведении

изучению некоторых методов

что

продолжает тревожиться

автоматическими мыслями.

постепенного изменения

в

Поэтому она

правил

и

убеждении, лежащих в основе ее трудностей.

Откуда берутся
Обычно правила

правила

и

убеждения

глубинные убеждения

из

раннего или
прошлого опыта. Дети учатся понимать свой мир, распределяя свой опыт
по знакомым

и

приходят

Среда, в которой развивается
формировании его убеждений. Например,

категориям с помощью языка.

ребенок, играет важную роль

в

ребенок может приобрести такие
убеждения, как "собаки кусаются"или "собаки дружелюбны".
Упрощенное, абсолютистское качество глубинных убеждений
отражает этот вид раннего, детского опыта. Хотя эти убеждения не
в зависимости от своего

обязательно являются

воспринимать
субъективные
же
на

их как

или

опыта

абсолютно истинными,

утверждения

верными

раннего

маленькие дети склонны

неоспоримый факт. Дети также считают
о себе (например, я плохой) или о других такими

"истинными",

как и

другие

убеждения,

основанные

фактах (огонь опасен).
В более позднем возрасте

мы

учимся

относиться к

большинству

убеждений более гибко. Например, учимся подходить к собакам,
виляющим хвостом, и избегать тех, которые рычат. Однако некоторые

этих

из

старых, абсолютных

вероятно,

если они

убеждений

сформировались

в

могут

остаться.

Это особенно

результате особо травмирующего

Глава 10.

опыта или если эти

Глубинные уровни: основополагающие убеждения

и

правила

| 165

убеждения подкрепляются текущими жизненными

событиями.
Понимание того,

действуют

как

объяснить повторяющиеся
в ответ на

показано на

определенные
рис. 10.2.

эпизоды

типы

и

и

правила

предсказать реакции

Развитие

этих

или

расстройства

эмоционального

ситуаций.

Ранний
Ранний

глубинные убеждения

конкретные

на отдельных клиентов, поможет

убеждений

опыт

другой значимый опыт формирует глубинные убеждения и "правила"
Критичный родитель: "Ты всегда все делаешь неправильно"

Φ
Развитие

Глубинные убеждения
глубинных убеждений о себе, других
"Я неудачник"

и

мире

Правила жизни
Перфекционистские правила делают тираническое
глубинное убеждение приемлемым для жизни:
"Я должен всегда все делать правильно, иначе я неудачник"

Φ
Критические ситуации, вызывающие проблемы
Ситуации или события, в которых нарушаются правила
или

активируются предположения

Сдача

экзамена

Ψ
Проблемы и факторы, их поддерживающи
Телесные проявления, мысли, эмоции, поведение,

взаимодействующие в

"Если

я

провалюсь,

будет
катастрофа"
это

>

негативном

цикле

Мысли
"Я могу провалиться!
Я должен хорошо сдать
этот экзамен"

Поведение
Работоспособность снижается

Чувства
Тревожность

из-за тревожности.
Может работать слишком усердно

(или сдаваться)

t

Телесные проявления

^Потливость, беспокойные мысли ^"
.

Плохой

Ухудшение

сон и

усталость
концентрации внимания

Рис. 10.2. Развитие глу бинных

убеждений

и

правил

166 I Глава 10. Глубинные уровни: основополагающие убеждения

и

правила

Неконструктивные правила
и глубинные убеждения
Правила
и

глубинные убеждения

и

находить смысл в новых

Например,

ситуациях.

без особого труда

мы

машину,

автомобилем. Однако

помогают людям

можем

нее

руль справа,

опыт

научившись водить

управлять новым,

если мы сядем в

отличается, например, у

обобщать

машину, которая
мы можем

незнакомым
заметно

совершить

ошибку,

что

потому
в новых

выученные нами знания о вождении сложно применить
условиях. Чем сильнее укоренились знания, тем сложнее

приспособиться

к новым

обстоятельствам.

Глубинные убеждения и правила функциональны и
адаптивны, когда они только формируются. Например, ребенок, выросший
в

жестокой, агрессивной

"В том,

делать

что

происходит

или

непредсказуемой

что-то

плохое,

среде,

виноват

я,

может считать:

и если я не

буду

случится". Эти убеждения могут
ребенку справиться ситуацией, вместо того чтобы
подвергаться дальнейшему насилию или отвержению со стороны родителей.
ничего

то плохого не

плохого,

с

помочь

Обвинение себя

в негативных

детям чувство контроля,

что

событиях вокруг

предпочтительнее,

может также

чем

давать

ощущение

бессилия. Вера в то, что взрослые "хорошие", даже если
за собой восприятие себя как "плохого", может повысить

беспомощности и
это влечет

чувство безопасности у детей.

Глубинные убеждения и правила считаются дисфункциональными
или вредными, если негативно влияют на жизнь человека. В целом, чем
более экстремальным
менее полезно.

убеждения

или

и

автократичным

является

Дисфункциональные убеждения

правила

не

корректировать

или

правило,

тем оно

возникают если

не

пересматривать перед

лицом новых доказательств, полученных в результате последующего
опыта.

Ранние

убеждения

могут сохраняться, несмотря

на

то, что их

текущей обстановке и обстоятельствах. Такие
убеждения следует рассматривать как "устаревшие" или
"бесполезные", а не как "неправильные".

уже

сложно

У

многих

активируются

стресса, при
психосоциального

применить

людей

только в

плохом

давления.

к

негативные

глубинные убеждения и правила

определенное время, например,

настроении

или

при

в

периоды

наличии сильного

Однако при некоторых устойчивых расстройствах,

Глава 10.

таких

Глубинные уровни: основополагающие убеждения

расстройства

как

убеждения

и

и

личности, мощные негативные

правила зачастую

активны

Самореализация правил

большую

часть

правила

| 167

глубинные

времени.

глубинных убеждений

и

правило или убеждение обычно "самореализуется",
абсолютный
поскольку люди ведут себя так, будто это убеждение
факт. К примеру, женщина, придерживающаяся правила "я всегда

Определенное

—

должна

других выше себя, чтобы они не видели, какой я плохой
человек", скорее всего, будет позволять окружающим доминировать
над ней или обращаться с ней, как с тряпкой. Это подкрепляет ее веру
в

ставить

то, что другие считают ее плохой.

Это

убеждение на
соответствие действительности. Например, убеждение "если я буду
проводить время с другими людьми, они поймут, какой я скучный, и отвергнут
меня"
в

также мешает людям

негативное

привести к избеганию контактов или взаимодействия
Это означает, что человек никогда не сможет обнаружить,

может

обществе.

что

проверить

не совсем

правило

верно.

Глубинные убеждения и правила обычно имеют абсолютное
черно-белое
содержание, которое редко соответствует реальности.
—

—

Невозможно быть

Убеждения

примерах

я

других" обычно основано

человека, когда

быстро

Он

с таким

замечает

его

примеры
Аналогичным

рассматривает

[Padesky, 1993].

информации. Скажем,

на многочисленных

убеждением,

события,

или плохо с ним

скорее всего,

подтверждающие

очень

его

игнорировать

противоречащей этому информации.

образом, перфекционист

правильных ответов на

1%

абсолютно никчемным.
фактов, чтобы те ему

игнорировали

также склонен не замечать или

многочисленные

оставшийся

или

искажения

путем игнорирования новой

Человек

обращались.
неполноценность.

и

хуэтсе

из жизни

чувствителен и

неудачником

поддерживаются путем

соответствовали,

убеждение

полным

экзамене,

но

воспринимает

этот тип

при
как

убеждений

может

этом

получить 99%

мучиться

из-за

того,

что

"неудача". Кристин Падески
как

пример

самопредвзятости

168

I

Глава 10.

Глубинные уровни: основополагающие убеждения

и

правила

Случай из практики 10.2. Вредные убеждения как самопредвзятости
В следующем диалоге
женщины о себе.

Врач.

Валери

Вы упомянули,

больше,

чем к

себя "полной

что

очень

критично

идет

себе, гораздо

не так, вы считаете

очень

строга

к

себе.

—

впереди. Какова будет

стоящий

Он, скорее
да,
женщины

ьсего, скажет:

Им

не место на

"Это

его

вероятная

типично

реакция?

для женщин. Они

не

умеют

дороге!".

Это подтвердило бы его мысль о том, что все
водители. На следующий день этот же мужчина видит,

именно так.
—

плохие

женщина идеально

Какова

его

паркуется задним ходом
вероятная реакция на это?

Валери. думаю, он скажет: "Ну, β этот
драч.

относитесь к

хоть что-то

убеждения

негативные

неудачницей".

из

парковаться.

Врач,

иногда

врач обсуждают

способов изучить это
увидеть β этом "предрассудки".
Представьте себе на минуту мужчину-сексиста,
который считает, что ьсе
он
плохо
женщины
идет по улице и видит, как
водят машину. Однажды
с
женщина
трудом паркует свои автомобиль. В итоге она урезается

Один

β

Валери.

лечащий

другим людям. Если

Валери. Da. это праща. Я

драч.

и ее

Da,

рад

он вполне может так сказать.

Подумайте о том, сколько

день

и не

попадают

β

Валери.

Он

драч.

Совершенно верно. Он

может

свободное

женщин, должно

место

перед

как
ним.

по&егло".

Какая еще реакция

может

быть, проезжают

быть?

мимо него

каждый

аварийные ситуации.

не заметить, что owa

даже

повезло, или

ей

на

хорошо припарковалась.
сказав», что ей

отмахнуться

от

у&иденного,

вообще проигнорировать
самокритичными мыслями

Вы

можете сьяэать

может

это.

с негативными,

о

себе, которые у

эту идею

ъас

иногда

возникают?

Валери.

Я

понимаю, что очень

замечаю,

Как

когда

все

быстро замечаю все,

хорошо,

или я

что

идет

могу игнорировать
Что

не так, но не

то

хорошее,

что

проблему?
отношение к себе стало более
сбалансированным и справедливым?

Валери.

Я могу приложить усилия, чтобы

решить эту

вы могли

делаю.

бы сделать, чтобы

драч.

можно

всегда

замечать и запоминать то, что

ваше

делаю

хорошо.

Врач.

Это

очень

запомните

хорошая идея. Как

хорошее?

вы можете

убедиться,

что

действительно

Глава 10.

Глубинные уровни: основополагающие убеждения

и

правила

| 169

Валери. Наверное, я могла бы записывать это ъ рабочую тетрадь.
Мне

драч.

попробуете

будет

очень

сделать

интересно посмотреть, что вы узнаете,
некоторого времени.

Зачем врачам

знать о

убеждениях и

правилах

Когдаактивируются
быть

чрезвычайно

переформулировать,

чем

мощными,

глубокого

уровня,

они

могут

и

их

клиента остается

высоким, несмотря

на

переформулирования любых
идей. Если так происходит, то важно работать

мыслей для оценки

более

более

гораздо труднее оспорить
автоматические мысли. Так можно объяснить, почему

автоматических негативных

и

глубоко укоренившимися убеждениями.
глубинными убеждениями и правилами часто занимает
времени и требует обширной, глубокой терапии, которая, как

с этими

Работа
много

глубинных

убеждения

эмоциональный дистресс
записывание

если

это ъ течете

сложными и

с

правило, более уместна

помощи важно

время длительного курса

КПТ,

а не в

краткой консультации врача общей
Тем не менее, специалистам первичной медицинской
понимать, как формируются и действуют убеждения более

ограниченных по

практики.

во

времени условиях

глубокого уровня.
•

Осознание роли

глубинных убеждений и правил дает клиницисту
большую глубину понимания и проницательности в отношении
реакций

•

и

Наличие укоренившихся
методы

переосмысления

бесполезными для
необходимость
•

поведения клиента.

некоторых

обращения в

Выявление

личных

негативных

клиентов.

Это

может

мыслей
может

специализированные

правил врача

понимания его

собственных

на

связанные с

трудности,

убеждений

общей

негативных

объяснить,

почему

оказались

указывать

на

службы.

практики

важно для

эмоциональных

реакций

работой и личной жизнью.

Поддержание эмоциональной безопасности
Глубоко укоренившиеся негативные убеждения бывают
и, будучи активированными, способны вызывать множество

чрезвычайно сильны

170 I Глава 10. Глубинные уровни: основополагающие убеждения

и

правила

неприятных эмоций. Для поддержания эмоциональной безопасности
медицинским

работникам важно быть внимательными к любым

сигналам, указывающим на то, что клиент испытывает

эмоциональный

дистресса. Старайтесь
дискомфорт, выражать сочувствие поводу
избегать разногласий или споров с клиентами по поводу "лучших" или
"правильных" убеждений. Помните, что человек, скорее всего, многие
годы

подобных мнений. Убеждения могут быть
ощущаются знакомыми и "безопасными", а столкновение

придерживался

бесполезными,
с

этого

по

и

но

совершенно

новым взглядом на

мир

может казаться опасным.

Определение глубинных убеждений
Глубинные убеждения

и

правила могут

стать

конкретных, повторяющихся ситуациях, ведущих

к

и

правил
в

очевидными

эмоциональному

тревожиться в связи
расстройству. Например,
с любым событием, связанным с риском потенциальной "неудачи".
Другой способ выявления правил и глубинных убеждений
человек может постоянно

—

напрямую спросить
Какие &ы&оды
жизненном опыте?

Как это

клиентов о влиянии их

ш

сделали

о

может влиять на

себе

или о

раннего

других,

жизненного опыта.

осно&ы&аясь на съоеи

раннем

проблемы, которые &ы сейчас испытываете?

Глубинные убеждения и правила также можно определить с
помощью техники "падающая стрела". Вместо того чтобы принимать
мысли за чистую монету, нужно отделить слои мыслей, убеждений и
смыслов,

чтобы выяснить, что скрывается за автоматическими

идеями и

сорняка.

страхами

Цель

негативных

в

клиента.

том,

чтобы

Это

мягко

негативными

эквивалентно выкапыванию

задавать вопросы о

корней

базисе любых

мыслей.

Заметка 10.1. Вопросы для

техники

"падающая стрела".

была правдой,

•

Если бы эта

мысль

•

Что

в этом

плохого?

•

Что

эта

ситуация говорит

о

что

бы это значило для вас?

вас? Что

самое в этом

плохое?

Глава 10.

Глубинные уровни:

основополагающие

убеждения

и

правила

| 171

Случай из практики 10.3. Техника "падающая стрела11

Оокшор Т. работает врачом общей

практики три года. Недавно он получил диплом
по лечению клиентов с диабетом. Его
попросили провести семинар по лечению
диабета для группы местных врачеи-mepaneemoe. Перспектива этого выступления
внушает доктору Т. ужас. Он всегда ненавидел выступать перед коллегами. Он
сразу же
•

начинает волноваться.

Может быть,

я

•

А

разбираюсь β теме, чтобы выступать перед всеми

недостаточно

этими опытными

врачами.

если они не согласятся со

мной

или

зададут вопросы,

на

которые

я не

смогу

ответить?
•

Я

•

Что,

буду шглядеть очень глупо.
если я

Ооктор Т.

буду так нервничать,

обсудить свои

решает

было бы

и они соглашаются, что

могут объяснить

Ооктор Т.

его

что не

смогу донести

опасения по

съою

точку

поводу презентации

зрения?

с наставником,

глубинные "правила", которые

полезно выявить все

реакцию.

презентации, я очень волнуюсь. Я начинаю
право я имею говорить со всеми этими опытными
врачами. Что, если они спросят меня о чем-то, на что я не знаю

Когда

думаю

о

размышлять, какое

ответа?
Наставник.

Если бы

это

действительно произошло, и они бы спросили ьас
бы это о ъас говорило?

о чем-

то, на что вы не знаете отъета, что

Ооктор Т.

Ну, я

Наставник.

А

Ооктор Т.

Это бы
Я

если

не

бы просто

мог

бы

это

стоять и

произошло,

что

выглядеть
бы

это

очень

глупо.

значило?

показало, что я не полностью

контролировал ситуацию.

был достаточно подготовлен.

Наставник.

Что было бы хуже

Ооктор Т.

Это

показало

эксперт,
Наставник.

А

Ооктор Т.

Меня бы

Наставник.

Бее

если

бы,

как они

бы

это

ъсего в этом

случае?

что я не совсем понимаю, о чем

говорю. Я

не такой

ожидали.

было

правдой?

выставили некомпетентным.

ясно.

Приходилось

убеждениями?

Есть

ли

раньше сталкиваться с подобными
какое-то
правило на этот счет?

ли вам

у

ъас

172 I Глава 10. Глубинные уровни: основополагающие убеждения

Ооктор Т.

Оумаю,

что

чу&ст&ую себя

я

иногда

тре&ожно, когда

я

Наставник.

И

узнать?

Роктор Т.

Что

Наставник.

Da&aume

что они

могут

что

думаю,

я не знаю, что

делаю,

Если

буду

люди поймут,

От теории
к

практике..,

правила

фальшивым. Мне очень
"раскусить".

меня

что я некомпетентен.

попробуем разобраться

я не

немного

люди могут

правила. Оля большинства людей

доктор Т.

и

с точной

это

формулировкой

"если, то..."

казаться полностью

или

этого

"должен".

контролирующим ситуацию,

что я некомпетентен.

Какие конкретные ситуации ассоциируются у вас с последней
реакцией? Вспомните недавний пример. Какие автоматические
мысли возникли в

этой

ситуации?

Теперь попробуйте применить технику "падающая стрела", чтобы
определить, какие вредные правила могут
вашей реакции.

Спросите себя: "Если
верны,

что это

лежать в основе

эти негативные мысли

действительно

говорит обо мне?".

Изменение неконструктивных правил
Выявление
поведение

людей,

и

разъяснение

может помочь

и изменять свои

негласных

некоторым

правил, определяющих
клиентам начать

опровергать

непродуктивные установки.

Некоторые правила являются примерами "вредных стилей
мышления". Например, перфекционистские убеждения обычно пример
черно-белого мышления и могут быть переосмыслены в "оттенках серого"
(см. главу 6 "Преодоление негативных мыслей").
Изменение вредных правил предполагает
доказательств как
или

подтверждающих,

реалистичность. Чаще

свои

принципы,

и

правила.

Последним

опровергающих

их точность

затрат

время применяли
доказательств отражает это. Полезно

и

выгод, связанных с сохранением

шагом является

сбалансированного

широкого спектра

всего клиенты долгое

количество

также включить анализ

так и

поиск

подхода.

определение альтернативного, более

Это должна быть более реалистичная

Глава 10.

точка

Глубинные уровни: основополагающие убеждения

и

зрения, сохраняющая преимущества старого правила

правила

| 173

и

избегающая при этом некоторых его недостатков.

Включите оценку уровня веры
(насколько вы

верите

полностью

устранить правило,

в

него,

чтобы

в это

правило

в

а в

оно меньше влияло на

Заметка 10.2.

Оценка правил

и

каждое

0 до

от

том,

100?). Цель

чтобы

вашу

создание

конкретное правило
не в

снизить

том,

уровень веры

жизнь.

полезных

альтернатив

Доказательства "за"

Доказательства "против"

Пановы доназательства того,

Пание доназательства

что это

правило
истинное?

Паной

опыт в

доназал

вам

точное или

вашей

жизни

достичь

своих

целей?

Паной

прошлый опыт мог
способствовать выработне
этого правила?

ли

у

это

правило?

вас опыт,

ноторый противоречит
ему

Пановы преимущества этого
правила? Пан оно помогает
вам

опровергают

Был

это?

чтобы

или

поназывает,

что оно неточно или
не

соответствует
действительности?

Является

ли

правило

несправедливым или
нереалистичным
либо смысле?

в наном-

Пановы недостатни

этого

правила? Пание проблемы

оно

создает для вас?

Создание сбалансированного альтернативного правила

Придумайте более полезную и реалистичную альтернативу
этому правилу. Пан вы могли бы сохранить его преимущества
и при этом минимизировать недостатни?

Случай из практики 10.4. Оценка правил и создание полезных
альтернатив

Ροκιηορ 0.

—

клиентами.

&рач общей практики

гордится хорошими отношениями со
После приема 45-летнего Найджела с синдромом хронической

усталости она испытывает

требовательным и

и

особое напряжете

критически

относится к

и

беспокоист&о.

Наиджел бы&ает

услугам медперсонала.

своими

174 I Глава 10. Глубинные

убеждения

уровни: основополагающие

и правила

Однажды он приходит на прием и настаивает на направлении к неврологу, чего
доктор 0.

предпринимать. & результате консультация проходит в несколько
конфронтационнои обстановке, и Наиджел в гневе покидает клинику. Ооктор 0.
не хочет

чувствует тревожность

подавленность. У

и

нее возникают

следующие

негативные автоматические мысли.
•

Я недостаточно хорошо справилась

•

Не очень хорошо я

•

Я

Ό-ρ

все

0.

с ним

ситуацией.

общалась.

испортила.

понимает, что часто

ошибку

с

тревожится,

правила,

совершила

Чтобы определить

свои

глубинные

следующее

глубинное

недостаточно хорошо "поработала".
доктор 0. спрашивает себя.
были

правдой, что бы это значило для меня?

•

Если бы эти

•

Что эта ситуация говорит обо мне? Что

Используя
правило.
•

если ей кажется, что она

или

мысли

технику

Я должна

все

в>

ней

самое

"падающей стрелы доктор 0.
,

плохое?

выявляет

иначе это означает, что я полная

делать идеально,

неудачница.

Ооктор 0. заполняет следующую таблицу, чтобы оценить это.
Старое правило
Я должна

в>се

делать идеально,

иначе это означает, что я полная

иокаэателъст&а "за

Рокаэательства

δ

Хорошо работать

школе и

мне

было

медицинском институте

очень в>ажно

δ детстве
если я

моя мама

хорошо учиться.
или

получала

не очень шсокие

Ошибки

работе в>рача могут иметь

очень

оценки.

серьезные последствия.

Opyzue люди могут думать обо мне
хуже,

если я

"против"
—

ошибаюсь

или

действую

несов>ершенно.
δ настоящее время в средствах
массовой информации существует

"культура в>ины": ошибка считается
непростительной.

это не то же

абсолютное совершенство,

расстраивалась, которого, вероятно,

пров>алив>ала экзамен
в

самое, что

неудачница.

невозможно

достичь.
Мой коллега, доктор В.. иногда

допускает ошибки,
считаю его очень
очень

нравится

но я все

рав>но
хорошим в>рачом.

и он

клиентам.

Многие успешные люди терпят неудачу
в
некоторых областях съоей жизни.

Нереально одинаково оценивать в>се
ошибки

—

существует

различных степеней.

множество их

Глава 10.

Глубинные уровни: основополагающие убеждения

OoKasameAbcm&a

Рокаэатгльст&а за"

может

судебное

разбирательство.
Мне приятно, когда у

меня ьсе

добиться
побуждает
меня
упорно трудиться и добиьаться

успеха

помогает мне

ъ жизни

—

них не

привели

Самое

главное

а не решать

получается.
Это правило

| 175

"против"

небольших ошибок,

случае моей ошибки

последовать

правила

& се>оей жизни я совершила множество
и большинство из

Ожидания клиентов очень
высоки, и ъ

и

оно

хороших результатов.

к

катастрофе.

—учиться на ошибках,
на себя
ярлык неудачника.

Я бы никогда не была
либо другому.

так

дсе иногда ошибаются,
и

это

нормально

свойственно людям.

Моя
у

суроъ к кому-

мама

расстраивалась, когда

меня что-то не

что она
самого

любила

получалось, потому

меня и хотела

лучшего. Она

для

меня

не считала меня

неудачницей.
\\оъое правило
Зажно упорно работать над

тем.

совершать небольшие ошибки
и

свойственно

ъсем

или

"достаточно хорошим",

быть несовершенным

—

это

но

нормально

людям.

От теории

Вспомните

к

мя выполнения

практике...

чтобы быть

определили во вре"От
теории к
предыдущего упражнения

свое личное

правило, которое

вы

практике".

Проработайте

процесс

сбора

доказательств за и против этого

правила.
Не

забудьте включить анализ затрат и

выгод

от его

Какое правило было бы более полезным? Как
применять его в повседневной жизни?

Что бы

новое

вы

сделали по-другому,

если

альтернативное правило?
правило было истинным.

в новое

бы

применения.

вы можете

полностью

Ведите себя

поверили

так, как если бы

Ί76

I

Глава 10.

Глубинные уровни: основополагающие убеждения

Поведенческие эксперименты для

и

правила

преодоления

неконструктивных правил

эффективных способов преодоления вредных
правил
разработка поведенческих экспериментов, которые
более
подкрепляют
сбалансированные, полезные принципы.
Одним

из

наиболее

является

Заметка 10.3.

Примеры

полезных

поведенческих экспериментов

Поведение, им

Проверка нового

Идеи

обусловленное

правила

поведенческих

Я должен

Избегать

Невозможно

всегда

ситуаций, в которых контролировать
всех и вся. Иногда
чувствуете

участвовать в

контролировать

себя

взять их

ситуацию.

неуправляемым.

Неконструктивное

правило

экспериментов

себя

полезно позволить

с

Вести

другими

доминирующим

ответственности.

под

происходит
с уровнем
стресса

образом,

чтобы
сохранить

ситуациях, не пытаясь

контроль. Обратите
другим людям
взять на себя часть внимание, что

или
агрессивным

Попробуйте

и

реакцией

окружающих.

контроль

над
обстоятельствами.

Если я не

Всегда

буду

ставить

постоянно

на

угождать
другим, они

и

отвергнут

потребности.

меня.

других

первое

место

Я заслуживаю
того, чтобы

Попробуйте

уделять время

в течение

выделять
недели

игнорировать удовлетворению
время для
своих собственных приятных занятий.
собственные

потребностей,

Научитесь

а также

говорить "нет", когда

потребностей других людей.

это

необходимо.
Наблюдайте за

тем, как это
влияет на вас и на

окружающих.

Глава 10.

Глубинные уровни: основополагающие убеждения

и

| 177

правила

Поведение, им

Проверка нового

Идеи

обусловленное

правила

поведенческих

Избегать

Пробовать

буду

трудностей

единственный путь

освоить

пытаться, то

возможностей.

к

навык или

не

Прикладывать
мало усилий

Это

для достижения

не

Неконструктивное

правило
Если я

потерплю

не

фиаско.

экспериментов

и

целей.

новое

Попробуйте

—

достижениям.

поставить

не

новый

перед собой

катастрофа, если все идет

новую,

так, как я хочу.
Избегая чего-то,

позитивную цель.

я

упущу

множество

возможностей.

Избегать

Я могу

избегать

контактов с

понравиться

других,

другими

им возможность

Если я

буду
они

никогда
не

людьми.

узнают,

общаться

с

людьми,

больше

меня.

и

разговаривать

изолированным.

взаимодействовать

я на самом

и

деле ужасен.

что

ряд небольших

Заметка 10.4.

пробуйте больше

дам

замкнутым и

После определения общей
спланировать

людям,

лучше узнать

Быть

насколько

Постепенно
если

шагов для

посмотрите,

произойдет.

цели эксперимента полезно

проверки правил

на

практике.

Проверка вредных правил с помощью поведенческих
экспериментов

правило. Я должен

Старое

—неудачник.
Последующие поведенческие

случае

делать идеально,

все

в

противном

я

различных способа проверки

показывают

эксперименты

два

и изменения этого нежелательного

правила.

Первое

новое

правило для проверки. Небольшая ошибка
достижений.

не

отменяет всех моих

могу сделать, Составить список моих достижений. Затем
чтобы проверить
составить перечень того, что я сделал
верность правила? неидеально, или список совершенных мной
Что

я

(Что, где, когда?)

ошибок,
Затем
ли

я

и что

могу проверить,

ошибки

создали

произошло

все мои

после этого.

не

перевешивают

достижения

ли они мне

проблем.

и не

178 I Глава 10. Глубинные уровни: основополагающие убеждения

и

правила

Что я могу сделать, Составить список моих достижений. Затем
чтобы проверить
составить перечень того, что я сделал
верность правила? неидеально, или список совершенных мной

(Что, где, когда?)

ошибок,
Затем

я

и что

могу проверить,

ошибки

ли

Я

прогнозам,

пойму,

потому

все мои

после этого.

не

перевешивают

достижения

как важно

и не

проблем.

ли они мне

создали

Что, по моим

произошло

избегать ошибок,

что вспомню все

ужасное, что
совершал ошибки.

произойдет?

происходило, когда

Какие

Я могу чувствовать тревогу и стресс,
вспоминая обо всех совершенных мной

проблемы

могут возникнуть

я

при реализации
плана?

когда-либо ошибках.

Как

Убедиться, что перечислил

этого

можно

преодолеть

эти

прежде

чем

все

достижения,

думать об ошибках.

проблемы?
Я

Что произошло,
когда

попробовал

я

обнаружил,

много

что в

ошибок,

но

моей

жизни

было

большинство

создавали серьезных

провести

из них не

эксперимент?

долгосрочных проблем. То, что раньше
казалось проблемами, на самом деле
в долгосрочной перспективе обернулось
к

Что

я

узнал

из

лучшему.
Каково новое, более

эксперимента?

полезное

правило?
На

самом

катастрофа.
в

деле,

В

идет неидеально

если все

жизни такое часто

—

случается,

зто не
и

всегда

обычно

проблемы

конце концов решаются.

Второе

"хорош",

новое

если

правило для проверки. Я

буду

меньше

работать

и

буду
уделять

достаточно
время приятным

занятиям.

Что

я

могу
сделать, чтобы
проверить, верно
ли

правило?

(Что,

где,

когда?)

В

течение

по

трех недель

не

работать

выходным.

Вместо этого запланировать приятные
занятия.
с

Затем проконсультироваться
по поводу качества моей

коллегой

работы.

Глубинные уровни: основополагающие убеждения и правила | 179

Глава 10.

Что,

Я

по моим

не

достигну результатов,

и коллеги

будут

жаловаться на меня.

прогнозам,

произойдет?
Какие

Может

проблемы

с

при реализации
этого плана?

уложиться.

Как

Постараюсь

можно

преодолеть

эти

в

коротким сроком,

недели. В
в

крайнем

срочный дедлайн
когда

Большую

на

в течение

понедельник.

недели. Мои

но отметили, что я

расслабленным
эксперимента?

коллеги

изменений

не заметили

из

если появится

работать в выходные.
работы я выполнил

провести

узнал

в течение

дела

часть

эксперимент?
я

должен

работать

случае

воскресенье днем,

Мне не нужно

попробовал

я

расставлять приоритеты

Что произошло,

Что

который

и выполнять самые важные

проблемы?

я

важный проект

появиться

могут возникнуть

в

качестве,

выгляжу более

и счастливым.

Каково новое, более

полезное

правило?
Я могу хорошо работать, даже если не провожу в трудах все
выходные. Я также буду намного счастливее, если найду время
в

своей жизни

Изменение
Как

сказано

черно-белые

убеждений
выучены

в

даже

выше,

себе,

глубинные убеждения
о

но и

других

—

для приятных занятий.

это

абсолютные,

мире. Изменение

или о

долгий процесс, поскольку они,

как

глубинных

правило, были

и

подтверждены путем

сбора

долгого времени.

Могут потребоваться

недели, месяцы или

раннем возрасте

в течение

для работы,

глубинных убеждений

идеи о
—

не только

доказательств

чтобы

годы,

негативному

собрать достаточно данных для противодействия
глубинному убеждению с помощью небольших событий,

поддерживающих позитивное мнение о себе или других.
Новое глубинное убеждение должно быть более реалистичным
и

справедливым взглядом

Например,

негативное

переформулировать
личность".

в

на

мир,

убеждение

"я достаточно

а не

"я

нереальной

ничего не

хорош" или

позитивной идеей.

стою"

можно

"я достаточно ценен

как

180 I Глава 10. Глубинные уровни: основополагающие убеждения

Чтобы

постепенно изменить

необходимо отслеживать как можно

старому

и

правила

глубинное убеждение, клиенту

больше

доказательств, противоречащих

убеждению и поддерживающих новое. Сюда следует включить

свидетельства из прошлого, а также продолжать отслеживать

события,

положительные

Заметка 10.5.

возможно даже записывая их.

Вопросы для создания новых глубинных убеждений
Какие

•

опровергнуть

незначительные
это

события прошлого помогут

убеждение?

Не игнорируете ли

•

вы хорошие события, которые
более
позитивный
взгляд?
подкрепить

•

Обратите

внимание на незначительные

Ключевые
•

бы

ситуации, которые

могут противоречить негативному убеждению

здоровый

могли

и

поддержать

взгляд на предмет.

моменты

Глубинные убеждения и правила являют собой укоренившиеся
сформированные в результате раннего и значимого жизненного

представления,

опыта.
•

Их

можно

рассматривать

как

негативных автоматических

эмоциональный дистресс

спрогнозировать
•

Глубинные убеждения
их сложно

применить

и
к

Если
убеждения

•

вести

—

Осознание

факт,

наличия этих

общей практики лучше
•

При
и

не
•

наличии

правил

их

лежат в основе

можно

дисфункциональными,

жизненным

обстоятельствам

или

вредные правила

укрепляются

убеждений у себя

и

в

и

у других

поддерживать

глубинные
поможет

врачам

клиентов.

активированных дисфункциональных

удается облегчить эмоциональный дистресс
этих типов

который

быть затруднен

может

убеждений
в

когда

реальности.

глубинных убеждений

сложно изменить автоматические негативные мысли,

Изменение

когда

жизни человека.

они часто

понимать и

которые

помощью

считаются

вредят

будто"

"корней",

конкретных ситуациях.

текущим

себя так, "как

абсолютный

в

правила

они негативно влияют или
•

систему
мыслей. С

—

долгий

условиях

и

иногда

человека.

медленный процесс,

первичной медицинской

помощи.

Глава 10.

•

Глубинные уровни: основополагающие убеждения

Большинство людей

с

серьезными

глубинными убеждениями

и

проблемами,

и

правила

связанными с

| 181

вредными

правилами, скорее всего, нуждаются

в

службы. Однако есть
специализированные
некоторые простые стратегии первичной помощи, которые будут полезны
обращении

наряду
•

с

направлением

к

специалисту:

поведенческие эксперименты
практики

•

психологические

в

более

полезных

ежедневное ведение

и техники изменения

методов преодоления

рабочей

тетради

противоречащих непродуктивному правилу или
позитивных

событий").

поведения для

сложных

с записью

ситуаций;

событий,

глубинному убеждению ("журнал

Глава 11

Осознанность

Что

и

принятие

такое осознанность

Это способность отстраниться
процессами:

это

мыслями, эмоциями

способ

медитации.

обучения

и

наблюдать за

и телесными

внутренними
проявлениями. Осознанность

самосознанию, основанный

Осознанность

не зависит от

на

—

практике

какой-либо конкретной

системы

убеждений или идеологии.
Осознавание
Мы

помогает нам отвлечься от своих навязчивых

часто не полностью

осознаем

ментальные

мысли, воспоминания, размышления

направляют

нас и влияют на

и

опутанными цепью мыслей,
обстоятельствами. Аспекты осознанности:
•

внимание к
и

•

настоящему моменту

мы

на

о

мире, которые

события (заметка 11.1).

хуже справляемся

с позиции

с

открытости, интереса

сочувствия;

наблюдение

внутренними переживаниями без осуждения, без

за

попыток изменить или
негативные
•

суждения

нашу реакцию

Но, будучи

процессы,

мыслей.

такие как

полное

контролировать даже неприятные

мысли, эмоции

участие

в

том,

или телесные

что мы

делаем,

или

проявления;

а не

"затерянность"

в своих

мыслях.

Заметка 11.1.

Объяснение

осознанности: автопилот

Иногда в автомобиле мы можем проехать много километров
на "автопилоте", не осознавая того, что делаем. Точно так же
можем

своей

не

присутствовать в настоящем моменте большую
Мы можем быть "далеко", не осознавая того.

Находясь

выбор,

режиме, мы менее способны сделать
лучше поступить в той или иной ситуации. Мы, скорее

в автоматическом

как

всего, реагируем
часто

часть

жизни.

на

происходящее вокруг

используя старые привычки

могут быть вредными

и

нас не

мышления и

задумываясь,

поведения, которые

ухудшающими настроение.

184 I Глава 11. Осознанность

и

Осознавая

принятие

свои мысли,

ощущения от момента
большей свободы и

и телесные

чувства

моменту, мы даем себе возможность
выбора. Нам не обязательно использовать старые "ментальные
к

паттерны", которые

Осознанность

могли стать

также помогает

причиной проблем

в

прошлом.

развить способность переживать

физические симптомы,
уходить,
борясь с ними (заметка 11.2).
приходить
Если посмотреть на переживания с другой точки зрения, они могут

болезненные или

неприятные эмоции,

позволять им

мысли и

не

и

угрожающими и более преодолимыми, что позволяет
более
принимать
мудрые решения о том, как реагировать на те или

показаться менее
нам

иные

события,

Заметка 11.2.

и в итоге жить

Упражнение

более полноценной

на осознанное

дыхание

•

Сядьте удобно, закрыв

•

Обратите

внимание на свое

•

Обратите

внимание на

поднимается
•

Проследите

и

глаза и

выпрямив спину.

дыхание.

ощущения

•

Вы

то,

как

и

выдохом.

вдох проходит через

обнаружить,

что в

мыслям

прийти

и

Обратите

внимание

все тело.

голову приходят разные мысли,

и ваше внимание отвлекается от

дать любым

животе, когда при вдохе он

путь дыхания, замечайте

волнообразный

каждый

можете

в

опускается.

весь

небольшие паузы между вдохом
на

жизнью.

дыхания.

уйти,

не

Цель

в том,

зацикливаясь

чтобы

на их

содержании и не осуждая себя за их появление. Если вы поймали
себя на какой-то мысли, просто признайте, что это произошло
(например, скажите себе: "Я размышляю"), а затем мягко
верните внимание к
•

Вы

дыханию.

также можете осознавать

звуки,

телесные

ощущения

или

эмоции.
•

Опять же, просто

заметьте и

реакцию, возникающую у
верните
•

свое внимание к

примите

эти

вас в связи с

ощущения

и

любую

ними, а затем мягко

дыханию.

Практикуйте
упражнение от 5 до 15 минут каждый день в
течение по крайней мере недели и узнайте, каково это
каждый
это

—

день некоторое время просто дышать, не делая больше

ничего.

Глава 11. Осознанность

Способы достижения
Практики

методикам: снижению

двум

принятие

| 185

осознанности

были

осознанности

и

разработаны

стресса

на

и

основе

оценены

благодаря

осознанности

(англ.

mindfulness-based stress reduction, MBSR) [Kabat-Zinn, 1990] и
когнитивной терапии на основе осознанности (англ. mindfulness-based

cognitive therapy, МВСТ) [Segal
доказательств того, что

проблем,
депрессией

и

в том числе

оба

для

для совладания с

включая

et

управления стрессом, тревожностью,

различными

расстройствами,
рак [Kabat-Zinn et al.,
МВСТ
эффективный метод

соматическими

1986, 1992, 1998]. Было показано, что
лечения для профилактики рецидивов
трижды

более раз

или

[NICE, 2009а].
Стандартный

пребывали
обучения

курс

около

заключительное занятие на
такие

упражнения

на

и

—

депрессии у людей, которые
клинической депрессии

в состоянии

осознанности

восьминедельную групповую программу
продолжительностью

появляется

подхода полезны для решения целого ряда

боль, фибромиалгию

хроническую

Все больше

al., 2001].

двух

обычно

осознанность,

неделе.

как

себя

еженедельными сеансами

с

часов и одно

последней

включает в

На

продолжительное
занятиях

практикуют

сканирование тела,

концентрацию внимания на дыхании, осознанные

действия

(ходьба

или

любое

движение),

а также практику полного осознания во время
повседневной деятельности с использованием дыхания в качестве якоря для

концентрации

Однако
повысить

внимания.

более короткие фрагментарные практики помогут

и

уровень

эффективны в

осознанности в течение дня.

управлении

Они бывают

сложными эмоциями или

очень

физическими

симптомами.

Терапия
Терапия
commitment

принятия
принятия

и ответственности

therapy, ACT)

осознанности, показавший свою

состояний,

в том числе

[Hams, 2006].

и ответственности

—

(англ. Acceptance and

один из методов, основанных на

эффективность

при ряде

при депрессии, стрессе,

клинических

хронической боли

и

раке

186 I Глава 11. Осознанность

Цель ACT

—

принятие

создать

которая неизбежно
пытаться

и

ее

осмысленную жизнь, принимая при
сопровождает. Задача
а в

уменьшить мучительные симптомы,

не в

том,

том,

этом

боль,

чтобы

чтобы лучше

(хотя
случае снижение
симптомов может быть "побочным эффектом" процесса). ACT предполагает
принятие эффективных мер для достижения целей в значимых сферах

переносить их и

справляться

с ними

в этом

жизни, используя при этом навыки осознанности,
с

любыми неприятными

переживаниями

или

чтобы справиться

тревожными внутренними

(негативными мыслями, эмоциями или телесными ощущениями),

которые могут препятствовать этим мерам.
ACT определяет четыре аспекта осознанности: принятие,
когнитивное

разделение,

Цель

—

основных

контакт с настоящим моментом и

улучшение "психологической гибкости"

с

наблюдающее "я".

помощью шести

процессов.
Основные процессы ACT

Заметка 11.3.

•

Быть

в контакте с

настоящим моментом: осознание и полная

вовлеченность в то, что мы
•

Принятие:
не

•

мыслей

уделяя

и

и

сейчас.

чувствам приходить

и

уходить,

им излишнего внимания.

на

себя "в целом", отделение себя

чувств.

Когнитивное разделение: способность отступить назад

наблюдать
событиями,

угрожающий
•

позволить мыслям и
с ними и не

Наблюдающее "я": взгляд
от

•

борясь

делаем здесь

и

за мыслями как за

не

воспринимая

их

преходящими внутренними
как абсолютный факт или

опыт.

Ценности: прояснение того, что является важным или
для нас как личностей, определение того, каким

значимым

человеком мы хотим
•

быть

в

своей

жизни.

Целенаправленные действия для

того, чтобы жить ценностной
целей, руководствуясь нашими
принятие эффективных мер для их достижения.

жизнью: постановка
ценностями, и

Избегание

переживаний

Мы тратим

много

времени

и

энергии

на

то,

чтобы избежать

переживаний или избавиться от них. Такие "стратегии
эмоционального контроля" включают в себя:
неприятных

внутренних

Глава 11. Осознанность

•

отказ

мыслей
•

о

при депрессии, чтобы избежать

том, что мы скучные

и

принятие

| 187

негативных

никчемные;

избегание конкретных ситуаций, чтобы предотвратить
мучительное

•

общения

от

и

чувство тревожности

выполнение мысленных

при

или

паники;

ритуалов

или

компульсивное поведение

обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР), чтобы

предотвратить тревожность;
•

употребление

чрезмерного количества алкоголя или переедание,
чтобы избежать мучительных чувств, связанных с низкой

самооценкой.
Эти стратегии способны ослабить

краткосрочной перспективе,

негативные

но в целом они

неэффективны, а в

долгосрочной перспективе бывают дорогостоящими
учит людей стратегиям
избеганию переживаний.

Заметка 11.4.

в

переживания

осознанности и

и

разрушительными. ACT
как

принятия

альтернативе

Отпустить эмоциональный контроль: метафора чудовища
и

веревки

[Hayes et al, 1999]

Представьте, что вы стоите у широкой бездонной ямы. На
противоположной стороне ее
чудовище. Монстр состоит из всех мыслей
—

вы

и

боитесь

чувств, которых
страхи, боль и гнев заключены

Монстр держит длинную

избегаете. Все

в этом

большом

веревку,

Вы перетягиваете канат. Вы
вас затянет в

и

а

у

боитесь,

вас в

ваши

темном

руках

что если

тревоги,
чудище.

другой

чудовище

ее

конец.

победит,

бездонную

яму, поэтому упираетесь, крепко
Это попытка контролировать
чувства. Но это утомительно, и чем сильнее

сжимаете канат и тянете изо всех сил.

негативные мысли и
вы

тянете, тем сильнее становится монстр.

Вдруг вы
позволяете

решаете действовать иначе. Вы отпускаете веревку и
ей упасть в яму. Вы знаете, что и чудовище, и яма все еще

на месте.

Это

и есть

Но

вы

больше

не

освобождение

боретесь

от

и не

боитесь,

что вас затянет.

эмоционального контроля.

188 I Глава 11. Осознанность

Развитие
Быть

и

осознанности

в контакте с

Развитие

настоящим моментом

осознанности начинается с мягкого и

установления контакта с

включает в

принятие

собственным

себя упражнение

Осознанность

—

опытом в

безоценочного

настоящий

на осознанное дыхание

практический

момент.

Это

(см. заметку 11.2).

навык, для развития которого

действие. Однако, практика не обязательно должна быть
время
сложной, существует множество простых методов привнесения
требуется

и

осознанности в
всего

30 секунд,

это

потратить на практику
принесет пользу. В заметках 11.5 и 11.6 приведены

короткие упражнения

Заметка 11.5.

Даже

жизнь.

повседневную

если

на осознанность.

Трехминутное упражнение на осознанность
Следующее

упражнение

"автопилот"

всякий раз, когда

нуждаетесь

в снятии

осознанности

могут

•

простой

и

быстрый

способ

соединиться с настоящим моментом.

и

выполнять его

•

—

окажетесь

стресса. Даже

помочь

несколько

справиться

со

отключить

Попробуйте

под давлением

или

секунд практики

стрессом

и

напряжением.

Сядьте прямо, выровняв спину. Закройте глаза и спросите себя:
"Что происходит внутри меня в данный момент?".

Обратите

внимание на

любые мысли, чувства

и телесные

проявления.
•

Просто признайте
не

пытайтесь

сложные мысли или
о
•

встрече

примите их, даже

и

их изменить.

Иногда

если они

полезно

неприятны,
обозначить

эмоции, скажем, "мне

с миссис

Смит

но

тревожно"
следующей неделе".

"думаю

или

Задержитесь на своих мыслях и чувствах на несколько
мгновений,
за
к

а затем плавно

каждым вдохом

другому. Если

переведите
и

ваш

внимание на

дыхание.

выдохом, ритмичнопереходя

ум

блуждает,

мягко

верните

Следите

от

одного

его к

дыханию, как только заметите это.
•

Наконец, расширьте осознавание, чтобы

Обратите
телесные
•

охватить

позу, выражение лица

и

все тело.

любые

ощущения.

Откройте
и

внимание на свою

глаза.

Вы

будете

чувствовать себя более уверенно

спокойно, продолжая свой день.

Глава П. Осознанность

и

| 189

принятие

Принятие
Это способ прекращения
и

чувств.

переживания

Стремление

такие как

борьбу,

тревожность

создает ментальное

от сложных

мыслей

оттолкнуть неприятные внутренние

создает ментальную

чувства,

избавиться

попыток

и

которая

напряжение.

"пространство",

чрезмерно активный ум,

что

может

которое
к

приводит

негативные

усилить

Напротив, осознанность

часто помогает

ощущению

успокоить

свободы

и

умиротворения.
Заметка 11.6.

Осознанность в повседневных ситуациях
Большинство ежедневных
скажем,

душ,

принимать душ,

постарайтесь

действий

осознать

тела или нанесения

можно выполнять осознанно,

зубы или мыть посуду. Принимая
физические действия намыливанию

чистить

шампуня

на волосы.

Замечайте то, как вода

касается кожи и как изменяется, когда вы движетесь.

ли вы, хотите

физические
просто

Обратите

энергичны
чувствуете себя эмоционально
или возбуждены? Какие мысли или
несчастны
спать,

внимание на то, как

ощущения

—

связаны с этими

отмечать мысли и

Осознанный прием пищи

чувства,

не

чувствами? Постарайтесь

зацикливаясь на них.

может стать

удивительно приятным

Попробуйте сидеть спокойно и сохранять осознанность во
время еды, не концентрируясь на отвлекающих факторах, таких
как разговоры, чтение или телевизор. Обратите внимание на то,
занятием.

как

еда выглядит

откусывании,

и пахнет.

изменения

вкуса, текстуры

цепочка

мыслей,

внимание к

направлении

и

за ощущениями при
отмечайте незначительные

температуры пищи. Если

как только заметите

вас захватит

это, просто верните свое

еде.

Повышение уровня принятия
в

Наблюдайте

жевании и глотании,

жизненных

(заметка 11.7) облегчает действия

ценностей,

цикл поведения, основанного на

вместо попадания в

негативный

избегании переживаний.

Когнитивное разделение
Если
мысли

чрезмерно подавлены или "привязаны" к определенной
(скажем, "я плохой человек"), то воспринимаем ее как
мы

абсолютную истину, и она может очень сильно влиять на наши эмоции
поведение. Когнитивное разделение позволяет нам осознать, что

и

наши

190

I

Глава П. Осознанность

мысли

нужно
(заметка

—

просто

и

принятие

образы,

слова и

проплывающие

замечать мысли и позволять им

11.8), не зацикливаясь на них и
Простые стратегии поощрения

медицинских
•

держась

и

этого

уходить

за них.

когнитивного

разделения

Повторение мыслей и переживаний клиента с формулировками,
обозначающими эти переживания как когнитивные процессы,
Переключитесь
замечаю,

•

приходить

Для

работников таковы.

не как отношение к
•

не

в сознании.

что

у

Старайтесь

с

содержанию

"на

деле беспокоиться

вас возникает много

не

вступать

с негативными или

Например,

самом

мысли.

в

не о

чем"

контакт, не противостоять

неконструктивными

клиент может сказать:

"я

на

тревожных мыслей".
и не

спорить

мыслями клиента.

"Прием антидепрессантов

—

это

провал..".
•

Переключитесь
депрессией

с

"это

нуждаются

и

провал. Многие люди страдают
в лекарствах" на: "У вас возникают мысли,
не

прием лекарств означает,
что в

последнее время у

Как

вы

мыслям,

когда

думаете,

что вы

потерпели

фиаско.

Я заметил,

вас возникает много негативных

насколько полезно

они настолько

прислушиваться
негативны?".

что

мыслей.

к своим

Некоторые дополнительные техники когнитивного разделения
описаны в заметке

Заметка 11.7.

11.9.

Осознанность, принятие эмоций
В

и телесных

ощущений

следующий раз, когда вы испытаете сильное чувство, эмоцию
физический симптом, потратьте несколько минут на его

или

осознанное
•

изучение.

Начните
несколькими

•

и

внимание на

ощущение.

и

Проследите

выходит

за

из тела.

присутствующее чувство

или

Попробуйте назвать его: "боль", "гнев", "печаль"

т.д.

Примите
осуждая,

•

дыхания.

вдохами, как воздух входит

Переведите
телесное

•

с осознания своего

не

чувство. Позвольте ему присутствовать, не
сопротивляясь и не пытаясь избавиться от него.
это

Исследуйте
Насколько

свои

ощущения

интенсивно это

с

нежным

чувство? Где

оно

любопытством.

находится в вашем

Глава П. Осознанность

и

принятие

| 191

теле? Есть

ли у этого ощущения форма, текстура или даже
Есть
ли
цвет?
напряжение или изменения в вашей позе или

выражении
•

Ощущение
Какие
желание

статично или меняется от момента к

мысли или

в

прийти

контакт,

полезно

веря

обозначить

возвращайте
ощущений в теле.
Какие еще

в теле.

ощущается
им и не

мысли

споря

ли

обратите

Позвольте любым

покинуть его,
с ними.

не

вступая

с ними

Возможно, будет

{"думаю о..."). Просто замечайте, а

свое внимание к

и

дыханию

к осознанию

заметили?

Потратьте несколько
и ощущений,
все
также
органы чувств
которые
присутствуют. Задействуйте
(слух, зрение, осязание, обоняние).
аспекты опыта вы

любых других чувств

на выявление

минут

Заметка 11.8.

Как

них? Попытайтесь

от

за этим желанием и

в ваше сознание и

не

затем

•

избавиться

или

наблюдать

внимание на то, как оно

замечаете? Возникает

вы

реакции

сопротивляться

непредвзято
мыслям

моменту?

наблюдение за ощущением?

влияет
•

лица?

Упражнение "Облака"
Сядьте

с

закрытыми

глазами.

Расслабьтесь.
и

лежите на спине на летнем

облаками,

плавно

Аккуратно

плывущими

в

переведите

начните замечать мысли,

лугу
небе над

внимание

Представьте,
наблюдаете за белыми

что вы

вами.
на

дыхание,

а

затем

которые приходят. Замечая каждую мысль,

что вы прикрепляете ее слова или образы к облаку,
плывущему в небе. Поместите каждую мысль, которую заметили,
на облако и наблюдайте, как оно проплывает мимо и в конце
концов исчезает. Не нужно заставлять облака двигаться быстрее или

представьте,

медленнее

или пытаться

Это нормально,

каким-либо

что ваше внимание

происходит. Как

волнуйтесь,

если это

верните

внимание к мыслям и

несколько
и

откройте

минут
глаза.

на мгновение

образом

изменить мысли.

иногда рассеивается, не
только заметите это,

мягко

облака.

Через

помещайте

верните

их на

свое внимание к

дыханию

Ί92

I

Глава П. Осознанность

Заметка 11.9.

Техника
•

и

принятие

когнитивного

Обозначение мыслей: переключитесь с "я неудачник" на
возникла

•

что я

мысль,

Обозначение эмоций

(опишите чувство)"
•

в

Винни
•

•

Пуха)

Пропойте

мысли

смешным

повторяйте

или

ощущений: "Я чувствую
(опишите, что именно)".
...

"я ощущаю...

много

раз,

(например,

голосом

их очень

пока она не

голосом

медленно.

свои мысли.

Наблюдайте
воспринимайте

за тем, как мысли

приходят

и

уходят:

свои мысли как листья,

облака
•

или

сложную мысль вслух
бессмысленный звук.

Произносите

"у меня

неудачник".
и телесных

Повторяйте
превратится

•

разделения

в

небе

(см.

плывущие по течению реки, или
записывайте их на листочках.
11.8);
заметку

Рассматривайте "ум" как отдельное событие или человека
Смой ум" говорит мне, что я не получу удовольствия от

вечеринки").
•

Рассматривайте негативные мысли
"всплывающую" рекламу в Интернете.

•

Опишите разницу между мыслями, которые просто возникают,
и мыслями, в которые вы верите (прямо сейчас я верю в мысль,
что я

•

как

нежелательную

плохой...).

Спросите себя,
Является

как

ли ваш

ум

руководствоваться умом

вера

в это повлияла на вас в

или

прошлом?

другом сейчас? Что лучше
прошлым опытом?

вашим

—

Обретение наблюдающего V
Процесс наблюдения за собой в состоянии осознанности
предполагает, что существует "наблюдатель", который отделен от эмоций, мыслей
и ощущений, и который просто наблюдает (заметка 11.10). Это
помогает нам отстраниться от тревожных внутренних переживаний, а не быть
ограниченными
несмотря
опыта

или охваченными ими.

на негативные

чувства,

продолжают существовать.

Вместо

множество

этого мы

других

осознаем, что,

аспектов нашего

Глава 11. Осознанность

Заметка 11.10. Поиск наблюдающего "я":

и

| 193

принятие

метафора шахматной доски

Представьте, что ваши мысли, телесные ощущения и
мысли
фигуры на шахматной доске. Белые фигуры
вы
хотели
бы
иметь
(счастье, уверенность и
которые
—

эмоции
и

—

чувства,

ощущение

благополучия), а черные —те, которых вы не желаете (страх, стыд,
депрессия или боль).
Представьте многолетнюю шахматную партию, в которой две
стороны сражаются друг с другом, воплощая ваши попытки
преодолеть сложные эмоции. Мы склонны считать, что единственным

будет "победа" одной

решением
мы

ведем против самих

себя,

из
и

сторон. Но

невозможно

это

битва, которую

"выиграть"

ее

без

больших потерь.
Вместо

этого

попробуйте

широкую перспективу

шахматной доской,
фигуры,

но она не

мысли и

а не

основанные на
Важнейшим

и

Вот

глубинными

и

эмоций

или

несколько

Точно

так же

сводитесь

у

вас появляются сложные

к этим мыслям и

не

эмоциям. Вы

определяясь

ею.

действия,

этапом подхода

устремлений

сложных

найти более

ценностях

для достижения этих
соответствии с

им.

игре продолжаться,

изменению поведения на основе
жизненных

и

наблюдателя. Представьте себя
отдельной фигурой. На доске размещены

но вы не

можете позволить

Ответственность

борьбу

в качестве

равна

эмоции,

прекратить

ACT

является постановка

глубинных ценностей

человека,

а затем

целей. Наша

принятие

цель в том,

целей

по

и значимых

эффективных

чтобы

мер

жить в

ценностями, даже если это означает принятие

физических симптомов.

полезных

вопросов для определения ценностей

целей.
•

Каким

•

Чего

•

Что бы

•

Какие действия

человеком вам важно

вы хотите

вы

хотели,

соответствовать этим
•

Вы

готовы

добиться

в

быть?

жизни?

чтобы люди говорили о вас на ваших похоронах?
вам

необходимо предпринять, чтобы

ценностям?

действовать, даже если это означает принять вашу

(тревожность)?

194 I Глава 11. Осознанность

Подробнее

о

принятие

целях, основанных на ценностях, говорится

"Постановка целей
Заметка 11.11.

и

и

Жизнь

преодоление сопротивления

в

устремлении

вождения

по

город

видите пассажиров,

Как

и

автобуса.

останавливаетесь и

вы

их

проблемы.

весь

город,

как

и

автобусе,

по

проходу, кричать и
Они настаивают на том, чтобы вы не ехали через
планировали, а повезли их другим путем. Чтобы

ходить взад

создавать

досаждали вам,

обнаруживаете,

появляются в

неуправляемые пассажиры

они начинают

направления, в

водитель

"боль".

только

они не

метафора

ценностям:

пропускаете
внутрь.
приятные пассажиры. Их зовут "тревожность",

это не очень

"гнев"

переменам".

Вы должны проехать
заданному маршруту. На первой остановке

что вы

весь

Но

8

автобуса

Представьте,
через

к

в главе

вы

вперед

подчиняетесь, но через время

что отклоняетесь все

дальше

котором действительно хотели

и

дальше от того

ехать.

Еще через время вам это надоедает, вы останавливаете автобус,
чтобы высадить нарушителей порядка. Они сопротивляются, и
начинается борьба. У вас недостаточно сил, чтобы заставить их
выйти, и

теперь

Наконец,

автобус вообще

вы

не

движется!

заявляете, что хватит. Вы говорите пассажирам, что

понимаете их волнение, но отныне сами
вести
едете и

автобус.
просто

сложные

Они продолжают
не

Многие
дня

до

направлении, которое

упражнений
люди

и соглашаются с

считают

решать, куда

кричать, но вы
В конце концов,

на них внимания.

пассажиры садятся

автобус в том

Больше

обращаете

будете

жаловаться и

тем,

что вы

эти

поведете

выберете сами.

на осознанность

полезным

регулярную практику
30 минут. Это помогает развить

свой распорядок
продолжительностью от 10

включить

осознанности

в

навык осознанности и

облегчает

его

применение во время эмоциональных или физических потрясений. Тем
не менее, даже несколько мгновений осознанности, например, во время

прогулки или вечером перед сном могут принести огромную пользу.
В заметках 11.12 и 11.13 приведены примеры альтернативных

упражнений

на осознанность.

Также

полезно

практиковать

осознанную медитацию с использованием компакт-диска или аудиозаписи.

Глава 11. Осознанность

Заметка 11.12.

Осознанная
Это одна

форм осознанности, которую легко
напряженный современный образ жизни. Людям трудно

найти время, чтобы
несколько

людей
минут.

простых

сесть и

ходят

Вы

на

сосредоточиться

дыхании,

где-нибудь

в течение

также дает

дополнительную

Ходьба

поддерживать здоровье
•

| 195

принятие

ходьба

из самых

вписать в

большинство

и

тела и

дня, даже

но

всего

возможность

разума.

практиковать осознанную ходьбу несколько минут
время длительной прогулки. Это можно делать в любом
месте, в помещении или на улице. Вы можете ходить медленно
можете

или во

или

бодро. Цель

—

сохранять нормальную походку

наблюдать за своим
•

Начните

с

внимание на
•

того, что

телом во

сделайте

возникающие при ударе

несколько

Вы

обратите

ощущения,

нога

ставится

на

поверхность,

Обратите внимание на то,
или обувью.
ногами
под
поверхность
поднимается.

можете оставить внимание на ногах или

другие

внимание на

части тела.

ног,

•

и

Постарайтесь заметить каждое

Обратите
бедер, спины, рук и груди. Какие
расслабляются при движении?
на

вдохов

внимание на

ног о землю.

небольшое движение, когда
а затем снова

•

просто

то, как воздух поднимается по телу.

Во время ходьбы переключите

ощущается

и

время движения.

как

его

переместить

процесс движения

мышцы напрягаются

или

Расширьте свое сознание и обратитесь к окружающей обстановке.
вы видите, обоняете, слышите, чувствуете на вкус? Как воздух
ощущается на вашей коже? Что вы замечаете вокруг?

Что

•

Постарайтесь
или

поймаете себя

настоящий
•

непредвзято

наблюдать

за

любыми

эмоциями, которые возникают во время
на

вы

мысли, просто верните свое осознание в

момент, как только заметите это.

Когда прогулка подойдет

к

концу,

если

у

вас есть

обратите внимание на изменения в вашем теле,
перестанете

мыслями

ходьбы. Если

двигаться. Как

вы

физически? Уделите

время,

когда

вы

себя чувствуете сейчас, эмоционально

время размышлениям о результатах
упражнения, прежде чем продолжить свой день.
и

196 I Глава П. Осознанность

Заметка 11.13.

и

принятие

Сканирование тела
Это упражнение

на

осознанность, которое многие люди считают

перед сном. Однако его
расслабляющим,
и
не
а
осознание
цель
расслабление,
принятие тела в настоящий
и его можно выполнять

—

момент.
•

Сядьте

•

и позвольте

Несколько минут
напряжению выйти из тела.
положении.

Закройте глаза и сосредоточьтесь на настоящем и на своем
теле. Обратите внимание на давление тела на кровать или
землю и позвольте

•

удобном

или лягте в

глубоко подышите

Переместите
какие-либо

на

свое внимание на

ступни
внутри. Что

глубоко
ощущения?

так и

поверхности,
или

телу опуститься вниз,

телесные

поверхность.
пальцы ног, как на

и

замечаете? Есть

вы

ли

Если чувствуете напряжение

зажатость, отпустите их и позвольте мышцам

расслабиться.
•

Когда будете

готовы, переместите внимание на нижние, а

верхние части ног. Каждый раз обращайте внимание
любые ощущения, которые присутствуют. Отмечайте

затем на

на

напряжение в
•

нижней

•

кожу

Это
по

•

грудь,

внимание на

может помочь вам

плечи и

руки,

а затем

шею, челюсть, уши, глаза

к

сосредоточить

каждой

внимание на

дыхании

части тела и заметить, как

вдох влияет на все тело.

В завершение сделайте еще

Советы.

в

конце

Быстрое

так и сидя, и

этого

глубоких

целом.

вдохов

Заметьте,

как вы

и

себя

упражнения.

сканирование

тела можно выполнять как лежа,

в минуту или даже в 30 секунд. При
старайтесь охватывать большие участки тела

уложиться

быстром сканировании
один раз

несколько

внимание на все тело в

чувствуете

(например,

всю

ногу

как

сканирование

тела может занять

концентрацию

внимания на

на

к

телу к ягодицам,
бокам и к спине.

головы.

переведите

за

по

рук.

мере продвижения

каждый

вверх

Перейдите

внимание на

Наконец, переместите
и

внимание

части живота.

Медленно переведите
на кисти

•

отпускайте его.

и мягко

Медленно перемещайте
талии и

•

мышцах

каждом пальце

по

один

участок). Длительное

до 30 минут

небольших участках

отдельности).

и

предполагает

тела

(например,

Глава 11. Осознанность

Ключевые
•

и

принятие

| 197

моменты

Осознанность подразумевает
осознание своих

внимание к

настоящему

внутренних процессов, без осуждения,

и полное

анализа или попыток их

изменить.
•

Это
к

и

добротой

или телесным
•

осуществляется с мягким любопытством, сочувствием
к любым трудным или тревожным мыслям, эмоциям

осознание

себе

ощущениям, которые могут возникнуть.

Существует множество различных упражнений на осознанность. Полезно
попробовать различные подходы, чтобы определить, какие из них
наиболее полезны и

практичны для регулярного

о

осознанное

дыхание;

о

осознанная

ходьба

йога

и

сканирование тела;

о

внимание

Иногда

или

как

регулярно проводить практику

до 30 минут один

или

два раза

будут полезны, особенно

Возможно,

будет

вам

полезно

необходимости быть осознанным

телефоне

или

для практики

как

принятие пищи,

прослушивание музыки.

минут практики

в

ним относятся:

физических упражнений, такие

деятельности, такой

повседневной

к

полезно

продолжительностью

•

другие виды

К

плавание;

о

принятие душа
•

или

выполнения.

осознанности

день.

напоминать

день. Это

(я буду

три раза

может

делать
в

Однако даже

несколько

если выполнять ее постоянно.

найти способ

каждый

ежедневнике

в

осознанности

себе

быть

о

напоминание

одноминутный

день) или

регулярно

перерыв

заниматься

практикой (я буду практиковать осознанность по дороге на работу или
в душе каждое утро).
•

Применение

•

Путем узнавания внутренних реакций при столкновении со сложной
ситуацией осознанность позволяет нам сделать более мудрый выбор

осознанности

для преодоления

трудной

ситуации.

способов реагирования в соответствии с нашими личными ценностями,
вместо того чтобы реагировать автоматически. Такая реакция может
оказаться

вредной

и

привести

к

нисходящей спирали

негативных

последствий.
•

В

следующий

раз, когда почувствуете напряжение

время размышлению

любые

мысли или

злость", "у

меня

и

осознайте,

что

или

происходит внутри

стресс, уделите
вас.

эмоции, которые могут присутствовать
возникла

мысль,

что...", "у

Обозначьте

("я

чувствую

меня появилось желание

198 I Глава 11. Осознанность

и

принятие

кричать..."). Сохраняйте осознание этих внутренних переживаний,
борясь

и не пытаясь

действовать
зацикливаться на

внутреннем

абсолютный
лучше

избавиться

импульсивно,

что

от них, и помните, что вы не

бывает вредно. Постарайтесь не
чтобы воспринимать свои

опыте настолько,

факт. Наконец, сделайте

поступить

в

данной ситуации.

несколько

вдохов

и

не

обязаны

мысли как

решите,

как

Раздел В. Клинические рекомендации

Глава 12

Депрессия
Определение депрессии
Депрессия

—

распространенное

От 5 до 10% людей,

явление.

врачей первичного звена, страдают от большого
расстройства, и в 2-3 раза больше людей испытывают

наблюдающихся у
депрессивного
депрессивные

симптомы, но не соответствуют диагностическим критериям

большого депрессивного

расстройства [Katon

&

Schulberg, 1992].

Заметка 12.1. Диагностика большого депрессивного
(критерии DSM-IV [АРА, 1994])
Пять
первых

из

следующих критериев

двух) должны

более

двух

недель

большую

Усталость

или

настроение

или

почти

и вызывать значительные

Снижение удовольствия
часть

других

нарушения

в

сферах функционирования.

большую часть дня.

или

интереса

к

обычной деятельности

дня.

потеря энергии.

Существенное изменение аппетита,
или набор веса.
Бессонница

бы один из
каждый день в течение

том числе хотя

присутствовать

социальной, профессиональной

Подавленное

(в

расстройства

или

непреднамеренная потеря

гиперсомния.

Психомоторное возбуждение

или

Снижение способности думать

заторможенность.

или

концентрироваться либо

нерешительность.

Чувство чрезмерной

вины или никчемности.

Постоянные

смерти

мысли о

или

самоубийстве.

КПТ при депрессии
КПТ

2009а].

является психологическим методом лечения

Она

так же

эффективна,

как и

депрессии

[NICE,

медикаментозная терапия

антидепрессантами при большом депрессивном

расстройстве

в

первичной

200 I Глава 12. Депрессия

медицинской

помощи

[Scott et al, 1997]. Кроме того,

по

сравнению

антидепрессантами при использовании КПТ ниже частота рецидивов

с

в

долгосрочной перспективе [Paykelet al., 1999], поскольку клиенты
устойчивые навыки, помогающие им справляться с жизненными
трудностями. При тяжелой депрессии комбинация КПТ и
антидепрессантов более эффективна, чем любой из методов лечения по отдельности.

приобретают

Комбинированный подход к лечению депрессии в первичной
медицинской помощи
Национальный институт здоровья
совершенствования

Великобритании (NICE)

лечению

депрессии,

который

выступает

включает в

и медикаменты как потенциальные

первичной медицинской помощи

Краткие

первичной
депрессией,

в

методы

помощи,

отношении

наряду

со

ступенчатый

подход к

психологические методы

варианты

лечения в

условиях

(заметка 12.2).

особенно
которых

за

себя

КПТ, применяемые

лечения

медикаментозного

и клинического

медицинскими

полезны для клиентов с
мало доказательств

работниками

легкой

эффективности

антидепрессантами. КПТ

можно

проводить

стратегиями самопомощи, градуированными программами

упражнений
Заметка 12.2.

или

медикаментами, если это

необходимо.

Ступенчатый подход к лечению депрессии [NICE, 2009а]
Направленность

Характер вмешательства

вмешательства

Шаг1
Все
и

Оценивание, поддержка,

известные

предполагаемые проявления

психообразование, активный
мониторинг
на

депрессии.

и

направление

дальнейшую оценку

и вмешательство.

Шаг 2
Устойчивые

Низкоинтенсивные
легкие

психологические

депрессивные симптомы;
депрессия легкой и средней

и

степени тяжести.

медикаментозное

психосоциальные

вмешательства,

и

направление

оценку

на

лечение

дальнейшую

и вмешательство.

Глава 12.

Депрессия | 201

Характер вмешательства

Направленность
вмешательства

ШагЗ

Медикаменты,

Сохраняющиеся

высокоинтенсивные

легкие

психологические

симптомы или

депрессивные
депрессия легкой
степени

и

умеренной

комбинированные методы

при неадекватном

ответе на

лечения, совместное лечение

первоначальные

и

вмешательства; умеренная
и тяжелая

вмешательства,

направление

оценку

депрессия.

Шаг 4

на

дальнейшую

и вмешательство.

Медикаменты,

Тяжелая

и

глубокая депрессия;

риск для жизни;

высокоинтенсивные
психологические

тяжелая

вмешательства,

самоотверженность.

электросудорожная
терапия, кризисная

служба,

комбинированные
многопрофильная
методы

лечения,
и

стационарная помощь

Понимание депрессии
Типичные

мысли и стили мышления

Для людей, страдающих депрессией, характерно развитие
негативных мыслей, которые часто являются примерами непродуктивных
стилей

мышления.

Заметка 12.3.

Общие вредные стили

мышления

(я совершенно бесполезен).

•

Черно-белое

•

Негативный, самокритичный

•

мышление

взгляд на себя

Игнорирование

положительных моментов

ничего не

хорошо).

прошло

•

Чтение мыслей

•

Негативный взгляд

лучшему)
•

при депрессии

и

(он думал,

что я

Принятие чрезмерной личной
ответствен ости/самобичевание (я испортил всем вечер).

(но этой неделе

скучный).

будущее (ничего
предсказание катастроф.
в

(я такой идиот).

не изменится к

202 I Глава 12. Депрессия

Депрессивные
снижает их

люди склонны к

уверенность

отношениях с

себе,

самооценку

и

самобичеванию,

и вызывает

что

проблемы в

окружающими.

Я ужасный родитель;
Эти

в

самокритике

мысли

я

обуза для других; я

бесполезен.

обычно самореализующиеся, потому что негативное
себя конструктивно или позитивно.

мышление мешает людям вести

Люди, страдающие депрессией, смотрят
пессимистично.

Они делают наихудшие

окружающих как

критиков, ненадежных людей

они

могут сосредоточиться

игнорируя при

на

выводы и
или

на одном эпизоде

мир

негативно и

воспринимают
обидчиков. К примеру,

незначительной критики,

этом множество комплиментов.

Мир полон ужасных событии; у меня никогда ничего не получается.
Негативное

мышление или

характерны для депрессии,
суицидальные

мысли и

безнадежность

а в самых тяжелых

найду

Я никогда

не

преодолею эту депрессию. Ничего

работу

Обратите
Ищите

практике...

вызвать

случаях могут

пытаться?

не

к

будущего

поведение.

Я никогда

От теории

в отношении

—

какой смысл

не станет

лучше.

депрессивных людей.
и о будущем. Какие

внимание на негативные мысли

негативные мысли о них

непродуктивные
На данном

негативную мысль,

(наверное,

наиболее

стили мышления

этапе не

посочувствовать ему

самих, о мире

в

пытайтесь оспорить

попробуйте

указать

распространены?
эти мысли.

на нее

Заметив

клиенту

и

том, что эта мысль может вызвать дистресс

трудно так думать...). Затем обсудите
мыслей (интересно, как то, что вы так
ваше настроение?).

очень

последствия негативных

думаете, влияет на

Случай
Кэти 26

из

практики 12.1. Негативные

работает ь байке и страдает
барбекю, которое посетила неда&но.

лет, она

описы&ает

д выходные

мысли

я пошла на

при депрессии

от легкой

барбекю к Элисон. Я не хотела идти,

потому

она

что знала, что

никогда
интересного. Там я совершила
ужасную ошибку: забыла имя сестры Элисон джоанны. Я встречалась с ней ъсего один
мне это не

понравится У

депрессии. Ниже

меня

нет ничего

Глава 12.

Депрессия | 203

один раз, и у меня помутилось & голоъе. Я шглядела полной дурой. Я попыталась
загладить съою ъину, изъинишись и спросив о ее детях, но не думаю, что этого было
достаточно. Элисон никогда больше не пригласит меня на вечеринку.

Прочитайте текст и определите негативные или вредные мысли Кэти.
Негативные, вредные
Мне

не

мысли

понравится барбекю.

У меня никогда

нет ничего

интересного, чтобы рассказать.

Я совершила ужасную ошибку, забыъ

имя

джоанны.

Я шглядела полной дурой.

Недостаточно было извиниться и спросить о ее детях.
Элисон больше

не

пригласит

Какие вредные стили
Заметку 12.3.

меня ни на

мышления

одну вечеринку.

представлены

этими

мыслями? для

напоминания

см.

Чувства и эмоции при депрессии
Люди, страдающие депрессией,
эмоций, в том числе:

широкий

испытывают

спектр

негативных
•

•

постоянное подавленное

чувство грусти,
оцепенения и

•

настроение;

пониженного

настроения,

безрадостности,

пустоты;

потерю удовольствия

или наслаждения от

привычной

деятельности;
•

тревогу, беспокойство

•

гнев и

•

чувство

и

панику;

раздражительность
вины и

Биологические

по отношению к

себе

и

другим;

стыда.

факторы и физические симптомы

Депрессия связана с широким спектром неприятных телесных
ощущений и симптомов. Многие люди с депрессией обращаются к
медицинским работникам с физическими или соматическими, а не с
психологическими симптомами [NICE, 2009а].

204 I Глава 12. Депрессия

К распространенным
•

физическим

Низкий уровень энергии
усталости

—

один из

следующие.

ощущение постоянной

и вялость:

наиболее распространенных физических

депрессии. Это

часто

приводит

что

•

симптомам относят

к

заметному

аспектов

снижению

образуя

активности,
ухудшает настроение
негативный цикл.

и повышает

Нарушенный

засыпанием, ранние утренние

сон:

трудности

с

утомляемость,

пробуждения или чрезмерная сонливость.
•

Трудности
кратковременной

с

концентрацией

памятью: людям может

телевизионной
•

Изменения

•

программой

с

читать, следить за

разговором.

потеря

веса или его

"потребления пищи в качестве утешения".

Снижение либидо: потеря интереса

к

сексу.

Общая (психомоторная) "заторможенность": люди часто думают
и

двигаются медленнее, чем

другие

функции организма,

обычно. Это

например,

Физическое

•

Усиление болевых

ощущений:

ощущают боль более

Сопутствующие

возможны

в состоянии

запоры.

расстройства:

с соматическими

От теории

Не забывайте спрашивать людей

к

сных

проявлениях,

усталости.

депрессии люди

часто

интенсивно.

соматические

встречается у людей

практике...

может влиять и на

возбуждение: мышечное напряжение и беспокойство.

•

•

или

проблемы

быть трудно

аппетита и веса: возможны

увеличение из-за
•

внимания и

Объясните,

депрессия чаще

заболеваниями.

с

депрессией

в том числе о низком

о

любых

ее теле-

уровне энергии

что симптомы вызваны

депрессией

и

и

что,

скорее всего, они улучшатся при ее лечении.

Изменение поведения
Деструктивное

поведение играет ключевую роль

поддержании чувства депрессии. Оно
активности и

усиление

нежелательных

включает в

действий.

в

усугублении или

себя

снижение

Глава 12.

Снижение

Депрессия | 205

активности

Люди, страдающие депрессией,

отказываются от социального

взаимодействия и сокращают свое участие в приятных занятиях, таких
как хобби и интересы. Они также могут сократить количество занятий,
придающих

жизни смысл или

определенные достижения, например,

физические упражнения, работу или повседневные дела, например,
домашние обязанности. При более тяжелой депрессии люди перестают
должным

Эти

образом заботиться о себе.

изменения в поведении

•

вялостью и

•

подавленным

•

вызваны:

(я слишком устал, чтобы делать это);

усталостью

настроением

привычной деятельности
получу

могут быть

и

отсутствием удовольствия

от

(нет смысла туда идти, потому что я не

удовольствия);

негативным мышлением и

низкой мотивацией

(мне

не хочется

стараться).
Снижение

негативный цикл.
жизнь все
и

Замкнутость

более рутинной

обязанностей,

и

и

усугубляет

изолированной,

избегание рутинных дел

а

таких как глажка или мытье

и

чувство стыда
никчемности

депрессию, образуя
сокращение приятных занятий делают

активности только

посуды,

может вызывать

вины, усиливать ощущение неудачи

(я даже

не

могу

навести

порядок

в

доме

и
—

собственной
я

совершенно

бесполезен).
Усиление непродуктивного поведения
У

клиентов с

формы

депрессией

поведения,

также

усугубляющие

их

могут

появиться

проблемы,

•

злоупотребление алкоголем или наркотиками;

•

самоповреждение;

•

предъявление чрезмерных
от

•

требований

новые, вредные

в том числе:

или

поиск

заверений

других;

саботирование

собственных

попыток достичь позитивных

целей

(настраивание себя на неудачу);
•

поведение, которое увеличивает вероятность того,

подведут

или

отвергнут окружающие.

что человека

206 I Глава 12. Депрессия

От теории

Спросите

к

по-другому,

практике.

Что

нежели
вы

депрессией,

клиентов с

ведут

ли они

себя

раньше:

делаете иначе теперь, когда чувствуете себя

подавленным? Как

вы вели

таким

себя до того, как ощутили

депрессию?
Полезно

или

вредно

депрессивные

такое

чувства?

Роль факторов окружающей среды

факторов

в

и

социальных

развитии депрессии

Жизненные

окружающей среды,

поведение? Как оно влияет на ваши

события,

как в

социальные

прошлом,

трудности

так и в настоящем

и

факторы

способствует

развитию

депрессии.
Заметка 12А

Факторы риска развития депрессии
•

Принадлежность

к

депрессии у женщин

женскому полу: вероятность развития
в

ухаживают за маленькими
•

два раза выше, особенно если они
детьми

и лишены

социальной поддержки.

Социально-экономические факторы,

такие

проблемы,

или

плохие

жилищные условия

финансовые
безработица.
как

•

Семейная история депрессии.

•

Потеря

•

Отсутствие сети социальной
друзей или семьи).

•

Негативные

•

Переживание хронического физического заболевания
работа сиделкой/опекуном/ухаживающим взрослым.

родителя до подросткового возраста.

или

стрессовые

поддержки

жизненные

(например,

близких

события.
или

Негативные циклы при депрессии
Негативные

мысли и плохое

настроение при депрессии
тенденцию усиливать друг друга, образуя негативный цикл.

имеют

Глава 12.

Негативные
Я

Депрессия | 207

мысли

скучный и непривлекательный
Я никому

не

нравлюсь

Депрессивное настроение
Грусть и подавленность
Аналогичным
общения

с

образом,

снижение активности и

усугубляет

людьми также

депрессию,

чувствовать себя еще более изолированным
негативные

и

человека

подтверждая любые

его

убеждения недостаточной самооценке.
Подавленность

Потеря удовольствия/достижений
Снижение физической формы

Негативные мысли
Я слишком устал,
чтобы куда-то идти

и повышенная вялость

все

заставляя

от

о

»

Я

отстранение

равно никому

не

нравлюсь

4ч
Снижение активности,

чрезмерный отдых
Избегание социального

«

взаимодействия

От теории
к

практике...

При оценке клиентов
информацию обо всех
внимание на

с

депрессией

пяти

не

забывайте

собирать
обратите

областях КПМ. Особенно

любое вредное поведение, например

на снижение

активности.

Можете
в

ли

вы

выявить негативные

циклы? Какие

поведении позволят клиенту разорвать

шаги

вперед?

их и

изменения

сделать небольшие

208 I Глава 12. Депрессия

Случай

практики 12.2. КПМ для

из

понимания клиентов с

депрессией

Роджера, 40-летнего учителя, депрессия усилилась шесть месяцев назад, когда
работе возникли проблемы с коллегой. Роджер начал принимать антидепрессанты,
они улучшили его
настроение, а побочных эффектов почти не имели. Однако Роджер

У

на

все

еще

периодически чувствует себя подавленным. Он

не хочет менять

лекарство.

Лечащий врач попросил своего клиента назвать конкретную ситуацию,
описывающую его трудности, и вместе они составили следующую схему КПМ.
Список
1.

проблем
Тревожность и отсутствие уверенности в себе, чтобы высказаться
на
собраниях коллектива.

2. Не успевает вовремя

выставить отметки в

журнале

или написать план

урокоъ.
3.

Чувство усталости

4.

Раздражительность, ссоры с женой

и вялость.

Роджер решил сосредоточиться
выставлять

оценки

в

журнале

и

детьми.

на том,что

или

ему

не

удается вовремя

планировать уроки.

Конкретная ситуация, иллюстрирующая проблему: вечер вторника,
возвращаюсь домой
количество

из школы и понимаю, что

работ.

Мысли

Чувства

Я никогда

не

нагрузкой
Я просто

Я

нужно проверить огромное

—

ьсе

ничего не

с

этой

смогу справиться
слишком много нужно сделать.

испорчу.

Репрессия.
Подавленность.
Огорчение.

добился за этот ъечер.

Я ужасный учитель.
Телесные проявления

Поведение
Откладывает

начало

работы.

Усталость

и вялость.

Просиживает весь вечер перед телевизором. Сонливость и истощение.
Окружение/ситуация/другие проблемы
Работает учителем английского языка в средней школе.
Женат на Валери, двое детей, хорошие отношения, но он чувствует себя все
более раздражительным из-за мелких проблем в семье.
В прошлом проблемы году со строгим заведующим
мало
уверенности
—

в

собственном мастерстве.

Глава 12.

Депрессия | 209

Рефлексия
Какие

циклы &ы можете выделить для Роджера? Какие
бы задать &рач, которые помогли бы Е>ыя&ить негативные циклы

негативные

"стимулирующие" вопросы

мог

Роджера?

Десятиминутная КПТ с клиентами,
страдающими депрессией
Люди, переживающие депрессию, зачастую приветствуют
психологический подход к решению своих проблем. Тем не менее, такие
симптомы, как усталость, вялость, трудности с
и

постоянный шквал

негативных

депрессивных людей
навыки
эти

в

Заметка 12.5.

психологической

работе. Некоторые
клиентам

помочь

ключевые

преодолеть

показаны далее.

Ключевые

навыки

Письменной
по

консультирования при депрессии

информация:

самопомощи

важно
с

внимания

мыслей, затрудняют активное участие

консультирования, способные

трудности,

концентрацией

и

предоставление письменных памяток
краткое изложение любой дискуссии особенно

при депрессии, когда у

концентрацией

клиентов

нарушена

память и плохо

внимания.

Сосредоточенность но конкретных примерах: попросите
выбрать наиболее важный вопрос для обсуждения. Зачастую
обсуждение обобщить и перенести на другие сферы жизни

клиента

человека.

открытие: поощряйте клиентов брать на себя
обсуждении и самостоятельно открывать новые
перспективы для ситуаций. Помните, что люди в депрессии могут
медленно соображать и испытывать трудности с концентрацией

Направляемое
инициативу

внимания.
подумать

над

в

Задавайте простые вопросы

Домашнее задание: побудите

давайте

клиента внести

изменения в его жизнь на основе вашего
на повышении

клиентом не

и

им

время

ответами.

уровня

активности.

реальные

обсуждения. Сосредоточьтесь
При следующей встрече с

забудьте просмотреть его домашнее задание.

210 I Глава 12. Депрессия

Расширенные объяснения
Важная цель для
понять

чтобы

депрессию.

наметить и

врачей общей практики помочь клиентам лучше
Постарайтесь использовать пять областей КПМ,
—

объяснить

негативные

циклы,

обычно

депрессию. Всегда задавайте следующий вопрос, чтобы
клиента поразмышлять над вашей беседой.
поддерживающие

Что

думаете обо

вы

сведениях, которые мы собрали? Как
чтобы
улучшить ситуацию?
подход,

использовать этот

Самое

важное

возможностей

объяснение депрессии

включает в

Люди, страдающие
вялыми и

всех

этим
как

уставшими и,

себя

с точки

обсуждение

побудить

вы могли

бы

зрения расширения
от

усталости

его

депрессии.

заболеванием, обычно чувствуют себя

следствие,

больше

Однако усталость,

отдыхают и еще

больше

депрессией,
заряжающей людей энергией
и улучшающей настроение, наиболее полезный и эффективный способ

снижают активность.
усугубляется

отдыхом,

и повышение

связанная с

активности,

прибавления энергии и снижения усталости при депрессии.
От теории

Спросите

к

активности.

практике...

менее

клиентов, мешает ли им усталость повысить уровень

Если да,

уставшие? Объясните,

усугубляется отдыхом,

уровня
мышечной силы.

Затем
цели

попробуйте

"усталость

быть

активности

снижена

чувство вялости

до

они

депрессии"

путем

для развития

уровня

активности.

силах, вы можете провести

чтобы проверить

от

отдыха

постепенного

физической формы

совместно согласовать

в повышении

в своих

что

но может

повышения
и

то кажется ли им, что после

влияние

и после

некоторые пошаговые
Если клиент не уверен

поведенческий эксперимент,

возросшей

активности, оценив

различных видов деятельности.

Изменение поведения
Клиентам
несмотря

с

депрессией

на негативные мысли или

Регулярные аэробные
и

антидепрессанты,

[Babyak

полезно повысить

et

al., 2000].

в

уровень

их

активности,

вялость или

чувства,
упражнения бывают столь

улучшении настроения у

усталость.

эффективны, как
клиентов с депрессией
же

Глава 12.

Повышение

активности влечет за

собой

Депрессия | 211

несколько полезных

эффектов:
•

приятная деятельность делает жизнь более

приемлемой

и

интересной;
•

деятельное

участие

отвлекает

людей

от постоянных негативных

мыслей, ухудшающих настроение;
•

в

успех

выполнении

дома или
и
•

задач, таких как

уборка

увеличение

над их жизнью;

физической активности непосредственно меняет

способствуя

биохимию

мозга,

улучшению

настроения.
клиента вести

депрессии. Это предполагает
поведение, несмотря
достижимых

небольших

мойка машины, приносит людям чувства достижения

большего контроля

Поощряйте

даже

на

усталость

развитию

себя

так,

позитивных

как

будто

внесение позитивных
или вялость.

чувств

и

у него больше
изменений в

нет

Выбор небольших,

целей поможет клиенту укрепить уверенность в себе и самооценку.

Вначале

человек может не

деятельности,

Участие

в

удовлетворения,

а

как до

получать

депрессии.

Первый

различных мероприятиях

шаг

—

активности со

лет

от

равно действовать.

может повысить

Случай из практики 12.3. Изменения поведения
Уже более двух

удовольствия

все

чувство

временем поможет
вернуть удовольствие от активностей.

увеличение

депрессию и постепенно

такого же

снять

при депрессии

Ржордж страдает от депрессии. Он чувствует себя уставшим

дремать днем (я слишком устал, чтобы что-то делать прямо сейчас;
нужно немного отдохнуть). Лечащий врач Ржорджа предлагает ему провести
поведенческий эксперимент, чтобы проверить, верны ли эти мысли.
и склонен

мне

Они решают сравнить два разных способа справиться с ситуацией, когда Ржордж
чувствует усталость. В один день, только почувствовав усталость, он ляжет

подремать. Wa следующий день он отправится на 10-минутную
будет делать это поочередно до следующей встречи с лечащим врачом.
согласился оценивать свои чувства
грусти и вялости до и после

в постель

прогулку. Он

Джордж
применения

каждой стратегии.

212

I

Глава 12.

Депрессия

На следующем приеме Ржордж сообщил,

что с уди&лением
обнаружил, что от
не
обычно
а
лучше, хуже: настроение ухудшается, и он чу&ст&ует себя еще
ему
более уста&шим. Однако активности несколько раз поднимали ему настроение. Он

отдыха

также выполнил несколько

ст&о&ал

удовлетворение

После эксперимента

дел, которые откладывал

нескольких

недель,

и

почув>-

от этого.

Ожордж переосмыслил съою первоначальную мысль. Теперь она

шко&а:

"Когда уставший, отдых обычно ухудшает мое самочувствие, лучше

попытаться

быть более активным". Он

я

согласился постепенно повышать

уровень сьоеи

активности.

Поведенческая активация
Это

чрезвычайно эффективная стратегия преодоления депрессии
(см. главу 7 "Преодоление непродуктивного поведения"). Первый шаг
—

текущих действий с помощью рабочего
мониторинга поведения (рис. 12.1). Клиент должен следить за тем,

отслеживание клиентом своих
листа

что он

делает в течение дня, и оценивать

соответствии с его важностью и

заполнение листа

каждый

вид деятельности в

полученным удовольствием. Ежедневное
важная часть этого подхода.

—

мониторинга

Мониторинг поведения может выявить вредные модели, когда люди
тратят

времени на бесполезные занятия, не приносящие им
Это также помогает выявить любые позитивные или

много

удовольствия.
полезные

виды деятельности и

После
начать

наблюдения

планировать

побудить клиента продолжать их.

в течение нескольких

недель

новые виды деятельности.

следующий

Полезно

8 "Постановка целей

(глава
переменам"). Поощряйте людей
избегая

бурного

сферами

преодоление сопротивления

стремиться

повышению доли значимых и
и

и

—

поставить цели

в соответствии с ценностями и важными жизненными
клиента

шаг

к

приятных

небольшому,
занятий,

увеличения активности,

со

не

реалистичному

забывая

о темпе

временем ухудшающего

физическую форму.
Клиент

может записать свои

мониторинга,
и

но

другим цветом. Затем нужно заполнять лист,

человек не достиг цели,

достижимую задачу

как

обычно,

фактическими достижениями. Если
подумайте о том, чтобы поставить более

сравнивать запланированное

достижения.

цели на том же листе ежедневного

или помогите

с

клиенту найти другие способы для ее

Глава 12.

Время

Активность

Значимость

(подробное описание)

0-ю)

Депрессия | 213

Удовольствие
0-ю)

06:00-07:00
07:00-08:00
08:00-09:00
09:00-10:00
10:00-11:00
11:00-12:00
12:00-13:00
13:00-14:00
14:00-15:00
15:00-16:00
16:00-17:00
17:00-18:00
18:00-19:00
19:00-20:00
20:00-21:00
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-00:00
00:00-02:00
02:00-04:00

^04:00-06:00

)
Рис. 12.1. Лист мониторинга поведения

Случай из практики 12.4. Использование диаграммы активности

при

депрессии
Пенни страдает депрессией уже девять месяцев». Она чуьст&ует себя подавленной,
уставшей, у нее крайне мало мотивации для выполнения обычных дел. Лечащий &рач
Пенни предложил ей использовать рабочий лист мониторинга по&едения, чтобы

каждый день

отслеживать ее активность.

214

I

Глава 12.

Депрессия

Во время приема

они

день, чтобы Пенни
заполнять

потратили несколько минут на заполнение листа за этот
попрактиковалась. Она также согласилась продолжать

немного

ежедневно

листы

дома

в течение

следующих двух недель.

Активность

Время
07:00-0&:00

Значимость

{подробное описание)
Встала и собрала детей
в

&

4

9

6

5

5

2

3

5

3

5

4

7

7

&

5

себя

Чувствовала

школу.

(1-10)

Удовольствие
(1-10)

раздражительной кричала
и

на

0д:00-09:00

Позавтракала
в

09:00-10:00

детей.
и повела

детей

школу.

Вернулась домой

с

чувством

усталости.

10:00-11:00

Смотрела телевизор.
Хотела сделать кое-какую

работу по дому,

но все

еще

была уставшей.

Продолжила смотреть
телевизор.
11:00-12:00

12:00-13:00

Встала

и помыла

Сделала

несколько

Обедала.

После

хотелось есть,

посуду.
дел

обеда

по

дому.

все

поэтому

еще
съела

плитку шоколада.

13:00-14:00

Сходила в супермаркет
и

встретила подругу.

Купила себе журнал.
14:00-15:00

Пришла к врачу на

прием,

чтобы поговорить

о своем

самочувствии.

Спустя

две недели Пенни

и ее

удивлена, что в течение дня
было ясно, что она тратит
занятие не

было оценено

врач обсудили некоторые

из ее листов.

часто

достигала большего,

много

на

времени

как важное или

чем

Пенни была

ожидала. Но

просмотр телевизора,

особенно приятное.

также

хотя это

Депрессия | 215

Глава 12.

Врач

Пенни отметил, что, похоже, β ее неделе было

очень мало

приятных

или

общественных мероприятии. Пенни согласилась, что она сократила
виды деятельности, которые раньше казались ей приятными, например,
физические
упражнения и встречи с друзьями.
просто

далее последовало обозначение некоторых

важных

сфер

многие

жизни и постановка

для последующей деятельности. Пенни решила, что важными сферами ее
являются отношения с
друзьями и хобби. Она планировала найти время, чтобы

целей
жизни

встретиться

с

подругой

за

обедом,

и снова начать заниматься плаванием.

Физические упражнения
Физическая

активность

напрямую

воздействует

на

настроение,

депрессию, потому это особенно важные занятия для клиента.
Это могут быть прогулки с друзьями, садоводство, плавание или игры

облегчая

с детьми.

требующий
может

Ходьба

особенно доступный бюджетный вариант,

не

времени. Даже очень короткая прогулка (5-10 минут)
полезной для облегчения депрессивных чувств.

много

быть

—

очень

Преодоление негативных мыслей
Процесс
укрепить
абсолютные
на

выявления

обозначения

и

идею о том, что такие мысли

негативных
—

мыслей

просто мнения,

факты; способствует более взвешенному

и

помогает

а не

реалистичному взгляду

мир.

Отвлечение
Отвлечение
краткосрочная

внимания

простая,

стратегия, позволяющая

негативных

но

уменьшить

мыслей путем переключения

Сосредоточение
отвлекает
его

—

на

практической

депрессивного

эффективная
количество

внимания

и

на что-то

деятельности или на

человека от негативных

влияние

мыслей

другое.

упражнении
и

поднимает

настроение.

Изучение и переосмысление негативных мыслей
Как всегда,
мысли,

на

первом

возникающие

в

этапе

необходимо

конкретной

выявить все негативные

ситуации.

Попросите

клиента

216

I

Глава 12.

выбрать
шаг

—

Депрессия
мысль для

одну

более

глубокого

постараться найти доказательства

этой мысли,

а в

завершение попросить

ее

клиента

Следующий

изучения.

как в

так и

пользу,
против
найти альтернативную,

сбалансированную точку зрения.
Осознанность
Было показано,

что когнитивная

количество

уменьшает

рецидивов у

депрессией [NICE, 2009а]. Практика
более четко видеть

начинает

настроение
меры

на

паттерны

ранней

на основе осознанности

рецидивирующей

клиентов с

осознанности помогает людям

негативных

снижаться.

стадии,

Осознанность также

терапия

Это

мыслей

и

позволяет

распознавать, когда
людям

принимать

чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение.

помогает

человеку сосредоточиться

на

настоящем

моменте, а не зацикливаться на негативных мыслях о прошлом или

будущем, ухудшающих настроение.

Ключевые моменты

Краткое

изложение

Мысли/стиль
•

когнитивно-поведенческой

мысли:

негативный взгляд

безнадежность
•

Чувства

мышления

Негативные

Я бесполезен. Я

•

Я ужасный

•

Ничего

•

будущего.

настроение,

и апатия.

беспокойство.

Тревога

и

•

Чувство

вины, стыда, гнева.

неудачник.

родитель. Это все моя вина.

не изменится к

лучшему.
Телесные проявления

Сокращение значимой и приятной
деятельности, чрезмерный отдых.

•

Отстранение

•

и

потеря социального

Другие вредные действия, как
злоупотребление алкоголем,
самоповреждение, стремление
к

плохое

•

самоуспокоению.

Низкий уровень энергии
усталость, плохой сон.

и

взаимодействия.
•

Печаль,

потеря удовольствия.

Поведение
•

•

мир,

в отношении

Низкая мотивация

•

самокритика,
на

модели лечения депрессии.

Плохая концентрация
внимания и

•

•

Изменения

нарушения

памяти.

аппетита и веса.

Потеря либидо;
самочувствие.

плохое

Глава 12.

Депрессия | 217

Факторы окружающей среды /социальные факторы

Отсутствие социальной

•

стрессовые события
•

•

поддержки,

родителя до подросткового возраста, семейная история депрессии.

Потеря

Десятиминутные

стратегии КПТ особенно полезны врачам общей
помощи клиентам с легкой и умеренной степенью

оказании

практики

при
депрессии. Этот подход

физическими
•

безработица, финансовые проблемы,

в жизни.

можно сочетать с

упражнениями

Увеличение значимой

и

и

самопомощью, постепенными

приемом антидепрессантов.

приятной

активности

—

один из наиболее важных

методов разрушения негативных циклов, поддерживающих депрессию.
•

принципы поведенческой активации, чтобы побудить своих
большей активности, несмотря на негативные мысли или

Используйте
клиентов к
вялость.

Ведя себя

так, как

будто

они менее

подавлены, они, скорее всего,

почувствуют себя лучше.
•

Поощряйте

клиентов ставить

основанные на их личных
что эти
достижение

ценностях

ориентирах. Убедитесь,

цели разделены на этапы и легко достижимы, чтобы

укрепило уверенность

социальное

целей.

собственные поведенческие цели,

и важных жизненных

клиентов в

взаимодействие

и

себе. По

их

возможности

поощряйте

социальную поддержку для установления

Глава 13

Бессонница
Что такое

бессонница

Неспособность заснуть

—

это и есть

бессонница. Каждый пятый

взрослый не высыпается так, как ему хотелось бы. Бессонница
включает в себя целый ряд нарушений сна, в том числе:
•

с

трудности

засыпанием;

•

частые

•

пробуждение рано утром и невозможность снова заснуть;

•

пробуждения ночью;

чувство усталости

Иногда

ночь

бессонница
влияющей

на

без

может

или

быть

самочувствие

опасно для

и

но постоянная

неприятной проблемой, серьезно
эффективность человека в дневное время.

очень
и

дневная сонливость, трудности с

—

проблемы

принятием решений, плохая
ухудшение отношений с окружающими. Это особенно

внимания,

работоспособность

бодрости после сна.

причиняет особого вреда,

сна не

Последствия бессонницы

концентрацией

отсутствие

людей, которые

с

водят

машину

работают со

или

сложными

механизмами.

Люди, страдающие от бессонницы, могут впасть в депрессию.
Однако бессонница также может быть проявлением депрессии,
тревожности или деменции. Недостаток сна увеличивает риск повышения
кровяного давления,

Фазы

возникновения

и

диабета.

сна

Нормальный сон делится
•

ожирения

Быстрый

сон,

или

движение глазных
ночи и является

Во время

три различные

сон во

фазы.

время которого

наблюдается быстрое

яблок (БДГ-сон), приходит

стадией,

БДГ-фазы

исключением

на

во

время

мозг очень

глаз, которые

которой

и

уходит

в течение

чаще всего снятся сны.

активен, но тело

расслаблено, за

быстро движутся из стороны в сторону.

220 I Глава 13. Бессонница
•

Медленный сон (не-БДГ). Существует четыре стадии медленного
сна, подразумевающие все
но тело может

Короткие
коротких

мы

бодрствования 1-2 минуты.
бодрствования в течение ночи

Несколько
—

нормальное

Они случаются примерно каждые два часа,

частыми к

обычно

если

непроизвольно двигаться.

периоды

периодов

явление.

более

глубину. Мозг спокоен,
Самые глубокие стадии

его

крепкий сон.

известны как
•

большую

концу

ночи.

Поскольку
Скорее всего,

они

их не запоминаем.

тревожимся

или что-то

но становятся

непродолжительны,
мы вспомним о

еще нарушит сон, например шум

них,
или

физический дискомфорт.
Сколько необходимо
Большинству

спать

взрослых

необходимо

около

7-8

часов сна в

сутки,

но

варьируется у разных людей: кому-то требуется
до 10-12 часов в сутки. Необходимое
кому-то

этот показатель сильно
всего

3-4 часа,

а

—

количество сна зависит от многих

вашей

в том числе от

возраста

и

Младенцам

и маленьким детям нужно гораздо
Количество
сна, необходимое взрослым,
взрослым.
на
несколько часов в ночь.
обычно
часто
уменьшается,
возрастом
Важно высыпаться настолько, чтобы днем чувствовать себя

уровня

активности.

больше сна,
с

факторов,

бодрым

и

чем

активным, не испытывая при этом сонливости или усталости.

Некоторые

люди

беспокоятся,

прекрасно чувствуют себя днем

Короткие
казаться

что им не хватает

и не

бодрствования

нуждаются

в

сна,

хотя они

дополнительном сне.

в течение ночи также

иногда могут

длиннее, чем они есть на самом деле, они могут

формировать

периоды

представление

о

бессоннице,

которое

на самом деле не

соответствует

действительности.

Причины бессонницы
Развитию

и

поддержанию

факторы. Полезно рассмотреть

Исходные

бессонницы способствуют

их с точки

зрения

пяти

многие

областей КПМ.

факторы, жизненные события и окружающая среда

Трудности

со сном

могут

вызывать

стрессовые

жизненные

события, такие как тяжелая утрата, стрессы от сдачи экзаменов, критичные

Глава 13. Бессонница | 221

работы

сроки сдачи

расслабиться

и

и

укладываться спать,

Физические

факторы

в

телевизор

соседней

или

такие как

холод,

неудобный

храпящий

матрас, шторы,

партнер

или

шумный

комнате, также могут мешать сну.

Проблемы со здоровьем
Физические

если

спальне,

пропускающие свет, жара
в

трудности. Людям сложно
они переживают об этих проблемах.

финансовые

и

лекарство

такие как

состояния,

боль,

зуд, затрудненное дыхание,

кашель, синдром беспокойных ног или частые позывы в туалет по

мешают спать
в

кофе,

проблемам

Некоторые вещества также
(заметка 13.1), особенно кофеин, который содержится

ночам, могут привести

к

чае, кока-коле, горячем шоколаде, некоторых травяных

напитках и многих

средствах

Регулярный

прием

может вызвать

привыкание

и со

бессонницы
Алкоголь, как правило,

простуды

прерывистому,
усталости. Обильное

не

Вещества,

сонливости

негативному циклу

заснуть, но в целом
освежающему сну и к повышенной дневной
алкоголя

вызывает

депрессию

также мешают спать.

вызывающие

бессонницу

Алкоголь

Кофеин

•

Антидепрессанты

•

Противоотечные средства

•

Бета-блокаторы

•

Гормоны щитовидной
необходимой)

•

Кортикостероиды

•

Снотворные

железы

таблетки могут

(особенно если

вызвать

доза выше

повторную

прекращения приема

Некоторые запрещенные препараты
стимулирующее

к

головной боли.

быстро

•

•

от

усталости.

помогает

•

после

таблетках

временем привести

употребление

тревожность, которые

и

преодоления дневной

и повышения

приводит к

Заметка 13.1.

от

кофеина для

усиления

и

со сном.

действие

на

организм

оказывают

бессонницу

222

I

Глава 13. Бессонница

Мысли

и стиль мышления

Тревожные
по
и

или

беспокойные

общее беспокойство

как

сну. Это

проблем,

так и

может

быть,

тревожность

Люди могут "катастрофизировать" риск

сна.

поводу отсутствия

мысли мешают

из-за жизненных

последствия недосыпания.

Завтра я на справлюсь с работой. Я буду измотан. Рань будет катастрофой.
Недосыпание по&редит

моему здоровью.

Такая тревожность
и

напряжению

бессонницы приводит

из-за

бодрствованию

негативный цикл.

и

еще

к

повышенному

больше нарушает

сон, создавая

Мысли, предсказывающие плохой сон, обычно

самореализуются.
Я сегодня

не

засну!

Это

будет ужасная

ночь!

Чувства и эмоции
С трудностями
относятся

сна связано множество

различных эмоций. К

ним

тревожность, депрессия, раздражительность, гнев, стыд

и

чувство вины.

Неадаптивное поведение
Ряд моделей
числе
•

поведения может

следующие действия

перед

со

сном,

в том

привычки.

стимулирующей

или

деятельностью непосредственно

сном.

Использование
как

чтение,

спальни не

работа

людей ассоциировать
•

трудности

Плохое приготовление ко сну, отсутствие расслабляющей
процедуры отхода ко сну. Особенно вредно заниматься физически
умственно

•

и

усугубить

или

для сна, а для других

просмотр телевизора. Это

спальню с

занятий,

таких

заставляет

бодрствованием и ухудшает сон.

Отсутствие режима, скажем, если вы ложитесь спать особенно рано
вечером или поздно ночью, утром поздно встаете или дремлете днем.
Это нарушает цикл

•

Если

•

Долго

вы

укладываетесь спать, когда

лежите

спится.

сна-бодрствования и усугубляет бессонницу.

без

сна в

не хочется.

постели, переживая о том, что вам не

Глава 13. Бессонница
•

Проснувшись
или

•

смотрите

работаете

фильм ужасов.

Постоянно проверяете часы, чтобы узнать,
сна

который час и сколько

упущено.

От теории
к

ночью, занимаетесь чем-то, например,

| 223

Предоставьте клиенту, переживающему о том,
сон, более широкие объяснения.

как

наверстать

упущенный

практике...

Многие люди,

с

трудом засыпающие, беспокоятся

о

том, как

время, украденное бессонницей. Однако наверстать
необходимо лишь треть пропущенного сна. После одной бессонной
восполнить

более глубоким и освежающим сном, что
быстрее наверстать упущенное накануне ночью.

ночи мы спим
позволяет нам

Пример из практики 13.1. Бессонница
Кеми, 45

лет,

длится уже
У

нее

переменами.

обратилась

к

лечащему врачу с жалобами на бессонницу, которая
В настоящее время Келли переживает развод.

около шести месяцев.

двое детей, семи и девяти лет, и она волнуется, как они справятся с
У Келли напряженная и непредсказуемая работа косметолога; женщина

говорит,

что не

чувствует себя подавленной,

Лечащий врач Келли проводит оценку

ее

но

измучена

проблем

и

устала

по пяти

от

недосыпания.

направлениям,

используя КПМ.

Конкретный недавний пример
Прошлой ночью я лежала в постели и не могла заснуть.
Я

не могла

Утром я

заснуть несколько
была разбита.

часоъ и

просыпалась несколько раз за

Мысли

ночь.

Чу&ст&а

Мне действительно нужно

Завтра

поспать.

я сноьа

Уныние

буду измотана.

и

Как я пережи&у этот

Беспокойство

день?
доюсь, что у меня будет срыъ,
ъ том же

если я

буду продолжать

жизненных

мысли и

стрессах

тревога.

Разочарование.

духе.

Постоянные

и

подавленность.

беспокойство

(дети,

развод

о
и

текущих

т.д.).

224

I

Глава 13. Бессонница

Конкретный недавний пример
Прошлой ночью я лежала β постели и не могла заснуть.
Я

заснуть несколько
была разбита.

не могла

Утром

я

часоъ и

просыпалась

несколько

Мысли

раз за

ночь.

Чувства

Мне действительно нужно

За&тра

поспать.

я снова

Уныние

буду измотана.

и

Как

беспокойство

пережиму этот день?
доюсь, что у меня будет срыь,
я

β том же

буду продолжать

если я

жизненных

беспокойство

мысли и

стрессах

(дети,

раэьод

о
и

текущих

т.д.).
Телесные проявления

Поведение
Активность

поздние

вечерам: у Келли

по

клиенты или она

того, как

тревога.

Разочарование.

духе.

Постоянные

и

подавленность.

дети

идет

β

часто

бывают

спортзал

Истощение.

после

Трудности

ложатся спать.

с

концентрацией

диетическую колу чтобы
крепкий кофе
выпивает
и
обычно
несколько бокалов
пережить день,

внимания на

вина

Головные боли

Она

вечером.

Келли

Она

или

пьет

встает β

одно

и то же

ложится спать около

заснуть,

иногда

время каждое утро.

11 вечера,

но ей

и она лежит β постели несколько

она

смотрит телевизор

работе,

глупые ошибки.
и

боли

в спине.

трудно
часов;

β спальне или читает

журнал.

Факторы окружающей среды
Переживает развод, волнуется о детях.
Работает косметологом, график работы сложный и непредсказуемый,
некоторые финансовые проблемы.

Преодоление бессонницы
Гигиена

сна

Гигиена

себя ряд советов

рекомендаций по
улучшению сна, а также поведенческие факторы, факторы окружающей среды
и

сна включает в

образа жизни.

и

Глава 13. Бессонница | 225

Заметка 13.2.

Общие советы
•

Просыпайтесь
в

улучшению

в

неделю, даже

постепенно
•

по

одно

сна

и то же

("гигиена сна")

время

каждый

день, семь

если вам кажется, что вы не выспались.

приучит

ваш

организм

к

дней

Это

ночному сну.

Избегайте любого дневного сна, независимо от того, насколько
уставшим вы себя чувствуете.

•

Ложитесь спать,

только

Обычные признаки

—

когда чувствуете

потребность

в этом.

зевота, отсутствие энергии,

закрывающиеся глаза и непроизвольное желание вздремнуть.
•

Если
и

когда

просто
•

встаньте

еще раз.

Используйте свою
читайте,

не

работайте
•

через 15 минут,

перейдите в другую комнату
чем-нибудь расслабляющим. Вернитесь в постель,
почувствуете сонливость. Если произойдет то же самое,

не засыпаете

займитесь

кровать

только

смотрите телевизор,

для сна или для секса. Не

не звоните по

телефону

За 60-90 минут до

регулярно проводите процедуру "отхода

сна

сну": прекратите деятельность, стимулирующую
сделайте что-нибудь расслабляющее (примите теплую
почитайте или немного потянитесь).
ко

•

Физические упражнения
настроение
энергичных

•

•

и повысят

упражнений

Сведите
чай

и не

в постели.

к

утомляемость. Однако избегайте

потребление кофеина

до

сном.

и не

пейте

кофе или

сна.

Сократите потребление
ночью и

и

ванну,

дня улучшат ваше здоровье,

непосредственно перед

минимуму

за шесть часов

в течение

ум,

алкоголя.

Из-за

него вы

проснетесь

на

следующий

почувствуете повышенную усталость

день.
•

Попробуйте съесть легкую закуску, содержащую углеводы, или
выпить

перед

сном

теплый

напиток с молоком.

Благоприятные условия для сно
Убедитесь,
улучшит
также

что в

вашей

его качество.

спальне созданы все

Важно

иметь

условия для сна, это

удобный матрас и

подушки,

а

покрывала, соответствующие времени года (не слишком жаркие
холодные). Полезно убрать лишние вещи и напоминания о работе

или

226

Глава 13. Бессонница

I

или

других стрессовых стимулах. Плотные жалюзи, шторы

для сна помогут создать затемнение.

шум для вас является

Поощряйте

к

ти.

Это

клиентов с

поможет им

приятным сном.

им

бессонницей

если

своей крова-

спать только в

читать

что

или

и не заставляют

страдающего

бессонницей

уснуть, кровать

и

в

смотреть телевизор

себя

без

постели

беспокоятся,

Напротив,

засыпать.

и

бессонницей,

люди, не страдающие

для сна. Это потому, что обычно они не

уснуть,

высоким

помогут,

создать ассоциацию между спальней

Объясните,

обычно могут

ущерба

ушей

для

проблемой.

От теории
практике...

Беруши

или маска

как

у человека,

переживающего о том, как ему
в ней ассоциируются с

и

любая деятельность

уровнем тревожности. Важно разорвать эту

связь

между

кроватью и тревожностью, поэтому клиентам с трудностями
следует избегать любой другой деятельности в постели.

сна

Дневник сна
Если

здоровый

сон стал

проблемой,

"дневник сна", чтобы измерять

вести

двух недель.

Дневник следует

клиентам может

его

режим

заполнять каждое

быть

в течение

утро

за

полезно

примерно

предыдущую

(рис. 13.1).

ночь

Повышения эффективности
Главная
сна.

Под

сне,

к

цель лечения

этим

бессонницы

подразумевают

общему

сна с

помощью дневника
—

повышение

соотношение

эффективности

времени, проведенного

количеству времени, проведенному

в постели.

во

С

помощью дневника сна можно выявить текущие паттерны поведения
человека.

Так

он может

приступить

помощью контроля стимулов

и

к повышению

ограничения

эффективности сна с

сна.

Контроль стимулов
Он

восстанавливает ассоциацию

разочарованием
ложиться
и то же

спать,

и волнением

только когда

время,

при

попытке

ему хочется,

независимо от

хорошо спящих людей

кровати

того,

и

и спальни со

сном,

а не с

заснуть. Человек должен

каждый день

сколько он

засыпают в течение

вставать в

одно

проспал. Большинство

15 минут

после

того, как

Глава 13. Бессонница | 227

Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница

Определение поведенческих
паттернов, связанных со сном

Спали ли

вы

днем?Как долго?

Выполняли ли

вы

упражнения?

Как долго?

Какое

количество

содержащих

физические
напитков,

кофеин, вы

употребляли на протяжении дня?
Сколько

Какое

18:00?

после

количество алкогольных

напитков вы

употребляли на

протяжении дня?

Во сколько

вы

проснулись сегодня

утром?
Во

спать?

сколько вы легли

Во сколько

"отошли

сну"?
Сколько времени потребовалось,
вы

ко

чтобы заснуть (минуты)?
Сколько раз вы просыпались
в течение ночи?

Как долго

вы

бодрствовали

(минуты)?
Сколько времени
в

общей

Вам

не

вы

сложности

проспали

(часы/минуты)?

давали уснуть какие-то

конкретные заботы
Какие именно?

или

проблемы?

Определение качества сна
Насколько усталым вы чувствовали
себя сразу после пробуждения

(0-10)?
0 ужасно, 10

-

очень

хорошо

Как вы чувствовали себя в течение
большей части дня (0-10)?
0

-

ужасно, 10

-

очень

хорошо

Общее качество сна (0-10)?
0

-

ужасно, 10

-

очень

хорошо

)
Рис. 13.1. Дневник

сна

228 I Глава 13. Бессонница
в

ложатся

15 минут

комнату

и

Поэтому, если человек не может
на часы), ему следует встать, выйти

постель.

(не

глядя

вернуться

в

постель,

как только он

заснуть через
в

другую

устанет.

Ограничение сна
Ограничения помогут сократить время пребывания в постели к тому
количеству времени, которое клиенту обычно необходимо для

сна.

Первым шагом является расчет среднего времени сна в дневнике, а
затем ограничение общего времени в постели этим максимальным
значением. Например, если человек спит в среднем шесть часов за ночь,
общее время пребывания

в постели

ограничивается

шестью часами.

Клиент планирует время, когда он предпочитает вставать, и ложится
до этого. Этого режима следует придерживаться

спать за шесть часов

дней. Вероятно,

в течение нескольких

более

уставшим,

Человеку

это сделает клиента немного

более

но поможет сделать сон

следует продолжать

свежим и

непрерывным.

вести дневник сна и в конце

каждой

недели, если ситуация улучшается, он может планировать ложиться
спать на

следует

15 минут раньше. В

постепенно

течение

наращивать

следующих

общее

количество

нескольких недель

сна,

не снижая его

общую эффективность.
Пример из практики 13.2. Дневник сна для
эффективности

повышения

его

проблем со сном. У нее нет симптомов,
указывающих на депрессию или другие проблемы, которые могли бы быть
причинами ее бессонницы. Лечащий
врач просит Треиси заполнить дневник сна, чтобы
У 43-летнеи

Треиси

отслеживать

длительный

текущий режим.

На следующем приеме

вечера
сон

11 вечера,

нарушен,

и

около семь часов.

если

из

и в течение часа

свет в

дневника

говорит,
Обычно

что

на

но не

или читает в постели.

минимум до полуночи.

иногда

она встает в

кровати,

Треиси ложится в

становится ясно, что

смотрит телевизор

но не засыпает

чувствует усталость. Она

отдыхает

опытом

бодрствует
д утра,

часто

дремлет.

Треиси

всю ночь.

Она

выключает

сообщает,

& среднем

10

что ее

она спит

иногда остается в постели дольше,
чувствует себя уставшей днем. Иногда она
но

Глава 13. Бессонница | 229

Vhe&HUK

повышения

Лечащий врач

эффективности сна Трейси

Трейси советует ей

повысить

эффективность сна с помощью

контроля стимулов Ее средняя продолжительность сна составляет
часов, поэтому они договорились, что Трейси будет ложиться спать
за семь часов до своего обычного
времени пробуждения.

ограничения сна и

около семи
β час ночи

Они

—

договорились, что, если она
и выйдет в
другую комнату,

также

встанет

почувствует усталость. Она
сон не

не сможет
а в

гаснуть

β течение

кровать вернется

будет продолжать

в том же

только

духе до

15 минут,

то

тогда, когда

тех

пор,

пока ее

улучшится.

На второй день ограничения сна Трейси стала быстрее засыпать и значительно
улучшила эффективность сна. Она продолжает эту практику в течение недели,
а затем
на 00:45. В последующие
переносит время отхода ко сну на 15 минут
—

Трейси продолжает улучшаться. Однако, когда время отхода
она
обнаруживает, что эффективность сна снижается,
сон становится хуже.
Трейси установила время отхода ко сну на 15 минут позже
и
ложась
спать в 23:30, она
обнаружила, что,
регулярно хорошо высыпается.
несколько
ко

недель

сон

сну достигает 23:15,

Преодоление тревожных мыслей
Стратегии преодоления ночных тревожных мыслей включают в себя
следующее.

Прекращение попыток заснуть
Людям

бессонницей

с

очень полезноиметь

более спокойное

и

принимающее отношение ко сну. Слишком упорные попытки заставить

себя заснуть приведут
напряжение

из-за

к

обратному эффекту,

отсутствия

может на самом деле

сна.

усиливая тревогу

Парадоксально,

облегчить процесс

и

но попытка не спать

засыпания.

Клиент может попытаться переключиться с мыслей "я должен спать,
сейчас полтретьего ночи, день будет катастрофой, если я буду у ставшим" на мысль: "Я бы предпочел спать, но я справлюсь и при меньшем
количестве

сна,

Избавьтесь

я

от

Перед отходом
рабочую тетрадь

или

делал

это

раньше".

опасений
ко

сну

клиентам полезно записать их

блокнот. Это

похоже на

практику

тревоги

в

"время для тревоги",

230 I Глава 13. Бессонница

используемую при генерализованном тревожном
14 "Тревожные расстройства"). Писать нужно

(глава

день,

о

проблемах

о том, что может

рабочей тетради

и

вопросах,

возникнуть

также

должны

в

расстройстве
о

том, как прошел

которыми люди сталкиваются, а также
будущем и вызвать тревожность. В
с

быть

идеи по решению этих

проблем.

Этот

процесс часто помогает людям отложить свои тревоги до утра.
Если тревожные мысли возникнут ночью, человек может подумать:

"Яуже справился с этим сегодня и подумаю об этом завтра".
Можно также держать рядом с кроватью листок бумаги, чтобы
записывать все возникающие новые

мысли, с которыми можно

разобраться

утром.

Оценка вредных мыслей
Когнитивные стратегии для улучшения сна включают в себя
неадаптивных стилей мышления и записывание мыслей для
выявления и

преодоления

полезно выявить

или

убеждений

любые вредные стили

катастрофическое мышление,
принципу "все

негативных

о сне

мышления,

нереалистичные ожидания

Также

такие как

и мышление по

ничего".

Негативные мысли о сне
Я не сомкнул глаз всю

Сбалансированные, альтернативные мысли
если верить дневнику сна,

Я все-таки поспал,

ночь.

даже если не так долго,
Я не могу работать без
по

(рис. 13.2).

поиск

как мне

Многие месяцы я справлялся без

бы хотелось.
сна.

крайней мере восьми часов сна. Возможно, мне нужно не так много спать,
как я думал.

Я должен хорошо спать
ночь как

нормальный

каждую

человек.

Многие люди борются с бессонницей время
от времени. Я смогу высыпаться,

Но, у меня с этим проблема!

попрактиковавшись.

Я никогда не смогу хорошо
спать. Я не могу это

Бессонницу можно победить. Если я перестану
так сильно волноваться и сосредоточусь
на позитивных решениях, я преодолею ее.
Я справлюсь с этим, даже если буду уставшим.
Я все равно смогу отдохнуть и расслабиться

контролировать.
Если я
свою

не

высплюсь, то испорчу

презентацию

и

потеряю

работу.

в

Рис. 13.2.

постели, даже если не смогу заснуть.

Рефрейминг негативных мыслей

о сне

Глава 13. Бессонница | 231

Решение

проблем

преодоления проблем помогут уменьшить тревожность
стресс, связанный с определенными жизненными

Стратегии
и снизить

событиями и

трудностями

главу 9

(см.

"Преодоление

преград:

проблемно

ориентированный подход").

Медитация

и

релаксация

Расслабляющие и приятные занятия улучшают сон, успокаивая тело
и

разум. Это

быть чтение книги,

расслабляющей

прослушивание

упражнения,

может

йога

принятие

музыки. Полезны

легкие

ванны или

физические

растяжка. Ежедневная практика релаксации

или

или техники

контролируемого дыхания также могут помочь.

Техника

осознанности

активным

чтобы погружаться
расстроенным

отпустить
разрешая
и

им

поможет

мыслительным

и

в

процессом

в

напряженным, примените

техники

справиться

с

тревожными

симптомами, такими как

сну. Более подробно о практике
11 "Осознанность и принятие".

боль,

Мысли

модели

лечения

недостатка

бессонницы.

беспокойство

по

поводу

сна.

Тревога

и

беспокойство.

Раздражительность,

гнев,

Катастрофизация последствий

разочарование, чувство

недосыпания.

Плохое настроение

Я никогда не смогу заснуть

справлюсь без

—

восьми часов сна

еженощно.
Если

я не

читайте

Чувства
и

буду спать, у меня будет срыв.

и

или

что тоже

осознанности

моменты

Краткое описание когнитивно-поведенческой

я не

чтобы

и

физическими

Озабоченность

или

того

в

может мешать

Ключевые

осознанности,

как они

осознанности также поможет людям

в главе

напряженным
время. Вместо

сознании,
наблюдать,
проплывают
исчезнуть. Это позволяет отстраниться от мыслей
успокоению ума без проблем и напряжения. Практика

пройти

неприятными

ночное

мысли, заставляющие вас чувствовать себя

мысли и

способствует

с

справиться

вины.

депрессия.

232 I Глава 13. Бессонница

Физические

Поведение
Плохая подготовка

ко

и

ложиться

сну;

медикаменты

Недостаток

спать, не имея желания.

боли

Стимулирующие
(чтение, просмотр телевизора).

занятия в постели

симптомы

и

в

сна вызывает

усталость,

мышцах, сонливость
с

трудности

концентрацией

внимания.

Дневной
Лежать

сон или

поздний

в постели

подъем.

Телесные проявления, такие как
боль или одышка, мешают сну.

долгое время, когда

не спится.

Кофеин, алкоголь и

Постоянно проверять время.

многие

медикаменты затрудняют сон.

Факторы окружающей среды
Стрессовые жизненные события могут спровоцировать трудности
•

Физические факторы окружающей среды,
жара

•

или

холод,

Тщательно
чтобы

слишком много

шума

причины,

неудобная

кровать,

света, могут мешать сну.

или

обратившихся

оцените состояние клиентов,

исключить основные

такие как

со сном.

как

депрессию

заболевания, которые, возможно, необходимо

с

бессонницей,

или соматические

лечить в

первую очередь.

•

привести конкретный недавний пример, когда у него
Попросите
были проблемы со сном. Затем определите ключевые мысли и поведение,
которые могут способствовать возникновению проблемы.

•

Попросите

человека

сна после как минимум четырех
это позволяет четко определить
Часто
режим.
стратегии для внесения изменений.
клиента заполнять

ночей, чтобы лучше
полезные
•

дневник

понять

Полезные подходы для избавления

от

бессонницы:

о

"гигиена сна"

о

увеличение дневной физической нагрузки

с

регулярным

расслабляющим

режимом;
и

сокращение

количества

сна;
о

контроль стимулов:
если не

о

заснули

ограничение
которое

ложитесь

в течение

сна:

стремитесь

вы спите в

спать, только когда хочется,

и

вставайте,

15-20 минут;
спать не

настоящее время,

больше

того количества часов,

и постепенно

увеличивайте

показатель;
о

справляйтесь с тревожными

о

релаксация

и осознанность.

мыслями, ежедневно

их

записывая;

этот

Глава 14

Тревожные расстройства
Тревожность
со
и

страхом

и

адекватная

патологической,

неприятное эмоциональное состояние, связанное
гнетущими физическими симптомами. Это нормальная
—

реакция

когда

на

стресс,

но

тревожность

реакция экстремальна

стресса. В этой

и

становится

непропорциональна

тяжести

обзор нескольких тревожных
расстройств, в том числе панического расстройства, генерализованного
тревожного расстройства, социальной тревожности и обсессивно-комглаве

представлен

пульсивного расстройства.

Паническое

расстройство

Данное расстройство встречается
житель планеты в
паники.

Важно

какой-то

исключить

момент

довольно часто:

своей

каждый десятый

жизни испытывает

другие причины

панических

приступ

симптомов,

избыток кофеина, амфетаминов или гипертиреоз.
Модель КПТ рассматривает панические атаки как

такие как

неправильные интерпретации нормальных телесных проявлений
[Beck et al., 1985; Clark, 1986]. Человек переживает безобидные,

катастрофические

часто связанные с
их как

тревожностью,

неверно интерпретирует

признаки надвигающейся катастрофы, например, сердечного

приступа, удушья
на эти

симптомы и

или

сумасшествия.

страхи, приводит

тревожность

человека и

образующих

Основные характеристики

развивающаяся

симптомов,

они возникают внезапно и

•

связаны с сильным

•

самые сильные

усугубляющих

негативный цикл.

быстро;

страхом

ощущения

и

тревогой;

паники

кратковременны

(хотя человек

чувствовать меньшую тревогу некоторое время

как самые сильные

в ответ

панических атак:

•

может

Тревога,

к появлению новых

ощущения

прошли).

после

того,

234

Глава Ί4.

I

Мысли

При
катастрофические

и когнитивные

тревожных

факторы при панике
у людей

расстройствах

возникают

мысли, когда они переоценивают риск того, что

плохое,

Они

Тревожные расстройства

и

на

концентрируются

наихудшем

также склонны недооценивать свою

произойдет что-то

возможном

исходе

событий.

способность справиться

с

если событие, которого они опасаются, все-таки произойдет.
Во время панической атаки люди обычно боятся, что в ближайшем

ситуацией,

будущем случится нечто ужасное. При панических атаках появляются
такие мысли.

У

меня

сердечный приступ

Я задохнусь

Я потеряю
У

или

или

инсульт.

пода&люсь.

сознание или

ъ

упаду

обморок.

будет контроля.
Я сойду с ума или лишусь рассудка.
Я &ыстае>лю себя полным дураком.
меня не

клиента привести недавний пример панической атаПопытайтесь выяснить, чего он боялся в этот момент, спросив

От теории

Попросите

к

ки.

практике...

его

следующее.

Какие

мысли

проносились у

почувствовали

тревогу?

Что,

по

Какие

вашему мнению,

симптомы вы

вас в голове,

с вами

когда

вы

происходило?

заметили? Как

вы

думаете,

чем они

могут быть вызваны?
Что

самое

страшное

может

Выявив конкретные страхи,
разъяснить

произойти?

вы сможете

клиенту происходящее,

более эффективно

подбодрив

человека.

дает возможность впоследствии проверить

помощью записей мыслей

или

Это

убеждения

также

с

поведенческих экспериментов.

Ощущения
Самые распространенные ощущения при паническом
сильная тревога и страх. Обычно они возникают внезапно и,

расстройстве

—

правило,

относительно

неприятные, доставляющие

кратковременны.

дискомфорт.

Ощущения крайне

как

Глава 14.

Тревожные расстройства | 235

Случай из практики 14.1. Определение мыслей, связанных
с

тревожностью

Последние

шесть

месяцев

оживленных магазинов и

лечащий врач

Линда

испытывает
из-за своей

супермаркетов

Линды выясняет

ее мысли и

приступы паники и избегает
тревоги, В следующем диалоге

страхи.

Врач.

Вы чувствуете тревожность при мысли о походе
в этой ситуации вызывает у вас такое волнение?

Линда.

Ну, я

Врач.
Линда.

Когда вы говорите "могу не справиться"

могу

Я могу

Врач.

Что

Линда.

Я

Врач.

Что

не

справиться

сильно

самое

в

супермаркет. Что

с этим.
что вы имеете в

виду?

разволноваться.

страшное тогда случится?

выставлю

себя посмешищем перед

вы имеете в

всеми.

виду под "выставить себя

посмешищем"? Что

вы

сделаете?

Линда.

Врач.

Если у

Что,

меня

по

случится приступ

вашему

паники, мне

мнению, может

произойти

что может означать, что вы выставили

Линда.

будет
во

себя

очень

время

стыдно.
панической атаки,

посмешищем?

Во время приступа у меня путаются мысли, они быстро меняются. Я
боюсь, что могу нести окружающим полную чушь. Я могу потерять контроль
над собой и устроить такую сцену, что люди подумают, что я совсем
спятила,

боюсь,

что меня

могут

забрать в психиатрическую больницу.

Врач.

Это выглядит довольно страшно.

Линда.

Va,

Врач.

Мне

это

действительно страшно.

жаль это слышать.

она не

Хорошая
к

новость в том, что, хотя

сумасшествию. Возможно,

ведет
неприятна,
о ваших
страхах и попытаться сделать этот образ
поговорить

Линда.

очень

менее

пугающим.

Это было бы огромным облегчением.

Физические

симптомы

Телесная реакция
на

тревога

мы сможем

адреналине

приводит

к

ответ

тревогу и панику отражает основывающийся
симпатической нервной системы на страх. Это

на

широкому спектру

проявлений,

включающих:

сильных и часто

неприятных

телесных

236 I Глава 14. Тревожные расстройства

сердцебиение и учащенное сердцебиение;
учащенное дыхание

(гипервентиляция),

ощущение

нехватки

воздуха;
боль

в

груди;

першение

в

горле, чувство удушья;

желудочно-кишечные
чувство

слабости,

симптомы:

тошнота,

головокружение

или

боли

боль, боль

потливость и

трудности

с

в

животе;

неустойчивость;

онемение и покалывание в пальцах рук, ног и
головная

в

дрожь;

губ;

спине;

приливы жара;

концентрацией

внимания; ощущение нереальности.

Роль поведения
Во время панической

атаки

серьезная, неотвратимая
реакции, описанные ниже,

люди твердо

опасность.

убеждены, что им угрожает

Поэтому

обычно направлены

их

на

поведенческие

предотвращение этой

опасности.

Избегание
Клиенты

с паническим

которые ассоциируются у

расстройством склонны избегать ситуаций,
них с тревогой, например, оживленных
или

магазинов, замкнутых пространств

публичных выступлений.

привести к серьезным ограничениям в жизни человека и
длительной потере уверенности в его способности справляться со
может

стрессовыми

ситуациями,

а также к

Бегство

из

"опасных"

ситуаций

Люди обычно реагируют
провоцирующих тревогу

усилению тревоги

на

с течением

Это

к

времени.

растущее чувство тревоги бегством

из

ситуаций.

Безопасное поведение
Такое поведение представляет собой действия, которые тревожные
люди предпринимают

последствий, которых
не позволяет

в попытке

они

человеку понять,

скорее всего, никогда

не

защитить

что

произойдет.

себя

от

определенных
14.1). Это поведение

(заметка
катастрофа, которой он боится,

опасаются

Вместо

этого человек

думает,

что его

Глава 14.

обезопасить

Тревожные расстройства | 237

(если бы я не вышел из
комнаты в тот момент, я бы точно потерял
контроль...). Если человек
останется лицом к лицу с пугающей ситуацией, он может узнать, что
никакого вреда ему не последовало бы, и сможет развить уверенность
в том, что способен совладать с обстоятельствами, не соблюдая
поведенческая реакция

никаких

помогла

его

особых мер предосторожности.

Заметка 14.1.

Виды безопасного поведения

Ощущения

при

панических атаках

Неправильная
интерпретация/

Поведение

мысли

Учащенное
сердцебиение.

Я умираю.

Сдавленность

приступ.

в

V меня

сердечный

Сядьте, избегайте
физической нагрузки.
Примите лекарства

(например, бетаблокаторы).

груди.

Потливость.

Попытайтесь замедлить

сердечный ритм.
Вызовите скорую помощь
или

Одышка

обратитесь к врачу

Сейчас я задохнусь.

Глубоко дышите.

Не могу дышать.

Сидите у открытых окон.

Я задыхаюсь.

Выходите на открытый
воздух.

Дереализация.

Я теряю контроль.

Старайтесь сохранять

Спутанное

Я схожу с ума.

контроль над разумом.

сознание.

Обратите внимание на то,

Неспособность

Окружающие
подумают, что

сосредоточиться.

я сошел с

ума.

как

выйти

из толпы.

Избегайте общественных
мест.

Головокружение

Сейчас я потеряю
сознание или

упаду.

Сядьте.
Прижмитесь к кому-

нибудь.
Не выходите
в

одиночку.

на

улицу

238

I

Глава 14.

Тревожные расстройства

От теории
к

Попробуйте следующим примером проиллюстрировать
вредный эффект избегающего поведения.

практике...

Маленькая девочка верит,

Она уверена,

не

съедают. По

Как

Сканирование

и

то

монстр.

монстр
ее

не

безопасности.

она в

ребенок может узнать, что под кроватью действительно
монстра?

проверка

тела

фокусирование внимания человека
(проверка на наличие опасности) повышает

ощущениях

интерпретируются

практике...

под кровать,

живет

этот

его осведомленность о

к

кроватью

Поэтому она не заглядывает под кровать, и
ребенка, это доказывает, что пока она

Постоянный мониторинг

От теории

ее

под

мнению

смотрит под кровать,

нет

что

что если заглянет

выпрыгнет и съест ее.

на телесных

клиен-

там

и

негативно и

теле, которые затем

в

нормальных ощущениях

могут запустить цикл паники.

Используйте следующий эксперимент, чтобы объяснить
вредный эффект концентрации внимания на телесных

людям

проявлениях.

Попросите
на его

клиента

левую ногу,

на

температуру, боль, ломоту

Спросите

клиента:

несколько

или

"Какие ощущения

влияние оказывает поиск телесных

внимание

физические

Обычные ощущения

вы

отметили? Какое

ощущений?".

Большинство людей обнаруживают,
начинают искать

обратить

минут

любые ощущения, в том числе
любые другие физические симптомы.

замечать

что как только они

симптомы, они начинают их осознавать.

включают

покалывание, тяжесть или

дискомфорт.
Если

эти

ощущения

приведет

к

нас не

беспокоят, то

обнаружение

вряд

ли

тревоге.

Но представьте себе,

что вы заметили покалывание в ноге и

подумали: "Это, наверное, означает,
вероятно,

их

что это

приведет

к

что

у

нормальной физиологической реакцией
гипервентиляция легких,
покалывания или

что

меня

тревоге, которая
на

инсульт". Вполне
усугубиться

может

страх, такой

как

еще больше усилит ощущения

головокружения

и

укрепит страх перед инсультом.

Глава 14.

Тревожные расстройства | 239

Триггеры панических атак
Паническая

который
•

•

•

атака

обычно

возникает после

определенного триггера,

себя:

может включать в

образы;
беспокойство
поводу потенциально стрессовой ситуации;
боязнь физических симптомов, связанных с незначительным
вызывающие тревогу мысли или
по

заболеванием;
•

действие наркотиков,

•

физическая нагрузка, вызывающая
сердечных сокращений и дыхания.

После того,

как клиент

развиться беспокойство
по
и

паники

поводу

а также алкоголя или

кофеина;

изменения частоты

пережил паническую атаку, у

о возможности
к

приводит

него может

повторного приступа. Паника

негативному циклу усиления тревоги

беспокойства.

Негативные циклы
Негативные

циклы панического

расстройства показаны на рис.

14.1.

Объяснения, укрепляющие уверенность
Пояснения тревоги

первичной медицинской помощи
убедительные обоснования физических и

Первый
четкие

и

шаг в

—

симптомов, возникающих во

время

панических атак.

дать клиентам

эмоциональных

Вы должны

признать, что симптомы клиента реальны, вызывают сильное
беспокойство и
на

объяснить,

пугающие

что они

мысли и

—

нормальная

ситуации,

а не

физиологическая

реакция

следствие потенциально опасного

для жизни состояния.

Объяснение реакции "бей

или

беги"

Тревожные реакции развивались миллионы лет, чтобы защитить
физической опасности как часть механизма "бей или беги", они
крайне полезны в нужное время и в нужном месте. Симптомы паники
нас от

не

признак того,

организм делает все

угрозе

что что-то идет не так.

необходимое, чтобы

(заметка 14.2).

Они указывают

подготовиться

к

на

то, что

предполагаемой

240 I Глава 14. Тревожные расстройства

Внутренний или внешний триггер
Ситуация, вызывающая тревогу.
Пугающие или провоцирующие тревогу мысли.
Осознание телесных ощущений

I
Мысли

Мое сердце

^

"χ

колотится

Должно произойти что-то ужасное
Может быть, у меня сердечный приступ

Поведение
Повышенная концентрация
на телесных ощущениях.
Избегание ситуаций, вызывающих тревогу.

Чувства
Тревога
Паника

"Безопасное поведение"
(избегание пугающих ситуаций)

Телесные проявления

Учащенное сердцебиение,

ш

гипервентиляция легких,
головокружение, боль в груди
Рис. 14.1. КПМ при

Проблемы

сохраняется дольше,

сталкиваются с

приготовление организма
обстоятельствах,

—

негативные циклы

возникают, когда реакция страха

неподходящее время или
люди редко

панике

чем

появляется в

нужно. В современном мире

физической угрозой,

может

быть

«

поэтому

физическое

лишним во многих

но оно не опасно.

Заметка 14.2.

Объяснение

физических симптомов с помощью

реакции "бей

Телесное

или

беги"
Объяснение

проявление
Учащенное

Сердце бьется быстрее, чтобы доставить

сердцебиение,

кислород по всему телу для обеспечения

пальпитация.

его

энергией, которая помогает мышцам
необходимое действие человека:
или
бежать, спасаясь от опасности.
бороться
Это необходимо для того, чтобы мы
не потеряли сознание или не упали в обморок
при столкновении с опасной ситуацией.
реализовать

Глава 14.

Телесное

Тревожные расстройства | 241

Объяснение

проявление
Сжатие

грудной

При тревоге мы дышим быстрее и глубже,

клетки, ощущение

чтобы кислород эффективнее доставлялся

нехватки

в

воздуха.

организм. В результате чрезмерного
или

дыхания
мышцы
в

гипервентиляции

легких

грудной клетки напрягаются. Однако

организме достаточно кислорода, поэтому

риска удушья

нет.

Поведенческий эксперимент: попросите

глубокий вдох, а затем сразу
еще один. Обратите внимание, как это
ведет к стеснению и дискомфорту в груди.
клиента

сделать

же

Боль

в

груди.

Из-за того,

что мы

глубоко дышим или активно

движемся, мышцы груди могут
и

любые другие мышцы тела.

болеть, как

Поскольку

мышцы груди очень чувствительны, эта

боль
не

Сухость

во

рту,

может

признак

быть довольно сильной,

но она

серьезной медицинской проблемы.

При тревоге у нас обычно возникает сухость во
что может

затруднить

глотание и

привести

затрудненное

рту,

глотание, ощущение

к

удушья.

будто мы подавились, хотя на самом деле это

неприятным ощущениям, когда кажется,

не так.

Поведенческий эксперимент: попросите

быстро сглотнуть пять раз подряд
и обратите внимание на возникающие
ощущения. Попробуйте сделать это сами.
клиента

Помутнение

Когда

сознания

уровень углекислого

и

вызвать

головокружение.

мы

быстро дышим, волнуясь, это меняет
газа в

головокружение

сознания.

потеряете

и

крови,

что может

помутнение

Однако вероятность того, что вы
сознание или

упадете

в

обморок,

очень

мала, поскольку во время панической

атаки

кровяное давление обычно

повышается.

242

I

Глава 14.

Тревожные расстройства
Объяснение

Телесное
проявление
Боль в шее/спине
и мышечная

быстро
перейти к действиям, что ведет к мышечным

Мышцы напрягаются,

дрожь.

готовясь

болям, спазмам и дрожи.
Поведенческий эксперимент: попросите
клиента

Во время панической

Трудности
с концентрацией

Тревожность

глубинное

внимания,
нарушения памяти,

сосредоточиться

путаница в мыслях.

показаться,

что

хотят полностью

это

на чем-то
вас

одном,

нарушения

и может

памяти.

полезно

ослабление неприятных

и может

укрепить
следует избегать любой
тому, чтобы меньше беспокоиться

нереально

стремиться к
тревоге, когда она возникает. В этом

негативных

у

избавиться от тревожности, чтобы

убеждение, будто тревожность опасна и

преимущество:

разум

постоянную готовность
запрограммирован
к опасности. Из-за этого очень трудно

себя лучше. Однако

ценой. Более
о

атаки

на

не опасна

Часто люди
чувствовать

минуту. Обратите
возникающую боль и дрожь.
на

напрячь руку

внимание на

ее

есть дополнительное

симптомов

тревожности

циклов, зачастую поддерживающих

и

за счет

разрыва

усугубляющих

волнение.

Когнитивные стратегии для купирования
На разных стадиях панической

В разгар

паники

трудно

атаки полезны

мыслить ясно или

панических атак

различные стратегии.

рационально,

в этот момент

трудно применять методы когнитивной реструктуризации.

необходимы
дыхание,

чтобы

такие

контролируемое
тревожность до более управляемого уровня,

стратегии,

снизить

прежде чем человек сможет

Отвлечение
Это
К

рационально оценить

степень опасности.

внимания

простой способ ослабить влияние тревожных мыслей и чувств.

полезным

головоломок,

Клиенту

как отвлечение и

счет в

приемам

уме

относятся

или мысленное

разгадывание простых

повторение

слов песни

(см.

главу б

Глава 14.

Тревожные расстройства | 243

"Преодоление негативных мыслей"). Хотя отвлечение внимания
полезная краткосрочной стратегия для преодоления тревоги, оно
не помогает клиенту бросить вызов и победить негативные мысли
и страхи. Существует риск, что клиенты начнут использовать
—

безопасное

отвлечение как
своими

Помощь

чтобы избежать

поведение,

столкновения со

страхами.
клиентам в

восприятии

Важно подчеркнуть,

что

Попросите

к

режил.

практике...

атаки

панические

на самом деле не опасны и со

От теории

паники как менее опасного состояния
очень

неприятны,

но

временем всегда проходят.

клиента

подсчитать,

сколько панических атак он пе-

Будьте точны, подсчитайте среднее количество в день или

неделю

за

месяцы

или

годы.

Общее

Затем спросите

несколько сотен.

Был ли у вас когда-нибудь

число может составить

клиента.

сердечный приступ или случай

сумасшествия?

Несмотря
атак,

действительно

Не

на

то, что вы пережили более

двухсот

панических

случалось ничего такого, чего бы вы
боялись. Что вы думаете по этому поводу?

никогда

не

забудьте

подчеркнуть тот факт, что чувство тревоги всегда
клиент подождет достаточно долго, ему станет
Если
проходит.
легче. Людям полезно напоминать себе об этом во время
приступов тревоги.

Поиск доказательств для альтернативных
Ключевая стратегия
переосмысление негативных

точек

в лечении панического

мыслей,

лежащих

зрения

расстройства

в основе

—

чувства тревоги

и

(то, что я думаю, будто у меня сердечный приступ, не делает это
реальным). Это помогает уменьшить тревогу и снизить вероятность
паники

того,

что

страх перерастет в паническую атаку.
Полезно искать письменные доказательства

пугающих мыслей. Клиенты могут
носить их с

перечитывать

собой

в качестве

за и

записать эти

доказательства

"напоминания", которое

всякий раз, почувствовав тревогу.

против наиболее

можно

и

244

I

Глава 14.

Тревожные расстройства

Случай из практики 14.2. Рефрейминг пугающих мыслей
Последние
приступов

у

шесть

месяцев

него возникает

так плохо,

у

меня

Питер

следующая

испытывает

мысль:

непременно случится

"Если

паники.

приступы
я и

дальше

буду

На

пике

чуе>сте>ое>ать себя

сердечный приступ".

Тревожная мысль, которую нужно проверить
Если я

и

дальше

буду чуъстъоъать себя так плохо, у меня непременно случится

сердечный приступ.
Рокаэательства

Оокаэательства "за"
Что

позволяет вам

будто

эта мысль

Случалось

ли

верна?

что-нибудь,

подтвердило бы

вам

Соответствует ли
прошлый

утверждать,

опыт

Есть

ли

"против"

что-нибудь,

что показывает,

что эта мысль не совсем
что

это?

Есть
на

какой-либо

этому убеждению?

ли

верна?

другие способы ьзглянуть

ситуацию?

Является

"вредным

способ думать
мышления"?

ли этот

стилем

Что было бы более
У

меня колотится

потею

—

так

и я

сердце

бывает

во

время

сердечного приступа.

Рля учащенного

реалистичным?
сердцебиения

и потливости есть множество

других
причин, например, люди испытывают
сильный
стресс, когда их грабят
или же солдаты в бою, но не у всех
случаются сердечные приступы.

Когда
болит

я очень

волнуюсь, у

меня

это может быть
груди
признаком нагрузки на сердце.
в

—

Реакция тре&оги "бей или беги"
не опасна
это
нормальное
реагирование на стрессовые
—

ситуации.

Я видел телепередачу, где у очень
напряженного, волнующегося

У

человека в итоге

не

приступ.

случился

сердечный

меня

было

много панических

атак, и ничего

случалось.

страшного никогда

Глава 14.

Тревожные расстройства | 245

Рокаэательства "ъа

Оокаэательства

От

Я проверял сердце у врача,

волнения
—

у

меня повышается

давление

это плохо

Я

себя чувствую во время
это должно быть что-

так плохо

то очень

и он

не нашел ничего плохого.

для сердца.

Паника действительно

—

приступа

"против"

кратковременное
давления,

серьезное.

вызывает

повышение

но это становится

проблемой,

только если

давление

повышается постоянно; я
свое

давление,

оно в

Я чувствую себя

проверял

норме.

очень плохо во

время

панических атак, но это не значит,
что

меня

сердечный приступ; люди
могут чувствовать себя плохо, даже
у

когда

опасности нет.

Альтернативная/сбалансированная мысль взамен "горячей"
Напишите альтернативную или сбалансированную мысль, учитывающую
доказательства за и против. Постарайтесь быть справедливым
и

реалистичным.
Симптомы, которые я
объяснить

трее>огой,

не опасны и не

время панической атаки, лучше
сердечным приступом. Они очень неприятны,

испытываю во

нежели

могут причинить

мне

но

вреда.

Изменение поведения
Полезные методы изменения поведения для

расстройства
как

включают в

избегание

клиентам

или

себя избавление

от

лечения панического

вредных

реакций,

таких

защитное поведение. Вы можете предложить

спланировать поведенческий эксперимент, чтобы выяснить,

произойдет,
страхами или

когда человек лицом к лицу встретится со своими

перестанет

Избавление

что

от

использовать защитное поведение.

избегающего

Люди могут

постепенно

поведения

избавиться

помощью четкой тренировки. Для

[Kennerley, 1997].

этого

от

избегающего

существует

поведения с

несколько этапов

246

Глава 14.

I

Тревожные расстройства

1. Составьте
которые

вызывают

у

ситуаций,

него

которых

тревогу.

клиент

Попросите

клиента

избегает

Определите широкий

включая не слишком сложные или

обстоятельств,
2.

список

или

круг

пугающие.

расположить ситуации

в

порядке

возрастания их сложности.

3.

Выберите

первую

достичь; если ситуация
попробуйте

которой клиент должен
все еще кажется непреодолимой,

в качестве

цели,

разбить ее на меньшие этапы.

Запланируйте стратегии преодоления любых проблем

4.

тревоги, которые могут возникнуть. Они могут включать в
отвлечение

внимания, контролируемое дыхание

или

или

себя

практики

релаксации.

5. Пусть
повторить

клиент

попробует

его несколько

трудным или

Первый

раз,

вызывающим

шаг

—

перспективе

тревожность

клиентам полезно в

пока оно не

перестанет

Он должен
казаться

ему

тревогу.

выполнить

Если повторить практику

выполнить задание.

задачу, несмотря

естественным

на

чувство тревоги.

долгосрочной
образом уменьшится. Некоторым

несколько

раз,

то в

воображении проработать особенно пугающие ситуации,

действовать

реальной жизни: это визуализация
успешного преодоления трудностей, в том числе воображаемое использование
конкретных стратегий преодоления страха.
прежде

чем

в

Случай из практики 14.3. Поэтапное преодоление агорафобии
Страдающая
от

от

агорафобии Берил переживает тревогу и приступы паники едали
в оживленных местах.
Верил и ее лечащий врач вместе

дома, особенно

составили

следующий

список

ситуации, вызывающих тревожность,

начиная с наименее

трудных.
1. Сходить

в магазин

у дома

2. Зайти

в магазин,

3. Пойти

в местный магазин

4.

муж

вместе с

будет ждать
одной

мужем
на

в спокойное

улице.

в спокойное

Сходить в магазин в оживленное время,

время дня.

время дня.

покупая

только

один

или

два товара.

Глава 14.

5. Пойти

ъ магазин ъ ожи&ленные часы и

поиске нескольких

&

7. Пойти

мини-маркет одной

в. Сходить

9. Сходит
10. Пойти

в»

&
ъ

мини-маркет

теше с

Чтобы

ъ спокойное

мини-маркет одной

супермаркет

физических

&ремя дня.

рремя дня.

в> оживленное

время.

вызывания

симптомов
клиента телесные

пугающие

использовать поведенческие

узнать,

ъ

рремя дня.

ъ оживленное

ъ спокойное

супермаркет

вызвать

больше времени

мужем.

Поведенческие эксперименты для
пугающих

там

товаров.

6. Сходить
в»

провести

Тревожные расстройства | 247

ощущения,

эксперименты, которые

что эти симптомы не

обязательно указывают

катастрофу.
Гипервентиляция легких: глубокое
нескольких минут вызывает широкий

можно

позволят

человеку

на

надвигающуюся

и

быстрое дыхание

спектр

ощущений,

в течение

часто схожих

После проведения
теми,
переживаются
время
эксперимента используйте побуждающие вопросы, чтобы сподвигнуть
клиента поразмышлять об этом.
с

что

•

•

Были

ли эти симптомы похожи на

паники? Что

вы

несколько

минут?

Как

паники.

во

думаете

о

том,

это влияет на мысль о

сердечный приступ?

Можно

те, что возникают во время

что их можно

вызвать,

быстро дыша

том, что такие симптомы означают
ли таким

образом

вызвать

сердечный

приступ?
•

Как скоро

исчезли симптомы после

дышать? Что

вы

думаете

Противопоказаниями
гипервентиляцией

легких являются

к

по

этому

того, как вы перестали

быстро

поводу?

поведенческому эксперименту

проблемы с сердцем,

высокое

с

кровяное

давление, беременность астма/хроническая обструктивная болезнь легких.
Задания на физическую активность: некоторые клиенты избегают
и

упражнений
сердцебиение

или

убеждения,
попрыгать,

из-за

опасений,

что связанное с ними

потоотделение может
можно

быть

опасным.

предложить клиенту сбежать

пройтись бодрым

шагом или

учащенное

Чтобы
по

побороть

ступенькам,

пробежаться трусцой.

эти

248 I Глава 14. Тревожные расстройства

Боль
один.

в

груди: попросите клиента сделать глубокий

Это

часто вызывает

боль

дискомфорт

в

груди

груди связана с чрезмерной
во
панической
атаки.
мышцы
время

объяснение,

что

в

Физические стратегии для ослабления
Релаксационные тренировки помогут
уровень стресса
вероятность

и мышечного

развития

прогрессивная мышечная

и

вдох,

а затем

еще

поддерживает

нагрузкой

на

грудные

паники

клиентам снизить

фоновый

что может

напряжения,
уменьшить
Это может быть йога,

панических атак.

релаксация

или

медитация.

Техники контролируемого дыхания помогут избежать
гипервентиляции легких во время панической атаки. Эта техника требует практики
в то время, когда люди чувствуют себя спокойно и расслабленно, прежде
чем они

смогут эффективно

использовать ее в моменты панических атак.

От теории

Практика контролируемого дыхания: попросите клиента сделать

к

медленный глубокий

практике.

вдох, при этом мысленно считая до

четырех. Затем ему следует задержать дыхание,

снова считая

до

четырех. Затем медленно выдохнуть, считая до четырех.
И наконец, задержать дыхание на выдохе

и

снова

сосчитать

до четырех:

Вдох

1...2...3..Α..

Задержать

1...2...3...4...

Выдох

12 3 4

Задержать

12 3 4
I · · · ^т а · а «^ · · ·

I · · ·

Это упражнение следует повторять, пока клиент не почувствует
себя более расслабленным и спокойным. В идеале он должен
практиковать эту технику в течение четырех минут, выполняя
ее

Заметка 14.3.

четыре раза ежедневно.

Стратегии самопомощи для управления
паническими

реакциями

Напомните себе,

что

чувство

связанное с

ощущение,
свое "напоминание"

обдумать ситуацию.

с

паники

тревогой,

—

нормальное

и оно не

альтернативными

вредно.

телесное

Перечитайте

полезными

способами

Глава 14.

Помните,

что

тревога, хоть
Это механизм,

не опоено.

миллионов лет,

физической

Тревожные расстройства | 249

и крайне неприятна,
который развивался

чтобы защитить нос,

помогая

деле

на сомом
на

протяжении

справиться

с

угрозой.

Постарайтесь

не

избегать. Вместо

этого

постарайтесь

принять то,

происходит. Если вы подождете достаточно долго, страх
Это уменьшит вероятность его появления в будущем.

что свами

пройдет.

Используйте

такие стратегии преодоления, как отвлечение
контролируемое дыхание, чтобы уменьшить

внимания или

неприятные симптомы

тревоги.

Помните,

что

обязательно

правдивы

это не

пугающие

мысли

или точны.

всего лишь мысли, они не

Если

вам что-то кажется

правдой,

значит, что так оно и есть.

Постарайтесь найти более
взглянуть

Когда

—

на мысли,

полезные

и

реалистичные способы

усиливающие вашу тревожность.

вам станет легче, вспомните, что вызвало

тревожные

мысли возникали

у

вас в тот

панику. Какие

момент?

В спокойном
сбалансированный

или

состоянии постарайтесь найти более
альтернативный способ взглянуть на ситуацию,

который, возможно, с меньшей
в будущем.

вероятностью заставит вас паниковать

Генерализованное тревожное расстройство
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) подразумевает
"устойчивую" тревожность, возникающую в самых разных
ситуациях. Тревога и беспокойство доставляют много проблем и
постоянную

сильно

вредят ежедневному

хобби

и

социальную

образу

активность человека.

будет

длящаяся

годами, но, прежде

должны

присутствовать большинство дней

чем

работу, отношения,
Часто это проблема,

жизни, нарушая

поставлен

диагноз, симптомы

в течение как

минимум

шести

месяцев.

Типичные признаки ГТР
Мысли
Клиенты с ГТР много времени проводят, беспокоясь. Им трудно
контролировать тревожные мысли, которые,
пластинка, крутятся

в голове.

Как правило,

словно заезженная

это множество

катастрофических

250

Глава 14.

I

идей

и

Тревожные расстройства

мыслей

по

типу "что

если

самое

случится

беспокойства непропорционален риску

что

того,

худшее?". Уровень

проблема

действительно возникнет.

Люди
Это

с

ГТР

"тревога

о

часто

боятся собственных тревожных мыслей

тревожности"

усиливает беспокойство

и

чувств.

страх,

образуя

тре&оги. Из-за

ьсех этих

и

негативный цикл.

контролировать тре&ожность. Я сойду с ума
переживании я заболею или умру.

Не могу

В некоторых случаях
позитивных

убеждений

люди также

относительно

полезной стратегии преодоления
помогает мне

Тревожность
события.

Она

помогает мне

предполагает

на

концентрацию

преодоления.

Она

могут придерживаться

тревожности

проблем

подготовиться
не

и

защитной

или

людей

или

плохие

предотвратить

получить мотивацию.

приносит пользы, поскольку

худших сценариях,

отвлекает

как

трудностей.

избежать

Однако при ГТР тревога

от

от

а не на

решения

стратегиях

проблем,

их

а не помогает их

решить.

Чувства
Клиенты

ГТР, будучи

с

в состоянии

бывают раздражительными
также может

и легко

хронической

выходят из

ухудшаться настроение

и

тревоги

себя. Из-за

и

стресса,

этого

у

них

развиваться депрессия.

Телесные проявления
Клиенты

с

ГТР

часто

чувствуют себя

возбужденными,

нервными,

беспокойными, им трудно фокусировать внимание. Они также могут
переживать широкий спектр других физических симптомов, в том
числе мышечные

боли

и

напряжение, желудочно-кишечные симптомы,

встречаются проблемы со сном, учащенное сердцебиение
потливость. Клиенты с физическими симптомами тревоги часто
у

них

обращаются к
о

врачам

и

общей практики, поэтому важно специально спрашивать

тревожности людей, приходящих

потенциально связанными с

тревогой.

на

прием

с

симптомами,

Глава 14.

Тревожные расстройства | 251

Поведение
Типичное поведение при ГТР

включает в

себя избегание ситуаций,

способных спровоцировать тревогу. Это означает,
уходят

зачастую

проблем или игнорируют их преодоление,
убежденность в неспособности справиться с

от возможных

усиливает

их

трудностями, приводит
усилению

что люди

к

потере уверенности

в

себе

и с течением

времени

что

к

тревоги.

Случай из практики 14.4. Генерализованное тревожное расстройство
Клэр
на

—

прием

учащенным

52-летняя домохозяйка, замужем,
к

ърачу-терапеъту

сердцебиением.

Все

с мышечными

ее анализы ъ

имеет

взрослого

сына.

болями, трудностями

норме. Во время приема

Она пришла

со сном и

она часто

выглядит

встревоженной.

Когда врач расспрашивает Клэр

тре&оги, то обнаруживает, что ее
постоянно волнуется о сыне и муже
Она
различных ъопросоъ.
и звонит им по многу
в день. Она также
раз
переживает о съоем здоровье: "Я
всегда представляю себе самое худшее". Тревожность сильно сказывается на жизни
Клэр, она почти не выходит на улицу и не встречается с друзьями. Она не может
заснуть, так как в ее голове постоянно крутятся разные тревожные мысли.
беспокоит

о симптомах

множество

Подходы НПТ к ГТР
Время

для тревоги

Стратегия
заключается в

30

тревогу,

тревоги" (скажем,
планировании определенного "времени
Если в течение дня клиент чувствует
для

минут) каждый день.

тревожность или начинает
тревоги в

об

на

сокращения времени, затрачиваемого

волноваться, он может кратко

рабочую тетрадь (не более 3-4 слов)

этом

позже, во «время для

тревоги»".

и сказать

Затем

заниматься повседневными делами или, если

на специально

В период

записать свои

себе: "Я подумаю

человек

продолжает

необходимо,

отвлекается

выбранную деятельность.

"времени

тревожные мысли и

для

заботы

тревоги, значит, ему

не

тревоги"

за день.

человек

Если

обдумывает

все свои

в этот момент он не

нужно беспокоиться! Также

запланировать приятное

или

после окончания

"времени для тревоги".

отвлекающее занятие,

чувствует

полезно

которым

можно заняться

252 I Глава 14. Тревожные расстройства

Работа

с мыслями

Мысли
ужасное,

—

типа

"что если"

"что если"

—

встречаются при ГТР.

часто

произойдет нечто
В этом случае первый шаг

том, что вот-вот

о

—

определение

конкретных результатов, которых человек опасается
прогнозирует. Это поможет тревожному клиенту:
•

понять, что его страхи преувеличены

•

найти способы предотвратить

•

спланировать,

как

и

худший
с

справиться

вряд

и

которые

произойдут;

ли

исход;

трудностями,

если они все-таки

возникнут.
Вместо того, чтобы успокаивать клиентов,
не

случится,

справятся

с

полезнее для них

укреплять

трудностями, планируя,

бы ситуации, которых
Заметка 14.4.

Работа

они

Как бы

•

Какие

ваши навыки

•

Какой

прошлый

Какую
от

•

вы

справились,

бы

действительно

если

бы

помогут

это

вам

худшее никогда

уверенность

ситуациями, вызывающими

с

что

как они могли

опасаются,

•

•

их

в

том, что они

вести

себя,

если

возникли.

опасения

действительно произошло?

справиться

опыт поможет вам

с

этой

справиться

помощь, совет или поддержку

с

ситуацией?

этим?

вы могли

бы получить

других людей?

Какую полезную информацию вы можете найти, которая
справиться с этой ситуацией?

поможет вам

Еще один способ справиться
действий

на

случай

с мыслями

возникновения

Случай из практики 14.5. Поиск
"что если..."
Студентка Габриэма (25 лет)

"что если"

определенных

—

составить план

ситуаций.

стратегий преодоления мыслей

очень

переживает

из-за множества

различных

проблем съоей жизни, ъ том числе у нее полно катастрофических идеи и мыслей
типа "что если". Особенно ее беспокоит собеседование по поводу
работы, которое
ъ

состоится на

следующей

стратегии преодоления

неделе. Лечащий врач помогает Габриэлле определить
"что если", используя вопросы из заметки 14.4.

мыслей

Глава 14.

Мысли

и опасения

"что

Тревожные расстройства | 253

Стратегии преодоления предполагаемых

если"

ситуаций

Что

Я могу сделать глубокий вдох

если во

время

собеседования

я испытаю

замешательство?

Что
мне

если они

зададут

а я не

вопрос,

смогу

ответить?

и сказать

что

интервьюерам,
нервничаю и мне нужно
время, чтобы собраться с мыслями, а затем
попросить их повторить вопрос.
Я могу попрактиковаться β проведении
интервью
на

подругой Клэр. Прочитаю
вопросах, которые задают

с моей

о возможных

собеседовании.

ответа, то

Если

действительно не
и мне
могу сказать об этом
я

знаю

—

помогут.
Что

если я

очень

скажу

что-то

глупое?

Я могу

интервьюеру: "Мне кажется,
правильно выразилась, я имела ь виду...".

сказать

я не очень

& любом случае,
и

Что

если

будут

интервьюеры

слишком

невозможно

Постараюсь не воспринимать их слишком

агрессивны? серьезно. Я

просто буду отвечать на вопросы
лучше. Возможно, я даже не захочу

работать в офисе,
если я

уроню

что-нибудь

на съою

дома. Я также могу
влажную салфетку, чтобы вытереть все,

костюм,

собеседованием?

взять

что
если я не

работу?

получу эту

где люди агрессивны.

Я позавтракаю перед уходом, а затем не буду
есть ничего, что могло бы испачкать мои

красивую одежду перед

Что,

"идеальной"

всегда говорить правильные вещи.

как можно

Что

быть

когда

я

выйду

из

пролью.

Я могу рассматривать это собеседование
как
хорошую практику для другой работы.
Я продолжу подавать
подходящую

Преодоление избегания
Преодоление избегающего

заявления, пока не

найду

работу.

поведения

следует планировать

как

серию поэтапных шагов, позволяющих клиенту укрепить уверенность
в своей способности справляться с вызывающими тревогу
обстоятельствами.

254

I

Глава 14.

Тревожные расстройства

Формирование более позитивных убеждений
Полезно

поискать

относительно

доказательств за и против любых
клиент относительно

которых придерживается
более сбалансированные альтернативные
Заметка 14.5.

Вопросы для
•

Прекращали
позвонил в

звонок или кто-то

дверь)?

Случалось ли

вам

приступ...),

Сходят
своих

ли с

когда-нибудь (сойти с ума,
тревожились?

получить

когда вы
все

ума

люди с очень

напряженной работой

из-за

проблем?

•

Как тревожность помогает
предотвращать плохие события?

•

Есть

ли

способ справиться

расслабление

и

вам

решать

проблемы

проблемами,

с

не

или

тревожась?

физические упражнения

регулярные физические упражнения
ГТР. Осознанность позволяет людям принять более

медитация и

лечении
или

неосуждающую точку зрения

чтобы "зацепиться"

вместо того

(например, телефонный

•

•

отстраненную

найти

волноваться, потому что вас что-то

ли вы

Почему вы думаете, что тревожиться опасно?

Релаксация,

а затем

убеждений о тревогах

•

сердечный

при

тревоги,

стили мышления.

преодоления вредных

прервало или отвлекло

полезны

убеждений,

Почему вы думаете, что тревожность нельзя контролировать?

•

Осознанность,

тревоги

или

на

тревожные мысли,

"увлечься" своими переживаниями.

Социальная тревожность
Люди
унижения и

с

социальной тревожностью боятся

переживают,

негативно их оценивают.
включают в
действия в

другие думают

Ситуации,

себя разговоры

то

такие как

собраний, занятий,

время

собеседованием

как

или

либо

вызывающие тревогу у такого человека,

с незнакомыми людьми или

присутствии других,

посещение

мероприятий. В

что

замешательства или

о них плохо

некоторая

прием пищи

магазинов или
степень

первым свиданием

группами,

или

выступление,

общественных

тревожности перед

—

важным

нормальное явление, тревога,

возникающая при социальном тревожном

расстройстве, более сильная

Глава 14.

и

крайне

тяжелая, это

способность человека

Тревожные расстройства | 255

неприятное состояние, подрывающее

взаимодействовать

с

другими людьми.

Случай из практики 14.6. Социальная тревожность
Аннет страдает от социальной тревожности β магазинах, ресторанах и пабах.
Она ненавидит стоять β очереди β супермаркете, потому что ей кажется, что
все за ней наблюдают. Она знает, что на самом деле это не так, но не может
избавиться
выставить

от этого ощущения и боится сделать какую-нибудь глупость и
себя посмешищем. Подходя к кассе, она пытается улыбнуться, но у

пересыхает

во

Аннет уверена,

рту,

а голос

нее

дрожит.

что

другие покупатели смотрят на нее и думают о том, как глупо
она выглядит. Ее
руки дрожат, она роняет кошелек, деньги рассыпаются по полу.
β себе и
Неуверенность
тревожность Аннет возрастают. Она решает больше
никогда не возвращаться β супермаркет.

Типичные признаки

социальной тревожности

Мысли

социальной тревожностью беспокоятся о том, что
другие, и боятся сказать или сделать что-то "неправильное"

Клиенты
подумают о них

с

публике. Социально тревожные люди придерживаются негативных
убеждений относительно своих способностей в социальных ситуациях.
на

Они

склонны негативно

("воображаемое
на них
делают и

предполагают,

действия других

что все

обращают

и очень застенчивы.

нечего сказать

интересного. Я скучный.

Я дрожу. Все смотрят

Я

мыслей")

и

мысли и

пристальное внимание и критически оценивают то, что они
говорят. Они склонны сосредоточиваться на своих внутренних

переживаниях
Мне

чтение

интерпретировать

на меня.

Все видят,

что я

волнуюсь.

буду заикаться/краснеть/потеряю дар речи. Я буду выглядеть

очень

глупо.

Чувства
Тревожность в социальных ситуациях связана с мучительными
чувствами неловкости и стыда.

256 I Глава 14. Тревожные расстройства

Телесные проявления
Клиенты
физических

учащенное

с

социальной тревожностью обычно

симптомов,

таких как

сердцебиение,

снижают

уверенность
негативный цикл.

ряд

покраснение, потливость, дрожь,
рту и головокружение. Эти реакции

во

сухость

затрудняют концентрацию

испытывают

внимания и социальное

человека в

себе

и

усугубляют

взаимодействие,
тревогу,

образуя

Поведение
Типичное поведение
включает в
и

себя избегание

клиентов с

или

защитное поведение,

уход

скажем,

социальной тревожностью

ситуаций, вызывающих тревогу,
общение только с "безопасными"

от

людьми, попытка остаться на заднем плане,

избегание зрительного

быстрая речь или отказ от публичных выступлений.
Такое поведение ограничивает повседневную деятельность, снижает
контакта, очень

его

в

уверенность

ситуациями и не дает

способности справляться

человеку понять,

на самом деле не

были

с социальными

что его негативные мысли и

прогнозы

точны.

Подходы НПТ к социальной тревожности
Сосредоточение

внимания на внешних

факторах

Социально тревожные люди проводят много времени,
сосредоточившись на своих

внутренних реакциях

и телесных

оценить, насколько взволнованными они могут
как

правило, усиливает тревогу,

взаимодействовать

и

общаться

Напомните клиенту,
чем человек
о

опасается,

и что

казаться

а также мешает

пытаясь

другим.

Это,

человеку полноценно

окружающими.

тревога зачастую гораздо

окружающие

менее

часто даже не

заметна,

догадываются

том, насколько тревожно ему на самом деле. Полезнее направить

внимание на внешние
и

что

с

ощущениях,

в

факторы

и

а не

чтобы слушать
собственные мысли и

сосредоточиться
в

участвовать разговоре,
погружаться
В
заметке
14.6
переживания.
приведены полезные
социальными ситуациями.

на

том,

советы по

управлению

Глава 14.

Изменение вредных

моделей

Тревожные расстройства | 257

мышления

Важно научить клиента выявлять и оценивать непродуктивные
мысли. Это эффективная стратегия в преодолении социальной
тревожности

Цель

(заметка 14.7).
состоит в

чтобы определить некоторые альтернативные,

том,

сбалансированные идеи, которые помогут человеку справиться с
пугающими

ситуациями

Сокращение

(заметка 14.8).

Изменение поведения

человек

Каждый раз,
обстоятельствами,

будет

до тех

ослабнет,

пробовать

Поощряйте
силе их

находиться

защитных

моделей

ситуации достаточно долго,

пока

и

даст

будущем преодоление
ситуаций.
с
сталкиваться
тревожными
будет

будут переживаться все легче.
работать с обстоятельствами
тревога

его

себе

в

уверенность

клиента

может занять

поведения.

новых

тревожности. Люди

пор,

в

что повысит его

в

когда человек

они

преодолении социальной

постепенное столкновение с

тревожность в итоге

возможность

поведения

шаг в

предполагает
ситуациями без использования

социальными

Это

ключевой

—

он

тревожности,

Если

избегающего

использования

не

по

нарастающей

должны стараться оставаться в ситуации

крайней

мере наполовину.

обычно гораздо

быстрее. Каждый

уменьшится

30-45 минут,

хотя

по

следует повторять до тех пор, пока он не перестанет вызывать
значительную тревожность. Затем нужно перейти к следующей ситуации.
этап

Развитие сострадательного внутреннего

Клиентам
более

полезно

поработать

сострадательного внутреннего голоса,

негативен и
в

быть

также может

голоса

самокритичен

над развитием

который будет

и поможет повысить

и

самооценку

менее

уверенность

себе (глава 18 "Низкая самооценка").

Заметка 14.6.

Советы
•

по

управлению социальными ситуациями

Старайтесь

не слишком

сосредоточиваться

на

том, что

себя проявляете.
происходит внутри
хорошо
на
чтобы
Вместо этого сосредоточьтесь
том,
слушать и
вас или насколько

участвовать в
•

Помните,
осведомлены о

разговоре,

что

том,

в

который

вы

вы вовлечены.

окружающие могут быть гораздо

как вы

переживаете.

заметна, чем вы думаете.

менее

Тревожность

гораздо

менее

258

I

Глава 14.

Тревожные расстройства
•

обязательно

обращают внимание на то, что вы
делаете. Зачастую они больше сосредоточены
говорите
и
на себе
озабочены собственными проблемами.

Другие люди

не

или

•

Даже

если

что они

люди замечают вашу тревожность,

будут думать

о вас плохо.

Каждый

это не

значит,

иногда тревожится.

Мы не обязаны вести себя идеально при каждом разговоре.

Постарайтесь просто быть самим собой

•

принимать себя "как

и

есть".

Заметка 14.7.

Вопросы для

изменения

непродуктивного
социальной тревожности
Какие мысли

•

или

страхи

возникают в

наихудшим выводам

ли вы к

или

этой

мышление

при

ситуации? Приходите
образом "ката-

каким-либо

строфизируете"?
•

Вы "читаете мысли"
думают

другие?

думают? Есть
•

Есть

ли

ли

Какие у

или

вас

предполагаете,

что знаете, о чем

доказательства того, что они так

доказательства

обратного?

способ взглянуть

альтернативный
близкий друг?

на

ситуацию? Что

бы

сказал вам
•

Заметка 14.8.

дальше? Какие

Что

вы можете

сильные

стороны помогут вам?

Альтернативы
Негативная

сделать

негативным мыслям

мысль

Сбалансированная альтернативная мысль
Все иногда нервничают.

Волнуясь, я не
могу

навыки или ваши

вымолвить

и слово.

Я сейчас

говорил

очень

Мне удалось
я немного

сказать

то, что

замешкалась,

не

я хотела.

делает

То,

меня

глупой.

глупо.
Мое лицо

стало

пунцовым. Все
видят!

это

Люди
того,

не

подумают обо

что я

мне плохо из-за

покраснела. Они

не заметить,

собственные

—

возможно,

проблемы.

могли

даже

их волновали

что

Глава 14.

Тревожные расстройства | 259

Обсессивно-компульсивное расстройство
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
(навязчивые идеи)
(навязчивые действия). Навязчивая идея

повторяющиеся

мысли

и

неприятная

мысль,

образ

голову человека,
как

указание

предотвратить.

•

побуждение, которые

вызывая

это

на

или

себя

компульсивное поведение
это

—

включает в

нежелательная,

постоянно

приходят

тревогу. Человек интерпретирует

в

эти мысли

произойти что-то плохое и что он обязан
Распространенные мысли при ОКР вызывают:

то, что может

тревожность
потенциально

поводу того,

по

что человек

опасное, например,

забудет

что-то

пропустит

выключить

плиту

или

закрыть входную дверь;
•

от

страх загрязнения, например,
поверхности

или

чрезмерное стремление

•

страх неконтролируемого

к

порядку
или

публике, например, сквернословия

Чтобы справиться
включающее в

с

грязной

и

совершенству;

неуместного поведения

на

или насилия.

тревогой, возникающей

из-за этих

убеждений,

использует компульсивное безопасное поведение,

себя избегание

обычно

к

предмету;

•

человек

прикосновения

выполняют

и поиск

заверений. Клиенты,

различные ритуалы,

такие как

страдающие ОКР,

уборка,

проверка

повторение действий, а также мысленные ритуалы, как
обдумывание определенных "безопасных" идей. Например, человек с
или

навязчивыми мыслями о
сотни

раз

в

том, что может заразиться

день. Такое поведение

мешает

болезнью, может мыть руки
ему понять,

что его

страхи

соответствуют действительности.
При ОКР клиенты склонны брать на себя чрезмерную
ответственность за предотвращение плохих событий. Они также переоценивают
на самом

риск

деле не

возникновения

"Слияние мыслей

угрозы

и с

трудом переносят

действий" подразумевает убеждение,
эквивалентно
простое обдумывание
реальному действию, или что

неопределенность.
что

конкретной
и

обдумывание нежелательного события повышает вероятность того, что
произойдет. Например, если представить, что любимый человек
погибает в автокатастрофе, это повышает риск того, что это
действительно случится. При "слиянии мыслей и действий" клиентам с ОКР
оно

очень

трудно переносить тревожные

мысли.

260 I Глава 14. Тревожные расстройства

Случай из практики 14.7. Обсессивно-компульсивное расстройство
Шан помнит, что с детст&а бомасъ микробов беспокоилась о съот ъ§оуоъъ& и о
безопасности других людей. Она умна, но не может завершить обучение, потому

вообще пропускает занятия. Она ъсшет ъ 6 утра
и
проводит следующие 3 часа, принимая душ, а затем неоднократно меняя
одежду, пока не найдет "подходящей". Она сно&а и сно&а собирает и перекладывает
с&ои книги и, наконец,
открывает входную д&ерь. Потом она совершает ритуал:
закрывает д&ерь, спускается по ступенькам, затем поднимается обратно,
останавливаясь на каждой ступеньке, и
проверяет замок еще раз. Если она не завершит
этот
ритуал, то у нее появляется мысль, что кто-то может проникнуть в дом
и
серьезно навредить ее семье. Несмотря на то, что Шан понимает, что ее мысли
и поведение "глупые", она все равно чувствует потребность завершить ритуалы.
Наконец, когда все ритуалы выполнены, ей приходится спешить в университет,
и она
приезжает туда к обеду.
что постоянно

опаздывает

или

Вмешательство КПТ при ОКР
Как правило, ОКР

потребует

направления

показанные

при

—

к

При таком

состояние, которое, скорее всего,

специалистам по

ОКР, представлены

Экспозиционирование и
объекта или

сложное

ниже.

предотвращение реакции

вмешательстве клиент

подвергается воздействию

ситуации, вызывающей тревогу

"загрязненному" предмету),
поведению (мытью рук).
меньшей

и

КПТ. Вмешательства КПТ,

(например,

прикасается

к

одновременно сопротивляясь ритуальному
Со временем воздействие приводит ко все

меньшей тревоге

("привыкание"), и клиент узнает,
опасается, не произойдет, даже если он не

что

результат, которого он
выполнит ритуал безопасного поведения.

Изменение вредных мыслей,

Чтобы
руку,

он

записывать,

руки

выявить и

передаст
а затем

убеждений

и

поведения

оценить навязчивые мысли

мне

придумать

(ели я пожму

кому-то

заболею),
новую сбалансированную мысль (пожатие

микробы,

и я

серьезно

безопасно, я вряд ли заболею из-за этого).

можно их

Глава 14.

Предотвращать
таком как мытье

для

проверки

Ключевые

убеждения

вредные

рук,

можно

наряду

с

о

Тревожные расстройства | 261

компульсивном поведении,

поведенческими

влияния изменения такого

экспериментами

поведения.

моменты

Краткое изложение когнитивно-поведенческой
Мысли

модели для лечения тревожности.

Чувства

Боязнь потенциальной

опасности в

будущем. Тревога

и

беспокойство.

Катастрофические идеи и мысли "что если...", Раздражительность, гнев,
предсказывающие наихудший сценарий.
разочарование, чувство вины.
Недооценка собственной способности
справляться
У меня

с

Плохое настроение

и

депрессия.

трудностями.

будет сердечный приступ или

инсульт.
Я

выставлю

Люди

себя

дураком или сойду с ума.

посчитают меня

слабым

или

глупым.
Телесные проявления

Поведение
Избегание
и

вызывающих тревогу

ситуаций

людей.

Учащенное сердцебиение.
Гипервентиляция

(отдых, пребывание
с "безопасными людьми").

Защитное

поведение

Компульсивное

поведение

(перепроверка,

уборка).

легких,

одышка.
Боль в груди, сухость во рту,

першение
Симптомы

в

горле.

со

стороны ЖКТ,

чувство обморока
головокружение,
и покалывание,

или

онемение

дрожь.

Трудности с концентрацией
внимания, ощущение

помутнения рассудка.

Факторы окружающей среды
•

Стрессовые

жизненные

события могут спровоцировать тревожность

и вызвать панические атаки.
•

Один

из

наиболее

медицинской
альтернативные
учащенное

важных советов по лечению

помощи

—

тревожности

в

первичной

предоставьте людям достоверные

объяснения симптомов, провоцирующих тревогу,
сердцебиение или боль в груди.

таких как

262

•

I

Глава 14.

Подчеркните,
призванной
опасность

•

•

Тревожные расстройства
что

страх

—

нормальная

помочь нам выжить

минует, тревожность

часть

перед лицом

реакции "бей

реальной

Ищите

негативные циклы
такого как

беги"

угрозы. Когда

постепенно исчезнет.

Убедитесь, что ваши объяснения соответствуют
физическим ощущениям при тревоге.

поведения,

или

мышления и

вредного

избегание, бегство

или

мыслям клиента и его

деструктивного

защитное поведение.

Спросите

клиента, как он может разорвать этот цикл.
•

Постепенное преодоление вызывающих тревожность

ситуаций

помогает

обрести уверенность в себе, чтобы справиться с более сложными
проблемами. Нормально, если клиент немного волнуется при проведении

людям

таких

экспериментов, поэтому

полезно

справиться, например, подышать
тревожность
•

заранее спланировать, как
Со временем

с этим

или отвлечься.

уменьшится.

Другие полезные стратегии для преодоления тревоги: отвлечение
внимания, сокращение необходимости в заверениях и сосредоточение на
стратегиях

преодоления тревоги,

альтернативного

плана

а не на

действий).

страхах

(например, составление

Глава 15

Тревога о здоровье
и необъяснимые с медицинской
точки

симптомы

зрения

Введение
Симптомы, необъяснимые с медицинской
Необъяснимые

с

медицинской

точки

Medically unexplained symptoms, MUS)
не

известной

имеющие

в

настоящее

точки

зрения
это

—

зрения

симптомы

(англ.

телесные

проявления,
патологической
причины.
время

Эти симптомы могут быть чрезвычайно изнурительны и вызывать
значительный дистресс. Клинически проявляются по-разному, как у
людей с незначительными симптомами, так и до людей с тяжелой
инвалидностью

в колясках или

Около 30%
и

тревогу,

клиентов

а также

соматические

могут

даже прикованных к постели.
с

Μ US

имеют

также иметь

сопутствующие хронические

заболевания. Необъяснимые

симптомы можно

условно разделить

сопутствующие депрессию

на

с

медицинской

три типа,

точки

зрения

хотя они во многом

совпадают.
•

здоровье или ипохондрия: постоянный страх развития
серьезного заболевания. Клиенты переживают сильную тревогу

Тревога
и

о

убеждены, что у них серьезная болезнь, несмотря на
результаты медосмотров, исследований и все врачебные

отрицательные

заверения.
•

Функциональные
хроническая

боль

в спине или

раздраженного
и

соматические

характера").

17

атипичная

боль

такие как
в

груди, синдром

синдром хронической усталости
"Функциональные расстройства

кишечника,

фибромиалгия (глава

соматического

тазу,

расстройства,

264

I

•

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы

Соматические симптомы, возникающие у

заболеванием тревогой

или

клиентов с основным

депрессией.

Нужно избегать упоминания термина необъяснимых с
медицинской точки зрения симптомов в общении с клиентами, поскольку это
может быть воспринято как намек на то, что симптомы "нереальны".
Другие возможные диагнозы содержат постоянные телесные
проявления и специфические функциональные соматические синдромы,
такие как

синдром раздраженного кишечника или синдром
хронической усталости. В случае неуверенности или отсутствия
диагностического

термина

можно использовать описательные

"хроническая
головокружения".
как

лицевая

боль"

или

"мучительное

термины,

такие

ощущение

Тревога о здоровье и необъяснимые симптомы в первичной
медицинской помощи
Физические

без известной органической причины
обычное явление. Фактически, большинство людей ежедневно
испытывают те или иные телесные ощущения или симптомы, и 14-20%
симптомы

—

консультаций врачей первичного звена связаны с симптомами без
вероятной органической причины [Mumford et al., 1991; Peveler et al, 1997].
Однако если медицинские работники оказывают соответствующую
ранних стадиях, у большинства таких
постоянная тревога или стойкие симптомы.

помощь на
развивается

У

меньшего количества клиентов

серьезные

клиентов не

проявятся более стойкие

или

проблемы. Распространенность тревоги о здоровье составляет

5-9% среди клиентов, посещающих
врачей общей практики. Эта группа может быть причиной

около

1-2%

в

общей популяции

и

непропорционально высокого уровня использования медицинских
может стать

для медицинских

работников

источником

услуг

и

разочарования,

19 "Сложные

стресса
(глава
клиенты").
Типичные особенности клиентов, обращающихся в первичную
и постоянных визитов

медико-санитарную

службу с тревогой о здоровье и необъяснимыми

симптомами, представлены

в заметке

15.1.

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 265

Заметка 15.1.

Типичные черты
•

клиентов

посещения кабинетов врача

Неоднократные

часто связанные с

общей практики,

просьбами о повторных исследованиях и

направлениях.

Множественные телесные проявления, без очевидной причины

•

влияющие

на

функционирование организма.

•

Неясные, меняющиеся, необычные

•

Плохая

или

переменная реакция

или атипичные симптомы.

на многочисленные

предыдущие виды лечения.

Сложный

•

и

проясняемый

трудно

КПТ для лечения тревоги

анамнез.

здоровье и необъяснимых

о

симптомов
КПТ
и

является

симптомов,

эффективным

необъяснимых

с

Ahern, 2004; Kroenke, 2007],
физические

не

ощущения

и

методом лечения тревоги о здоровье

медицинской

этот

сопутствующие

метод

точки

помогает

симптомы

зрения

&

ослабить

депрессии

и

тревоги. Тем

менее, возникают трудности с применением разговорных

лечения

[Barsky

стратегий

клиентов, которые могут не воспринимать свое состояние как

психологическое по

природе

средств для преодоления

Подход КПТ для

и часто

своих

настроены

на поиск

медицинских

проблем.

понимания

тревоги

о

здоровье

Факторы окружающей среды
Люди, лишенные социальной поддержки
семейные
развитию
•

•

•

конфликты, болезни

тревоги

о

или

или в

детстве пережившие
особенно
уязвимы к
утраты,

здоровье. К другим сопутствующим

чрезмерная материнская

прошлый

опыт

отсутствие

факторам относятся:

забота;

неудовлетворительного медицинского лечения;

родительской заботы
болен;

или

безопасной привязанности,

когда человек
•

тяжелые

[Bass

&

случаи могут

Murphy, 1995].

сочетаться

с

расстройством

личности

266 I Глава 15. Тревога

о

необъяснимые

и

здоровье

Болезненное поведение

"вторичной выгоды",
жилья,

а также

и медицинских

может

медицинской точки зрения

также

поддерживаться

симптомы

элементом

финансовой

выгоды,

оборудования,

или внимания со

стороны

друзей,

в том числе

поддержки

с

семьи

работников.

Вредные глубинные убеждения и правила в отношении
здоровья
Тревога о здоровье развивается у уязвимых людей, когда
критический случай активизирует глубинные негативные убеждения о
здоровье, сформировавшиеся на основе прошлого опыта. Эти убеждения
содержат:
•

восприятие себя

как

слабый иммунитет,

я

особенно уязвимого для болезни (у меня

могу заболеть

чем-то

серьезным);

переживанием болезни

•

(я не
справлюсь с мучительной болью, которая всегда возникает при раке);

•

потерю самоуважения, связанную со снижением способности

страхи,

связанные с

или

смерти

функционировать из-за плохого здоровья (если я не смогу
работать из-за болезни, я пропал).
нормально

Процесс развития тревоги о здоровье показан

на

рис. 15.1.

Мысли
Клиенты
когнитивных
•

тревогой

с

заблуждений,

убеждения
или

в

о

здоровье обычно демонстрируют ряд

в том числе:

что

том,

более серьезны,

определенные заболевания более вероятны

чем они есть на самом

деле

(это может быть

рак...);
•

неверную интерпретацию безобидных телесных проявлений как
свидетельств серьезного заболевания (усталость, должно быть,
вызвана

•

рассеянным

представление
или

о

справиться

мучительная,

склерозом);

себе
с

как о

ней,

невыносимая

если

боль);

неспособном предотвратить болезнь
бы она развилась (это будет

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 267

Прошлый опыт
Собственная болезнь

или

болезнь

Реакция родителей

члена семьи.

на симптомы.

Опыт неудовлетворительного медицинского

лечения.

φ
Развитие вредных

глубинных убеждений/правил в отношении здоровья

Симптомом всегда должно быть объяснение.
Если не обратится к врачу, как только появится
новый симптом, может быть слишком поздно.

Ψ
Критический случай
Один мой друг недавно умер от рака.
Я заметила уплотнение в груди.
У меня неприятный шум в ушах, который никак не проходит.

φ
Активация

основных

правил/ глубинных убеждений

φ
Катастрофические

негативные автоматические мысли и

образы

У меня может быть опухоль мозга.
Мои дети останутся без родителя.
Может быть слишком поздно.

φ
Тревога о здоровье
Поведение

"*

ш,/^

^4j

Телесные проявления

Чувства

Рис. 15.1. Развитие тревоги

^^ Мысли

о

здоровье

[Warwick & Salkovkis, 1989;

Wells,

1997]

Случай из практики 15.1. Развитие тревоги о здоровье
Рениз
начинается

—

социальный

заболевание,

работник, замужем, у нее трое детей. В фе&рале у нее

похожее на

грипп, длящееся более д&ух недель, при котором

чу&ст&ует жар, слабость, усталость

и

ломоту

ь

мышцах.

она

268

I

Глава 15. Тревога

о

здоровье

необъяснимые

и

медицинской точки зрения

с

симптомы

Исходные сведения и предрасполагающие факторы
Рениз была недоношенным

больницу

клетке и попала β

β

ребенком, перенесла несколько инфекции β грудной
Когда

месяцев.

она

подросла, несмотря
школу
пускала
хорошее здоровье,
заболевании, говоря. "У тебя слабая иммунная система. Нам нужно особенно заботиться
о тебе".
При любых незначительных признаках заболевания мама отъодила Рениз
к
врачу. Когда Рениз было 10 лет, неожиданно умерла ее бабушка. Семья была
шокирована и рассержена тем, как за ней ухаживали β больнице.
на

В

возрасте трех

ее β

мать не

Рениз продолжала

дальнейшем

симптома.

У

ее сына

рои Рениз пришлось

развилась

по&оду любого

волноваться по

инфекция грудной
больнице. Она пришла

связанные с

было трудно справиться с собственной
послужило толчком к развитию тревоги

болезнями. Хотя

тревогой.
о

незначительного

клетке, из-за кото-

β

тяжелая

остаться на ночь β

пробудило ее детские страхи,

из-за незначительных

сын

Заболевание,

β

ужас,

это вновь

выздоровел, Рениз
похожее на
грипп,

здоровье.

Развитие треьоги

Рениз ожидала,

проболеет ъсего несколько дней, поэтому была удивлена, что
болезньдлилась так долго. Через несколько недель она почувствовала себя лучше,
но не все симптомы
прошли. Она чувствовала себя слабее и быстрее устаъала.
что

Иногда у нее кружилась голо&а,

она замечала покалывание β

Рениз

врача, который

снова посетила съоего

β

порядке,

о

женщине со

попытался

но симптомы, казалось, становились

симптомами,

странными
забеспокоилась,

опухолью мозга, и

Рениз представила,

хуже. Она

которые,

руках

успокоить

нашла β

как оказалось,

что то же самое может

и ногах.

ее, что ьсе

журнале статью

были

произойти

вызваны

и с ней.

различается тяжелое заболевание, например,
рассеянный
склероз. Она с ужасом представляла себя β инвалидном кресле, зависимой
от
других и неспособной заботиться о своих детях. Каждый раз, когда у нее
выдавалась спокойная

Рениз

несколько

что

у

нее

минутка, Рениз думала

заболела.

направили к неврологу.
Показатели всех обследовании были β норме. Каждый раз, когда врач успокаивал Рениз
или сообщал об
отрицательных результатах анализов, она чувствовала огромное
облегчение. Но также чувствовала потребность продолжать проверки и снова
раз возвращалась

беспокоилась, если замечала

Рениз потратила

много

к

о том, что

какие-либо

своему терапевту,

симптомы

и ее

(ърачи могут ошибаться!).

времени на поиск медицинской информации в Интернете
обнаружила
страшных заболевании, которые могли быть причиной ее
симптомов. Она посетила многих
врачей, которые давали противоречивые советы
и часто казались
незаинтересованными в ее проблемах.
и

список

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 269

Поскольку Рениз
отдыхать.

Она

чуест&о&ала себя

постоянно

проверяла

такой

с&ои ноги,

уста&шей,
напрягая

и

ей

нужно было больше

расслабляя мышцы, из-за чего

больше. Она думала: "Мышцы слабеют, мне становится хуже". Она
перестала ходить на работу пешком и избегала общения с коллегами, дома
предпочитала сидеть и меньше
играла с детьми. Она постоянно думала: "Если я чу&стъую себя такой уставшей сейчас, то ъ будущем окажусь ъ инъалщном кресле.

они

болели

Моя жизнь

•

&се

разрушена". Это делало ее еще более тре&ожнои и подавленной.

мысли,

беспокойство

или

внимание на телесных

разговоры

о

здоровье, сохраняющие

симптомах, усиливая тревогу

и

ухудшая

настроение;
•

фокусирование на сведениях, подтверждающей их опасения,
игнорирование доказательств хорошего здоровья
распространенная

причина недопонимания при

работниками

общении

—

это

с медицинскими

(врач сказал, что это может быть что-то серьезное).

Чувство и эмоции
У людей с тревогой
поводу

возможного

о

здоровье высокий уровень беспокойства по
и его влияния на их жизнь. Они также

заболевания

могут чувствовать себя подавленными или быть депрессии. Такие люди
могут направлять чувства

работников,

которые,

медицинскую

по их

Любой физический
неправильно

в

ушах,

связанные с

того,

и

реакции

симптом может

какое значение

связанные с таким

как

на медицинских

мнению, игнорируют настоящую серьезную

быть

ему придает

интерпретируют нормальные

симптомы,

разочарования

проблему.

Телесные проявления

зависимости от

гнева и

связан с
клиент.

тревогой,

в

Люди

изменения телесных

ощущений

или

доброкачественным состоянием, как шум

признак серьезного заболевания. Они переживают

тревогой

телесные

ощущения, которые

также

ошибочно

интерпретируют как свидетельство соматического заболевания. Усталость
и боли в мышцах могут возникать из-за снижения активности и потери

физической формы. Побочные эффекты от приема лекарств также
могут привести к неприятным физическим ощущениям.

270 I Глава 15. Тревога

о

здоровье

и

необъяснимые

с

медицинской точки зрения симптомы

Роль поведения
Когда

человек

направлено
заболевания или

на

тревожится

то,

чтобы проверить

защититься от него.

поддерживают или

за свое

здоровье,

его поведение

обычно

наличие соматического

Однако

такие

реакции

лишь

тревогу. Ниже приведены примеры обычного

усугубляют

поведение в случае тревоги о здоровье.
•

Стремление
заверения от

к

постоянное желание

заверениям:

медицинских

работников,

ослабить тревожность,

но в

получить

друзей может
долгосрочной перспективе
семьи и

временно
приводит

усилению страха и потребности в дальнейших заверениях,
представляет собой негативный цикл.

к

•

Проверка
контролируют
и

и

свое тело на наличие

проверяют
признаков болезни. Это

как
нормальные

боль,

покраснение

изменения
как

ощущения
•

клиенты постоянно

сканирование организма:

и

работе

в

"опасных"

часто вызывает новые

или отек.

Люди

организма

и

медицинских учреждений:

направлений.

но в итоге

серьезно,

иначе он не стал

необходимости

симптомов.

Это

и помешать

Это

может

требуя

все эти

повторных

временно успокоить

(врач думает, что это
бы делать тест) и укрепляет убеждения

усиливает

его

тревогу

медицинских анализов для исследования

также может вызвать

разочарование

с

обеих сторон

отношения с

работниками.

Поведение

типа

снижение

активности, прием неподходящих лекарств,

инвалидное

такие

люди много

клиенту построить доверительные

медицинскими
•

и

человека,

о

симптомы,

также замечают

посещают различных медицинских специалистов,

исследований

симптомов

интерпретируют
свидетельство серьезного заболевания.

Частое посещение

что

или

\то если,у

я

болен,

роль больного

поведение,

как

при болезни:

укрепляют веру человека
Связанное
с этим
действительно нездоров.
то,
сокращение приятной и значимой деятельности также усугубляет
в

кресло

усталость и
•

в семье

что он

ухудшает настроение.

Мысли, разговоры и чтение о здоровье: люди могут проводить
много

времени,

и

в

медицинскую информацию в книгах, журналах
Это усиливает тревогу, поскольку они узнают

читая

Интернете.

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 271

других потенциально серьезных медицинских проблемах. Их
озабоченность также поддерживают чрезмерные разговоры о

о

здоровье.
•

Избегание: некоторые тревожные люди стараются избегать
напоминаний о физической болезни, чтобы подавить свои страхи.
Однако попытки
безуспешны и

подавить или

зачастую ведут

нежелательных
чем

парадоксальному увеличению

мыслей, которые кажутся

еще

количества

более пугающими,

прежде.

От теории
к

к

избежать мыслей обычно

·

практике...

Подумайте о клиенте, которого вы регулярно посещаете
и который волнуется о своем здоровье. Затем попробуйте
составить простую "формулировку случая", описав его
трудности

•

Какие
с

•

с

помощью

типичные мысли,

физическими

Какие

пяти

областей КПМ.

чувства и поведение
клиента?

связаны

симптомами

факторы окружающей

так и нынешние,

могут

среды,

как

прошлые,

иметь отношение к

развитию

расстройства у данного человека?
•

Не

попал ли клиент в

ловушку каких-либо

негативных

циклов?
•

В завершение определите один простой следующий шаг,
который вы могли бы предпринять, чтобы понять этого
клиента и

установить

с ним контакт.

Управление необъяснимыми
симптомами и тревогой о здоровье
Подход КПТ к симптомам, необъяснимым
точки

с

медицинской

зрения

1. Установите доверительные

отношения с клиентом.

2.

Изучите и обобщите его медицинские записи.

3.

Проведите более длительную консультацию,

в

которой

вы:

272

I

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы

физических симптомов;

о

начинаете с анализа

о

изучаете мысли, чувства,

факторы окружающей
о

включаете

связей

и

4. Дайте

телесные

среды

и

проявления, поведение,

триггеры;

вопросы для подведения итогов, установления

дальнейших направлений.
объяснения

емкие

5. Расширьте повестку

всем симптомам.

дня.

6.

Проведите переговоры о
и о немедикаментозном).

7.

Просите об обратной связи/проверяйте
в конце

8.

лечении

(как

с помощью

лекарств,

понимание

так

клиента

консультации.

Используйте соответствующие
(например, постановку целей).

стратегии,

основанные на

КПТ

Формируйте доверительные отношения с клиентами
Одной
является

из

важнейших задач

установление

имеющими

необъяснимые

Сосредоточьтесь
используйте
с

альянса и

на

неосуждающие

с

эмпатии,

В

заметке

медицинской
теплоте, заботе

точки

формулировки

человека,

о его

работников

доверительных отношений

клиентом, чтобы преодолеть

узнать о жизни

медицинских

его

и

и

с

зрения

клиентами,
симптомы.

уважении,

старайтесь работать

в

партнерстве
трудности. Найдите время, чтобы

семье, о домашних животных и интересах.

15.2 приведены некоторые распространенные "подводные

камни", которых следует избегать медицинскому персоналу,
работающему

с людьми с

необъяснимыми

симптомами.

Ставьте реалистичные цели
Важно

ставить

реалистичные цели при

является

шагах

вперед.

будет стабилизация

ухудшения

или

клиентами с

тревогой о здоровье. Сосредоточьтесь
Для многих клиентов уместной целью

необъяснимыми симптомами и

небольших

работе с

на

предотвращение дальнейшего
ятрогенных осложнений.
их состояния и

Глава 15.

Тревога

о

здоровье

и

необъяснимые

с

медицинской точки зрения

симптомы

| 273

Обеспечьте слаженную

работу команды
первичной медицинской помощи

Поощряйте клиента регулярно
специалиста, который может хорошо его

посещать одного

Такому

узнать.

ведущего
может

врачу

потребоваться поддержка команды во время практических встреч и
обсуждений. Старайтесь заранее договариваться о приеме, не позволяйте
людям записываться к врачу от

Также

важно

специалистами.
и

открыто

Оставляйте

давайте клиенту

обращаться

и как

случая

общаться

к

случаю.

со всеми членами команды и

четкие записи о согласованных планах лечения

четкие письменные

справляться

инструкции

обострениями

с

о

том, к кому

или возможными

изменениями симптомов.

Заметка 15.2.

Что

следует делать: поведение врача, усугубляющее
тревогу о здоровье
•

не

Давать недостоверное объяснение
использовать только

негативные

симптомам

утверждения

(у

или

вое нет

ничего

страшного).
•

Поведение, свидетельствующее
клиенту

или не

воспринимаете

•

Обвинять

•

Давать чрезмерные заверения,
устранение

•

страхов, лежащих

верите

всерьез.

проблемах.

в основе

не

направленные

на

тревоги конкретного

Проводить повторные ненужные исследования
к

•

клиента в его

о том, что вы не

его симптомы

или

человека.

направлять

специалистам.

Давать ненужные

сильные или

вызывающие привыкание

лекарства.

Случай из практики 15.2. Десятиминутная КПТ для лечения тревоги
о

здоровье

рака легких, когда она была
диагностировали рак груди, Виктория
эдоро&ье. Ее тревожат периодические

Отец Виктории, 26-летнеи учительницы, умер
ребенком. По.сле того, как у подруги
стала ъсе больше беспокоиться о
голо&ные

боли, не&ролог

сьоеи

поставил ей

регулярно посещает терапеъта

убедиться,

семьи

и

от

диагноз "голодная боль

напряжения".

просит про&ести дополнительные
серьезными.

что ее симптомы не являются

Она

анализы,

чтобы

274

I

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы

Виктория. Здравствуйте, доктор. Мне нужно, чтобы вы что-то сделали с моими
Врач.
Виктория.

головными

болями!

Чем

помочь вам

я

сегодня?

Эти боли должны быть свидетельством
хотела

Врач.

могу

Я

пройти

еще несколько

заметил, что &

чего-то

серьезного. Я бы

обследовании.

раз приходили по
породу головных болей, хотя специалист подтвердил, что у вас нет
серьезных
проблем со здоро&ьем.

Виктория. Возможно,

последнее время

вы несколько

ошибся. Это ненормально, когда

он

голова

болит

так

часто.

Врач.
Виктория.

Вы выглядите

Мне тревожно.
Мы потратили
голодных

Виктория.

Я

болей,

не

обеспокоенной.

Кругом

оказываются

которые

Врач.

очень

что

пишут,

врачи пропускают

серьезными.
времени, чтобы

много

выяснить

но, похоже, это не помогает вам

могу перестать думать,

что они

симптомы,

причину

ваших

чувствовать себя лучше.

могут

означать что-то очень

плохое.

Врач.

Румаю.

что. помимо

продолжения

лечения головных

на то.

чтобы

потратить некоторое время
себя менее тревожно. Это не значит,
вам

болей,

помочь вам

что мы

мы

должны

чувствовать

перестанем

оказывать

медицинскую помощь. Но. возможно, будет полезно
потратить время, чтобы понять, почему головные боли

необходимую

также

вызывают

у

вас такое

беспокойство, несмотря

на все

отрицательные

анализы.

Виктория.

В тестах могут быть ошибки! Я бы чувствовала себя лучше,
была уверена, что нет ничего плохого, вызывающего боли, или
избавилась бы от них совсем.

Врач.

Головные боли

—

очень

если

бы

распространенное явление, полностью
А чувства тревоги и стресса, вызванные

избавиться от них невозможно.
головной

болью, могут

только

усугубить ее.

Виктория. Наверное, это правда. Но у меня голова болит очень сильно.
Это очень неприятно. Готовы ли вы записаться на прием через две
Врач.
недели, чтобы

полностью

проанализировать ваши

головные

боли

и

то,

как они влияют на вашу жизнь?

Виктория.

Da,

я

меня

буду рада прийти
успокаивает.

и

поговорить об

этом.

Это действительно

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 275

Изучите и обобщите записи клиента
приемом полезно прочитать и обобщить предыдущую
историю болезни клиента, его обследования и лечение, в том числе:

Перед
•

предыдущие эпизоды заболевания

•

медицинские записи и выписки;

•

анализы и их

•

проблемы с психическим здоровьем и психосоциальные триггеры;

•

модели

болезни

и

выраженности

стрессом

и

информация

времени и позволить

симптомов с течением

событиями

Это резюме должно быть отражено
кто может работать с клиентом. Хотя
трудоемким,

группы симптомов;

результаты;

в связи со внешним

эта

и

в

времени

в жизни клиента.

медицинской карте

для всех,

это может показаться

поможет сэкономить

принимать гораздо более

огромное

количество

эффективные клинические

решения.

Проведите длительную консультацию для "формулировки
случая"
Следующий

шаг

—

организовать более длительную,

20-30-минутную, первичную консультацию с клиентом с необъяснимыми
симптомами. Начните с тщательного изучения физических симптомов
клиента и

при

необходимости проведите медицинский осмотр. Используйте

эту встречу
этапе не

как

"сеанс

сбору фактов"

предлагать диагнозов, мнений

основных симптомов и
или

по

попросите

и

постарайтесь

или советов.

клиента

на

данном

Составьте

рассказать

список

о его типичном

дне

привести примеры, когда симптомы доставляли ему особые

неудобства. Не торопитесь. На рассмотрение телесных проявлений может
уйти вся первичная консультация.
Цель в том, чтобы установить доверительные отношения и
убедиться, что клиент чувствует, что его понимают и слушают; говорите
с
и

эмпатией, отражая

высказывания клиента для

мучительного характера

изучение всех
(некоторые

пяти

полезные

его симптомов.

признания реальности

Следующим шагом будет

областей когнитивно-поведенческой модели

вопросы приведены

на

рис.

15.2).

276 I Глава 15. Тревога

о

здоровье

необъяснимые

и

Мысли
Какие

вас

у

когда

вас возникли,

симптомы

вас

в ваших

Чувства

вы

симптомы?

больше

всего

Что

беспокоит

в том, что

Что

медицинской точки зрения

Чувства

мысли

заметили

Что

с

могут означать эти
больше всего беспокоит
симптомах?

вы

чувствуете, когда
симптомы?

испытываете эти

или

пугает
симптомы?

Что вы чувствуете, когда
"Это может быть рак"?

думаете:

Похоже, эти симптомы сильно
беспокоят

вас...

Используйте эмпатические
высказывания: "Должно быть, это
очень трудно..."
Телесные проявления

Поведение
Что вы делаете, когда
симптомы?
Что

вы

Расскажите

замечаете

вас

делаете, чтобы улучшить

ли что-то, что вы

больше

не

больше

Есть

самочувствие?
Проводите ли вы какие-либо тесты
или проверки своего здоровья?
Говорите ли вы с другими людьми
или читаете о здоровье?
Что вы сейчас делаете по-другому?

свое

Есть

мне о телесных

проявлениях, которые беспокоят
ли

всего.

другие важные симптомы?

делаете?

Предпосылки, факторы окружающей среды

и

триггеры

Происходит ли в вашей жизни что-то еще, из-за чего с симптомами трудно
справиться?
Происходило ли что-нибудь в то время, когда симптомы только начались?
Случалось ли в вашей жизни что-нибудь, что заставило вас особенно волноваться
о своем здоровье?
\

J
Рис. 15.2.

Вопросы для

изучения

пяти

областей КПМ при тревоге

о

здоровье

Некоторым клиентам с необъяснимыми симптомами трудно
обсуждать эмоциональные факторы, они могут придерживаться
непродуктивных

убеждений

не стоит слишком

относительно

акцентировать

выражения эмоций. В

обсуждении физических

и

проблем.

В завершение подведите
понял и согласился с вами.
негативные

случае

внимание на эмоциональных

аспектах, вместо этого сосредоточьтесь на
поведенческих

этом

циклы, которые

услышанному и убедитесь, что клиент
Мягко подчеркните любые связи или

итог

вы заметили

(рис. 15.3).

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 277

Вы упомянули, что, когда
себя qptoNoWO тре&ожно.

После
клиента

Что

ш

что это может

думаете,

подведения итогов всегда

думаете по этому
информацию, чтобы помочь &ам?

no&ogy?

задавайте вопрос,

то

чувствуете

побуждающий

обсуждения.

поразмышлять над ходом

е>ы

быть рак,

Можем

ли мы как-то испольэо&ать

Триггер: заметить уплотнение на

эту

шее

4
Мысли
У меня может быть рок
Мои дети останутся одни

Поведение

Проверка тела (усиливается дискомфорт в шее)
Поиск заверений (с быстрым
возвращением

Чувства
Тоевога
р

тревоги)

Повышенная сосредоточенность

на

себе

(больше замечает симптомы)

Физиология
Повышенная возбудимость: учащенный
пульс, потливость, дрожь (могут быть
неправильно истолкованы как дополнительные
свидетельства плохого

Рис. 15.3. Негативный цикла у

клиента с

самочувствия)

тревогой

о

здоровье

Дайте убедительные объяснения ключевых симптомов
реальные объяснения симптомов помогут
снизить уровень тревоги о здоровье. Избегайте врачебного жаргона
и связывайте свои объяснения с любыми конкретными страхами или

Точные, конкретные

убеждениями
человек.

Если

нет

о

и

конкретный
объяснения, дайте четкие

здоровье, которых придерживается

простого медицинского

причины, по которым симптомы не соответствуют чему-то серьезному.

Полезно предоставлять
просто

вручить человеку

Постарайтесь
проверяя

дать

понимание.

информацию

брошюру

информацию

—

в

в письменном

это не

форме

виде, но

полноценное

диалога,

по

объяснение!

ходу дела

278

I

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы

Признайте,

что симптомы клиента

серьезного беспокойства
подчеркнуть,

что

выраженность

серьезности основного

Знаю,

и

симптомов не

ют, зто может
о

вы также можете

обязательно

показатель

заболевания.

я считаю, что она

свидетельствует

дистресса. Однако

беспокоитесь,

что &ы

являются источником

реальны,

что ьаша

боль

от

мышц грудной
исходит
быть очень болезненно. Однако

серьезной

или опасной

проблемами

&ызьана

Когда

стенки.

боль

сильная

с

сердцем,

эти мышцы
не

спаэмиру-

обязательно

причине.

Если возможно, предоставьте человеку варианты самопомощи

или

симптомов.

самоконтроля

Объяснения

Заметка 15.3.

но

симптомов

•

Физическое напряжение

•

Стресс

•

в

или

тревожность могут

домашней обстановке

мышцах спины,

что может

Депрессия

снижает

привести

вызывает
к

вызвать

напряжение

боль.

в

боли.

болевой порог

(глава

усиливает боль

и

Ί2

"Депрессия").
•

Когда

вам плохо или вы

чувствительно к

и

происходит

Мысли

•

с

ваше тело

сильнее.

более

Может,

именно это

вами?

о симптомах

Постоянные

•

подавлены,

боли, которая ощущается

усугубляют их.

мысли о

больном

месте или

прикосновения

к

нему

усиливают ощущения.

Преодоление неопределенности
Тревожные
уверены

в

том,

клиенты часто

что

у

полностью исключить
оно ни

говорят,

что хотели

бы быть

серьезного. Однако
любого
заболевания,
риск развития

было. Постоянное

на

100%

невозможно

них нет ничего

каким

бы редким

обдумывание наихудшего сценария не

риск его возникновения, а жизнь наполняется тревогой и стрессом.
Вместо этого делайте упор на жизнь в "настоящем моменте".

снижает

Понимаю,

что мысль о

быть уверены,

Однако
что

ъсе мы жи&ем с

никогда

проблемах с

что &аше

нельзя

сердце

на

сердцем

очень &ас

100% эдороъо. Все

тре&ожит

и &ы хотели

бы

тесты это

ъ отношении

некоторой неуверенностью
гарантиро&ать, что мы не заболеем

&

подтверждают.
здоро&ья, потому

будущем. Тревожность

Глава 15.

не

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 279

предотвратит

этого.

Важно, чтобы страх заболеть не

мешал вам жить

приятной жизнью. Сколько времени ш тратите на переживания

по по&оду
ъы
болезни?
Как
&ы думаете, помогает ли это &ам?
развития
Предположим,
проведете следующие 10 лет, беспокоясь о том, что заболеете раком, но он у ъас так

полноценной

и не

и

появится? Было бы

это

беспокойство рациональным

использованием вашего

времени?
Вместо

чтобы

того

ним

с

разделить

постоянно

неопределенность. Люди

неопределенность диагноза,

равнодушными,

успокаивать клиента,

если вы

заверите

что к их симптомам

проведут повторное

обследование,

охотнее

их в

принимают

том, что не останетесь

отнесутся серьезно

если

Я серьезно отношусь к вашему здоро&ью
пересмотреть ваш случаи еще раз.

ситуация

и, если

попробуйте

и в

будущем

изменится.

понадобится, буду рад

Расширьте повестку дня
На следующем
донести

в

этапе

необходимо

эмоциональном

физическом

благополучии

и поиске

осмысленной жизнью, несмотря

Избегайте

этого

черно-белой

на наличие или

точки

заключается не только

состоянии,

способов

зрения,

и

но и в

жить

заботе об

полноценной

отсутствие

согласно

и

симптомов.

которой проблема

либо медицинский, либо психологический характер. Вместо

убедите

клиента,

физического

проблемами

проблема

до него мысль о том, что его

недиагностированном

носит

расширить взгляд клиента

включает в

себя

что вы

будете

здоровья

как

продолжите

с помощью

заниматься его

целостного подхода,

который

медикаментозное лечение, так и дополнительные

стратегии, которые помогут ему более

эффективно справляться с

симптомами.

Мне кажется, что беспокоист&о
не меньше

проблем,

Вы страдаете

и

от этого

долгое ьремя.

специалистам, похоже, не помогает ъам

бы

стресс

чем сами симптомы,

no

—

по&оду

что ъы

&аших симптомов вызывают

думаете?

Проведение тестоъ и направление к

чрстъоъать себя лучше. Возможно,

мы могли

попробовать другой подход?

Похоже,

что симптомы

серьезно

влияют на

рассмотреть некоторые способы улучшения
ъсе

еще

присутствуют...

рашу

жизнь.

Возможно,

качест&а жизни,

даже

мы могли

бы

если симптомы

280 I Глава 15. Тревога

о

здоровье

Избегайте ловушки

убедить

или попыток
имеют
и

необъяснимые

и

с

медицинской точки зрения

обсуждения причины симптомов
том, что его проблемы на самом деле

постоянного

клиента в

психологическую природу. Вместо

признать

симптомы

постарайтесь

этого

изучить

опасения клиента относительно значения симптомов.

Вижу, что &ы сно&а переживаете о с&оих симптомах.
голо&у? Это, должно быть, очень ъас тревожит.

Какие

мысли

приходят

ьам

ъ

Согласуйте дальнейшие шаги (врачебная помощь
и немедикаментозные методы лечения)
Ведение клиентов,

испытывающих тревогу о здоровье,

первичной медицинской помощи, скорее всего,
различные

подходы,

направления
возможности

в том числе

клиента к

быть направлено

функционирования
профилактическое
как

обследование

депрессия,

Первичная

на

человека.

принятию

рамках

включать в

медикаментозное лечение,

к специалистам и психологические

привлекайте

должно

будет

в

себя

обследования,

стратегии. По

решений. Основное

внимание

устранение симптомов и на улучшение
Не забывайте также проводить

и лечение психических

в соответствии с

расстройств,

таких

рекомендациями.

себя

помощь включает в

надлежащее

и

тщательное

без чрезмерного повторения анализов или
специалистам просто "для большей уверенности".

исследование симптомов, но

направления
Если заранее

к

сказать

отрицательный
Постарайтесь свести

результата,

они

могут

вызвать

клиенту,

что вы ожидаете

тест поможет
к

минимуму

привыкание

назначение

или имеют

лекарств, особенно

если

серьезные побочные

Информация, которую следует
обследование, приведена в заметке 15.4.

включить в записи о

эффекты.

на

нормального
ему почувствовать себя спокойнее.

направлении

Для эффективного управления рисками важен баланс между
чрезмерного обследования и риском пропущенного диагноза.

риском

Не делайте

предположений

суждение для оценки и лечения

Четко
и

и не

используйте свое клиническое

любых

новых или

информируйте и документируйте
признаки "красных флажков".

меняющихся симптомов.

так называемые симптомы

Глава 15.

Тревога

Заметка 15А

о

здоровье

и

необъяснимые

с

медицинской

точки

зрения

симптомы

| 281

Информация для включения в направление на обследование
клиентов с

необъяснимыми

симптомами

•

Сообщите специалисту, что вы подозреваете возможный
симптом, необъяснимый с медицинской точки зрения.

•

Четко

сформулируйте свою просьбу (например,
заболевание).

исключить

конкретное

Включите

•

подробную информацию
психосоциальных факторах.

•

о

соответствующих

Предоставьте подробный анамнез, включая синдромы
и проблемы с психическим здоровьем.

необъяснимых симптомов

Удостоверьтесь

в понимании клиента

Всегда заканчивайте консультацию проверкой того, что понял
Помните, что он может поверить, будто вы сказали, что у него
серьезное соматическое заболевание. Постарайтесь ответить, не

клиент.

используя защитную реакцию.
Я рад,

поделились со мной этим, потому что &ы неправильно поняли то, что
донести. На самом деле, я не думаю, что ваши симптомы тъъат

что &ы

я хотел ъам
раком.

Я

считаю, что они &ыз&аны

называется

неприятным,

синдромом раздраженного

Стратегии

КПТ для

необъяснимых

с

но

безобидным состоянием, которое

кишечника...

лечения

симптомов,

медицинской точки зрения

Главной целью ведения клиентов с необъяснимыми
в

первичном

функционирования

звене

здравоохранения должно быть улучшение

и качества жизни

сохраняются и остаются

симптомами

человека, даже если симптомы

необъяснимыми.

Поведенческие стратегии
Содействие изменению поведения,
реалистичная

стратегия

борьбы

медицинской помощи. Она

с

возможно,

тревогой

включает в

себя

о

наиболее важная

здоровье

изменение

в

и

первичной

вредных моделей

282 I Глава 15. Тревога

о

здоровье

поведения и постановку

и

необъяснимые

целей

по

на симптомы.

Поэтапные упражнения

и

эффективны

для

симптомов,
постепенно

медицинской точки зрения

увеличению значимой

деятельности, несмотря

Поэтапная программа

с

приятной

релаксация
по

растяжке

и

упражнения

физической формы
и мышечная боль. При

и

улучшения

как

и

симптомы

усталость

чрезвычайно

уменьшения

таких

этом

следует
наращивать активность, чтобы избежать "подъемов и спадов"

Поощряйте клиента обратиться за социальной
поддержкой для постоянной физической активности в течение долгого
времени, например, гулять с друзьями или с местной группой по ходьбе.

в

поведении.

Это мотивирует
уровня

продолжать изменения,

а повышение

взаимодействия улучшает настроение.

социального

Релаксация

человека

и

практика

осознанности также очень полезны для

контроля над симптомами.

повышения

Постановка целей

Важно, чтобы

клиенты постепенно

повседневной деятельности,

что

к

возвращались

улучшит

их

своей обычной

настроение,

повысит

уровень
от

удовольствия от жизни, даст чувство удовлетворения
негативных мыслей и забот.

Следующий
улучшению

шаг

совместное

—

планирование целей

жизни, даже если симптомы сохраняются.

связаны с ценностями клиента и важными
(глава

8 "Постановка целей

и

Цели

сферами

и отвлечет

по

должны

быть

его жизни

преодоление сопротивления

переменам").

Спросите клиента о следующем.
Какой была ъаша жизнь до
Что для

появления этих

ьас важнее ъсего ъ

жизни? Какие &иды деятельности

начать их

заново?

Что бы

сделали по-другому,

ш

Могли бы

ьы постепенно

симптомов»? Что ъам раньше

если

бы чу&ст&о&али себя

&ажны

лучше?

пробо&ать что-нибудь из перечисленного?

для

нравилось?
ъас,

чтобы

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы | 283

Глава 15.

Полезно

будущие

текущий

отслеживать

изменения

активности и

уровень

таблицы

при помощи

планировать

мониторинга поведения

(глава 7 "Преодоление непродуктивного поведения").

Сокращение поведения,
Специалисты
выполнять все

направленного на получение

системы

требования

в

заверений

здравоохранения должны стараться

заверении

от

тревожных

клиентов.

полезнее в

эмпатической

Клиент.

Мне просто нужно

убедиться, что это не рак.

Врач.

Похоже,

беспокоитесь

очень

форме

вы снова

повторять

не

Зачастую

сказанное ими.

о

раке.

Это,

должно

быть,

непросто.

Сокращение использования поведения, направленного на
получение заверений, важно планировать совместно с клиентом с участием
членов его семьи и медицинских
просить

об успокоении,

деятельности или отвлечься.
записанные

вызывающими

здоровья.
следует

день

то

как

и

контроля

проверяют

свое

шаг

тот или

высказывания,

справляться

телесных

рабочую

с

ситуациями,

в

месяц

проявлений
тетрадь,

аспект своего

договориться

здоровье
в

иной

—

о

том,

как часто они

физического

насколько часто

будущем. Например, если клиент боится
более уместна,

чем несколько

раз

в час.

прекратить контроль физических симптомов,
привычка. В этом случае полезны техники отвлечения

внимания или записывание
негативным

чтобы

просмотреть заранее

ободряющие

как

стратегии,

того

альтернативными видами

также может

клиентов записывать в

проверка раз

Трудно
укоренившийся

Вместо

тревожность.

Следующий

проверять

рака,

или

мониторинга

Попросите
каждый

Он

сведения, например мысли,

круговую диаграмму

Сокращение

работников.

клиент может заняться

идеям.

Люди

также

мыслей для

могут

поиска

напомнить

перспективе телесный контроль усиливает

альтернатив

себе,
их

что в

долгосрочной

тревожность.

284

Глава 15.

I

Тревога о здоровье

и

От теории

Исследование

к

Попросите

практике...

необъяснимые

влияния

клиентов с

с

медицинской точки зрения

заверений
тревогой

о

здоровье

понаблюдать

заверения других людей влияют на уровень
Ослабляют ли ее? Как долго это продолжается?
как

Ослабляет ли какие-либо
Как

успокаивают?
серьезный диагноз
Можете

бы

и

симптомы

их

за

тем,

тревожности.

физические симптомы то, что человека

клиенты

могут

исчезнуть просто

это

объяснить? Может

ли

благодаря заверениям?

образом успокоить их навсегда? Почему
говорит им о природе их тревоги?

ли вы каким-то

нет? Что

это

Мониторинг и проверка телесных проявлений
Попросите
они

своего

Как

клиентов

обратить

внимание на

происходящее, когда

внутренне сосредоточены на симптомах или состоянии
тела. Как это изменяет их мысли или уровень тревожности?

воздействует постоянное пощипывание кожи
принудительное глубокое дыхание? Как это способствует
возникновению у них проблем с тревожностью?
на

них

или

Когнитивные стратегии

Круговая диаграмма для
Круговая
побуждающий

альтернативных
—

диаграмма

наиболее распространенных

симптомов.

причин и сделать

клиента

собственные

о симптомах

мощный визуальный инструмент,

клиента помнить о

причинах конкретных
открытие, чтобы сподвигнуть

идей

Используйте

и

вероятных

направляемое

придумать целый ряд возможных

выводы из этого упражнения.

Случай из практики 15.2. Продолжение:
для

поиска

круговые диаграммы
альтернативных объяснений симптомов

Вернемся к Виктории, молодой женщине с головными болями и тревогой о здоровье.
Лечащий врач предлагает
головных

ей составить список

болей.

•

Стресс и напряжение.

•

Мигрень.

•

Напряжение глаз/яркий съст.

•

Громкий

шум.

распространенных причин

Глава 15.

Тревога

о

•

Удар

•

Заложенные

•

Опухоль мозга.

здоровье

и

необъяснимые

с

медицинской точки зрения

симптомы

| 285

по голоъе.

носовые

пазухи.

OaAee терапевт рисует большой круг и просит Викторию разделить "пирог" на
кусочки. Каждый кусочек показывает, насколько
распространены различные причины
и насколько
что они рыз&али голо&ную боль у женщины ее
возраста. Съою
вероятно,
самую страшную причину

(опухоль мозга) она оставляет

на

диаграмме последней.

Она рисует следующую круговую диаграмму.
Стресс
Мигрень
Напряжение глаз
Шум
Удар в голову
Синусит
Опухоль мозга

Затем лечащий &рач спраши&ает Викторию: "Что ш думаете об этой
диаграмме?". Виктория отвечает, что полезно подумать обо всех возможных причинах
состояния, а не

сосредоточиваться

на

одной

или

д&ух, наиболее ужасных.

Примечание: сектора диаграммы приблизительны,

однако

переоценивает вероятность одной конкретной причины,
открыто.

Поиск доказательств
Можно

за и

записывать

конкретных

если клиент сильно

полезно

обсудить

это

против вызывающих страх диагнозов

мысли,

негативных

ее

идей

чтобы
или

искать

доказательства за и против

вызывающих

страх диагнозов.

Метод теории А и теории Б
•

Теория А: тревога по поводу симптомов, когда человек
беспокоится и

•

обращает на них внимание, они ухудшаются.

Теория

Б:

симптомы опасны и

Открыто обсудите обе теории
пользу обеих

серьезны.

обсудите,
теория лучше всего соответствует фактам.
в

Найдите доказательства
чтобы решить, какая

с клиентом.

и запишите их или

286 I Глава 15. Тревога

Заметка 15.5.

необъяснимые

с

Записи мыслей при тревоге

о

о

здоровье

и

Мысль для проверки:

медицинской

точки

зрения

симптомы

здоровье

боли

мои головные

вызваны

опухолью

мозга.

Доказательства "за"
У меня

болит
Боли у

очень сильно

Опухоли
У

голова.
меня

Доказательства "против"

и

уже

встречаются очень редко.
болей много других причин,
большинство из них несерьезны.
мозга

головных

долгое время.

Я прошла

Врачи ошибаются

сканирование

и

иногда пропускают

в

множество тестов, в том числе
мозга.

Все результаты

норме.

серьезные

Головная больпроходит,

заболевания.

и

отдыхаю,

не

а

опухоли

если я

ложусь

мозга так легко

проходят.

Головная боль усиливается, когда

стрессе

или

тревожусь,

на симптомы

Врач

опухоли
что

я в

это не похоже

мозга.

меня нет

других
признаков, которые указывали бы
на

говорит,

опухоль

у

мозга.

Альтернативная/сбала нсированная мысль
Мои
и

головные

боли, ско рее всего,

Другие
•

Поощряйте

принятие неопределенности

Используйте

•

в отношении

здоровья,

людям смириться с пугающими мыслями, сделать

более осознанный

на

по

методы преодоления тревоги о здоровье

что позволяет

•

напряжением
поводу болей усиливает их
чувствовать себя очень тревожно.

стрессом. БеспокойстЕю

и заставляет меня

вызваны

выбор и разработать стратегии преодоления.

отвлечение

внимания,

чтобы сосредоточить ум

других вещах.

Сосредоточьтесь на стратегиях преодоления, а не на страхах.
Используйте альтернативный подход, чтобы определить, как
справиться со страхами. Например, обсудите, как справиться с
ситуацией,

если

у

расстройство.

человека

действительно разовьется определенное

Глава 15.

Тревога о здоровье и необъяснимые с медицинской точки зрения

симптомы

•

чтобы дистанцироваться от
пугающих мыслей, сложных эмоций и неприятных симптомов
(Замечать свои мысли, не быть своими мыслями).

•

Планируйте каждый

Используйте

генерализованном

| 287

осознанность,

тревожном

"время для тревог" (как при
расстройстве, см. главу 14 "Тревожные

день

расстройства").
Ключевые
Краткое
о

моменты

когнитивно-поведенческой

изложение

модели для лечения тревоги

здоровье.

Вредные глубинные убеждения

и

правила

о

здоровье

Я уязвим для болезни.
Болезнь означает,

Если

я не

что может

могу работать

случиться

из-за плохого

что-то плохое.

самочувствия,

Мысли

разрушена.

Чувства

Серьезные заболевания

возникают

довольно

часто.

Безобидные симптомы рассматриваются

как

свидетельство болезни.

Вера

моя жизнь

Тревога

и

беспокойство.

Раздражительность,
фрустрация.
Плохое настроение

и

гнев,

депрессия.

в то, что человек не в состоянии

предотвратить болезнь
Постоянные

мысли о

или

справиться

с

ней.

здоровье

(озабоченность здоровьем).
Игнорирование доказательств хорошего
состояния

здоровья.

Телесные проявления

Поведение
Частое посещение

нескольких

медицинских

Физические симптомы,

безопасными

специалистов.

связанные с

Поиск

состояниями.

заверений

Чрезмерные

и

избегающее

разговоры

поведение.

и чтение о

здоровье.

Соматические симптомы,
связанные с

Проверка

и

Поведение

сканирование
как

тела.

при болезни.

Усталость

и

тревогой.
утомляемость

из-за

снижения активности.

Побочные

эффекты

от

лекарств.

288

Глава 15.

I

Тревога о здоровье

и

необъяснимые

Факторы окружающей среды
Чрезмерная опека со стороны матери,
или

безопасной привязанности,

с

медицинской точки зрения симптомы

отсутствие

родительской заботы

за исключением тех

случаев, когда

прошлый
неудовлетворительного медицинского
обслуживания.
Критическая ситуация активирует тревогу о здоровье (например, неожиданное
собственное заболевание или болезнь близких).

люди нездоровы;

•

опыт

Тревога

о здоровье возникает из-за постоянного страха серьезного
заболевания. Клиенты переживают настоящие физические симптомы, но

переоценивают серьезность их причины.
•

Клиент

с

расстройством

тревожным

несмотря на отрицательные результаты

заверения врача, поэтому
рассматривать это как

о

здоровье

будет

обследований,

постарайтесь

не

волноваться,

анализов или на

расстраиваться, а
на психологической модели

понятную реакцию, основанную

расстройства.
•

•

Работайте над развитием
между врачом

и клиентом.

тревожную природу

симптомов.

Постарайтесь

не

эффективных и доверительных отношений
Выслушайте и признайте реальность и

способствовать негативному циклу

усугубления

здоровье неуместными исследованиями, неудовлетворительными
объяснениями или чрезмерными заверениями. Рассмотрите
тревоги о

возможность
•

обращения

Будьте

психологу.

Возможно, наиболее целесообразно
предотвращению дальнейшего ухудшения состояния или

реалистичны
к

стремиться
ятрогенного
•

к

в своих

целях.

фактора.

Основным направлением изменений должно быть улучшение
функционирования

и

постепенное
частности,

самочувствия человека, несмотря на симптомы. Поощряйте
увеличение значимой и ценностной деятельности, в

физических упражнений

и

социального

взаимодействия.

Глава Ί6

Хронические заболевания
Психологическое

воздействие

хронического заболевания
Эмоциональные расстройства часто встречаются у людей с
физическими заболеваниями. Около 20-25% клиентов с хроническими

проблемами испытывают клинически значимые
симптомы, такие как депрессия или тревожность [Craig &
Boardman, 1997]. Однако медицинские работники уделяют основное
медицинскими

психологические

физическому, а не эмоциональному здоровью клиентов
хроническими заболеваниями, поэтому депрессию у таких людей

внимание

с

чаще всего не замечают или

игнорируют.
Развитие хронического заболевания
всего, потребует серьезных изменений в

Клиенты

должны

сопутствующими
повседневное

или

отношениях и жизни

научиться справляться

функционирование.

со своим

любым

симптомами и с

Им

инвалидности,

людей.

заболеванием,

влиянием на их

может

скорее

его

обычное

потребоваться

психосоциальная адаптация, чтобы сохранить независимость и прежние роли
на работе и в семье. Люди также должны научиться понимать свое

управлять им. Некоторые методы лечения вызывают
побочные
неприятные
эффекты или требуют нежелательных изменений
в жизни. Люди с хроническими заболеваниями также должны

состояние и

справляться с

неопределенностью
прогноза болезни.

Роль

ценность или

на

как

относительно

и

их

диагноза,

болезни,

симптомов,

а также их

причины
роль медикаментозных или других методов

продолжительности

то,

будущего

или

убеждений о здоровье в адаптации к заболеванию

Убеждения людей

на

относительно возможного

люди воспринимают

свою

болезнь. Такие

тяжести,

взгляды на
лечения влияют

убеждения влияют

индивидуальные стратегии преодоления, поведенческие реакции

290 I Глава 16. Хронические заболевания
на

заболевание, соблюдение режима лечения и эмоциональное

воздействие

к

проблем со здоровьем.

Определенные убеждения о болезни могут предрасполагать клиента
депрессии, тревоге или гневу перед лицом реальной или

потенциальной болезни.
Если

из-за плохого

я не

самочувствия

могу

работать, значит,

мне нечего

предложить

работодателям.
Окружающие думают обо мне хуже из-за того, что я болен.
Лекарства опасны, их следует избегать.
Ничто

не может мне помочь.

Все

будет

Я смогу почувствовать себя лучше,

только

хуже.

только если полностью

избавлюсь

от всех

симптомов.

Негативные представления
стратегиям преодоления
как

о

здоровье приводят

трудностей

и

к

неэффективным

защитному поведению, такому

несоблюдение

заверениям и

режима лечения, чрезмерное стремление к
социальная замкнутость. Из-за таких поведенческих моделей

ухудшается настроение,

повышается

тревожность

и снижается

самооценка.

Развитие более адаптивных
уменьшить

убеждений

о

здоровье способно

эмоциональный дистресс перед лицом физического заболевания.

Я достойный, ценный

человек,

несмотря

работы.
Лекарства иногда необходимы,

на такие изменения в жизни, как

отсутствие

чтобы

помочь

моему организму справляться

с

болезнью.

Окружающие по-прежнему будут уважать и заботиться обо мне, если я заболею.
Худшее

может не

случиться.

Я могу справиться

с

проблемами, с которыми я сталкиваюсь.

Десятиминутная
заболеваниях
Цель

и

КПТ при

физических

инвалидности

управления хроническим заболеванием

независимости и

—

способствовать

комфортной жизни клиента, несмотря на наличие у него

физического заболевания. Для этого необходимо научиться принимать

Хронические заболевания | 291

Глава 16.

функционировании организма, во внешнем виде и образе
ассоциируя их с потерей личной значимости или ценности.

изменения в

жизни, не

Важным

аспектом

эмоциональными симптомами

Выявление
поведения

и

управлять

и может

повышение

способности

и

стратегия для осуществления перемен.

иногда люди ведут себя так, "как

нетрудоспособны,

является

своими
и

ключевая

—

КПТ

подхода

физическими
(самоменеджмент самоэффективность).
последующее изменение неэффективных моделей

клиента понимать и

будто"

чем есть на самом

они

Скажем,

более нездоровы

или

деле, что ограничивает активность

ухудшить настроение.

Психологические подходы
Специалисты первичной медико-санитарной
предложить

эмоциональную поддержку

клиентам с

помощи

могут

физическими

обращаться в психологические
Вы
можете
службы.
заверить человека, что обсуждение
психологических или эмоциональных аспектов проблемы будет сочетаться со

расстройствами, которые, возможно, не хотят

стандартными медицинскими подходами

Наряду

с лечением вашего

вы относитесь к своей

физического

болезни

и лечением его состояния.

заболевания

имеет смысл

и как можно помочь вам

обсудить,

чувствовать себя

как

менее

тревожно.
Многие люди считают, что
подавлен.

Возможно, было бы

физические симптомы ухудшаются, если человек

полезно

обсудить это?

Случай из практики 16.1. КПМ при диабете
56-летний декоратор с избыточным весом, у которого во время
планового медицинского
осмотра в прошлом году был диагностирован диабет II типа.
Показатели сахара в крови свидетельствуют о том, что его диабет плохо

Рональд

—

проявляет интереса к своей болезни. Лечащий врач
Рональда подозревает, что тот нерегулярно принимает лекарства, потому что
редко обращается за повторным рецептом. Но когда медсестра пытается
рассказать ему о диабете и убедить его
принимать препараты, он раздражается
и становится
агрессивным, говоря, что все это он уже слышал.
контролируется,

но

Рональд

не

Лечащий врач Рональда решает
нежелание

краткий подход КПТ, чтобы
принимать лекарства.

использовать

Рональда обсуждать диабет

или

понять

292 I Глава 16. Хронические заболевания

Мысли

Диабет означает, что я "болен", мое тело слабое и неуправляемое
Если я буду слишком много думать о диабете, он захватит мою жизнь
лучше не обращать на него внимания
Опасно принимать лекарства, мой дядя

в

прошлом году заполучил язву от таблеток

Поведение

Чувства
Подавленность/

"Забывает" принять таблетки,

диабет выходит из-под контроля
Избегает мыслей

Не

занимается

о

плохое

здоровье

спортом

и не

—

настроение

Тревога

худеет

Телесные проявления
Усталость и вялость

Факторы окружающей среды
Дональду не очень нравится его работа:
"Ее хватает только на оплату коммунальных счетов"
Его друзья, в основном, встречаются в местном пабе:
большинство из них сильно пьют
Его жена

также имеет

избыточный

вес и склонна готовить

богатую на углеводы и жирную пищу

Лучше

лечащий врач чувствует себя менее потерянным
выразить искреннее сочувствие к трудностям клиента. Это помогает

понимая

и может

Рональда,

его

побуждает Рональда более регулярно посещать клинику,
занимающуюся лечением диабета. Рональд и его врач обсуждают доказательства
за и
против его убеждении о диабете и вырабатывают альтернативные, более

улучшить

их отношения и

"Прием лекарств* может защитить меня от серьезных
последствий диабета. Игнорирование проблем не поможет им исчезнуть".

полезные мысли, такие как:

Врач-терапевт

также

использует методы
помочь Рональду
чтобы
интервьюирования,

постановки

целей

и

мотивационного

образ
например,
физические нагрузки и снизить вес [глаъа д "Постановка целей и
преодоление
сопротивления переменам").

увеличить

изменить

жизни,

Глава 16.

Хронические заболевания | 293

Случай из практики 16.2. Плохое настроение при

рассеянном

склерозе
У 45-летнеи дианы рассеянный склероз. За последние пять лет ее физическая сила
и подвижность постепенно уменьшались, и сейчас она, в основном,
прикопана к
она
Она
нее
чувствует себя все более
инвалидному креслу.
замужем, у
двое детей,

подавленной
повседневных

иг-га

потери

задач. Она больше

независимости и

не может

трудностей

с

играть детьми

в

с выполнением

подвижные игры

или

поднимать

младшего сына, четырехлетнего Ивана.
Мысли.

9i ужасная

Я подъела

мать

—

я

больше

не

могу играть

с

детьми.

се>ою семью.

3 перспективе

будет только хуже.

все

Чувства.

Вина, депрессия.

Поведение.

Сокращение общения
о том, что она

с

"плохая"

Часто упоминает

детьми,

что

подкрепляет

ее

убеждение

мать.

о своей

предполагаемой "неудаче" своему мужу,

Барри.
Это

вызывает у него
тревожность и подавленность, поэтому он
обычно реагирует сменой темы разговора. Оиана воспринимает
такую реакцию как "доказательство" того, что он согласен с ее
негативным мнением о себе.

Физические
симптомы.

Повышенная усталость и вялость.
Мышечная усталость и слабость.

Стратегии, которые
чувствовать себя
•

•

•

и членов

повышения

помочь ей

планирование деятельности, увеличение

и

взаимодействия

и

поощрение Оианы

искать

поддержку

семьи;

записывание мыслей

журнал

врач Рианы, чтобы

деятельности;

увеличение социального
у друзей

лечащий

подавленной:

поведенческая активизация
позитивной и значимой

•

может использовать

менее

для

выявления и

оценки

негативных или

вредных идеи;

позитивных мыслей или составление списков личных качеств

самооценки,

несмотря

на наличие

болезни.

для

294

I

Глава Ί6.

Хронические заболевания

Управление сложными физическими
и

эмоциональными

Список

проблем

Клиенты
сочетание

проблемами

с

хроническими заболеваниями

физических

и

эмоциональных

часто имеют сложное

проблем,

которые могут быть

для самого клиента.
затруднительными для обоих,
врача,
полезный способ осмысления сложных проблем.
Составление списка
так и

как для

—

Он

трудности более преодолимыми

сделает

определить

приоритеты,

на

и поможет

клиенту

которых следует сосредоточиться

в

первую

очередь. Иногда люди осознают, что некоторые проблемы в списке связаны
между собой и что их список трудностей не так велик, как они опасались.

Первый

шаг

—

проблем. Попросите клиента
какие проблемы следует решить
более глубокое изучение

составить список всех
и

расставить приоритеты

определить,

первую очередь. Следующий шаг
ключевых проблем. Этот процесс должен
в

практических,

—

физических,

включать в

психологических и эмоциональных аспектов

подумать о
проблем. Попросите
беспокоит в его проблемах или симптомах.
человека

Заметка 16.1.

Более
•

себя оценку

том, что его

больше

всего

глубокое изучение проблемных областей

Что бы

вы

больше

всего хотели

поработать вместе,

изменить? Если бы

мы могли

чтобы улучшить нечто, что бы вы

улучшили?
•

Что делает

это

проблемой для вас? Что вас больше всего

беспокоит?
•

Можете ли вы привести мне недавний пример? Что произошло?

•

Как

вы

думаете/чувствуете/реагируете?

Как реагируют

другие?
•

•

•

Что делает это лучше/хуже? (Включите в список
когнитивные/поведенческие/ситуационные факторы.)
Происходит ли это в определенное время или в определенных
ситуациях?
Есть ли моменты, когда это менее проблематично для вас?

Каковы они?
•

Каковы конкретные убеждения клиента относительно себя,
своей болезни, медицинского персонала, возможно, связанные
с этой проблемой?

Хронические заболевания | 295

Глава 16.

Случай из практики 16.3. Список
заболеванием
Ожин ЪЪ

артрит

лет, она
коленных

проблем для клиента с хроническим

работает бухгалтером,
и она

суставов

ожидает

у

избыточный

нее

вес и

сустава. Колени

замены

гипертония,
очень

болят,

Ожин иногда принимает нестероидные противовоспалительные препараты, но
возникают побочные
эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Это
и

ограничивает частоту приема лекарств. Вот
1.

Артрит

2.

Необходимость сбросить вес.

3. У мужа

в

коленных

суставов.

прошлом году был

сердечный

4.

Проблемы

5.

Подавленность и депрессия.

Врач.

приступ.

работе.

на

В следующем диалоге Ожин
артрита

проблем Ожин.

список

и ее

врач обсуждают

лечащий

влияние

ухудшающегося

на ее жизнь.

Какую

проблем

из

вы считаете

наиболее

важной

для

обсуждения

в

первую

очередь?
Ожин.

Жизнь

стала очень

трудной теперь, когда артрит

в моих коленях

прогрессирует.

Врач.

Почему это проблема

Ожин.

Я просто

не

могу делать

Врач.

Какие

Ожин.

Сильная боль. И

Врач.

Можете

Ожин.

физические
я

симптомы мешают

чувствую себя

раньше.

вам?

такой

ли вы сказать мне, что вы

уставшей.

больше

не

делаете

артрит? Что вы раньше делали иначе?

Раньше

была

я
я

очень активна.

вообще

Врач.

Что

Ожин.

Это подавляет

Врач.

Ясно. Можете ли
у

вы

почти не

Я всегда гуляла

выхожу

чувствуете, когда больше
меня.

вас возникают,

Я думаю,
так

Врач.

так много, как

развился
Сейчас

Ожин.

для вас?

улицу

и

и

Иногда я злюсь

когда

себя

как

у

вас

и

делать этого?

из-за этого.

вы сказать мне, что именно
вы так

пор,

встречалась с друзьями.
редко вижусь с друзьями.

не можете

подавляет вас? Какие

мысли

чувствуете?

что моя жизнь закончилась.

пуста

Понимаю.

на

с тех

Мне

всего

ЪЪ

лет, но моя жизнь уже

бессмысленна.

Наверное, очень трудно справляться с болью. Я бы хотел
рассказали мне о своих проблемах на данный момент:

подытожить то, что вы

296 I Глава 16. Хронические заболевания
Вы сказали, что

артрит причиняет

чу&сгшуете себя

очень

что ъы

и

Я ьижу,

еы

что мне очень не хватает

Похоже,

с моим

&ы зашли &

более приятной
артрита и боли?

и

встреч

с

друзьями. Но это

тупик.

не

я

еще могу делать.

Это

Врач.

отличная

так

трудно

Интересно, есть ли способ сделать &ашу жизнь
если &ы

достойной, даже

Я

ли что-то,

артритом.

продолжаете страдать от

думала об этом раньше. Но я &ижу, что мне будет легче,
жизни будет больше
приятных &ещей. Мне нужно подумать

Ожин.

не можете

практически

думаете обо ьсем этом? Есть
сделать, чтобы изменить это?

бессмысленна". Что

осуществить

Врач.

и что &ы также

из

что &ы можете

Ожин.

этого е>ы

дома и встречаться с друзьями, что подавляет ъас, потому
думаете: "Моя жизнь закончилась. Мне ъсего 5д лет. но моя жизнь

выходить
пуста

уста&шей.

сильную боль

&ам

Из-за

идея. Возможно,

мы могли

бы

если & моей
о том, что

составить список

предложении...

Ожин

&рач по&торяли эту беседу

и ее

таблицу,

показывающую

Проблема

самые важные

проблемы

Боль, особенно
при ходьбе.
Ско&анность

составить

следующую

Ожин.

Артрит коленных Необходимость
сустаъоъ

Симптомы

раз, чтобы

несколько

сбросить
Усугубляет артрит.
ъес

У мужа ъ прошлом году
был сердечный приступ

Напряжение.
Плохой

Быстрая

сон.

утомляемость.

д&ижении.
Усталость
и вялость.

Мысли
о

проблеме

Плохой

сон.

У меня

слишком

сильно

болит, чтобы
наслаждаться

Еда

—

единственное Что

удовольствие
ь жизни сейчас.
Я

не

могу

ничем

если

у

одна.
Я несу

жизнью.

заниматься из-за

Я

боли

& коленях.

за его

Нет

смысла

Ему нужно

не

могу делать

то. что

делала

раньше.
Моя жизнь

действительно
изменилась.

пытаться

никогда

не

—

мне

удастся

ничего изменить.

него опять

случится приступ?
Я не справлюсь со ьсем
ответственность

здоровье.
постоянно

отдыхать, чтобы
защитить св>ое сердце.

Глава 16.

Хронические заболевания | 297

У мужа в прошлом году
был сердечный приступ

Артрит коленных Необходимость

Проблема

сбросить

суставов

Разочарование.
связанные
Подавленность.
с
проблемой Недовольство.
Чувства,

вес

Виноватость.

Тревога.

Плохое настроение.

Беспокойство.

Боится

Перестала ходить Старается
на
работу пешком. "соблюдать
диету", но часто
Постепенно

Поведение

сокращает
репертуар досуга.

одного: "А вдруг у него
случится еще один

сердечный приступ, пока
меня нет дома?"

перекусывает.
Часто нарушает

"Выполняет

Меньше общается диету.
с

людьми.

большую часть работы

активность, включая

по

понимание своих

увеличение времени, потраченного
на

•

"мужу надо отдыхать".

занятия.

на

из них, в том числе:

хобби, несмотря

занятия или

приятные

боль;

постепенное

которые
•

дому, потому что

проблем, Ржин смогла определить несколько

простых способов преодоления некоторых
•

сама

Снижает
приятные

Постепенно углубляя

оставлять его

не

увеличение щадящих физических упражнении,
усиливают боль в колене;

сосредоточение

на

здоровом

питании, а не на

таких как плавание,

ограничениях

и

экстремальных

диетах;
•

себя больше

поощрение мужа

брать

на

(после инфаркта

важно

набраться

повысить его
на

самооценку

и

работу по дому
постоянно отдыхать). Это может

ответственности за

сил, а не

даст Ржин больше времени, чтобы сосредоточиться

себе.

Преодоление неопределенности
Неопределенность

—

неизбежная

часть жизни человека почти с

любым физическим заболеванием. Некоторые клиенты способны принять
эту неопределенность как неизбежность. Они могут "жить настоящим",

концентрируясь на том, что они знают, вместо того чтобы постоянно
беспокоиться о том, чего не знают и не могут контролировать. У других
клиентов

неопределенность ассоциируется

с

невыносимой

тревогой,

298

I

Хронические заболевания

Глава 16.

безнадежностью
если"

о

том,

что в

начинают жить

Может

и

страхом. Они могут быть озабочены мыслями "что
будущем может пойти не так. Некоторые клиенты

будто худшее уже произошло.
полезным побудить клиентов,

так,

мирящихся с неопределенностью, взглянуть
и

с

оказаться

обсуждая

открыто

в

трудом

лицо их страхам, деликатно

мысли, вызывающие тревогу.

Например,

который боится умереть, может опасаться возможной боли
волноваться о благополучии близких после своей смерти.
Что

именно в этом заставляет ъас так

Если бы
Как

вы

зто

случилось,

было бы для

тревожиться?
страшным?

вас самым

тредста&ляете себе происходящее,

Следующий
и

что

этап

и поиск

полезны,

на

вызывающее у

вас

такую

тревогу?

оценка того, насколько мысли реалистичны

—

более

Это наиболее вероятная
взглянуть

клиент,

или

сбалансированного взгляда на будущее.

или

реалистичная возможность? Есть

другой способ

ли

ситуацию?

Стратегии преодоления неопределенности
Определите стратегии преодоления потенциальных проблем

Проведите
смогут совладать

время
с

с

клиентами,

ситуацией,

если

обсуждая

и

планируя,

худшее действительно

Спросите
(переключите мысли

"что если" яз. альтернативные

Усильте чувство контроля

клиента

Поощряйте людей
которые
проводят
на

планы).

над жизнью

сосредоточиться

на тех аспектах их

жизни,

действительно могут
(например, то,
вместо
того
чтобы
постоянно фокусироваться
каждый
день),
время
они

семьей

как они

изменить

областях,

случиться в
с

произойдет.

с каждым из возможных

человека, как он справится

вариантов

как они

которые

будущем).
и

они не в силах

Это

может

контролировать

(что

может

быть увеличение времени, проводимого

близкими друзьями,

или

другая приятная

или значимая

деятельность.

Принять

неопределенность

Жизнь всегда
наполняется негативными

полна

как

нормальную

часть жизни

неопределенности. Жизнь

мыслями, чувствами

и

человека

непродуктивным поведением,

Глава 16.

что только

усугубляет его проблемы,

если он

будто
будто худшее уже произошло.

возможном исходе и ведет

исход или как

себя

Хронические заболевания | 299

так, как

сосредоточен
это

на

худшем

наиболее вероятный

Случай из практики 16.4. Преодоление неопределенности
У 45-летнеи Ванессы

Опухоль
признаков

злокачественная

образовалась

опухоль

молочной железы.

была успешно удалена, а последующие сканирования показали, что
распространения заболевания нет. Год спустя Ванесса чувствует себя

хорошо, признаков рецидива
вернуться.
Ванесса. Я

не

нет.

Однако она по-прежнему боится,

что

рак

может

могу перестать волноваться о будущем. Я все время думаю: "Что
вернется? Что если в следующий раз они не смогут его

если он

вылечить?". Знаю,

что сейчас я

чувствовать себя

Врач.

Что

вам

здороъа.

спокойнее в отношении

Вы

хотели

Ванесса, да,

Врач.

бы быть уверенной

ни в чем в

будущем.

Что

чувствовать себя

Над

Ванесса. Я

чем вы

могла

продолжать

Врач.

рак

в том, что

не

вернется.

рак никогда

Никто никогда

бы

и

никогда

не может

из того, что вы знаете

не

вернется?

не может сказать

быть уверен

наверняка,

на

1001

помогло

бы

лучше?

Ванесса. Я бы знала, что снова смогу

Врач.

будущего.

наверняка.

Вы, вероятно, правы. Никто
вам

что

хотя я знаю, что это невозможно.

это

благодарна, но я бы хотела

нужно, чтобы чувствовать себя спокойнее?

Ванесса. Мне просто нужна уверенность,

Врач.

и я очень

все

хотели иметь

бы направить

свои

контролировать.

больший

усилия

на

контроль?
продолжение

своей жизни,

работать, проводить время с детьми.

Вы переживаете,

что

потеряете контроль над

этими

сферами

своей

жизни?
Ванесса.

тревожно, я просто думаю: "Я
время думаю о том, что потеряю".

Когда

мне очень

вернется",

и все

—

знаю, что ъсе

Врач.

Вы делаете

данесса.

Наверное, да. Я имею в виду, какой смысл прилагать усилия к работе или
строить свою жизнь, если все это будет отнято у меня раком?

это

реже,

чем

раньше?

300

I

Хронические заболевания

Глава 16.

что иногда беспокоитесь о своем будущем
здоровье
что заставляет ъас
"Я
что
зна/α
думаете:
рак вернется",
чувствовать себя очень
тревожно. И вы реагируете на это сокращением

Итак,

Врач.

вы

говорите,

—

и

что вам кажется

некоторых видов деятельности, потому
заниматься ими, если β

данесса. Da,

Раньше

это так.

будущем у

об

я

этом не

Что вы думаете об этом сейчас?

Врач.

такими мыслями,

Ванесса.

Ну

эти

переживания

Предположим, что

случае?

Как

семьей.

Я бы

Я бы

Что

Ванесса.

Оумаю, я

о

для

β

Многие

для

ъас важно.

вы жили β такой

провести большую

часть этого

будущем?
думать, что наслаждалась
можно больше
времени со съоеи

хотела

проводить как
тратить все съое время

бы сосредоточиться

Например, проводить время, играя

Изменения

вы

бы сделать по-другому,

могла

то, что

делать

бы

хотела

вы могли

сокращаю ту деятельность,

меня.

конце концов. Как бы

хотели

Я бы, наверное,

не хотела

Врач.

Модели поведения, обусловленные

мешают вам

думаете,

совсем нет.

жизнью.

важна

рак вернется

вы

времени, беспокоясь
Ванесса. Нет,

задумывалась.

что это означает, что я

да, потому

Все

бессмысленным

разобьется рак. Так ли это?

непродуктивны?

которая действительно

Врач.

ъас

с

на

беспокойство

что помогло

на том, что

детьми

и

о

съоеи

будущем.

бы вам?

действительно важно.

общаясь с мужем.

во внешности

физические заболевания влекут

за

собой

изменения

во

внешности, что вызывает сильные переживания у некоторых

Если люди ассоциируют изменения во внешности с потерей
собственной значимости или ценности, у них, скорее всего, снижается

клиентов.

самооценка

быть

и

ухудшается настроение. Негативное восприятие

следствием

убежденности

окружающих о них изменилось,

клиентов

или же

себя. Негативные представления

в

том,

следствием

их

что

может

мнение

взгляда на самих

человека о себе можно устранить
когнитивной реструктуризации. Поведенческие
эксперименты также эффективное средство укрепления новых, более
с помощью методов

полезных

убеждений.

Глава 16.

Хронические заболевания | 301

Случай из практики 16.5. Как справиться с изменениями
во внешности

76-летнии вдовец, проживающий β доме престарелых. Многие годы
он
страдает диабетом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Недавно
ему ампутировали ногу ниже колена. Реджинальд веселый человек, которого любят

Реджинальд

—

которым β доме престарелых все общаются. Однако после операции он стал
очень
угрюмым и замкнутым. Во время приема лечащий врач потратил несколько
минут на обсуждение изменении β настроении Реджинальда.
и с

Мысли.

Я выгляжу ужасно, другие
Они подумают, что я уже не

не

захотят

проводить

тот человек, что я

Чувства.

Грусть.

Поведение

Избегание социальных ситуации.

—

со

мной время.

"неполноценный".

Проводит долгие часы β одиночестве β съоей комнате.
Планирование поведенческого эксперимента для Реджинальда.
Что

собираюсь делать?
(Что, где, когда?).
я

Посетить еженедельный вечер игры

по моим

прогнозам,

произойдет?

бинго.

Приглашу нескольких старых друзей
присоединиться

Что,

в

ко мне.

Мои друзья будут реагировать на меня поразному. Им будет неловко, они постараются

избегать визуального

контакта.

Некоторые придумают предлог, чтобы
не

Какие

проблемы

можно

преодолеть

или

сядут

от меня

Я могу почувствовать себя
или слишком

могут возникнуть при
осуществлении плана?
Как

приходить,

эти

подальше.

слишком

уставшим

болезненным, чтобы идти

Приму обезболивающее и

немного

на

вечер.

вздремну днем.

проблемы?
Что произошло, когда

Все,

попробовал проъести
эксперимент?

Несколько

я

казалось,

были

очень

рады

меня

видеть.

человек сказали, что я очень

хорошо

выгляжу. Никто не пытался меня избегать.
Несколько человек подошли и сказали, что рады
меня

видеть.

302 I Глава 16. Хронические заболевания

Что

я

Люди

узнал

обязательно

не

Каждый

из этого

человек со

эксперимента?
думать обо

будут

временем

мне

хуже

меняется внешне по

из-за

физических

разным причинам. Это

изменении.
не меняет

меня как личность.

Преодоление неприятных симптомов
У людей

с

хроническими заболеваниями встречаются

самые

разные

физические симптомы, в том числе боль, головокружение, шум в ушах,
желудочно-кишечные симптомы, хронический кашель или одышка.
Некоторые симптомы можно облегчить с помощью соответствующих
лекарств.

Однако

многие

могут быть даже
лекарственной терапии.
симптомы

трудно устранить полностью,

вызваны

а

другие

побочными эффектами

Общие стратегии преодоления неприятных телесных ощущений.
•

Снижение

сосредоточенности на себе: сократите

внимания, направленного

на

поможет сделать телесные
навязчивыми и
•

•

ощущения

физических или

•

Планирование деятельности:

увеличьте
или

количество

придают

занятий,

жизни смысл.

Постепенная

физическая нагрузка: повышайте уровень
физической нагрузки, чтобы улучшить физическую форму и настроение,
и

утомление.

Релаксация: снижение фонового уровня тревоги
Осознанность
телесных
просто

•

переживаний.

эмоциональных

преодолеть усталость
•

процессы. Это

поможет отклонить внимание от сильных

которые приносят удовольствие
•

телесные

и симптомы менее

неприятными.

Отвлечение
неприятных

внутренние

количество

поможет

уменьшить

проявлений, побуждая

одну

из составляющих его

Выявление

влияние

клиента

и

напряжения.

неприятных

рассматривать

их как

переживаний.

и лечение основных

эмоциональных

например, депрессии, тревожности

расстройств:
расстройства.

или панического

Глава 16.

Хронические заболевания | 303

Одышка при респираторных заболеваниях
При таких болезнях, как хроническое обструктивное легочное
заболевание, одышка
распространенный симптом. Некоторые люди
—

могут спокойно переносить
находят его

чрезвычайно

это

пугающим

и

затрудненного дыхания,

волноваться и паниковать из-за

обращений

увеличить

количество их

Стратегии

преодоления одышки

•

Выявление
и

умру),

•

за

медицинской

и это может

помощью.

мыслей об одышке

катастрофических

(я задохнусь

сбалансированной альтернативной

поиск

с помощью

время как другие
неприятным. Клиенты могут сильно
в то

ощущение,

направляемого открытия

Четкие объяснения тревоги
ощущение одышки,

которое

и

того,

или записи

перспективы
мыслей.

как она может вызывать

усугубляет тревогу, образуя

негативный

цикл.
•

Составление
но я

•

уже

списка

много

раз справлялся

с помощью поэтапных

программы

реабилитации

заболеванием

Снижение уровня

"Дыхание

для

утверждений (это

пугает,

этим).
и

переносимости

тренировок

людей

с

или

физических

специальной

хроническим

обструктивным

легких.

использования
•

с

Улучшение физической формы
нагрузок

•

успокаивающих

защитного поведения, например, чрезмерного

ингаляторов, когда

с поджатыми

губами":

в них нет

начните с

необходимости.

расслабления

мышц

Затем сделайте обычный медленный вдох через нос
счета. И наконец, медленно выдохните через щелку в губах

шеи и плеч.
на два
на

четыре

счета.

Повторяйте несколько

•

Отвлечение.

•

Увеличение позитивной

взаимодействия.

и

минут.

значимой деятельности

и

социального

304 I Глава 16. Хронические заболевания

Ключевые
•

моменты

Пять областей КПМ представляют собой полезную структуру для
обсуждения психологических, эмоциональных

•

Ваша цель
им,

функционирования в

на

•

внимание

активностей

сферах

—

одни
и

повышению

жизни.

Старайтесь

которые

для

выявления

помочь

в

действительно

здоровья.

действительно

успокаивать тревожных клиентов. Преодоление
включает в себя эмпатическое слушание

конкретных страхов человека,

способов справиться

используя

ситуацией,
произойдет (планирование альтернатив).
с

такими как

эмоциональными

которая

поможет

Эффективные
отвлечение,
и снижение

•

а затем поиск

с негативными мыслями,

факторами,
"расширяющее возможности" объяснение,
•

его к изменениям в тех

может влиять.

если

Также поможетчеткое объяснение всех симптомов,
вызваны

способов

будущем

ему справиться

а также поиск

и

и полезных

уменьшить эмоциональный дистресс, связанный

он

не слишком

активация

эффективных

Усильте чувство контроля клиента, поощряя
на

управлять

эффективности

Поведенческая

из самых

проблемами физического

неуверенности

•

понять свое состояние и

качество жизни, самостоятельность и

уделяется

ценностных

сферах жизни,
•

поведенческих аспектов

физическое заболевания.

улучшить настроение
с

клиенту лучше

улучшить

несмотря

Основное

планирование

помочь

—

а также

удовольствие,
•

и

физического заболевания.

хронического

клиенту справиться

с

планирование

включая

тревожность.

те, что

Предоставьте
информацию,

симптомом, когда он возникнет.

деятельности,

внимания на

мыслей,

худшее

включив в него

стратегии преодоления неприятных

концентрации

способов

записи

телесных

осознанность,

ощущений:
релаксация

внутренних ощущениях.

Не забудьте провести обследование на наличие депрессии и тревожных
расстройств, которые чаще встречаются у клиентов с физическими
заболеваниями, но недостаточно диагностируются

и

недостаточно лечатся.

Глава 17

Функциональные расстройства
соматического

характера

Хроническая боль
Что

такое

Это
после

боль,

которая сохраняется

в течение как

восстановленияпосле

периода

развиваться
может

хроническая боль

болезни

минимум трех месяцев
травмы. Она может

или

хронического заболевания или
травмой. Такая боль плохо поддается

постепенно как часть

быть спровоцирована острой

обычному лечению, причиняет огромные страдания и заметно
ухудшает

самочувствие

и качество жизни человека.

Хроническая боль важная проблема первичной медицинской
помощи: 60% клиентов с хронической болью посещали своего врача 2-9 раз за
не менее 10 раз [Breivik et al., 2006].
предыдущие шесть месяцев, а 11%
—

—

В первичном звене здравоохранения наиболее распространены причины

хронической боли
но

боль

может

Заметка 17.1.

в связи с

быть

болезнями опорно-двигательного аппарата,

вызвана многими

другими заболеваниями.

Общие состояния, связанные с хронической болью
•

Заболеваний опорно-двигательного аппарата
в шее и

•

спине, переломы, растяжения

Локализованные
(хроническая тазовая

•

(артрит,

болевые синдромы

аутоиммунные

боль

др.).

региональные болевые

проблемы

боль, простатит, некардиальная боль

Распространенные
воспалительные или

•

или

и

груди).
(фибромиалгия,
в

заболевания).

Нейропатическая боль (диабетическая нейропатия,
невралгия, травма нерва, комплексный
региональный болевой синдром).

постгерпетическая

•

Неврологические заболевания и головная боль (мигрень,
невралгия тройничного нерва, головная боль напряжения).

•

Другие физические

состояния, вызывающие постоянную боль

(сердечно-сосудистые заболевания, рак).

306 I Глава 17. Функциональные расстройства

У кого

возникает

соматического

хроническая боль

Определенные группы людей более
хронической боли

барьеры

пути

результатами,
инвалидности и с

инвалидности после

или

на

к

характера

склонны к

развитию

травмы. Психосоциальные

острой

выздоровлению могут ассоциироваться

в том числе с

усилением

с плохими

боли, долгосрочной

безработицей [Hasenbnng, 2012].

Заметка 17.2.

Психосоциальные барьеры

острой

боли

в спине

•

Неверное

•

Убеждения

восприятие

общего

том, что боль

в

Катастрофический

пути

[Hasenbnng

активности поможет
•

на

et

к

выздоровлению при

al., 2012]

состояния

здоровья.

и активность

вредны

и

избегание

(избегание страха).

выздоровлению

стиль мышления и

психологический

дистресс.
•

Поведение, как у человека
длительный отдых.

•

Депрессия,

•

История боли

•

Факторы
тяжелая

плохое

на

работа,

в

Стрессовые

болью

настроение

спине, отгулы;

рабочем

и

или

больного, например,

социальная замкнутость.

финансовые льготы.

месте, такие как стресс,

отсутствие поддержки

неудовлетворенность
•

с

работой

жизненные

со

и отношением

физически

стороны коллег,

работодателя.

обстоятельства.

Развитие хронической боли

При хронической боли
или

боли организма

может

сохраняет боль, несмотря на отсутствие
повреждения тканей. Это можно объяснить теорией бло-

функционировать неправильно,
травмы

система

что

каторов боли (заметка 17.3)

и

феноменом физического возбуждения

(заметка 17.4).
Заметка 17.3.

Теория блокаторов боли
Теория блокаторов (воротного контроля) боли [Melzack & l/1/οίί,

1965]
взаимодействие

восприятие боли влияет
между различными нейронами. Это объясняет,

предполагает,

эмоциональные и

что на

поведенческие

восприятие боли.

факторы

как

могут воздействовать

на

Глава 17.

Когда

Функциональные расстройства соматического характера | 307
человек испытывает

болевые
к

идут

"сообщения" (импульсы)

спинному

(закрывать)

по

дорсальном

или

или

травму,

периферическим

головному мозгу. В

и

"нервные ворота" (в
подавлять

повреждение тканей

роге),

нервам

спинном мозге есть

которые могут

содействовать (открывать) нервным

от тела к мозгу. Чем сильнее открыты
больше боли переживает человек.

импульсам, идущим

"ворота", тем

Факторы,
боли,

эти

открывающие ворота и усиливающие восприятие
себя негативные эмоции и поведение

включают в

(постоянное

беспокойство

о

боли, чувство депрессии

и

социальная

замкнутость).
Факторы, закрывающие
содержат
(чувство

положительные

ворота боли

контроля, управление стрессом,

физических упражнений
и семьей).

Заметка 17.4.

Феномен

и

уменьшающие боль,

эмоции, отношение и поведение

и

постепенное выполнение

проведение времени

с

друзьями

физического возбуждения

Люди с хронической болью часто считают, что боль говорит о
продолжающемся повреждении тканей
привести к

и

травме. Это

такому непродуктивному поведению,
устранить или избежать боли.

как

может

чрезмерный

отдых

в попытке

Феномен

физического возбуждения [Mendell & Wait, 1965]

объясняет, почему хроническая боль может усиливаться даже без

дальнейшей травмы

или телесных

повреждений. Когда

люди

постоянную боль, нервы, передающие импульсы в мозг,
"обучаются" лучше передавать болевые сигналы. Интенсивность таких
переживают

сигналов повышается, а

травма

или

заболевание

рассматривать
сигналом о

как

восприятие боли усиливается, даже если
не меняются. В этот момент боль можно

"хроническую", и она

перестает быть

полезным

болезни.

Модель КПТ при хронической боли
Типичные
•

мысли

Клиенты
спектр

с

хронической боли
хронической болью, как

при

негативных

убеждений

мышления, представленных

о

правило,

здоровье

ниже.

и

имеют

широкий

бесполезных стилей

308 I Глава 17. Функциональные расстройства
•

•

Катастрофизация (Эта боль
справиться).
Убеждение,

соматического

•

сильно,
•

•

ней

необратимый вред;

то

я,

лучше

больно).

мысли и

что со

с

могу

(если боль усиливается,

что активность опасна

Постоянные

я не

невыносима;

должно быть, причиняю себе
отдохнуть, когда мне

характера

мной, должно быть,

Мышление "все

по

переживания

поводу боли

что-то

так

серьезное).

ничего"

(чтобы чувствовать
я должен полностью избавиться от боли).
или

(Болит

себя лучше,

Самокритика и низкая самооценка (боль означает, что я слаб,
или нелюбим).

недееспособен
•

Мысли

том, что я

о

справиться

Чувства

при

Клиенты
тревогу

о

с

себя

не

контролирую

(ничто

не помогает

болью).

хронической боли
с

хронической болью

будущем,

часто

теряют удовольствие

переживают депрессию,

от

повседневной

деятельности

могут чувствовать безнадежность или беспомощность перед лицом
непрекращающейся, нестерпимой боли. Они также могут напрягаться,

и

боли. Эти эмоции, скорее всего, усилят

раздражаться

и злиться из-за

боль, образуя

негативный цикл.

Телесные проявления

Хроническая боль связана со многими видами физического
дискомфорта, в том числе с головными и мышечными болями, болями в
спине, в животе и тазу. Другие сопутствующие физические симптомы:
•

слабость

•

напряжение

•

вялость и

•

побочные эффекты лекарств;

•

в

и

(часто

из-за

отсутствия

симптомы, связанные с

тревогой;

активности);
плохой сон;

усталость;

увеличение

Изменения
•

и скованность

веса из-за

слабой

активности и

переедания.

поведении

"Болевое поведение" обычно направлено
предотвращение

страданий,

или

на

на

облегчение

или

получение поддержки путем

Глава 17.

Функциональные расстройства соматического характера | 309

информирования других о том, что человек страдает. При
хроническом

заболевании

усугубляет боль,

такое поведение часто

образуя негативный цикл.
•

Снижение активности

•

Социальная

•

Плохой

•

Вздохи,

чрезмерный отдых, чтобы избежать боли.

изоляция и замкнутость.

темп

деятельности со

"взлетами

и

падениями".

стоны, гримасы при движении, хромота, использование

тростей,
как

и

инвалидных

кресел

или

других

приспособлений,

шейные воротники.

боли.

•

Бесконечные разговоры

•

Чрезмерная зависимость от обезболивающих препаратов.

•

Отстранение от себя, чтобы

•

Принятие на себя "роли больного"

Факторы окружающей
К

таких

о

не

чувствовать боль.
в семье.

среды

значимым психосоциальным

факторам хронической боли

относятся:
•

работы/социального
•

хронической боли (потеря
финансовые трудности);

социальное влияние

статуса,

факторы (повышенный стресс и
изменение отношений с другими людьми);

давление на

межличностные

семью,
•

фоновые экологические/социальные трудности
(неудовлетворенность работой, проблемы в отношениях);

•

соответствующий прошлый опыт болезни (у себя и у других);

•

отношение и взаимоотношения с медицинскими

работниками.

Случай из практики 17.1. Фибромиалгия
генерализованные боли и сильная усталость. В прошлом году
у нее диагностировали фибромиалгию. Она ощущает ломоту, боли и жжение ъо ъсем
теле, особенно ъ спине и шее. Ниша чу&ст&ует себя очень скованной и ей трудно
У 43-летнеи Ниши

ъсшъатъ по

вообще

—

утрам. У

нее также

не может ничего

делать.

бы&ают периоды

сильной

усталости, когда

она

310

I

Глава 17.

Функциональные расстройства соматического характера

Боли начались, когда у Ниши был сильный стресс

на
работе ь должности директора
Она
а
также
ночи,
сидела на диете и усиленно
маркетингу.
работала до поздней
занималась
пытаясь
ъес. Сейчас она полностью
сбросить
спортом,
прекратила
но боль и усталость не
и
работу сократила физические нагрузки,
проходят. Она
но
они
вызывают
нее
у
сильную сонли&ость.
регулярно принимает обезболивающие,

по

Ниша прошла

несколько

курсор

полностью не

проходит
курса лечения.

окончания

Мысли

и

Не могу

возвращается через

эту ужасную боль,

она

мою жизнь.

е>се только

повреждено.

работу.
Сильно нагружает себя ь "хороший день",
не

после чего

ходит

на

боль усиливается

Стала замкнутой;

боль

месяцев после

Раздражительность
разочарование.
Обеспокоенность
и

ухудшится

Поведение
Ъольте

несколько

и

означает, что мое тело

δ перспективе

немного помогли, но

Чу&ст&а

убеждения
выносить

разрушает
Золь

физиотерапии, которые

и часто

(подъем-спад).

тре&ожность.

Телесные проявления
Сильная боль ъо ъсем теле.

Стреляющие,

колющие

Скованность

по

акти&ность и меньше занимается

Усталость

приступы

с

ьялости.

снизила

физическую

детьми.

и

жгучие

боли.

и

утрам.

крайней

Факторы окружающей среды
Оставила работу, чтобы уйти ъ отпуск по уходу за ребенком; ей это
нравится, но она также скучает по сьоей прежней роли.
Напряженные отношения с мужем и детьми из-за плохого настроения
и

раздражительности.

Негативные циклы
Многие люди

боли

после

с

хронической болью очень боятся ее. Чтобы избежать

травмы,

продолжают в таком же

они

ограничивают

свою деятельность и

духе даже после устранения первоначального

Вначале это уменьшает боль,

долгосрочной перспективе ведет
к постепенной потере физической формы, мышечной силы и гибкости,
а также к усилению боли. Чрезмерное внимание к боли повышает
повреждения.

тревожность и

но в

ухудшает настроение,

как негативного цикла

(рис. 17.1).

а также

усиливает восприятия боли

Глава 17.

Функциональные расстройства соматического характера | 311

Преодоление хронической боли
Подход КПТ
переключить

к лечению

хронической боли направлен

внимание клиента с лечения или

качества

и на

преодоление
улучшение
боль.
Эта
продолжающуюся
стратегия должна

включающий

Следует

устранять любые сопутствующие

также

чтобы
на ее

на

комбинированный

подход к лечению,

медицинские

то,

устранения боли

жизни, несмотря

включать

на

и психологические

методы.

расстройства

настроения, такие как депрессия.

Первые

шаги

—

Начальный
доверия

и

осознаете,

повседневной

установление

шаг в

взаимопонимания

первичной медицинской

улучшение отношений
что

помощи

с клиентами.

—

боль реальна, чрезвычайно мучительна и

жизни человека.

Постарайтесь

узнать

установление

Убедитесь, что вы четко
его в

мешает

целом, о его семье,

увлечениях или о домашних животных.

Травма

ι
Боль

Страх перед болью
Катастрофизация боли

Снижение активности
и избегание
Низкое

качество жизни

Избыточное внимание
к боли

Депрессия

Потеря
физической

Чрезмерный

«

ормы

Рис. 17.1. Негативные циклы при

страх перед
болью

хронической боли

312 I Глава 17. Функциональные расстройства

соматического

характера

изучение всех аспектов проблемы, прежде чем
предлагать какие-либо объяснения или решения. Как и в случае с
тревогой о здоровье (глава 15 "Тревога о здоровье и необъяснимые с

Потратьте

медицинской

время

точки

на

зрения

симптомы"),

полезно начать с тщательного

физических симптомов у клиента в ходе более длительной
первичной консультации. Объясните, что обсуждение
психологических факторов не означает прекращения медицинского обследования
изучения

или лечения

междисциплинарного

при

наличии

показаний.

Эффективное лечение боли может потребовать
подхода с участием группы коллег, служб первичной медицинской

помощи и
необходимости

психологической поддержки. Не забывайте

обращения

лечения,

к местным

если таковые

боли

специалистам по

и

о

программам

имеются, на ранних этапах терапии.

Объяснения, расширяющие

возможности

объясняйте причины хронической боли, например,
теорию блокаторов (воротного контроля) боли. Это поможет вам

Всегда

обосновать
и

четко

более широкий подход, включающий

себя роль мыслей, эмоций

в

Также

поведения для улучшения качества жизни клиента.

обсудить

разницу между "болью"

усиление боли
или на

не

и

"вредом"

обязательно указывает

ухудшение травмы

и напомнить

что

("феномен физического возбуждения").

Объясните разницу между "болью"

кпрактике...

сновать

и

"страданием",

необходимость повышения приятной
клиентов с хронической болью.
—

человеку,

дальнейшее повреждение

на

От теории

"Боль"

полезно

индивидуальный

уровень

у

субъективного дискомфорта.
избавиться от хронической

Напомните клиенту,
боли невозможно, а

что полностью

нежелательные негативные

последствия,

попытки

чтобы обо-

активности

сделать это могут
со

временем

иметь

только

усугубляющие боль.
негативное влияние боли
"страдание"
полезнее
Зачастую
сосредоточиться на

В отличие от этого,
на жизнь человека.

облегчении

страданий, а не просто на "избавлении" от боли. Это

может означать

несмотря

—

принятие долгосрочного решения

ни на что.

жить

радостно,

Глава 17.

Просмотр

и

краткое

Клиентам

изложение

записей

длительной хронической болью

с

свои записи и

Функциональные расстройства соматического характера | 313

кратко

изложить основные

полезно

проблемы,

просмотреть

что позволит

принимать более обоснованные решения

о
работникам
медицинском обслуживании и в долгосрочной перспективе сэкономит
время и усилия. Такая работа также может выявить повторяющиеся

медицинским

при болезни модели поведения.

Журнал боли
В такой журнал можно записывать уровень боли клиента
обычной недели (рис. 17.2). Его также можно использовать
установления связи

между болью

поведенческими

факторами.

и

в течение
для

конкретными эмоциональными

или

г

Время/

Что

дата

делали?

Насколько
сильной была
боль?

вы

Что

вы

чувствовали

(злились, грустили,
волновались)?

(оценить

Что

вы

делали, чтобы

справиться

с

болью?

(Насколько сильной
была боль после этого?)

уровень 0-100)

телевизор

Принял обезболивающее

Тоска

Вторник, Смотрел
10 утра

70

Лег

спать

(50)
Среда,

Готовил

13.00

обед

Принял обезболивающее

Тревога
80

Позвонил другу

(60)
Рис. 17.2.

Журнал боли

Поведенческие стратегии управления хронической болью

Нарастающая активность предполагает соблюдение
запланированного

базового уровня
над

контроль
активности по

Клиент
ему

болью,

активности до тех

выполнять

пока клиент не

а затем постепенное повышение

мере увеличения

выбирает

пор,

выносливости и

мышечной

уровня
силы человека.

реалистичную отправную точку, которая

упражнения ежедневно,

как в

хорошие,

улучшит

позволяет

так и в плохие

дни, а затем постепенно повышает уровень активности. Во время

обострения боли
уровня

(но

вернуться

не

к

или

болезни

до полного

он может снизить активность до исходного

покоя), чтобы восстановить контроль, а затем

наращиванию активности, когда ситуация улучшится.

314 I Глава 17. Функциональные расстройства

Поэтапные

занятия.

соматического

Клиентов поощряют

выполнять

физические

уровень. Это развивает

постепенно повышая их

упражнения,

характера

физическую выносливость и силу человека, а также укрепляет его уверенность
в своей способности без особого труда вести активный образ жизни.

Такие

занятия должны состоять из

целей (например,
Постановка
к

шагов и

реалистичных

5-10 минут ходьбы или с работы в саду).
поведенческая активация. Поощряйте клиентов

начать с

целей

и

увеличению значимой

Люди

небольших

и

приятной

на

деятельности, несмотря

боль.

сократить непродуктивное поведение, например,

также должны

времени, потраченное на чтение о болезни или разговоры
окружающими. Изменения в поведении должны быть

количество
о

ней

с

простыми, реалистичными

и

достижимыми,

их

следует планировать

и

согласовывать совместно с клиентом.

Поведенческие эксперименты. Непродуктивные убеждения
можно

проверить

с

о

боли

помощью поведенческих экспериментов.

Случай из практики 17.2. Поведенческие эксперименты
при хронической боли
Ожон
несчастного

—

случая

Мысли.

хроническими болями ъ спине и & плече
производстве. Он не работает уже более двух лет.

42-летнии
на

механик с

боль возникает, лучше отдохнуть,

Когда

иначе я

после

могу еще больший

навредить.
Я должен

полностью

У меня никогда

избавиться

от

ничего не улучшится

Чувства. Грусть, подавленность,

Поведение.

Не

гнеъ.

работает; проводит часы, лежа

Все больше изолируется

Окружающая
трудности в
браке.

боли, прежде чем смогу жить дальше.

среда. У

от

диване

и

смотря телевизор.

друзей.

восьмилетнего сына

Финансовые трудности

на

из-за

длительной

проблемы

в

школе;

некоторые

безработицы.

Схема планирования поведенческого эксперимента Ожона.
Мысль для проверки.
больше навредить.

Когда

боль

возникает,

лучше отдохнуть,

иначе я

могу еще

Глава 17.

Функциональные расстройства соматического характера | 3Ί5

Альтернативная точка зрения,
Что

я

(Что,

не опасна.

на

где,

когда?)

боль,

и

произойдет?

шполню

одну

или

что мне

дъе работы

нравится,

по

дому.

Мне

будет ужасно больно после пяти минут
прогнозам,
активности. Это будет
продолжаться в>есь день.
Я могу быть

проблемы могут

возникнуть
с

будет.

Попробую 20 минут делать то,

по моим

Какие

что

посмотрим,

например,
Что,

Лучше оставаться активным.

Попробую продолжить деятельность, несмотря

собираюсь

делать.

боль

слишком

усташим

настроении, чтобы сделать

d сряэи

или не ъ том

что-то.

осуществлением
плана?

этого

Как
эти

можно

Планирую сделать задуманное, даже если у меня

преодолеть

не

проблемы?

будет подходящего настроения,

и

посмотрю,

что

получится.
Что произошло, когда

попробовал?

я

Чему я

научился

Активность
я

ожидаю. Я

d

ходе

может

ъсе

боль продолжалась, но
сделать несколько дел

не усиливалась.

этого мое

немного улучшилось.

настроение

и

Я

смог

был доеюлен собой. После

эксперимента?

быть полезной, боль

рае>но могу

ъсе

может

сделать, даже

быть

если мне

не

такой сильной,

как

больно.

Когнитивные стратегии

При хронической боли когнитивные стратегии включают в себя
выявление, оценку и рефрейминг любых негативных, вредных или
катастрофических мыслей о боли, об "опасностях" деятельности или

будущее (заметка 17.5).
Другие когнитивные стратегии:

негативных

•

взглядов на

отвлечение:

концентрация

внимания на негативных мыслях или

боли;
•

поощрение принятия: научиться рассматривать боль

неприятную,

но

потенциально

полное излечение от нее
•

осознанность и

как

неизбежную часть жизни, признавая, что
маловероятно;

релаксация.

316

I

Глава 17.

Функциональные расстройства соматического характера

Физические/медицинские стратегии
Методы релаксации,
мышечная
и

релаксация,

улучшения

Заметка 17.5.

такие

как

массаж и

глубокое

йога,

дыхание, прогрессивная

полезны для

ослабления боли

сна.

Рефрейминг вредных убеждений о боли
Убеждение

Сбалансированная точка зрения

Чтобы чувствовать себя

Я могу жить

лучше,

я

должен

избавиться

от

полностью

боли.

Почувствовав боль,
я должен отдохнуть,
чтобы не навредить
в

полноценной жизнью,

даже если мне больно.

дальнейшем.

Боль

—

не то же самое, что

"вред" и не означает,
я

что

сделаю себе хуже. Готовность

некоторый дискомфорт
краткосрочной перспективе

терпеть
в

поможет мне

улучшить

физическую форму,
и

уменьшить боль

долгосрочной,
качество

Не могу справиться
с такой ужасной болью.

Я могу
я

и

накопить

в

а также

моей

силу

перспективе
улучшить

жизни.

хочу справиться с болью,
многим способам

научился

справляться

с нею,

когда

она

возникает.

Я

сам навлек на

боль,

себя зту

я во всем виноват.

Боль

медицинская
проблема, которой никто
не виноват; полезнее подумать,
—

зто

в

как мне

улучшить

свою

а не постоянно винить

жизнь,

себя.

Синдром хронической усталости
КПТ при

синдроме хронической усталости

Телесные проявления

Синдром хронической усталости (СХУ) включает в себя
постоянную умственную и физическую усталость и истощение,
которые

не

прекращаются

после

отдыха

или сна и часто

провоцируются

Глава 17.

минимальными

нагрузками.

боли, неосвежающий
нарушение

Другие

симптома: головные

проявления

сон, плохая концентрация внимания и

памяти, чувствительность желез,

боли. Эти

частые

боли

в

горле

и мышечные

могут колебаться по степени тяжести и
отличаться у разных людей. Они значительно

симптомы

интенсивности и сильно

на

Функциональные расстройства соматического характера | 317

повседневную

влияют

жизнь человека.

Мысли
Клиенты

убеждений

боязнь

•

хоть
•

СХУ,

с

правило, придерживаются ряда бесполезных

мышления:

того, что активность

малейшим

страх перед
совершенно

•

как

стилей

и

делом,

усугубит

то полностью

симптомами и их влиянием на жизнь

"подъем-спад": (мне нужно
•

займусь

(усталость

к

ведущие

модели

полностью закончить

поведения

работу, прежде

отдохнуть);

чрезмерное
и

я

неуправляема);

перфекционистские убеждения,
чем

(если
вымотаюсь);
симптомы

внимание к симптомам

приводит

к их

ухудшению

дальнейшему избеганию.

Поведение
Клиенты с синдромом хронической усталости склонны снижать или
избегать

активности и слишком много отдыхать.

Это ухудшает

их

физическую форму и мышечную силу, усугубляя вялость и усталость,
образует негативный цикл.-Как и при хронической боли, у многих
клиентов с

СХУ наблюдается "подъем-спад"

с длительными

периодами отдыха.

режима и

к

приводит

Люди

также

числе

работу,

сна,

могут сократить важную

вместе с

дневным,

социальную

усугубляет

активности,

чередующийся

Это затрудняет поддержание

постепенной потере

отдых и

в

что

физической формы (рис. 17.3).
и

значимую деятельность,

активность.

трудности

Нерегулярный

в том

режим

со сном.

Чувства
Клиенты
беспокойство

с

о

СХУ могут переживать депрессию, подавленность и
будущем. Негативные эмоции снижают болевой порог,

усиливают чувство усталости, уменьшая
активности человека.

мотивацию и уровень

318

I

Глава 17.

Функциональные расстройства соматического характера

От теории

Полезно

к

спросив

практике.

обсудить эмоциональные аспекты проблемы, например,
"Похоже, синдром хронической усталости

клиента:

сильно изменил

вашу жизнь,

Однако некоторым людям
трудно
негативных
ими с

обсуждать
убеждений

свои

синдромом

эмоции либо

относительно

другими людьми. Если

эмоциональные аспекты,
на

с

обсуждении

чувствуете при этом?".

что вы

хронической усталости

они

придерживаются

выражения эмоций

человек не хочет

следуйте

его

примеру

моделей

соответствующих

или

обмена

обсуждать

и

сосредоточьтесь
поведения и мыслей.

Триггеры (инфекция, жизненные
события, образ

характер)

жизни,

ι
Симптомы

>

|

усталость

(например,
боль)

и мышечная

г

Ухудшение физической формы
и снижение

мышечной силы;

Страх перед
активной

разочарование, подавленность
и тревожность

ΐ

деятельностью

Избегание

активности

Паттерн "взлеты-падения"
в активности

Рис. 17.3. Негативные циклы при синдроме

Факторы окружающей среды
Многие

клиенты

и

считают,

провоцируются каким-либо

хронической усталости

триггеры

хронической усталости
заболеванием, например, вирусной
что

симптомы

инфекцией. Однако нет никаких доказательств того, что СХУ связан с
какой-либо инфекцией, и еще менее вероятно, что в развитии симптомов
усталости виноват чрезмерный отдых после такой болезни.
У людей, страдающих
добросовестны

СХУ, чаще всего трудолюбивы и

напряженный образ жизни, не имея
приятные занятия. Стрессовые жизненные события,

и, как правило, ведут

времени на отдых или

работы или переезд, также могут
спровоцировать появление или затруднить борьбу с симптомами

такие как

усталости.

разрыв

отношений,

смена

Глава 17.

Функциональные расстройства соматического характера | 319

От теории

Важно определить убеждения

к

Задайте человеку следующие вопросы.

практике...

клиента о

•

Как

•

Что произошло, когда симптомы
происходило в вашей жизни?

•

Как

•

Может

вы

вы

думаете,

причиной

что стало

справлялись
ли что-то

с

этой

причине

вашего

только

симптомов

СХУ.

заболевания?

начались? Что еще

проблемой?

еще быть

причиной

ваших симптомов

сейчас?

Убедитесь, что выслушали ответы, прежде чем приступать
собственной интерпретации. Затем дайте объяснение,
и опыт

охватывающее взгляды
его

болезни

человека.

взгляды напрямую, даже

что это может

привести

чтобы

обсуждать

постоянно

или

потому

того

причину симптомов, сосредоточьтесь
циклов мышления и поведения,

на выявлении негативных

способных поддерживать

Старайтесь не оспаривать

если вы с ними не согласны,

разрыву отношений. Вместо

к

к

усугублять симптомы.

Преодоление синдрома хронической усталости
Взаимодействие
Теплота,

с клиентом
и

эмпатия

доверительные

активное

отношения

с

слушание помогут

Признайте,

клиентом.

симптомы

вам

установить

что его

серьезно влияют на его жизнь.
реальны, причиняют страдания
Важно полностью изучить причину симптомов, избегая черно-белых
и

представлений

о

том,

"психологический" характер.

благодаря
и ставят

болезнь

что

носит

Сотрудничество

им клиенты активно

собственные

и

"медицинский"

партнерство особенно важны,

участвуют

Будьте

к

Например,
крайне негативную реакцию у
"усталость" и "утомленность".
рять

в

терапевтическом процессе

цели.

От теории

практике...

или

осторожны

в

выражениях

слова клиента.

и

слово

старайтесь повто"усталость" может вызвать
всегда

человека,

четко

различающего

Поведенческие стратегии
Изменение

поведения

улучшения состояния

—

один из

при синдроме

наиболее

важных методов

хронической усталости.

320 I Глава 17. Функциональные расстройства

Как

и в

с

случае

хронической болью,

последовательный режим
планировать

соматического

характера

цель в том,

активности и

отдыха,

активность в зависимости от

а

того,

чтобы установить
не позволять себе

есть симптомы или

Старайтесь планировать минимальную ежедневную физическую
аэробные упражнения с низким уровнем интенсивности,
который можно поддерживать длительное время. Продолжительность

нет.

активность и

занятий нужно

мере того, как улучшается
клиента. Если человек может

постепенно

увеличивать

по

физическая форма
30-минутной низкоинтенсивной нагрузкой, ее интенсивность
можно постепенно повышать (скажем, ходить быстрее).
выносливость и
справиться с

Поощряйте клиента рассматривать его симптомы как временные
и обратимые, вызванные недостаточной физической нагрузкой, а не как
признаки
временное

прогрессирующей

усиление

реакцию на

патологии.

симптомов можно

увеличение

физической нагрузки,

нормальную

относятся:

целей: журнал активности

для планирования более значимых и приятных
•

или

симптомы не должны мешать

и постановка

поведенческая активация

как

рассматривать

клиенту следовать плану активности.
К другим поведенческим стратегиям
•

Любое небольшое

занятий;

поведенческие эксперименты для проверки вредных
о

убеждений

рисках активности;

•

установление режима

•

постепенное
из-за

сна

воздействие

(глава
на

13

"Бессонница");

ситуации, которых

клиент

избегает

тревожности.

Когнитивные стратегии
Когнитивные техники,

работы

использовать для

такие как записи

относительно активности.

любому

беспокойству

непродуктивным
Также важно выявить

человека по

поводу причины

преодоления тревоги рассматриваются
и

необъяснимые

с

мыслей

и

журналы,

мыслями и

с

медицинской

точки

в главе

и

можно

убеждениями

сопереживать

симптомов.

Стратегии

15

о

"Тревога

зрения симптомы".

здоровье

Глава 17.

Случай

Функциональные расстройства соматического характера | 321

практики 17.3. Симптомы

из

хронической усталости

Кэтрин АО лет, она совмещала напряженную работу бухгалтера с суматошным
образом жизни, часто подолгу работала и выполняла быто&ые обязанности. Она
также увлекалась бегом и β
прошлом пробежала несколько марафонов. Однажды зимой
гриппом, после чего несколько недель чувствовала себя
обессиленной; она расстроилась, обнаружив, что слишком устала, чтобы продолжать

она тяжело

заболела,

пробежки.

ежедневные долгие
усиливались, и после

похожие на

даже

похоже

Ее усталость

и

утомляемость, казалось, все

незначительной активности появлялись

было крайне неприятно.

Когда

истощение

и

симптомы,

продолжалось несколько
Все
β
анализы
были
месяцев, Кэтрин обратилась врачу.
норме. Врач заполнил
следующую таблицу по КПМ, чтобы понять, что Кэтрин испытывает при усталости.
что

грипп,

это

к

Мысли

Чувства

дсякий раз, когда
самочувствие
На

я

делаю

полностью

восстановление

даже

слишком много,

Разочарование и уныние.

нарушается

Плохое настроение.

пятиминутной

после

Вина.

нагрузки уходят недели.
Если

будет продолжаться,
серьезные проблемы.
так

β итоге

возникнут

Физические

Поведение
Отказалась

от

Чаще отдыхает
стоять

бега.
или

Крайняя усталость
сидит

(считает,

и симптомы, похожие

что

на

утомительно).

Пытается

симптомы

грипп,

после

незначительных

"преодолеть усталость",

чувствует себя обессиленной

и

но после

Боли

вынуждена

(паттерн "подъем-спад").
Продолжает работать, но слишком устает

Трудности

большинстве социальных
для хобби.
мероприятии

и

отдыхать

для участия

в

с

нагрузок.

во всем теле.

концентрацией
нарушения сна.

внимания

или

Возможные стратегии для врача общей практики
•

Выделите и обсудите любые
усугублять усталость.

негативные

циклы, способные

поддерживать

или
•

Обсудите альтернативы

негативным мыслям и

стили мышления, такие как
•

катастрофизация.

Заведите журналы активности
занятии.

выделите любые вредные

и

планирования для

записи

приятных

322 I Глава 17. Функциональные расстройства

соматического

характера

Запланируйте по&еденческий эксперимент, чтобы выяснить, что

•

произойдет, если после появления симптомов усталости человек
продолжит активную деятельность ь течете пяти минут, а не будет
сразу же отдыхать.
•

Поощряйте постепенный

темп активности и постепенное выполнение

упражнении.
•

Выстроите последовательный

Синдром
Синдром

раздраженного
раздраженного

воспалительное

диарею

и

сна.

кишечника

кишечника

(СРК)

—

боль

это

хроническое

не-

животе, запоры,
заболевание, вызывающее
Другой распространенный симптом
в

живота.

вздутие

ощущение неполного

—

опорожнения

после посещения

уборной.

какими-либо идентифицируемыми структурными
биохимическими изменениями в организме. Прежде чем получить

СРК
или

режим

не связан с

диагноз

СРК,

клиенты

должны

пройти обследование

на

предмет

более серьезных причин, вызывающих их симптомы. Потеря
ночные боли и желудочно-кишечные кровотечения должны стать

выявления

веса,

поводом для

КПМ

дальнейшего обследования.

синдрома раздраженного кишечника

Мысли
Типичные
•

мысли

катастрофические
(возможно, боль

•

при синдроме раздраженного

страхи,

представления

вызвана

раком

что симптомы

о

стыду
то

на

значении

симптомов

кишечника);

неконтролируемы

(если я
могу испачкаться);

смущению или

до туалета,

кишечника:

людях

не

и

могут привести

успею вовремя

добраться

•

чрезмерная сосредоточенность

на симптомах и их

•

убеждения,

организме должны быть

что все

в

осознание;

регулярными (я должен опорожнять кишечник каждый день
одно и то же время и иметь "идеальный" стул, иначе со мной

абсолютно
в

процессы

к

что-то не

так).

Глава 17.

Функциональные расстройства соматического характера | 323

Чувства
Катастрофические
тревогу, которая

мысли

усугубляет

страхи при СРК

и

кишечные

симптомы,

вызывают

образуя

сильную
негативный

цикл.

Поведение
Типичное поведение при СРК направлено
над нежелательными симптомами или их
включает в
•

контроля
устранение. Это поведение

себя:

проверку

и

тестирование

(может
формы, цвета
вздутия);

болезни

на наличие симптомов и

состоять из
или

проверки стула

признаков

на наличие

крови,

его

консистенции, измерение живота на предмет

•

постоянное изменение или

•

длительное
в

на достижение

контроль рациона питания;

напряжение для того, чтобы опорожнить кишечник
"правильное" время или убедиться, что кишечник "полностью"

опорожнен;
•

избегание

•

безопасное поведение, например, всегда
от

•

СРК,

социальных

ситуаций

из-за

боязни

публичного стыда;

иметь

посещать только те места, где есть

при себе лекарства

туалет;

клиенты, волнующиеся о причине своих симптомов, часто
обращаются к медицинским

обследование и

направить

Факторы окружающей

работникам

их к

с

просьбой

провести

специалисту.

среды

Симптомы СРК могут быть спровоцированы стрессовыми
жизненными

событиями

и часто

усугубляются тревожностью и стрессом.

Случай из практики 17.4. Синдром
Keum

—

кишечника

агрессивного начальника. Завтра у нее
для обсуждения ее роли и обязанностей, и она очень

помощница у довольно

встреча
волнуется по

раздраженного

с ним

этому по&оду. Ее желудок

реакции.

начинает сжиматься и вызывает

важная

следующее

324

I

Глава 17.

Функциональные расстройства соматического характера

Мысли
Мой СРК обостряется. Меня уже раздувает
Что если во время встречи у меня начнется диарея?
Я могу опозориться перед начальником

Поведение
Берет больничный и избегает встречи
Сидит на унитазе,

ц

г

r

пытаясь

опорожнить

увства

Тревога
,,

ЧУВСТВ0вины

кишечник

Физические

и

подавленность

симптомы

Вздутие живота,
расстройство кишечника

Преодоление синдрома раздраженного кишечника
Эффективное санитарное
Расскажите клиенту
пять

просвещение

о его

симптомах, используя

областей КПМ. Сопоставление

модели с опытом клиента в

Пример объяснения СРК, расширяющего

приведен

в заметке

Заметка 17.6.

или

возникают

дискомфорт

животе, диарея, метеоризм и запоры

сделать

чаще

это

проблема,

системы.

Он

не может

ухудшится.

Обычно

он

в

человека.

это может

испытывать их все
—

клиента,

(адаптировано из [Kennedy et al., 2005])

у каждого

неприятны,

СРК

возможности

17.6.

Объяснение СРК
Боль

образца

объяснение гораздо более

отношении симптомов сделает ваше
убедительным.

в качестве

и

Если

вас

уязвимыми

к

тому,

особенно
что вы

будете

чаще.

влияющая

убить

приходит

вас,
и

на
и

работу пищеварительной

вряд
уходит. У

полностью, а у кого-то никогда не

ли ваше состояние

кого-то

пройдет.

Как

СРК

пройдет

только вы

примете

развитие СРК, вы научитесь справляться с ним, что
облегчит вашу жизнь и даже может положить конец

естественное
значительно

ваши симптомы

этому заболеванию.

Глава 17.

СРК

Функциональные расстройства соматического характера | 325

обостряется

часто

возникает из-за
физические
может

тревожности

поддерживать

и

менее

связан с

—

усугублять
вашим образом

СРК

чувствуете,
причин. СРК,

жизни, уровнем
и симптомы

и

делаете,

кишечника и

СРК.

вы

Изучив

уменьшите

будете

вести

жизнь.

нормально. Это

можете многое

и

многие из этих

синдрома раздраженного

ограниченную

это не значит, что

делаете, думаете

или

то, что вы чувствуете, думаете

Иметь СРК

Вы

стресса. Но

далеко не так. У него могут быть

тем, как вы воспринимаете мир

и изменив

влияние

это

но то, что вы

причины,

скорее всего,

из-за

мыслей,

не

повод для стыда

или

извинений.

сделать, чтобы уменьшить его влияние на вас.

обсудить любые убеждения о здоровье,
способствующие возникновению проблемы.
Также

полезно

Заметка 17.7.

Объяснения вредных убеждений

Убеждение о здоровье

о

здоровье при СРК

Расширяющее возможности
объяснение

Мой стул должен ежедневно Разный стул
это нормально. Это
быть одинаковым.
может быть связано с изменениями в
—

питании, со стрессом, беспокойством

сменой обстановки, например,
поездкой за границу.
или

Избегая определенных
продунтов, я смогу

СРК

нонтролировать или
избежать симптомов.

и

вызывается многими

факторами, в том числе

диетой, эмоциями

поведением. Было доказано, что

специальные диеты

при СРК.

мало помогают

Стремитесь к постоянному

регулярному питанию, очень арогая
диета или постоянное беспокойство
по

поводу питания, скорее всего,

ухудшит ситуацию.
Я должен убедиться,

что

мой нишечнин полностью
опорожнен
визита в

после

наждого

уборную.
тольно если

постоянно

—

симптомом
обязательно

буду

напрягаться.

не

Постоянное напряжение, когда

в этом нет
вызвать
и

при СРК. Это

означает, что вы должны

опорожниться.

Я могу опорожнить
нишечнин,

Ощущение, что кишечник опорожнен
не полностью,
распространенный

необходимости, может
дискомфорт

повышенный

беспокойство.

326

I

Глава 17.

Техники

Функциональные расстройства соматического характера

изменения

Полезно

поведения

использовать

журналы с домашними заданиями и
для планирования изменений в поведении, в том

постановку целей

числе

сокращение непродуктивного или защитного поведения и внедрения
альтернативных, более эффективных стратегий преодоления. Примеры
полезных
•

целей:

сокращение поведения,

снижение

проверкой

стула, например,

отклонений;

на наличие
•

связанного с

напряжения

опорожниться),

посещать

и частоты

уборную

посещение туалета
только

(чтобы

тогда, когда

есть явное

желание;
•

изменение
чрезмерное

других видов поведения

вытирание

или

в

уборной, таких как

время, проведенное

на

механическое

унитазе,

опорожнение кишечника;
•

постепенное введение
очень

•

ограничена

по

или если

избегаются, если диета

избегание нарушает

жизнь

клиента;

ситуации, избегаемых из-за
поводу симптомов, особенно на важные, значимые

постепенное

беспокойства

продуктов, которые

воздействие

на

и социальные виды деятельности,

например,

физическим упражнениям
непосредственной близости нет уборной.
возвращение к

и

постепенное

местам,

в

которых

в

Когнитивные стратегии
Полезные
•

когнитивные

журналы

самонаблюдения

люди считают
•

записи

•

для сокращения

мыслей

(если

минут, случится

для снижения

ситуаций,

которые

трудными;

мыслей для поиска доказательств

негативных
несколько

стратегии при СРК:

я не

смогу

что-то

концентрации

за и

против конкретных

добраться

до

уборной за

плохое);

на симптомах полезно отвлечение

внимания;
•

дистанцирование от негативных или вызывающих тревогу
мыслей: переключитесь с "Я не могу справиться с болью" на "У меня
возникают мысли о

том,

что я не

могу справиться

с

болью".

Глава 17.

Управление тревогой
Тревожным
то

Функциональные расстройства соматического характера | 327

о

что

шаг,

у

них

СРК,

который,

Стратегии

управления
включают в

метод

теорий

медицинской

Ключевые
Краткое
Мысли

А

и

тревогой

по

поводу

возможного

а не что-

скорее всего,

уровень тревожности и, следовательно, уменьшит

заболевания
и

признать,

более серьезное. Это важный первый

снизит

с

здоровье

клиентам важно

симптомы.

серьезного

себя круговые диаграммы тревоги о здоровье
Б (глава 15 "Тревога о здоровье и необъяснимые

точки

зрения

симптомы").

моменты

изложение

общей КПМ для функциональных

соматических

расстройств.

убеждения
Чувства
Страх и катастрофизация симптомов. Депрессия и плохое настроение.
Убеждения об "опасности" физической Тревожность.
активности.
Разочарование и гнев.
и

Озабоченность
беспокойство

убеждения

о

и постоянное

о симптомах;

вредные

здоровье.

Самокритика

и низкая

самооценка.

Физические

Поведение
Снижение

активности и

чрезмерный

отдых.

и

Боль, слабость,
Усталость

Избегание,

социальная изоляция

Плохой

замкнутость.

Поведение

Тестирование

и

и

скованность.

утомляемость.

сон.

Увеличение

в стиле

симптомы

веса.

"подъем-спад";

проверка

аспектов

здоровья.
Болезненное поведение; плохой
режим

сна.

Факторы окружающей среды
Влияние

симптомов

(например, потеря работы/социального статуса,

финансовые трудности,
Развитие

стресс

симптомов может

и

давление

быть

на

связано с

семью).

неблагоприятными

жизненными

событиями.
Тип личности, скажем,

перфекционист, трудоголик.
Соответствующий прошлый опыт болезни (у себя и у других),
с медицинскими работниками.

взаимоотношения

328

•

I

Глава Ί7.

При

Функциональные расстройства соматического характера
функциональными соматическими
основной целью первичной медицинской помощи является

ведении

расстройствами

улучшение их

вовлеченности в
•

клиентов

повседневной

значимую

Зачастую

полезнее

внимание на
изменили жизнь

жизнедеятельности путем повышения

приятную деятельность.

сосредоточиться

эмоциональных

людей

или вызвать
отслеживания

и

с

и чего они

избегают

страха

усугубить

симптомы

ведите журнал активности для

полезных и

и важными

сферами

жизни.

Важно поощрять

физическую активность в определенном темпе
и падений" в упражнениях. Установите
"взлетов
допускать резких
достижимый базовый уровень повседневной деятельности и постепенно
повышайте

его.

справляться с
•

из-за

акцентировать

как симптомы

вредных моделей поведения. Поощряйте
перед собой достижимые цели в соответствии с его

текущих

индивидуальными ценностями
•

а не

поведении,

факторах. Спросите,

тревогу. Ежедневно

клиента ставить

на

Помогите клиенту заранее спланировать,

рецидивами

или с

другими потенциальными

и

не

будет
проблемами.

как он

фоновый стресс и облегчить преодоление сложных симптомов
поможет обсуждение способов преодоления общего жизненного стресса
с помощью техники решения проблем, обучению ассертивности
Снизить

(например, говорить "нет" при чрезмерных требованиях), управление временем,
расстановка приоритетов
и

обращение

за

в

поддержкой.

деятельности, создание социальных связей

Глава Ί8

Низкая самооценка

Что

означает низкая

Люди

низкой самооценкой

с

других психологических

Уверенность

в

достичь различных

обязательно

образом,
кажущихся

означает

и может

целей,

о

уверенностью

быть

успешными,

симптомом

успехи

отличие от

себе
в

как о

себе

низкая самооценка может возникать
и может

у

рядом
депрессии.

в

том,

в

учебе, работе

что они

этого, самооценка
личности, которое

или с

успехом. Таким

людей,

подталкивать некоторых

стремлению достичь успеха, чтобы

малоценными

также связана с

таких как

другими людьми. В

связано с

себя

убежденность людей

общее представление людей

отражает
не

трудностей

себе

или в отношениях с

склонны считать

Низкая самооценка

или малозначимыми.

способны

самооценка

"компенсировать"

внешне

к

постоянному

недостаток

самоуважения.

КПМ при низкой самооценке
Мысли

и

Люди
и имеют

убеждения
с

низкой самооценкой,

ряд

и отношения с

как

убеждений,

негативных

другими людьми.

К

правило,

очень

самокритичны

сильно влияющих на их жизнь

таким

убеждениям

относятся

следующие.
Я

ничего не стою.

Я нелюбим.

Я уступаю другим. Я слаб

Непродуктивные
правило,
о

и

глуп.

стили

включают в

себя

мышления

при низкой самооценке,

негативное или

как

предвзятое представление

себе.
•

Игнорирование
или сильных

положительного или

сторон.

отрицание похвалы, успехов

330

I

•

Глава 18. Низкая самооценка

Негативный взгляд

"самоосуждение",
•

на

себя:

•

ошибках, слабостях и

негативное

чрезмерная чувствительность
стороны

на

концентрация

"Чтение мыслей":

негативное отношение к

к

восприятие

критике

или к

мнения

себе,

критике.
других

неодобрению

и

со

других.

Самобичевание: принятие чрезмерной личной

ответственности,

когда что-то идет не так.

Эти

могут представлять собой глубинные
отношении себя (главу 10 "Глубинные уровни:

негативные мысли часто

убеждения

и

правила

основополагающие

в

убеждения и правила").

Чувства
Низкая самооценка связана
в том числе с

грустью

и

с

негативными

различными

депрессией, тревогой,

чувствами,

гневом, виной

и

стыдом.

Поведение
Люди

с

негативные

низкой самооценкой

убеждения

—

склонны вести

себя,

"как

будто"

абсолютный факт. Это деструктивное

их

и

самореализующееся поведение усугубляет заниженную самооценку,
образуя негативный цикл, и может включать в себя:
•

отсутствие ассертивности, чрезмерное стремление угодить
другим, неумение говорить "нет" (я должен делать то, что хотят

другие, иначе они меня отвергнут);
•

эффективность деятельности
возможностей (нет смысла пытаться
добиться успеха);
низкая

и

—

•

настраивание себя

на

неудачу

избегание

я слишком

вызовов и

глуп, чтобы

(это доказывает, что я совершенно

бесполезен);
•

перфекционизм

•

избегание близких отношений

и

переутомление

(одна ошибка

или отношения с

—

ия

неудачник);

абьюзером (я

нелюбим);
•

застенчивость,

неполноценный);

избегание

социальных

ситуаций (я скучный

и

Глава 18. Низкая самооценка

•

трудности

с

принятием

| 331

решений (я всегда поступаю

неправильно);
•

плохая

забота

мне не стоит
•

себе, употребление

о

наркотиков, ожирение

(обо

заботиться);

чрезмерная забота

(выглядеть привлекательно
единственный способ быть приемлемым для других).
о

внешности

—

Физические симптомы
Низкая самооценка
привести

к таким

усталость

и

и связанное с

физическим

вялость,

ней

плохое

симптомам,

проблемы

со

сном,

настроение могут

как мышечное

напряжение,

изменения аппетита и веса.

Факторы окружающей среды и социальные факторы
факторы окружающей среды, такие как проблемы
в отношениях, финансовые или экономические трудности,
хронический стресс или физические заболевания, могут привести к чувству
Социальные

или

неполноценности,

ситуации

несостоятельности

и

низкой самооценке. В этой

стратегия —решить основную проблему с помощью
ориентированного метода (глава 9 "Преодоление преград:

важная

проблемно
проблемно ориентированный подход"). Также полезно параллельно
работать над повышением самооценки, чтобы помочь человеку решить
его сложные жизненные проблемы.
Повышение самооценки
Негативные идеи

и

убеждения,

связанные с

низкой самооценкой,

формируются на основе жизненного опыта людей, в том числе на
основе трудностей детства и травматического опыта в зрелом возрасте
(заметка 18.1). Эти переживания ведут к развитию низкой самооценки,
если

люди рассматривают их как

признак личной

неудачи

или

неполноценности,
просто
случайные события, которые могут
произойти с каждым. Дети особенно склонны винить себя в негативных
а не

жизненных

как

обстоятельствах.

332 I Глава 18. Низкая самооценка

Негативный жизненный опыт, связанный с низкой

Заметка 18.1.

самооценкой
Ранний
•

или

История

детский

опыт.

обращения или пренебрежения
эмоционального).

жестокого

или

(физического, сексуального
•

Издевательства.

•

Чрезмерная
или

похвалы; нереалистичные ожидания от

•

Воспринимаемое отвержение

•

Заниженная самооценка, стресс
расстройство

у

родителей.

или отличие от
или

других.

эмоциональное

родителей.

Более поздний

опыт.

•

Длительный стресс

•

Жестокие

•

работе.
Травмирующие события (тяжелые утраты, нападения,
несчастные случаи).
Потеря статуса или роли (безработица, инвалидность).

•

(депрессия,

трудности.

на

Психологические

•

или

отношения.

Издевательства

•

Случай

критика, отсутствие безопасной привязанности

панические

или

расстройства

эмоциональные

атаки).

практики 18.1. Развитие низкой самооценки

из

История Ржеммы
Ржемма была дочерью 17-летней матери-одиночки с ограниченной социальной
поддержкой. Мать Ржеммы любила съою дочь, но с трудом удовлетворяла
потребности маленького

Она

зинила

менй

себя

ребенка,

и

Ржемму

ъ том, что ее

бросила, потому

несколько

бросила

что й никчемна и

раз отда&али

мама, считая так:

нелюбима". Из-за

ъ

"Это

приемную

семью.

мой &ина, что она

постоянной смены

района

Ржемма чу&ст&о&ала себя неуверенно и эмоционально нестабильно, стала
угрюмой и замкнутой. Она редко оставалась надолго ъ одной семье и винила себя
и школы

ъа это:

"Никто

не хочет,

чтобы я долго была

с ними

—

рядом

это

должно означать,
Ржемма была удочерена,

ъоърасте 11 лет
недоверием
привязанности но&ои семьи и постоянно ожидала,
что ее сноьа
&о
отвергнут.
взрослой жизни Ржемме было трудно доверять
людям или чу&ствю&ать себя уверенно ь романтических отношениях. Она выбирала
что й очень

она с

плохой человек".

Когда

относилась к

ь

Глава 18. Низкая самооценка

ее подводили и относились к ней без должной заботы
Саже когда люди заботились о Ржемме, ей было трудно доверять им.

партнеров», которые
уважения.

| 333

и

История бобби
& детстве Бобби перенес

менингит,

у

него

развилась

легкая

Он был шумным

потеря слуха,

большим

количеством
которую некоторое время
ребенком
С
слыша учителей β школе, он
это тем, что
энергии. трудом
компенсировал
направлял свою энергию на буйное поведение. Его успеваемость снизилась по
сравнению с
братьями, а учителя навесили на него ярлык "ленивого" и "ищущего внимания".
не замечали.

с

Родители Бобби были разочарованы его поведением, Бобби
неприятности. "Какой смысл стараться",

—

думал

он.

—

постоянно

"Я просто

попадал в

глуп".

Преодоление низкой самооценки
Преодоление заниженной
более полезных
•

установок

сбалансированное

и

самооценки включает в

поведения:

представление

о

себе,

позитивные, так и негативные аспекты, с

("все

самопринятия
•

повышение

включающее как

более

высоким

уровнем

порядке");

уверенности

в

себе

и готовности пытаться и

целей, улучшение представления

достигать

•

в

себя развитие

о

собственных

качествах и

способностях;

повышение

чувства собственного достоинства.

навыках,

Обнаружение "внутреннего хулигана"
Негативные, самокритичные
со

сравнить

при низкой самооценке можно
Как и ворчливого родителя, эти

мысли

"внутренним хулиганом".

рассматривать как попытку помочь и слежение за тем,
чтобы человек не совершал ошибок. Однако постоянная критика,
мысли можно

скорее всего,

будет иметь негативный эффект, подрывая уверенность и

самооценку

человека.

Первый
мыслей

шаг в изменении

—

ситуации

признать

наличие таких

Один из подходов заключается в создании образа
критики, исходящей от третьего лица. Это помогает клиенту "избавиться"
или дистанцироваться от мыслей, и не воспринимать их сразу как
и их

вред.

абсолютную истину.

334 I Глава 18. Низкая самооценка

От теории

Попросите

н

самокритичные

практике...

Поощряйте
маленькое
и

низкой самооценкой представить,

клиента с

его

мысли

исходят

выбрать

радио, гремлина

от

воображаемой фигуры
образ, например,

или

попугая, сидящего у

них на плече на

ухо

замечания.

"существо"? Какой у него тон,
громкость? Справедливо ли оно или реалистично?
Вы бы

извне.

собственный

выкрикивающего громкие критические

Какие вещи говорит

что его

это

голос или

разговаривали с другим человеком или ребенком?
нет? Есть ли другой, более добрый и сострадательный,

так

Почему

способ донести ту

же

мысль?

Рациональное мышление
Мыслить рационально

конкретной

мысли или

истинные или

—

значит

убеждения,

а не

рассматривать доказательства
принимать

их

немедленно за

правильные. Вместо подверженности эмоциональным

доказательствам или

рациональное

рассуждениям

мышление

предполагает выделение времени

рассмотрение ситуации
что включает в

себя

конкретной точки зрения

широкий

или

Заметка 18.2.

(кажется, это должно быть правдой),

и

избегание

тщательное

(заметка 18.2),
"против" любой

поспешных выводов

взвешивание всех

или

на

"за"

и

действия перед принятием решения, а также более

долгосрочный взгляд на проблемы.
Вопросы для развития рационального мышления
•

Откуда
и

я

правда?
зрения?

знаю, что это

против этой

точки

•

Как еще

можно

взглянуть

•

Чего бы

я хотел

достичь

•

Какой вопрос для

•

Какой подход

к

меня

в

на

Каковы доказательства

за

ситуацию?

долгосрочной перспективе?

самый важный?

этой ситуации был бы наиболее полезным?

Сострадательное мышление
Еще

один

ключевой подход

к

преодолению низкой самооценки

научиться относиться к себе с добротой
Развитие сострадательного мышления

"лучшими друзьями".

и

состраданием

помогает

—

(заметка 18.3).

людям стать своими

Клиенты учатся поддерживать

и

успокаивать

Глава 18. Низкая самооценка

себя,

предлагать себе

доброе, заботливое

такое же

они часто

к

людям.

проявляют
другим
получать положительный оклик

от

других, людям также

отношение, которое

Несмотря

на

то, что приятно

других, для поддержания

самооценки важно не зависеть от них полностью.
поддержки от

| 335

необходимо

Поэтому, помимо

научиться "поглаживать"

или

"обнимать" себя изнутри.
Заметка 18.3.

Вопросы для развития сострадательного мышления
•

Что бы

вы сказали

они оказались в
•

Если бы

близкому другу или члену семьи, если бы
же ситуации? Что бы они ответили вам?

такой

быть

вы хотели

добрым

к

кому-то

в

подобных

не

критикуя

обстоятельствах, что бы вы сказали?
•

Как бы
обвиняя

•

вы могли

себя

Помните

или

Ожидаете ли

на

ситуацию,

и не

других?

ли вы о своих

о негативе или
•

посмотреть

и

достоинствах

достижениях,

а также

неудачах?
себя

вы от

совершенства? Справедливо ли это или

реалистично?

Многие

люди с

заниженной самооценкой

добрее,

дипломатичнее

осуждающе относятся к другим, нежели к себе. Это означает,
люди уже способны проявлять поддержку и сострадание, им

и менее

что
просто

нужно научиться направлять

отношению к

эти

правила

и стили

общения

и по

себе.

Случай из практики 18.2. Развитие сострадательного мышления
Р&адцаггш&осьмилетняя Ржессика крайте самокритична
непривлекательной и

малоценной. & школе над

следующий диалог между Ржессикои

Врач.

Не

могли

бы

&ы

самокритичны
Ожессика.

парня. Он

стъоъака

Какие

себя

мысли о

изде&ались
лечащим

себя

из-за лишнего ъеса.

Прочтите

врачом.

при&ести пример неда&неи ситуации, когда т были
настроены по отношению к себе!

или негативно

Конечно. На прошлой неделе
своего

Врач.

ней

и ее

и считает

я

забыла

записать

любимую телепередачу

сказал, что ъ этом нет ничего

так

глупо.

себе приходили

&ам ъ

голо&у?

страшного,

но я

чу&-

336 I Глава 18. Низкая самооценка

Ржессика.

Я

не смогла

с

даже таким простым делом. Чувствовала
парню было бы лучше с кем-то другим. Я

справиться

себя идиоткой.

Моему

непривлекательна.

Врач.

Я

записал все, что вы сказали

глупа.

Я

записать

шоу: "Я

сделать даже такое простое дело. Я идиотка. Моему
лучше без меня. Я непривлекательна". Что вы чувствуе-

не смогла

парню будет
те.

себе, когда забыли

когда думаете об этом?

Ржессика.

Чувствую себя ужасно,

Врач.

Румаю,

подавленно

это понятно, если

и

депрессивно.
все

критические мысли, которые
лучшая подруга забыла
у вас возникают. Предположим,
записать
программу для своего парня, стали бы вы говорить ей такое?
учесть

что ваша

Сказали бы

вы ей, что она

Ржессика.

Нет-нет,

бы никогда

Врач.

Почему нет?

Ржессика.

Это ранило бы

Врач.

Что бы

Ржессика. Я бы
это.

Врач.

я

ее

"глупа"

никому другому.

чувства. Это было бы неприятно.

сказала, что это
не

"парню будет лучше без нее"?

не сказала этого

вы сказали ей вместо

Ее парень

и ее

этого?

небольшая ошибка. Она

переживает,

так

почему

должна корить себя за
должна беспокоиться?

не

она

Очень хороший совет. Предположим, подруга продолжает твердить,
что глупа и что молодому человеку будет лучше без нее. Если вы хотели
бы проявить доброту и оказать поддержку, что бы вы сказали?

Ржессика. Я бы

сказала ей, что она замечательная и не

должна думать

о

себе

так

плохо.

Врач.

Как

Ржессика. Я

Врач.

вы могли

напомнила

бы
бы

убедить ее в этом?
ей о том, как она

Очень хорошо. Как
именно вам в ней

Ржессика.

Я могу

вы

думаете,

поддерживала

меня в

прошлом.

это поможет, если сказать ей, что

нравится?

сказать, что с ней весело и она

всегда рядом, когда

мне это

нужно.

Врач.

Отлично. Как бы

Ржессика.

Вижу,

Врач.

Чтобы

что

отношусь

оказать

сделать?

вы могли
к

применить

себе

все эти

не так, как к

рассуждения

к

себе?

другим.

себе такую же поддержку,

как

подруге, что бы вы

могли

Глава 18. Низкая самооценка

| 337

Ржессика

Румаю, могла бы сказать себе, что я не глупа, и постараться
придумать что-нибудь позитивное, чтобы сказать себе это.

драч.

Похоже, у ъас хорошо получается поддерживать и заботиться о других
людях. Возможно, вам поможет использование этих навыков и по
отношению к

себе. Вы

могли

бы подумать,

как это

сделать

ь

ближайшие

пару недель.
Ржессика.

Это

кажется очень

странным,

но я

обязательно подумаю об

этом.

Противодействие негативным
мыслям и

самокритике

Записи мыслей
Записывание мыслей

мощный инструмент для преодоления
низкой самооценки, позволяющий подвергнуть сомнению доказательства
за и против самокритики и найти более сбалансированную
—

альтернативную точку зрения.

Случай из практики 18.2. Продолжение:
для преодоления самокритики
джессика
самокритичных

записывает се>ои мысли,

записи

мыслей

чтобы проверить одну

из негативных,

идеи.

Мысль для проверки

Моему парню лучше без меня.
Рокаэательст&о

9окаэателъст&о "за"
Я

не так

как

привлекательна,
другие женщины.
Я совершаю глупые ошибки.

например, забы&аю записать
программу.
Я не такая разговорчивая
его

и

интересная,

Иногда
рядом

я

как

другие.

быъаю подавлена,

со мной

ему трудно.

Мой парень

"против"
привлекательной,

считает меня

говорит об этом.
Ему нравится мое общество. Мы

он часто

разговариваем.
Я хороший слушатель,
с кем

Я

не

обсудить

его

и он

много

ценит, когда есть

проблемы.

всегда подавлена,

мы и веселимся

тесте.

Я

надежный, добрый человек и никогда не

сделаю ему

ничего плохого.

338

I

Глава 18. Низкая самооценка

Альтернативная/сбалансированная мысль
Мой парень любит
У

меня много

такой,

меня

хороших

чтобы я была другой.

какая я есть, он не хочет,

качеств, и я так же

вкладываюсь

ъ наши отношения,

как и он.

Если

негативная мысль связана с

спросить

другого человека,

что он

полезно с членами семьи или

"чтением мыслей", иногда полезно

думает на самом деле.

партнерами, способными

многие положительные качества человека.

особенно критичного партнера
усилить

Это особенно
назвать

Контрпродуктивно спрашивать
семьи, который может

или члена

негативную точку зрения.

От теории

Когда люди

к

неудачник),

практике...

это в

мыслят негативно, в

один

терминах

из

(я полный
обсудить
"континуума" [Greenberger &

черно-белом

способов расширить

шкалы

оценок

или

их

стиле

взгляд

—

Padesky, 1995а].
клиента, каким должен быть

Спросите

например, "полный

провал"

и

"полный

каждый

конец шкалы,

успех".
Успех

Неудача

обсуждения того, что значит быть абсолютным
Попросите клиента описать человека, который
неудачу во всех возможных смыслах. Следите за тем, чтобы

Начните

с

неудачником.
потерпел

описание
не смог

было

одеться

Каким были бы

быть

как можно

полным

утром?

Он

более экстремальным. Этот
не смог

его отношения с

человек

приготовить себе завтрак?
Может ли кто-нибудь

другими?

неудачником?

Затем спросите клиента, на что был бы похож абсолютный успех.
Можно ли преуспеть во всех сферах? Насколько это

реалистично? Как

лучшим

людьми? Что придется
добиться успеха любой ценой? Сделает ли это
более достойным человеком?

это влияет на отношения с

сделать, чтобы
или

Закончите

обсуждение более сбалансированной

точкой зрения. Реальность такова,
находится

где-то между двумя

может

каждый
крайностями. Спросите

применить эту точку зрения

что

к своим

и

его

реалистичной

человек

клиента, как он

трудностям.

Глава 18. Низкая самооценка

| 339

Определение личных качеств
Клиентам

с

заниженной самооценкой

достижений,

своих

быть

качества

медицинский
это

широкого спектра
с

(заметка

несколько

а затем

клиентами,

выполнять его в качестве

конкретных

они

качеств.

их

то,

чтобы

начать

продолжить

(заметка 18.5).

избегали

черно-белого

Не обязательно

невозможно) 100% времени быть заботливыми

на

минут

побудить

домашнего задания

Напомните людям, чтобы
в отношении

сторон. В списке должны
18.4). Бывает полезно, чтобы

личных качеств и сильных

работник потратил

упражнение

полезно составить список

(или

мышления

даже

поддерживающими, чтобы
Люди с низкой самооценкой

или

назвать эти качества ценными и важными.

некомфортным. Они
могут отреагировать потоком негативных мыслей, сразу же отбрасывая
любые положительные качества (в этом нет ничего особенного, все так
делают; я делаю это недостаточно часто; мне следовало бы лучше это
делать).
поначалу

считают это

Заметка 18А

упражнение трудным

и

Примеры личных качеств

Образованный. Честный.
Добрый.
Заботливый
Надежный.
Интересный.
(о других).
Ответственный,
Пунктуальный.
Успешный.
Дружелюбный. Веселый

Поддерживающий.
Заботливый

(о себе).

Умный.

Компетентный.

Деликатный.

Верный.
Привлекательный.

Любящий.

Отзывчивый.

Хороший

Внимательный.

слушатель.

Энергичный.

Смелый.

Заметка 18.5.

Вопросы для выявления положительных личных качеств
•

Какие хорошие

качества вы замечали в

что вам в себе нравится, каким

бы

себе? Есть

ли

что-то,

незначительным это ни

казалось?
•

Что

сказал

сторонах
•

бы кто-то,

Подумайте об одном
или

кто

заботится

или положительных

вы

которых
какие-либо из

о вас, о ваших сильных

качествах?

двух людях, которые вам нравятся
уважаете. Что вы цените в них? Есть ли у вас

их

или

качеств?

340 I Глава 18. Низкая самооценка
•

Каких достижений
или

простых?

отношений,
•

С

Это

наличие

какими

вы

добились в жизни,

пусть даже небольших

быть поддержание дружеских
забота о других, хобби или интересы.

может

работы,

трудностями

или

вы

препятствиями

преодолели? Применяли
при
решительность?
ли вы

справились

или

этом такие качества, как

сила, смелость или

Случай из практики 18.2. Продолжение: выявление положительных
качеств

для повышения самооценки

Лечащий врач предлагает Ржессике
упражнение далось

ей с

трудом,

составить список ее качеств.

но β

Поначалу

это

конце концов она смогла составить

следующий список.

Личное

качество

Внимательная

Рокаэательстра за"
Вспомнила

о

дне рождения

моей

подруги Хелен

красивую открытку и подарок.
Когда мои парень заболел, я сделала
и

Решительная

Несмотря

на то, что меня

экзамены и

расстроена.
Мои парень дал
мне

моих

себе, потому

часто

или

что он

уже

Похоже,

я

информацию

о своей кошке.

родителей, чтобы узнать,

стараюсь

помочь им, если

как они

могу.

и плаваю.

компьютером для
совершенствуюсь.

меня есть несколько

я знаю

личную

хороший слушатель.

пользоваться

нелегко, но я

У

равно

подавлена

дома, потому

мне

что, по их словам, я

Я хорошо готовлю, вожу машину

Я учусь

Симпатичная

работу, даже когда

друзей доверили

наъеи\аю

поживают, и

Умелая

β школе, я все

колледж.

мне ключ от съоего

Я хорошо забочусь
Я

на

β

до&еряет.

Несколько

Заботливая

дразнили

поступила

Я продолжаю ходить

о

покупки

приготовила ему ужин.

сдала

Надежная

все

и послала ей

друзей, которым

работы, это
я

нравлюсь; Хелен

он

всегда приятен

много лет.

нравлюсь своему начальнику,

и вежлив со мной.

Глава 18. Низкая самооценка

| 341

Журнал позитивных событий
Журнал
для

того,

записывать

мыслей

позитивных

чтобы

побудить

доказательства их

событий

и

клиентов с

достижений,

личных качеств и похвалы со

самокритичный образ

мышления.

ежедневно в течение нескольких месяцев.

небольших примеров
"крупных" событий.

множество

В

информации

обескуражен

обращаться, когда человек подавлен или

использовать

заниженной самооценкой

стороны окружающих. К этой письменной
привычный

можно

и

полезно

впадает в

Журнал следует вести

него также

положительных

следует

включать

достижений,

а не ждать

Случай из практики 18.2. Продолжение: журнал позитивных событий
Джессики
Oama

Что произошло

На

какое положительное

качество/качества

это

указывает

1 2 марта

13 марта

Уход

и

Компетентность.

постирала

вещи.

Приготовила для себя вкусный ужин
Приглашена на обед с коллегами.
Завершила свои проект на работе
и

14 марта

собой.

Привела порядок квартиру
β

представила

Вышла
на

на

отчет

работу

за

Привлекательная.
Надежная, компетентная.

начальнику.

несмотря

Решительная.

Вдумчивая,

заботливая.

усталость.

Позвонила сестре, чтобы узнать, как
она, хотя чувствовала себя уставшей
после

15 марта

долгого

рабочего дня.

Снова приглашена

на

обед

доброжелательна.

с коллегами.

Моя подруга Хелен позвонила
поболтать и рассказала мне
о

некоторых своих

на

работе.

проблемах

Роброжелательна,
надежная, заботливая,

хороший слушатель.

342 I Глава 18. Низкая самооценка

низкой самооценкой

От теории

Люди

нпрактике...

значительной

с

проблеме

положительные качества и

или

часто сосредоточены на одной
ошибке и игнорируют все свои

в

это

—

никто не

идеален!

представить

человека

виде круга, заполненного точками и крестиками.

Каждая

точка означает
—

каждый

на

достижения, которые

реалистичный

ошибок. Каждый

преуспеть

а

одной
Фокусируясь
(обозначенной крестиком), клиент игнорирует

остальные свои

Более

успех, которого достиг клиент,

то, что пошло не так.

крестик
небольшой ошибке

и

Однако

достижения.

Лучший способ проиллюстрировать

не-

все

взгляд признает

человек

иногда

все

еще часть целого.

наличие как

ошибается,

успехов,

так

невозможно

Ошибка или неудача в чем-то не означает, что
полный лузер. Это просто указывает на то, что человек

во всем.

человек

нормален, как

обычное

живое

существо.

Изменение непродуктивного поведения
при низкой самооценке
Повышение уровня

активности

Полезный метод улучшить настроение у

самооценкой

людей

с

низкой

таблицу активности
для определения текущего ее уровня и планирования будущих
изменений (глава 7 "Преодоление непродуктивного поведения").
—

увеличить

активность.

Рекомендуем

вести

Клиент должен постараться сократить саморазрушающие
вредные

занятия,

такие как

чрезмерный

отдых или отстранение от

окружающих. Полезно применить пошаговый подход

активности,
и

к

увеличению

приносящей удовольствие, дающей клиенту чувство

учитывающей потребности

или

как самого

человека,

так и

достижения

окружающих.

Глава 18. Низкая самооценка

| 343

Поведенческие эксперименты
Их

можно использовать для повышения самооценки

избавления от негативных
позитивных

представлений

человека о

себе

и

путем

укрепления

убеждений.

Случай из практики 18.3. Поведенческие эксперименты
для

повышения

Пример
работе.
Что

самооценки

1. Негативная мысль, которую нужно проверить. Я допустил

—

значит, я не

можно

справляюсь.

сделать, чтобы
мысль на

проверить
(Что, где, когда?)

Что,

по моим

ошибку на

Попросить начальника дать отэые>
моей работе.

о

практике.

произойдет?

прогнозам,

Он

скажет, что

результаты очень

плохие.

Какие

проблемы могут возникнуть

Я могу

слишком

нервничать, чтобы

при реализации плана?

спросить

Как

Заранее спланировать,

можно

преодолеть эти

его.

проблемы?

если ответ

Что произошло, когда

провести
Что

я

Я более

потому

из этого

буду реагировать,
будет негативным.

Он

сказал, что в целом

доволен моей

работой.

думал.

Одна ошибка не может стать катастрофой.

Негативная мысль, которую нужно проверить: "Я
письмо".

не

нравлюсь джейн,

что она не ответила на мое

Что я могу сделать, чтобы

проверить

мысль на

практике?

(Что, где, когда?)
Что,

хочу

эксперимента?

компетентен, чем

Пример 2.

попробовал

я

эксперимент?

узнал

что я

сказать, и как я

по моим

прогнозам,

Позвонить 9жейн
ли

и

спросить, не хочет
она
встретиться вближайшее

время.

произойдет?

Она проигнорирует мой

звонок

придумает отговорку, чтобы
встречаться.

или
не

Какие

проблемы могут возникнуть

при реализации плана?

Ее может

не

быть дома, когда

я позвоню, или она не возьмет

трубку.

344

I

Глава 18. Низкая самооценка

Как можно

Если

преодолеть эти

будет дома, я оставлю

сообщение на автоответчике

проблемы?

с

Что произошло, когда

провести

ее не

я

просьбой перезвонить мне.

Когда я позвонил,

попробовал

эксперимент?

ее не

было дома,

но

следующий день
перезвонила
рада моему звонку,
меня в> гости. Она
пригласила

она

на

и сказала, что
и

сказала, что в
очень занята

Что

я

узнал

Может,

я

из

последнее время была

работой.

эксперимента?

действительно нравлюсь DxeUH, просто она была занята. Я сделал

наихудший вывод

о том.

почему

она не ответила на мое письмо.

Развитие ассертивности
Это

означает

чувства

или

обучение тому,

права принимались

этом мы не становились
и

сохраняли уважение

самооценки,

Заметка 18.6.

наши

а также к

собственные

во внимание

агрессивными,
к

(заметка 18.6).

к повышению

росту уважения

потребности,

другими людьми,

требовательными

окружающим

долей вероятности приведет
и

чтобы

или

Это

с

но

при

грубыми
высокой

нашей уверенности

в

себе

стороны других людей.

со

Аспекты ассертивности
•

Способность видеть обе стороны ситуации

потребности

и

Брать ответственность за

•

Просить то,

•

что

мы

нарушая

Учитывать

признавать

права каждого.

•

других и не

и

свои

свои

действия.

хотим, прямо

их

и

открыто,

но не

унижая

права.

потребности,

но не сосредоточиваться только
чтобы добиться своего; уметь договариваться или быть
готовым пойти на компромисс, если это необходимо.
на том,

•

Признавать,
мнения

•

об

что нам есть что

дать людям,

независимо от их

этом.

Принимать ответственность
потребностей.

за

удовлетворение собственных

Глава 18. Низкая самооценка

| 345

Ассертивные заявлений и просьбы
Существует четыре этапа выражения ассертивных заявлений.
1. Четко

объективно

и

объективное,

фактическое

опишите

проблему:

это должно

описание того, какая

ситуация

быть

вызвала

дискуссию.
2.

Объясните,
описать,

что вы

как

ситуация

ответственность за

3. Выразите

чувствуете: говорите

свои

влияет на вас

и

то,

первого лица, чтобы

лично, принимая

то, что вы чувствуете,

потребности

от

а не

на

себя

обвиняя других.

чего хотели

бы

достичь.

4. Объясните последствия изменений: укажите конкретные
положительные

человека,

Зачастую
повышения

результаты перемен,

как для

а также последствия отказа от

клиентам полезно

так и

для

другого

заранее спланировать способы

ассертивного поведения, отрепетировав

планируют

вас,

изменений.

или записав

то, что они

сказать.

Случай из практики 18.4. Составление ассертивных заявлений
Следующее

заявление включает ъ

себя

все

четыре

этапа

выражения ассертивных

заявлении.

δ недавнем

отчете о

и лояльным

(событие).

моей

работе меня назвали

недостаточно целеустремленным
огорчен этим, потому что в> последнее ъремя
очень много
работал над несколькими проектами (чу&ст&о). Я хотел бы ьыяснить,
меня
так
почему
охарактеризовали, потому что считаю себя трудолюбивым и
целеустремленным и хотел бы, чтобы другие тоже знали об этом (потребность). Это
будет моти&иро&ать меня продолжать делать ъсе возможное на этой должности
Я расстроен

и

(следствие).

Научитесь говорить
Чтобы
"нет".
•

более ассертивным, необходимо научиться говорить

Принципы отказа заключаются

честно и
и

•

стать

"нет"

прямо говорить

учтивым,

а не

"нет",

прямолинейным

в

следующем:

оставаясь
или

при

этом вежливым

грубым;

сообщать причины отказа в простых, конкретных выражениях;

346

I

Глава 18. Низкая самооценка

•

избегать извинений

•

помнить,

или

сложных, изощренных причин отказа;
м

что-то

что каждый имеет

право

Л_»

нет

сказать

если не хочет

делать.

Техника "заезженной пластинки" бывает полезной
как сказать

,

стратегией

того,

"нет".

Случай из практики 18.5. Техника "заезженной пластинки"
для развития ассертивности

Кристина
ъ

ъ качестве

находит эту
на

маму, Ожойс,

воспитывает сына и ъо многом полагается на съою

одна
с

помощи

Ожоис 59

ребенком.

недаъно

начала

работать

неполный

организации питания ъ школьной столовой. Ожойс
полезной, но напряженной и выделяет ьечер для планирования

день

по

менеджера

работу

лет, она

меню

следующую неделю.
Не

Кристина.

могла

бы

ты

посидеть

ребенком сегодня? Меня пригласили на

с

концерт.
Ожоис.

Мне

очень жаль.

закончить ъсю

Кристина. Ну,

Боюсь,

Кристина.

Ты

не

с

смогу

будет

помочь

такое

сегодня,

вечером

мне

нужно

я

хорошее шоу. Я
доделы&аю

ьсе

компенсирую.

бумажную рутину.

сделать это ъ другой ьечер. В последнее ьремя я редко
дома. Ты &едь не хочешь, чтобы я пропустила концерт?

из

знаешь, что я помогаю

с

Я

ъсегда,

если

слишком занята

низкой самооценкой

могу,

но

сегодня

я

просто

не ъ

бумажной рутиной.

важно

научиться справляться

с

критической реакцией других людей
Такие реакции могут быть крайне болезненными, особенно
на их попытки

если в них есть

доля истины.

критику, поскольку

вопросов и ведет к

человека,

отзывчивым,

Контрпродуктивно обороняться

это отвлекает внимание от

более

в ответ

важных

бесполезным спорам.

Более грамотный
другого

так как

или

ассертивности.

на

сегодня

критикой

Клиентам

защитной

помочь

бумажную рутину.

состоянии помочь.

Робота

могу

можешь

выхожу
Ты

не

пожалуйста. Это

Ожоис.

Ожоис.

Я

подход

что может

—

спокойно признать точку зрения

побудить

а также поможет

его в ответ

сохранить

быть более гибким

внимание на

наиболее

и

важных

Глава 18. Низкая самооценка

вопросах. Затем
изложив свою

найдите время, чтобы

спокойно,

ответить

| 347

четко

точку зрения.

Ключевые моменты
КПМ при низкой самооценке.

Краткое изложение
Мысли

убеждения

и

Восприятие себя

как

Чувства
малоценного

малозначимого, самокритика
и

Чувства
и

чрезмерная чувствительность

Самобичевание

вины и

стыда.

Раздражительность и

(люди не считают меня значимым).

критике

плохое

настроение.

глуп).

Чтение мыслей
к

Депрессия, грусть и

или

(я безнадежен

гнев.

Тревожность.

(я всегда говорю неправильно).

Поведение

Телесные проявления

Отсутствие ассертивности.

Физическое напряжение.

Недостаточная работоспособность

и

избегание

Усталость

трудностей.

Плохой

Перфекционизм

и

сон.

переутомление.

Избегание романтических отношений
социальных

ситуаций.

Трудности

принятии

в

и вялость.

или

решений.

Факторы окружающей среды
К низкой самооценке предрасполагает

(жестокое
обращение, пренебрежение, критическое воспитание, отвержение или
опыт

раннего детства

запугивание).
Социальные факторы

проблемы в окружающей среде подрывают
(отношения, работа или финансовые проблемы, хронический
физические заболевания).
или

самооценку
стресс
•

или

Люди

с

низкой самооценкой

малозначимыми как личности.

могут страдать
•

Если

вести

глупости

правдивы,
•

от

Однако

себя

и

ваши

или

успешные люди

принимать,

нормальная человеческая

развивать
что

черта.

убеждения

по

вашу самооценку

Поощряйте клиентов
на

внешне очень

неполноценности

это снизит

себя малоценными

все

равно

заниженной самооценки.

себя так, словно

или

считают

и

сравнению
запустит

собственной никчемности,

о

ее

другими людьми
негативный цикл.

с

рациональный

и

быть несовершенным

сострадательный

и

ошибаться

—

взгляд

348

•

I

Глава 18. Низкая самооценка

Стратегии

повышения

практики включают в

себя ведение журнала

следует ежедневно
достижений человека.
•

записывать

Изменение поведения
поведения
полезных

чтобы

или

попробовать

самооценку.

Заполните

клиента вести

поведения.

позитивных

свидетельства

также важно.

попросите

моделей

общей
событий, в который

самооценки на консультации врача

личных качеств и

таблицу мониторинга

журнал для

записи

вредных

Запланируйте поведенческий

альтернативное поведение, способное

и

эксперимент,
повысить

Глава 19

Сложные

Что

такое

Это

клиенты

"сложность"

субъективная негативная реакция медицинского работника при

столкновении с

конкретным клиентом,

коллегой.

чувствовать себя

Врач

может

практики

или виноватым.

описывают

(заметка 19.1). Однако реальность такова,
разных ситуациях. В

клиентов, несомненно, более

широкий

удивительно
них

групп клиентов, которые ассоциируются у

испытают сложности в

или даже с

подавленным, депрессивным,

тревожным, сердитым, разочарованным

Врачи общей

ситуацией

то

что

время

спектр
"сложностями"

со

разные врачи
как

некоторые группы

сложны для ведения в

первичном звене,
на

сложность зависит от
данного человека или на

реакции конкретного врача-терапевта
ситуацию, а не является неотъемлемой

характеристикой любого конкретного клиента.
Термин "сложный клиент" широко используется,
и может

восприниматься

клиента в
поиске

клиентами как

но

он

неточен

уничижительный. Обвинение

проблеме может помешать медицинским работникам в

более эффективных

Заметка 19.1.

личных

стратегий

управления

ситуацией.

Группы "сложных клиентов" [Steinmetz & Tabenkm, 2001]
•

Жестокие, агрессивные

•

Жалующиеся,

•

Манипулятивные,

•

Не уважающие знания/опыт врача.

•

Неизлечимые.

•

Любители спорить.

•

Несогласные

никогда

с

или

не

оскорбляющие словесно.

удовлетворенные,

требовательные.

лживые.

рекомендованным

лечением или

предложениями.
•

Имеющие нереалистичные ожидания
учреждения.

от

врачей

или

лечебного

350 I Глава 19. Сложные

клиенты

•

Неразрешенные, повторяющиеся
("часто посещающие").

•

Многочисленные жалобы

—

жалобы

или

презентации

представляющие "список

симптомов".
•

Сложные

или неясные

постоянно
•

•

презентации, например,

все

болит

или

устал.

Болтливый, бессвязный разговор
Высокий уровень тревожности,

—

"плохие

сложные

рассказчики".

психиатрические

случаи.
•

У

Люди,

зависимые от психоактивных

веществ.

кого возникают сложности

Определенные факторы (заметка 19.2) и
(заметка 19.3) врачей-терапевтов связаны с более
сложностей
Заметка 19.2.

на

черты характера
частым возникновением

консультациях.

Факторы, обусловливающие большее количество "сложных
клиентов" у врачей общей практики [Butler & Evans, 1999;
Mathers et al., 1995]
•

Менее

•

Необученные

навыкам

•

Более

удовлетворенность

•

Большая нагрузка.

•

Отсутствие

•

опытные

низкая

Основные

врачи.

общения.

последипломного

личные

работой.

образования.
проблемы (депрессия

эмоциональные

или

тревожность).

Заметка 19.3.

Черты личности

и связанные с ними

которых увеличивается
•

Сильно
к
-

критический, осуждающий

убеждения, из-за
"сложных клиентов"

или

нетерпимый (к себе

другим) характер:
люди должны приходить только с
медицинскими

-

количество

"настоящими"

проблемами;

этот человек

просто ипохондрик,

ищущий

внимания.

или

Глава 19. Сложные

Высокий уровень личной тревожности

•

и

трудности

клиенты

I 351

в

преодолении

неопределенности:
я должен быть на 100% уверен,

-

-

чем

"любая ошибка

катастрофа".

—

смогу

что не

пропустил

ничего

расслабиться;

серьезного, прежде

Чрезмерная любезность или потребность постоянно нравиться

•

другим:
"я должен нравиться
-

хорошим

всем моим клиентам, иначе я не

"клиентам следует уделять

-

буду

врачом";
столько

сколько им

времени,

нужно".
Оборонительный

характер

личности или

"я всегда должен быть

-

если

будут

с

критикой:

прав";

"клиенты должны приходить

-

трудности

следовать моим

ко мне только в том

случае,

рекомендациям".

От теории

Поразмышляйте

к

Определите черты характера и связанные
группы убеждений, способные вызвать такую реакцию?
Чем эти убеждения полезны для вас? Как они могут оказаться
вредными или вызвать сложности?
ют

практике...

у

о

клиентах, которые, скорее всего, вызыва-

вас сложности.

с ними

Ответственность

за

реакции

в отношении сложных клиентов

Общая практика предполагает работу
с

с

широким кругом людей

разнообразными потребностями в здравоохранении, охватывающими

физические,

психологические и социальные аспекты.

характеры, представления
взаимодействия с медицинским

эффективные

реакции.
свои

здоровье, поведение

персоналом, поэтому

и

способы

необходимо разработать

стратегии, позволяющие справляться

ситуациями, которые могут

Первый

о

шаг

—

с клиентами и

казаться нам сложными.

взять на

себя

Невозможно напрямую

собственные

У людей разные

ответственность за

изменить

собственные

другого человека, но,

нежелательные мысли или

поведение,

изменив

мы

можем

352

I

Глава 19. Сложные

повлиять

клиенты

взаимодействие

на

практики

и его клиентом.

контролировать свои

реакции

КПМ

в

случае

и

или

Это

отношения

между врачом

поможет лечащим

уменьшить тревожность

и

стресс.

со сложными клиентами

КПМ обеспечивает полезную основу для понимания

Цель

сложных клиентов.

чувства

не в

в отношении

том,

чтобы устранить

отдельных

людей,

а в

том,

реакций

негативные мысли или

чтобы научиться более

реакциями, чтобы уход

эффективно

управлять

не оказывал

чрезмерного эмоционального воздействия,

предотвратить

общей

врачам

этими

за клиентами
и

выгорания. Управление
развитие стресса, депрессии
"сложных клиентов" также улучшает клиническое ведение
или

реакциями на

некоторых людей,

общей

на

практики,

которых могут

негативно сказываться эмоции

такие как гнев или

врача

тревожность.

Чувства
Распространенные эмоции,
клиентов",

включают в

возникающие при реакции на "сложных

себя чувство

вины, гнев, разочарование,

раздражение, тревожность, печаль или депрессию.
увеличение количества

"сложных клиентов"

может

Помните,

что

быть признаком развития

у врача общей практики более серьезного

основного эмоционального

расстройства,

депрессия, которое следует

лечить

такого как

тревожность

или

напрямую.

Мысли
Следующий
основе

шаг

негативных

(заметка

—

определить

мысли и

чувств при реакции

на

убеждения,

лежащие в

"сложных клиентов"

19.4).

Поведение
Наиболее эффективный
клиентов"
(заметка

—

19.5).

метод улучшения реакции на

понимание и изменение

"сложных

непродуктивного поведения

Глава 19. Сложные

Заметка 19А

Вопросы для

клиенты

| 353

выявления негативных автоматических

мыслей
•

0

•

Что худшее

•

Что

чем я

думаю, когда
в

я сталкиваюсь с таким

этом?

ситуация говорит обо

эта

клиентом?

мне как о

враче

или как о

человеке?
•

Тревожусь ли

я о

том, что нечто может

произойти? Что было бы

хуже всего?
•

Что,

•

Что

в

Заметка 19.5.

по

этой

моему мнению,

клиент

думал

или

чувствовал обо

мне

ситуации?

это значит

для меня?

Определение и понимание поведенческих реакций

Определение полезного

и

Как

человека?

я

реагирую

нежели с

Знаю

вредного поведения.

Веду ли

я

себя

с ним иначе,

другими?

ли я

Как бы

на этого

они

кого-нибудь,
поступили?

Понимание

кто мог

мыслей/убеждений,

бы реагировать

по-другому?

которые определяют

поведение.

Что

бы

реагировать таким образом? Что
бы я не реагировал так?

заставляет меня

произойти,

если

Изучение влияния

поведения.

Как это поведение влияет на меня или других
коллег, семью,
•

Физические
Симптомы,
и

людей (клиентов,

друзей)?

Каковы вероятные краткосрочные
последствия такого

могло

и

долгосрочные

поведения?

симптомы
такие как головные

боли, усталость,

вялость, боли

в шее

спине, симптомы в животе, а также тревожность, бывают связаны со

сложными

клиентами.

могут ухудшаться
определить
врача.

из-за

Существующие

телесные

проявления

стресса, тревоги

и плохого

настроения. Важно

влияние этих

также

физических реакций на повседневную жизнь

354 I Глава 19. Сложные

клиенты

Факторы окружающей среды
Данные факторы
"сложных

на

клиентов". К

работе,

личные

также

играют важную роль

факторам окружающей
трудности

и жизненные

среды

в

восприятии

относятся

события,

проблемы

вызывающие

эмоциональный дистресс (заметка 19.6).
внесение
Важный способ управления негативными эмоциями
изменений в факторы окружающей среды. Например, работа в
—

коллективе с

поддерживающими

сокращение

рабочих

коллегами или единомышленниками

либо

часов может повысить

удовлетворенность врача
реакций в виде "сложного

работой

и снизить частоту возникновения
клиента". Однако некоторые стрессы окружающей среды бывает

трудно или невозможно
более

изменить,

эффективные стратегии

Заметка 19.6.

Вопросы для

и в этом

случае

преодоления

изучения

полезно

трудностей.

проблем в окружающей среде

своей

работой?

Каковы

Довольны ли

вы

Есть

достаточная поддержка на

ли

у

вас

Поддерживаете

разработать

ли вы

основные

работе дома?

баланс между

здоровый

трудности?

и

работой

и

личной жизнью?

Участвуете ли

Ведете ли

вы

вы в

приятных

ли

работы?

"здоровый образ жизни" (регулярные физические

упражнения, здоровое
Есть

активностях вне

проблемы

питание и

проч.)?

в важных личных отношениях

(семья,

друзья)?
У

вас есть

обязанности

по

(уход

дому

за

детьми

или членами

семьи)?
Есть
в

ли

другие трудности

домашней обстановке,

Переживали

ли вы или

(финансовые проблемы,

плохое

самочувствие

ожидаете

ли

и

серьезные

сложности

т.д.)?

жизненные

изменения?

Случай из практики 19.1. КПМ

при "сложном клиенте"

Т. приходит на утренний прием. Просматривая список клиентов, она
Элизабет записана на 10 утра. Элизабет 50 лет, она регулярно
на
приходит
прием с многочисленными меняющимися симптомами. Ее много раз

Роктор

замечает, что

Глава 19. Сложные

обследо&али,
тревожна и

но

никогда

разговорчива,

и

клиенты

| 355

находили серьезных органических эаболе&ании. Она
доктору Т. трудно понять, как ей помочь.

не

только
доктор Т. видит, что Элизабет ъ ее списке, она переживает реакцию
"сложного клиента", проявляя следующие мысли, чуъстъа и поведение.

Как
на

Мысли
О

Чувства

нет, это

Элизабет! Из-за

следующего

Но

—

раз? С ней ъсе ъ порядке! Ее
моего

трата

сейчас

что-то не

допустить ошибку,

и она

Рассеяна

и

тревожность
стресс.

Раздражительность
и гнев.

времени.

так? Я могу

подаст

на меня в>

суд.

Телесные проявления

Поведение
с

Грусть,
и

на этот

только

что если

задержу прием

клиента.

Что ей нужно
визиты

нее я

озабочена

Голодные боли.

тревогой о встрече

Элизабет.

Воль

Когда Элизабет приходит, торопит время
консультации: плохо слушает, не смотрит
менее эмпатична, чем обычно.

Быстро выписывает направление/делает
когда Элизабет жалуется

β шее.

Чувствует
ъ глаза,

себя

измотанной.

тест,

на новый симптом.

Факторы окружающей среды /триггеры
Трудности, связанные с работой и уходом

за

детьми.
Б процессе продажи дома;

финансовые трудности

с ипотекой.

Изменение

реакций

Оценка мыслей
После того,

и

на

"сложных клиентов11

рефрейминг нежелательного мышления

как мы выявили основные мысли и

глубинные

"сложных

клиентов",

убеждения, связанные с нашими реакциями
следующим этапом

будет

любые вредные
мышления.

их

на

оценка, чтобы определить

и

переформулировать

или негативные автоматические мысли и стили

356 I Глава 19. Сложные

Заметка 19.7.

клиенты

Контрольный список для оценки

вредных мыслей

или

убеждений
Каковы доказательства

•

ли

в

пользу этой

мысли/убеждения?

Есть

доказательства против него?

•

Это пример

•

Является

"вредного

Справедливо

стиля

мышления"?

убеждение

ли
ли

оно? Есть

логичным

ли

другой

или

реалистичным?

способ взглянуть

на

ситуацию?
•

Помогает ли

•

Каковы

•

Какой

совет я

•

Каков

другой способ рассмотрения этой ситуации,
доказательства?

учитывающий

это мне выполнять мою

плюсы и

минусы

такого

работу?

образа

бы дал другому человеку

мышления?
в

этой

ситуации?

новые

Случай из практики 19.1. Продолжение: КПМ при реакции
на

"сложного

клиента

Возвращаясь к реакции доктора Т. на прием Элизабет, полезно выбрать наиболее
сильную или тревожную "горячую" мысль, которую можно рассмотреть
внимательнее.

(О нет, это Элизабет! Из-за нее я задержу прием следующего клиента^
Что ей нужно
С ней

ъсе β

на этот

раз?

порядке! Ее визиты

ho что.

если

подаст

на меня β

—

сейчас действительно

только

трата

что-то не

времени.

так? Я могу допустить ошибку,

и она

суд.

Можно проверить

и

оценить

"горячие" мысли.

Мысль, которую нужно проверить: "С ней в>се β
трата моего времени".

Чувства,

моего

связанные с мыслью: гнев,

Каковы доказательства

мысли/убеждения?

этой

порядке! Ее визиты

—

только

разочарование.

У нее

нет

признаков* серьезного

заболевания. Она регулярно раз

в

неделю

приходит
прием. Очень много народу
хочет попасть к
ърачу, времени на всех
на

не хватает.

Глава 19. Сложные

Есть ли доказательства

Она страдает

от

клиенты

| 357

против?

действительно мучительной боли и тревоги по поводу своих

симптомов.

Работа
и

в

первичном

жене означает оказание

решение разных проблем,

Является

ли это

Ъредным

стилем

Како&ы

плюсы и

а не только

помощи самым

Мышление

убеждение

разным людям

физических расстройств*.
принципу "все

по

или

ничего".

мышления"?

минусы

Плюсы, дажно сохранить свободное время

такого

мышления?

для приема других людей, которым это
нужно.

Минусы. Расстраивает меня;

не

Логично

реалистично?
Спра&едли&о ли это? Есть
ли это или

ли

другой способ взглянуть

на

ситуацию?

Помогает
свою

ли это мне выполнять

совет я

другому

бы дал кому-то

в этой

пугают. Попытавшись

зрения,

работу?

Какой

перестает приходить.
У нее настоящие симптомы, которые ее

ситуации?

я

буду

меньше

понять ее

точку

расстраиваться.

Раздражение не поможет мне эффективно
работать.
Сделайте глубокий вдох и успокойтесь.
Потратьте время, чтобы узнать
клиентку

и выяснить, что ее

беспокоит.

больше всего

Планируйте встречи заранее

оговаривайте временные рамки.
Нравится мне это или нет, но
и четко

Как
на

можно

по-другому взглянуть

эту ситуацию, учитывая

ноте

все

данные?

встречаться с такими клиентами, как
часть моей
Элизабет,
работы. Злость
—

не поможет.

с

ней

Налаживание отношений

поможет

сократить

количество ее

посещений.

В

следующей таблице

сбалансированные
негативных

приведены некоторые альтернативные, более

мысли и точки

мыслей при встрече

со

зрения для распространенных
"сложными клиентами".

358 I Глава 19. Сложные

Мысль

клиенты

Альтернативные, более
сбалансированные мысли

Вредный стиль
мышления

и точки

зрения
Я должен

Черно-белое

Многое доказывает,

этому человек]/,
иначе я плохой

мышление.

я

врач.

положительных

помочь

Никто

Игнорирование

не

хороший врач.
идеален! У меня хорошие

отношения с клиентами и с

Невозможно

коллегами.

моментов.

"вылечить",
я

Я

ничем не

могу
этой

помочь

что

достаточно

но это не

всех

значит, что

плохой врач.

Черно-белое

Возможно,

мышление.

ее симптомы, но

я не

могу

вылечить
помочь

могу

ей

научиться лучше справляться
с ними. По крайней мере, могу

женщине.

предложить сочувствие
и поддержку.
"что

что у этой
действительно что-

Вполне возможно,

Я могу

Заявления

допустить

если".

клиентки

серьезную

Катастрофическое

то не так.

ошибку,

мышление.

подаст
в

и она

типа

по

этому

Однако беспокойство

поводу не поможет мне

это выяснить.

на меня

Никто

не может

быть уверен на 100%. Я просто
должна вынести наилучшее

суд!

клиническое

суждение,

на

которое

способна.
Клиентка
меня в

винит

том, что

я не смогла ее
вылечить.

"Чтение мыслей".

Она действительно обозлена

Принятие
чрезмерной личной

и

разочарована,

но не

что это моя вина.
я изо всех сил

ответственности.

Если бы

считает,

Она знает,

стараюсь ей

она не

думала,

помочь, она, наверное,
ко мне снова!

Полезные

мысли и

краткое

что я
не

могу
пришла бы

установки

Определенные убеждения, установки
защитить

что

помочь.

и стили мышления

могут

врачей общей практики от реакций на "сложных клиентов".
описание

дано

в заметке

19.8.

Их

Глава 19. Сложные

Быть "достаточно

клиенты

I 359

хорошим"

Врачам общей практики важно проявлять терпение и терпимость
как к себе, так и к другим. Быть "достаточно хорошим"
ключевое
понятие для формирования самооценки, оно применимо для многих
практикующих врачей, которые часто придерживаются перфекционистских убеждений и с большим трудом справляются с предполагаемой
"неудачей".
—

Раньше я была настоящим

даже
клиент

незначительные

думает обо

точки

зрения

мне плохо.

не так

Заметка 19.8.

Сейчас

и помнить, что

клиентов», но невозможно

дела идут

перфекционистом и очень строга к себе, если возникали
проблемы. Я очень расстраивалась, если считала, что

сделать

у

я

стараюсь придерживаться более

меня

ъсе

для

хорошие
ъсех,

отношения с

Это

ьэ&ешеннои

большинством

помогает мне

справляться, когда

гладко.

Когнитивные факторы управления реакциями
на

"сложных клиентов"
Рациональное мышление; взгляд
Повышение терпимости
себя и других).

и

общую картину.

на

терпения

(принятие несовершенства

Умение управлять неопределенностью.
Умение идти

на

компромиссы, когда

Быть достаточно гибким, чтобы

Сохранение

чувства юмора

это

необходимо.

меняться и

(требует

учиться у

клиентов.

гибкого подхода

к

ситуации).
Принятие того, что мы не можем всегда или всем нравиться.
Фокусирование на долгосрочных и краткосрочных целях
(скажем, построение долгосрочных отношений

Взгляд
в

но

картину
перспективе

Зачастую

полезно

в

целом: рассмотрение

представить

действительно

ли

деле все может

быть гораздо хуже.

ситуация

так

проблемы

в

с

клиентами).

проблем

перспективе, подумав,

плоха, какой кажется,

или на самом

360

Глава 19. Сложные

I

клиенты

Случай из практики 19.2. Включение реакции

на

"сложного клиента"

в контекст

Роктор Ъ. все больше разочаровывается β Роджере, одном из своих клиентов
Роджеру 62 года, он страдает от остеоартрита коленей, который причиняет ему
ограничивает передвижение. Он также страдает гипертонией и
избыточным весом. Он часто
приходит на прием, но редко прислушивается к советам
что не может
врача.
Роджер говорит,
сбросить вес, и жалуется на побочные эффекты
от большинства назначенных ему
лекарств.
боль

и

Всякий раз, когда доктор Ъ. замечает Роджера β своем списке, он волнуется и
думает: Этому человеку невозможно помочь. Он не слушает ничего из того, что я
говорю". Это делает его раздражительным по отношению к Роджеру и ухудшает

их

отношения.

Чтобы оценить
выполнить

возможное

свои

трудности

β отношениях с

шутливое упражнение,

поведение, которое

Роджер

β

Роджером, доктор

Ъ.

пытается

котором лредстаъл&ет себе наихудшее
бы продемонстрировать на консультации.

мог

Например, Роджер может:
доктора Ъ.

•

физически

•

ъыбросить компьютер доктора Ъ. β окно;

•

помочиться на

•

бросать лекарства β других клиентов β приемной;

•

блевать

β

напасть на

одежду доктора Ъ.

ящик стола

доктора Ъ,

или на

во

персонал регистратуры;

время осмотра:

пока того нет β

кабинете.

доктору Ъ. увидеть Роджера с другой стороны. Роджер
сложная личность, с
которой трудно иметь дело, но его поведение могло быть
Ъ.
гораздо хуже! Ооктору также полезно посмотреть на свои собственные глубинные
мысли и убеждения,
которые могут быть причиной того, что он с трудом
не следуют моим
переносит
клиенты
рекомендациям, значит, что они меня
Роджера (если
не уважают). Это убеждение можно
проверить и оценить с помощью контрольного

Это упражнение

списка

—

помогло

для оценки вредных

мыслей или

убеждении {заметка 19.7).

Управление неопределенностью
Умение справляться

с

—

неопределенностью

важный

навык для всех

медицинских

работников, включающий в себя развитие и поддержание

клинических

знаний

компетентные

и

опыта,

чтобы гарантировать,

практикующие врачи. Однако

многие

что мы

высокопрофессиональные

Глава 19. Сложные

врачи-терапевты

все

| 361

клиенты

еще не могут справиться с неопределенностью во

консультаций.
Управление неопределенностью

время

что мы

никогда не можем

клиническая
а не

оценки

помощь

уверенностью,

и

предполагает принятие

быть уверены

подразумевает

и

Раньше мне было трудно справляться с
ночам,

думая

концов

конкретном

я поняла, что не

но невозможно
Беспокойство

я

об

и

факта,

вероятностями,

Процесс состоит из

неопределенностью. Я просыпалась
гадая

100%,

ли я что-то.

не

упустила
Я могу сделать

ъсе.

что что-то не

пойдет

по

δ конце

ъсе возможное,

не так.

работать эффективно,

что-то может

с этим,

когда

это

быть

потому

что

любого ърача.
Постоянно
произойдет.

не так, но это касается

действительно

проживаю худшие сценарии еще до того,

От теории
к

на

того

100%. Хорошая

чу&стеую стресс.

справиться

беспокоясь, я

управление

могу контролировать

быть умеренным

Конечно, однажды
Лучше

клиенте или

на

соответствующего поведения.

этих клиентах г\о ночам мешает мне

устаю

чем-либо

точную оценку ситуации.

вероятности конкретных рисков

о

в

как плохое

произойдет.

Есть ли у вас убеждения, затрудняющие преодоление неопределенности? Чтобы четко обозначить эти мысли, приведите пример
ситуации, которая показалась вам сложной.

практике...

Что

полезного в вашем

убеждении?

Может быть,

оно в чем-то

и вредно? Попробуйте заново оценить и переформулировать
убеждение, чтобы оно стало более реалистичным и полезным.

Изменение поведения
Изменение неэффективного поведения

—

хороший способ разорвать

добиться позитивных изменений при
"сложного клиента". Помните, что не обязательно

негативные циклы и
возникновении

реакции

чувствовать

на

себя лучшеу чтобы

Заметка 19.9.

Стратегии
•

Внести

вести

изменения

изменения в

себя наилучшим

образом.

поведения
поведение, несмотря

на негативные

чувства. Каной способ поведения в этой ситуации
наиболее полезен? Могу ли я вести себя тан, даже если у меня

мысли или

еще

есть негативные мысли или

чувства?

все

362 I Глава 19. Сложные
•

клиенты

Вести себя "как
в

этой

ситуации?

тан? Можно ли
•

если

бы..." Как бы

я хотел чувствовать себя
себя вел, если бы чувствовал себя
себя тан в любом случае?"

Как бы

вести

я

Моделирование поведения других. Знаю ли я кого-нибудь, кто
бы вести себя по-другому в этой ситуации? Как бы они
поступили? Могу ли я попробовать тан сделать?

мог

КПМ для преподавания,

обучения

и наставничества

Подход КПМ можно использовать как индивидуальное
саморефлексивное

упражнение

Подход

можно

или вместе с

тренером,

применять для понимания

конкретных клиентов,

а также в

наставником или

1. Не

предполагайте, что вы "знаете,
(используйте когнитивную эмпатию).

что они

Как

вас

должны
или что

(если

тренер

у

"ученик".

в

себя

с коллегами.

чувствуют"

был подобный опыт),

избегать соблазна предположить,
чувствует

на

других ситуациях, включающих

стрессы, связанные с работой, и трудности в отношениях
Рекомендации по использованию КПМ с коллегами.

наставник или

коллегой.

сложной реакции

Его реакция

что

вы

знаете, как думает

может

быть

в чем-то

будет отличаться. Будьте искренне
заинтересованы в обнаружении ключевых мыслей, чувств и
поведения, составляющих индивидуальную реакцию на проблему.
похожа на

вашу, но, скорее всего,

2. Не сосредоточивайтесь исключительно на клинических деталях.
Легко
конкретного

включиться в

заболевания,

клиническую дискуссию

в то

время

как

о лечении

обучающемуся было бы полезнее

выяснить, почему он считает этого клиента сложным, с помощью

обсуждения его мыслей и поведения в данной ситуации.
3. Запишите ключевую

Возьмите чистый

информацию

о

рабочий

взгляду

лист

КПМ, чтобы

мыслях, чувствах

ученику отстраниться
на

информацию.

от

ситуацию.

проблемы

и
и

записать

поведении.

Это

способствует

ключевую

помогает

более

гибкому

Глава 19. Сложные

4.

клиенты

I 363

Приводите специфичные и конкретные примеры.

Попросите

привести конкретные недавние случаи, когда ученик
пережил непростые обстоятельства. Выясните, в чем именно
заключалась

5.

реакция

и какие мысли лежали в ее основе.

Сотрудничайте и применяйте направляемое открытие.
Используйте четыре этапа направляемого открытия
19.10), чтобы побудить ученика взять на себя ответственность
за понимание своих трудностей и за поиск подходящих
выполнимых решений. Особенно важно передать ответственность за
(заметка

обучение в ходе
см.

обсуждения (подробнее

главу 5 "Навыки

Заметка 19.10.

о

направляемом открытии

общения, необходимые

в

КПТ").

Направляемое открытие в обучении
1.

Задавайте информационные вопросы: используйте открытые
вопросы,

сфокусированные на конкретных областях проблемы.

Приведите пример ситуации, когда вы себя тан чувствовали...
0

чем вы

думали в этот момент?

2. Эмпатическое слушание
слушайте и

проговаривайте

описывает

неприятные

Хм, видимо,
3.

вам это

и

рефлексия:

эмпатические
или

тревожные

было довольно

внимательно

утверждения,
мысли и

если

ученик

чувства.

трудно...

Краткое
кратко пересказывайте услышанное,
побудить ученика рассмотреть проблему с новой точки
изложение:

чтобы

зрения.

Итак,
что

подумали:

защищаться

4.

себя агрессивно. Вы напряглись, потому
"Он меня не уважает". В ответ вы стали

клиент вел

и отказались

делать то,

что он

просил.

"Синтезирующие" вопросы: побуждают обучающегося
самостоятельно разобраться в проблемах.
Как

вы могли

Можете ли
Что бы

бы

вы

продвинуться вперед?

предложить другой способ решения?

вы могли сказать коллеге или

обстоятельствах?

другу

в таких же

364 I Глава 19. Сложные

клиенты

Случай из практики 19.3. КПМ для обучения и преподавания
Следующий диалог демонстрирует,
для обсуждения сложного клиента.

Тренер.

Не

бы

могли

как

тренер врача-терапевта применяет КПМ

вы начать с

краткого

женщина 3θ лет. она несколько

Обучающийся. Это

болями.У
боли

—

нее

напряженная

классические

клиента?

описания

работа

&

раз приходила
банковской

боли напряжения,

с голодными

Головные

сфере.

& остальном она

здорова.
видами распечаток из Интернета о
приходит
головных болях и
просит направить ее к неврологу. Она может быть
до&ольно агрессивной и требовательной.
Но

Тренер.

она

со всеми

Хорошо, вы можете вспомнить недавний случаи,

Обучающийся. Ра, я

видел

Я бы

хотел

Тренер.

ее

когда

ее

видели?

два дня назад.

поработать с диаграммой КПМ,

вашу реакцию. В

чтобы лучше

какой момент вы заметили негативные

понять

чувства?

Обучающийся.

Как

Тренер.

Что

Обучающийся.

Я чувствовал себя напряженным

Тренер.

Запишем

Обучающийся.

Я думал: "Это будет еще одна сложная консультация. Она придет
и шде>инет еще больше
требований".

Тренер.

Что

в этом самое

придет

и

только
вы

Тренер.

И

Обучающийся.

Что

Тренер.

И

это.

Какие

в зтот

прием.

момент?
и

подавленным.

мысли возникли, что заставило вас

сложное? Что

это значит

для

напрячься?

вас, если она

будет выдвигать требования?
это означает, что она не

во мне лишь

что в этом

моя

что вы

роль
при

Обучающийся. Наверное, я

Тренер.

что она в моем списке на

почувствовали

Обучающийся. Полагаю,
видит

увидел,

"инструмент" для

хуже всего? Что бы
не важна

этом

у&ажает

—

получения

это значило

или, может

меня как

быть,

врача. Она

того, что хочет.

для вас?

что я не важен.

чувствуете?

немного

обижен.

Вы сказали, что, когда ждали на прием эту
женщину, то подумали: "Это будет еще одна сложная консультация.
Она придет и шдъинет еще больше требований. Она не уважает

Da,

в этом есть смысл.

Глава 19. Сложные

ърача. Она рассматривает

меня как

который

Обучающийся, да, это

немного

уязвленным. Так ли это?

так.

ней вы

ведете себя

Обучающийся, кажется,

я

иначе, чем с

другими клиентами?

использую защитное поведение

зрения. Я нахожу себя
другими людьми.

прислушиваюсь к ее точке

чем с

Тренер.

Как

Обучающийся.

Обычно

вы

«инструмент»,

чтобы получить то, что хочет. А это
не важны". И эти мысли заставляют ьас

роль или я

чувствовать себя

С

| 365

можно использовать,

значит, что моя

Тренер.

меня как

клиенты

реагируете
в

на ее

конце концов

был крайне раздражен

Тренер.

Ообавим

Обучающийся.

Я чувствовал,

это в

и меньше

конфронтации

с ней

чаще,

требования?

я их выполняю.

Я направил

ее к

неврологу,

но

из-за этого.

таблицу.
что

в

Что

должен

означает, что я позволяю ей

заставило вас

раздражаться?

стоять на своем.

требовать

и в

Уступить

ей

некотором роде давить

на меня.

Тренер.

Есть

ли

у

вас

какие-либо

физические реакции

Обучающийся. Я всегда напрягаюсь, иногда болит

Тренер.

Понятно. Есть
повлиять на все

Обучающийся.

Я

ли в

данный

на

встречу с ней?

голова.

момент что-то еще. способное

это?

сейчас очень занят, готовлюсь к экзаменам, а также оттачиваю

консультирования, что дополнительно давит
действительно хорошо консультировал.

навыки

чтобы

Тренер.

я

Ясно. Что ж,
записали.

бы взглянуть
думаете об этом?

возможно, вы могли

Скажите,

что вы

Обучающийся. Оумаю, что, вероятно, я чувствую себя хуже,

на меня,

на все. что мы

чем

следовало бы,

из-

воспринимает. Она не может думать обо
иначе вообще не
приходила бы ко мне. И я также

за того, как она меня
мне слишком плохо,

вижу, что, если

буду

защищаться

и меньше

слушать,

это только

ухудшит ситуацию.

Тренер.

да,

это

луаща. Итак,

какими

могут быть

ваши

следующие шаги?

366 I Глава 19. Сложные

Ключевые

клиенты

моменты

Краткое изложение КПМ для врачей общей

практики

в

случаях

со

"сложными

клиентами".
Мысли

и

убеждения

Чувства
себе

отношению к

или

убеждения, перфекционизм.

нетерпимые

и

Основные эмоциональные

другим)

Критические (по

проблемы (депрессия

Неспособность справиться

тревожность).

с

Тревога

неопределенностью.

Стресс,

Чрезмерная зависимость от похвалы,
потребность нравиться.
Обидчивость,

сложно

справиться

разочарование,

критикой.

с

Телесные проявления

Ухудшение межличностных и
при напряжении

Стремление

к

Трудности

принятии

в

беспокойство.

и

раздражительность.

Поведение
навыков

или

и

о

связанные с

стрессе.

самоуспокоению

Снижение заботы

Физические симптомы,

клинических

или

и

избеганию.

напряжением

стрессом.

решений.

себе.

Нарушен баланс между работой

и жизнью:

отсутствие приятных занятий.

Факторы окружающей среды
Клиенты, воспринимаемые

как

"сложные"

(частые посещения).
Менее

опытные

врачи,

необученные навыкам

общения.

рабочем месте: низкая
удовлетворенность работой, высокая

Трудности

на

Личные переживания
•

Реакции

на

и жизненные

"сложных клиентов"

возникающие у медицинских
определенными клиентами или
•

Среди врачей общей
клиентов",
развитии своих

—

это

негативные

неприятные

работников

при

чувства,

столкновении с

ситуациями.

практики, чаще

всего

реагирующих

на

"сложных

удовлетворен работой
нуждается в
коммуникативных навыков. Так что, если вы замечаете у себя
есть

те,

такую реакцию,

обучение

нагрузка.

события.

кто не

это может

или изменить

или

указывать

другие

сферы

на

то, что вам

вашей

жизни

необходимо пройти

либо

работы.

Глава 19. Сложные

•

Реакция
выгорания или

Если

вы

на

"сложных клиентов"

эмоциональных

подозреваете,

также может

расстройств,

таких как

что это именно так,

быть

клиенты

| 367

симптомом

депрессия

обязательно

и

тревожность.

посетите своего

лечащего врача.
•

Чтобы

изменить

должны

взять на

реакцию на "сложных клиентов" врачи общей практики
себя ответственность за собственные мысли и чувства,

избегать обвинения

или навешивания

Основные стратегии управления
•

Улучшите

на

на клиентов.

"сложных клиентов".

общения для работы с группами
особенно сложными, например, с
необъяснимыми с медицинской точки зрения

свое понимание и навыки

клиентов, которые кажутся
тревожными

реакцией

ярлыков

людьми

вам

и с клиентами с

симптомами.
•

•

Думайте о перспективе: спросите себя, будет ли это важно через пять лет?
Не

будьте перфекционистом, сосредоточьтесь на том, чтобы быть
хорошим", и помните, что вы не можете нравиться всем.

"достаточно
•

Работайте над своей способностью переносить неопределенность. Это
бывает очень сложно для многих врачей. Помните, что в жизни мы
никогда не можем быть уверены

в

чем-либо

на

100%.

•

Старайтесь развивать в себе терпение, терпимость и сочувствие к другим.

•

Сохраняйте чувство юмора!

•

Когда

вы

под давлением, сосредоточьтесь на том, чтобы вести себя так,

самый
чувствовали себя лучше. Изменение поведения
в
на
способ
негативные
циклы
реакциях
эффективный
разорвать
"сложных клиентов".
"как

если

бы"

вы

—

Тренинг для

медицинских

специалистов
Британская ассоциация поведенческой и когнитивной
это междисциплинарная
(ВАВСР, www.babcp.com)
тематическая группа для профессионалов, занимающихся теорией и практикой
КПТ. Сайт Ассоциации
полезный ресурс, который:
психотерапии

—

—

•

информацию об обучении

дает

КПТ

и

мероприятиях

по

всей

Великобритании;
•

•

содержит

готовые к печати

краткие

самостоятельно

обращаться к частным терапевтам.

Тренинг по 10-минутной
Доктор
для

КПТ

Ли Дэвид проводит семинары для

других медицинских

использованию

подхода

работников

10-минутной КПТ,

практики

звена по

описанного в книге.
о

предстоящих

организации учебного семинара в вашем районе
электронную почту office@10minuteCBT.co.uk или посетите

мероприятиях или

сайт

врачей общей

первичного

Для получения подробной информации
пишите на

клиентов;

предоставляет подробную информацию об аккредитованных
терапевтах по КПТ с возможностью их поиска по региону Клиенты
могут

и

памятки для

для

www.

lOminuteCBT.

и готовые к печати

со.

брошюры

uk. На сайте

также выложены полезные

для клиентов.

Десятиминутные видеозаписи

по

КПТ

учебных видеозаписи, разработанные специально
для демонстрации техник 10-минутной КПТ и навыков общения,

Существует

описанных в

этой

три

книге.

Они

имеют

•

Психическое здоровье.

•

Телесные проявления

•

Беспокойство
зрения

Все видео

о

и

следующие

названия.

хронические заболевания.

здоровье

и

необъяснимые

с

медицинской

симптомы.

можно

приобрести на сайте о 10-минутной

КПТ.

точки

Список литературы

и

литература
для дополнительного изучения

Список литературы
1. American

Psychiatric

Association

(1994). Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders, 4th edn. American

Psychiatric Association,

DC.

2.

Washington,
Babyak M., Blumenthal J.A,
treatment
10

Herman S., et al.

(2000).

Exercise

for major depression: maintenance of therapeutic benefit
Psychosomatic Medicine 62:633-8.

at

months.

3. Barry C.A., Bradley C., Britten N., et al. (2000). Patients' unvoiced
agendas in general practice consultations: qualitative study. British
MedicalJournal 320:1246-50.
4.

Barsky Α., Ahern,

D.

(2004). Cognitive behavior therapy for

hypochondriasis: randomized controlled trial.

Journal of the American

Medical Association 291:1464-70.

Murphy M. (1995). Somatoform and personality disorders:
syndromal comorbidity and overlapping developmental pathways.
Journal of Psychosomatic Research 39: 403-27.
6. Beck A.T., Emery G., Greenberg R.L. (1985). Anxiety Disorders and

5. Bass C,

Phobias: a Cognitive Perspective. Basic Books, New York.
7. Beck A.T., Rush

A.J., Shaw B.F., Emery

G.

(1979). Cognitive Therapy

of Depression. Guilford Press, New York.
8. Breivik H., Collett В., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. (2006).
Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and
treatment.

EuropeanJournal of Pain

9. Burns D., Nolen-Hoeksema S.

10: 287-333.

(1991). Coping styles, homework

compliance, and the effectiveness of cognitive-behavioral therapy.
Journal of Consulting and Clinical Psychology 59: 305-11.
10. Butler C.C., Evans M. (1999). The heartsink patient revisited. British
Journal of General Practice 49: 230-3.

370 I Список литературы

11. Clark D.M.

and
12.

и

литература для дополнительного изучения

(1986).

A

cognitive model of panic. Behaviour Research

Therapy 24:461-70.

Craig Т.К., Boardman A.P. (1997). ABC of mental health: common
mental health problems in primary care. British Medical Journal 314:
1609-13.

13. Department of Health (2001). Treatment Choice in Psychological
Therapies and Counselling. Department of Health, London.

14. Department of Health (2008). Improving Access to Psychological
Therapies: Long-term conditions positive practice guide. Department of

Health, London.
15.

Dimidjian S., Hollon S.D., Dobson K.S.,

al. (2006). Randomized
trial of behavioral activation, cognitive therapy, and anti-depressant
medication in the acute treatment of adults with major depression.
et

Journal of Consulting and Clinical Psychology 74: 658-70.
16. Escobar J.I., GaraM.A., Diaz-Martinez A.M., etal. (2007). Effectiveness
of a time-limited cognitive behavior therapy-type intervention among
primary care patients with medically unexplained symptoms. Annals
17.

of Family Medicine 5:328-35.
Greenberger D., Padesky C.A. (1995a).

Mind

over

Mood. Guilford

Press, New York.
18.

Greenberger D., Padesky C.A. (1995b).

Clinician's Guide

to

Mind over

Mood. Guilford Press, New York.
19. Harris R. (2006). Embracing your demons:

and commitment therapy. Psychotherapy
20.

Rusu A.C., Turk D.C.

(2012). From acute to
back pain: risk factors, mechanisms, and clinical implications.

Hasenbring M.I.,
chronic

overview of acceptance
in Australia 12 (4): 2-7.
an

Oxford Medicine Online. Available at: http://oxfordmedicine.
com/view/10.10 93/med/97 80199558 902.001.0001/med9780199558902 (last accessed 9 May 2013).
21.

Hayes S.C., Strosahl K.D., Wilson K.G. (1999). Acceptance and
Commitment

Therapy:

An

experiential approach

to

behavior

change.

Guilford Press, New York.
22. Horvath A.O., Symonds B.D. (1991). Relation between working
alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. Journal

Counseling Psychology 38:139-49.

of

Список литературы

23.

Kabat-Zinn J. (1990). Full

и

литература для дополнительного изучения

Catastrophe Living: Using the Wisdom of

Your Mind and Body to Face Stress, Pain and Illness.
24. Kabat-Zinn

| 371

Delta, New York.

J., Lipworth L., Burney R., Sellers W. (1986).

Four year

meditation-based program for the self-regulation of
chronic pain: treatment outcomes and compliance. ClinicalJournal of

follow-up

of

a

Pain 2:159-73.
25. Kabat-Zinn

J.,

Massio A.O., Kristeller J., et al.

a

meditation- based

(1992). Effectiveness

reduction program in the treatment of
anxiety disorders. American Journal of Psychiatry 149:936-43.
of

stress

26. Kabat-Zinn J., Wheeler E., Light Т., et al. (1998). Influence of a
mindfulness meditation-based stress reduction intervention on rates of skin

clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing
phototherapy (UVB) and phytochemotherapy (PUVA). Psychosomatic
Medicine 60: 625-32.
27. Katon W., Schulberg H. (1992). Epidemiology of depression in
primary care. General Hospital Psychiatry 14: 237-47.

Kennedy T.M., Jones R., Darnley S., et al. (2005). Cognitive
behavioural therapy in addition to antispasmodic therapy for irritable
bowel syndrome in primary care: randomised controlled trial. British
MedicalJournal 331:435-7.
29. Kennerley H. (1997). Overcoming Anxiety. Constable and Robinson,

28.

London.
30. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S., et al. (1994). Lifetime and
12-month prevalence of DSM-IIIR psychiatric disorders in the United

31.

States: results of the national

comorbidity survey. Archives of General

Psychiatry 51: 8-19.
Kroenke K. (2007). Efficacy

of treatment for somatoform disorders:

a

review of randomized controlled trials.

Psychosomatic Medicine

69:

881-8.
32. Mathers N., Jones N., Hannay D. (1995). Heartsink patients: a study
of their general practitioners. British Journal of General Practice 45:

293-6.
33. Melzack R., Wall P.D.
150:971-9.

(1965).

Pain mechanisms:

a new

theory. Science

372 I Список литературы

и

литература для дополнительного изучения

34. Mendell L.M., Wall P.D.

(1965). Responses of single dorsal cells to
peripheral cutaneous unmyelinated fibers. Nature 206: 97-9.
35. Mumford D.B., Devereux T.A., Maddy P.J., et al. (1991). Factors
leading to the reporting of 'functional' somatic symptoms by general
practitioners. British Journal of General Practice 41:454-8.
36. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2008).
Commissioning Guide: Cognitive Behavioural Therapy for the
management

of common mental health problems. NICE, London.

37. National Institute for Health and Clinical Excellence

CG22:
care.

(NICE) (2009a).
Depression: management of depression in primary and secondary

NICE, London.

38. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

(2009b).

health

problem:

CG91:

Depression

treatment

in adults with

a

chronic

physical

and management. NICE, London.

39. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2011).
CGI 13: Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without

agoraphobia) in adults. NICE, London.

40. Nezu A.M., Nezu CM.

41.

(1989). Problem-solving Therapyfor Depression:

Theoryy research and clinical guidelines. Wiley, New York.
Orlinsky D., Grawe K., Parks B. (1994). Process and

outcome in

and Behavior

In: Handbook

psychotherapy.
of Psychotherapy
Change
Garfield
New
York.
Α.,
S.,
(Bergin
Eds).Wiley:
42. Padesky С A. (1993). Schema as self-prejudice. International Cognitive
Therapy Newsletter 5/6:16 7.
43. Padesky C.A. (2003). GuidedDiscovery.Leading and Following
(audiotape). Centre for Cognitive Therapy, California.
44. Padesky С Α., Mooney К. A. (1990). Clinical tip: presenting the
-

cognitive model to clients. International

Cognitive Therapy Newsletter 6:

13-4.
45.

Paykel E.S., Scott J., Teasdale J.D., et al. (1999). Prevention of relapse
depression by cognitive therapy: a controlled trial. Archives
of General Psychiatry 56:829-35.
46. Peveler R., Kilkenny L., Kinmonth A.L. (1997). Medically
in residual

unexplained physical symptoms in primary
Psychosomatic Research 42: 245-52.

care: a

comparison. Journal of

Список литературы

47.

и

литература для дополнительного изучения

| 373

Rollnick S., Miller W.R., Butler С. (2008). Motivational Interviewing in
Health Care: helpingpatients change behavior. Guilford Press, London.

48. Roth Α., Fonagy P.
Press: New York.

(2005). What Works for whom? 2nd Edn. Guilford

49. Roth Α.,

Pilling S. (2007). The Competences Required to Deliver
Effective Cognitive and Behavioural TherapyforPeople with Depression
and with Anxiety Disorders. Department of Health: London.

50. Rubak S., Sandbaek Α., Lauritzen Т., Christensen B. (2005).
Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis.

British Journal of General Practice 55: 305-12.
51. Safran J., Segal Z. (1990). Interpersonal Processes in

Therapy

Basic

Cognitive

Books, New York.

J., Segal Z., Vallis., T, Shaw В., Samstag L. (1993). Assessing
patient suitability for short-term cognitive therapy with an
interpersonal focus. Cognitive Therapy & Research, 17:23-8.

52. Safran

53. Salmon P., Peters S.,

Stanley

I.

(1999).

Patients'

medical explanations for somatisation disorders:

perceptions of

qualitative analysis. British

MedicalJournal 318:372-6.
54. Scott C, Tacchi M.J., Jones R., Scott J. (1997). Acute and one-year
outcome of a RCT of brief cognitive therapy for major depressive
disorder in primary
55.

care.

British Journal of Psychiatry 171:131-4.

Segal Z.V., Williams J.M.G., Teasdale J.D. (2001). Mindfulness-based
Cognitive TherapyforDepression. A new approach to preventing relapse.
Guilford Press, New York.

56.

57.

Speckens A.E., Van Hemert A.M., Spinhoven P., et al. (1995). Cognitive
behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: a
randomised controlled trial. British MedicalJournal311:1328-32.
Steinmetz D., Tabenkin H. (2001). The 'difficult patient' as perceived
by family physicians. Family Practice 18:495-500.

58. Waddell G., Burton Α., Kendall N.O.

(2008). Vocational Rehabilitation:
what works, for whom, and when?The Stationery Office, London.

59. Warwick H., Salkovskis P. (1989). Hypochondriasis. In: Cognitive
Therapy in Clinical Practice: an Illustrated Casebook (Scott J., Mark J.,

Williams G., Beck A.T,

Eds), pp. 78-

102.

Routledge, London.

374 I Список литературы

и

литература для дополнительного изучения

60. Warwick Н.М, Clark D.M., Cobb A.M., Salkovskis P.M.
A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of

(1996).

hypochondriasis. British Journal of Psychiatry 169:189-95.

61. Wells A. (1997). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Chichester,
John Wiley and Sons.
62. Westbrook D., Kennerley H., Kirk J. (2007). An Introduction to
Cognitive Behaviour Therapy: skills and applications. Sage Publications

Ltd, London.
63. White P.D., Goldsmith K.A., Johnson A.L., et al. (2011). Comparison
of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded
exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome
(PACE): a randomised trial. Lancet 377: 823-36.
64. Williams C.J., Garland A. (2002). A cognitive-behavioural
model for use in everyday clinical practice. Advances in

assessment

Psychiatric

Treatment 8:172-9.

Литература для дополнительного изучения
1.

Armstrong D. (1996). Construct validity and GPs' perceptions of

psychological problems. Primary

Care

Psychiatry 2:119-122.

(1964). The Doctor, His Patient and The Illness. Churchill
Livingstone, Edinburgh.
Barsky A.J., Wyshak G., Klerman G.L., Latham K.S. (1990). The
prevalence of hypochondriasis in medical outpatients. Social Psychiatry

2. Balint M.

3.

and Psychiatric Epidemiology 25: 89-90.
4. Bass C, May S. (2002). ABC of psychological medicine: Chronic
multiple functional somatic symptoms. British MedicalJournal 325:323-6.
5. Beck A.T. (1976). Cognitive Therapy and the Emotional Disorders.
International Universities Press, New York.
6. Beck A.T., Weishaar Μ (1986). Cognitive therapy. In: Cognitive
Behavioural Approaches to Psychotherapy (Dryden W, Golden W, eds),

Harper & Row, London.
Beck J. (1995). Cognitive Therapy: Basics and Beyond. Guilford Press,

pp. 61-92.

7.

New York.
Бек. Когнитивная терапия:
англ., ИД "Вильяме", 2007 г.)

(Джудит

полное

руководство,

пер.

с

Список литературы

8.

и

литература для дополнительного изучения

| 375

Becker Μ.Η., Maiman L.A. (1975). Sociobehavioural determinants
of compliance with medical care recommendations. Medical Care 13:
10-24.

9. Bennett-Levy J., Butler G., Fennell M.,
Guide to Behavioural Experiments in

al.

(Eds) (2004). Oxford
Cognitive Therapy. Oxford
et

University Press, Oxford.
(Джеймс Беннетт-Леви, Джиллиан Батлер, Мелани Феннелл,
Энн Хакманн, Мартина Мюллер, Дэвид Вестбрук. Поведенческие
когнитивной терапии. Оксфордское
англ., ООО "Диалектика", 2021 г.)

эксперименты
пер.

с

в

руководство,

10. Berne Ε

(1964). Games People Play. Grove Press, New York.
11. Blackburn I.M., James Ι.Α., Baker C, et al. (2001). The revised
cognitive therapy scale (CTS-R): psychometric properties. Behavioural and
Cognitive Psychotherapy 29:431-46.
12. Bracken P., Thomas P. (2001). Post psychiatry: a new direction for
mental health. British MedicalJournal 322: 724-727.
13. Britten N., Stevenson F.A., Barry C.A., Barber N., Bradley C.P. (2000).
Misunderstandings in prescribing decisions in general practice:
qualitative

study. British MedicalJournal 320:484-8.

14. Butler C, Pill R., Stott N. (1998). Qualitative study of patients'
perceptions of doctors' advice to quit smoking: implications for
opportunistic health promotion. British MedicalJournal 316:1878-81.
15. Butler G. (1999). Overcoming Social Anxiety and
and Robinson, London.

Shyness. Constable

16. Churchill R., Khaira M., Gretton V. et al. (2000). Treating depression
in general practice: factors affecting patients' treatment preferences.
British Journal of General Practice 460: 905-906.

17. Crutcher J.E., Bass M.J. (1980). The difficult patient and the troubled
18.

physician.Journal of Family Practice 11: 933-8.
Davidson 0., King M., Sharp D., Taylor F. (1999). A pilot randomised
trial evaluating GP registrar management of major depression
following brief training in cognitive- behaviour therapy. Education in General
Practice 10:485-8.

19. Double D. (2002). The limits of
324:900-4.

psychiatry.

British Medical Journal

376 I Список литературы

20.

21.

и

литература для дополнительного изучения

Enright SJ. (1997). Cognitive-behaviour therapy clinical
applications. British MedicalJournal j? 74:1811 -1816.
Fennell. M. (1999). Overcoming Low Self-esteem. Constable and
-

Robinson, London.
22.

23.

Fitzpatrick R. (1996). Telling patients there is nothing wrong
(editorial). British MedicalJournal 313:311-2.
Friedberg R., Fideleo R. (1992). Training in-patient staff in cognitive
therapy.Journal of Cognitive Psychotherapy 6\

105-12.

(2000). Overcoming Depression. Constable and Robinson,

24. Gilbert P.

London.
25. Gill D., Hatcher S. (2000). Antidepressants for
illness. Cochrane Database
26.

of Systematic Reviews 4:

Goldberg D.P., Steele J.J., Smith C, Spivey
family doctors

to

depression

in medical

CD0001312.

L.

(1980). Training
recognize psychiatric illness with increased accuracy.

Lancet 2: 521-3.
27. Greeven et al. (2007). Cognitive behavior therapy and paroxetine
in the treatment of hypochondriasis: a randomized controlled trial.

American Journal of Psychiatry 164: 91-9.
28. Hale A

(1998). ABC of Mental Health. BMJ Books, London.

29. Hawton K., Salkovskis P.M., Kirk J., Clark D.M. (Eds) (1989).
Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. A Practical
Guide. Oxford University Press, Oxford.

30. Hayes S.C., Smith S. (2005). Get Out of Your Mind and Into Your
Life: The New Acceptance and Commitment Therapy. New Harbinger

Publications, Oakland,
31.

CA.

Hayes S.C., Strosahl K.D., Wilson K.G. (2011). Acceptance and
Commitment

Therapy:

The Process and Practice

of Mindful Change

(2nd ed.).

Guilford Press, New York.

(Стивен

С. Хейс, Кирк Д. Штросаль, Келли Г. Уилсон.

принятия

и ответственности.

изменений, пер.
32. Heath I.

с

англ., ООО

Процессы

и

практика

Терапия

осознанных

"Диалектика", 2021 г.)

(1999). Commentary: There must be limits to the medicaliza-

tion of human distress. British MedicalJournal 318\ 440.
33. Helman

C.G.

(1990). Culture, Health & Illness. Butterworth-

Heinemann, Oxford.

Список литературы

34.

и

литература для дополнительного изучения

| 377

Hodgson P., Smith P., Brown Т., Dowrick С. (2005). Stories from
frequent attenders: a qualitative study in primary care. Annals of Family
Medicine 3:318-23.

35. House Α., Stark D. (2002). ABC of psychological medicine: Anxiety in
medical patients. British MedicalJournal 325: 207-209.
36.

Jacobson N., Martell C.R., Dimidjan
depression: Returning

to

contextual

S. Behavioral Activation for

roots.

Clinical

Psychology:

Science

and Practice 8: 255-270.
37. Kadam U., Croft P., McLeod J., Hutchinson M. (2001). A qualitative
study of patients' views on anxiety and depression. British Journal of

General Practice 466: 375-380.
38.

KenardyJ. (2003). Review: cognitive behaviour therapy and behaviour
therapy may be effective for back pain and chronic fatigue syndrome,
and antidepressants may be effective for irritable bowel syndrome.
Evidence Based Medicine 8: 88.

Taylor E, et al. (2002). Effectiveness of
teaching general practitioners skills in brief cognitive behaviour therapy
to treat patients with depression: randomised controlled trial. British
MedicalJournal 324:927-36.

39. King M., Davidson 0.,

40. Kurtz S., Silverman J., Draper J. (2004). Teaching and Learning
Communication Skills in Medicine. Radcliffe Medical Press, Oxford.
41. Launer

J. (2002). Narrative-based Primary

Care:

a

Practical Guide.

Radcliffe Medical Press, Oxford.
42. Marks J.N., Goldberg D.R, Hillier V.E (1979). Determinants of the
ability of general practitioners to detect psychiatric illness. Psychological

Medicine 9: 337-54.
43. Mathers N., Gask L.

Family Practice
44.

Mayou R.,

45.

12:176-83.

Farmer A.

syndromes. British

(1995). Surviving the 'heartsink' experience.
(2002). Functional somatic symptoms and

MedicalJournal325: 265-8.
McCrone P., Sharpe M., Chalder Т., Knapp M., Johnson A.L., et al.
(2011). Adaptive Pacing, Cognitive Behaviour Therapy, Graded
Exercise, and Specialist Medical Care for Chronic Fatigue Syndrome:
A Cost-Effectiveness Analysis. Lancet377: 823-36.

378 I Список литературы

и

литература для дополнительного изучения

Daly J., Jelinek J.M., Panetta Ε, Gutman J.M. (1996).
Opening Pandora's box: the unpredictability of reassurance by a
normal test result. British MedicalJournal 313: 329-32.
Mercer S.W., Reilly D., Watt G.C. (2002). The importance of empathy
in the enablement of patients attending the Glasgow Homoeopathic
Hospital. British Journal of General Practice 52: 901-5.
Michie S., Rumsey N., Fussell Α., Hardeman W., Johnston M.M.,
Newman S., Yardley L. (2006). Improving Health: Changing Behaviour

46. McDonald I.G.,

47.

48.

NHS Health Trainer Handbook. Department of Health, London.
49. Middleton H., Shaw I. (2000). Distinguishing mental illness in
primary

care

50. Miller

(editorial). British MedicalJournal320:1420.
W.R., Rollnick S. (2002). Motivational interviewing: preparing

people for change (2nded.). Guilford Press, New York.
51. Moral R.R., Alamo M.M., Jurado A.M., Perula de Torres L. (2001).
Effectiveness of a learner-centred training programme for primary
care physicians in using a patient-centred consultation style. Family
Practice

52.

18(1):60-63.
Murray C.J., Lopez A.D. (1997). Alternative projections of

mortality and

disability by

cause

1990-2020:

global burden

of disease

study.

Lancet 349:1498-504.
53.

Murray C.J., Lopez

A.D.

(1997). Regional patterns of disability-free

life expectancy and disability adjusted life expectancy:
of disease study. Lancet 349:1347-52.
54.

55.

global

burden

(1996). Problem-solving treatment: evidence for
effectiveness and feasibility in primary care. International Journal of

Mynors-Wallis

L.

Psychiatry in Medicine 26: 249-62.
Mynors-Wallis L. (2005). Problem-Solving

Treatment for Anxiety and

University Press, Oxford.
56. Mynors-Wallis L.M., Gath D.H., Day Α., Baker F. (1995). RCT
comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for
major depression in primary care. British MedicalJournal 310:441-5.
57. National Collaborating Centre for Mental Health (2004). Eating
Disorders: Core Interventions in the Treatment and Management of
Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. The

Depression: A Practical Guide.

Oxford

British

and the

Psychological Society

Leicester and London.

Royal College of Psychiatrists,

Список литературы

и

литература для дополнительного изучения

| 379

58. National Institute for Clinical Excellence

(NICE) (2004). CG22:
Depression: Management ofDepression in Primary and Secondary Care.
NICE, London.

59. National Institute for Clinical Excellence

(NICE) (2004). CG23:

Anxiety: Management ofAnxiety in Primaryy Secondary and Community
Care. NICE, London.
60. National Institute for Clinical Excellence

Posttraumatic stress disorder

(NICE) (2005). CG26:

(PTSD). NICE, London.

61. National Institute for Clinical Excellence
Obsessive

(NICE) (2005).

CG31:

Compulsive Disorder. NICE, London.

62. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2007).
CG53: Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or

encephalopathy): diagnosis
children.

of CFS/ME

in adults and

NICE, London.

63. Neenan M.,

64.

and management

Dryden W. (2002). Cognitive Behaviour Therapy: An A-Z

of Persuasive Arguments. Whurr Publishers, London.
Neighbour R. (1987). The Inner Consultation. Churchill Livingstone,
Edinburgh.

65.

Neighbour R. (1996).

66. O'Dowd TC

The Inner Apprentice. Petroc Press,

Newbury.
of heartsink patients in general

(1988). Five years
practice. British Medical Journal 297: 528-32.

67. Pendleton D., Schofield Т., Tate P., Havelock P.

(2002). The Consultation:

An Approach to Learning and Teaching. Oxford University Press, Oxford.

68. Persons J. (1989). Cognitive Therapy in Practice. A Case Formulation
69.

Approach. W.W. Norton, New York.
Peveler R., Carson Α., Rodin G. (2002). ABC of psychological
medicine: Depression in medical patients. British Medical Journal 325'.
149-152.

70. Pollock K., Grime J. (2002). Patients' perceptions of entitlement to
time in general practice consultations for depression: a qualitative
71.

study. British MedicalJournal 325: 687-92.
Raine R., Haines Α., Sensky Т., Hutchings Α., Larkin K., Black
(2002). Systematic

review of mental health interventions for

patients with

somatic symptoms:

common

can

N.

research evidence from

380 I Список литературы

и

литература для дополнительного изучения

secondary саге be extrapolated to primary care? British MedicaljJournal
325:1082.
72. Rimes K.A., Chalder T. (2010). The Beliefs about Emotions Scale:
validity, reliability and sensitivity to change. Psychosom Res. 65(3):
285-92.
73.

Ring Α., Dowrick C, Humphris G., Salmon

P.

(2004).

Do

patients

with
for

unexplained physical symptoms pressurize general practitioners
somatic treatment? A qualitative study. British Medical Journal

328:1319-20.
74. Ring Α., Dowrick C.F., Humphris G.M., Davies J., Salmon P. (2005).
The somatizing effect of clinical consultation: what patients and

when patients present medically unexplained
physical symptoms. Social Science Medicine 61:1505-15.
75. Rollnick S., Butler C.C., Kinnersley P, Gregory J., Mash B. (2010).
doctors say

and do

not say

Motivational interviewing. British MedicalJournal 340:1900.
76. SageN., Sowden M., Chorlton E., Edeleanu A. (2008). CBTfor Chronic
Illness and Palliative Care: a workbook and toolkit. John Wiley &
Sons

Ltd, Chichester.

77. Salkovskis P., Bass С (1997). Hypochondriasis. In: Science and Practice
of Cognitive Behaviour Therapy (Clark D., Fairburn C, eds). Oxford

University Press, Oxford.
78. Salkovskis P., Clark D. (1993).

Panic disorder and

hypochondriasis.

Advances in Behaviour Research and
79. Sanders D.

Therapy 15:23-48.
(1996). Counselling for Psychosomatic Problems. Sage,

London.
80. Say R., Thomson R. (2003). The importance of patient preference in
treatment decisions
challenges for doctors. British Medical Journal
—

327:542-545.
81. Silverman J., Kurtz S., Draper J. (1998). Skills for Communicating with
Patients. Radcliffe Medical Press, Oxford.
82.

Stopa L., Thorne P. (1999). Cognitive-behavioural therapy training:
teach the formulation first. Clinical Psychology Forum 123: 20-3.

Segal Z., Williams J.M.G., et al. (2000). Prevention of
relapse/recurrence in major depression by mindfulness-based cognitive
therapy.Journal of Consulting and Clinical Psychology 68: 615-23.

83. Teasale J.D.,

Список литературы

84.

и

литература для дополнительного изучения

| 381

Thomas Ε., Silman A.S., Croft P.R., et al. (1999). Predicting who
develops chronic low back pain: a prospective study. British Medical

Journal318\ 1662-7.
85. Thompson C, Kinmonth A.L., Stevens L. et al. (2000). Effects of a
clinical-practice guideline and practice-based education on detection
and outcome of depression in primary care: Hampshire Depression
Project randomised controlled trial. Lancet355\ 185-191.
86. Van Tulder M., Ostelo R., Vlaeyen J., et al. (2000). Behavioural
treatment for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2: СТ>ШШ.

Lloyd M., et al. (2000). Randomised controlled trial
of non-directive counselling, cognitive-behaviour therapy and usual
general practitioner care for patients with depression I: clinical
effectiveness. British MedicalJournal 321\ 1383-8.
Wells K.B., Stewart Α., Hays R.D., et al. (1989). The functioning and
well-being of depressed patients. Results from the medical outcomes
study.Journal of the American Medical Association 262:914-9.
White С (2001). Cognitive Behaviour Therapy for Chronic Medical
Problems. John Wiley and Sons, Chichester.
Williams C.J. (2001). Overcoming Depression: A Five Areas Approach.
Arnold, London.

87. Ward E., King M.,

88.

89.

90.

91. Wills E, Sanders D. (1997). Cognitive Therapytransforming the image.
Sage, London.

У

наведеш ушкальш практичш поради, необхщш для впровадження
умовах обмеженого часу та завантаженосп роботою лжаря загально!'
практики. Поабник е обов'язковим для читання вам лжарям загально!'

КПТ

книз1
в

практики, яю повинн1
тичне

пропонувати КПТ

кер1Вництво,

фах1вцям,

а не

як

BapiaHT лшування. Оскшьки

просто теоретична

залученим у взаемодш

робота,

книга

буде

з юиентами з психолопчними

це прак-

щкава

шшим

проблемами,

практикуюч1 медсестри, патронажн1 пращвники, медсестри ncnxiaтричних вщдшень, практикуюч! консультанти та Л1кар1 пал1ативно*1 допомоги.
таким як

Науково-популярне видання
Девщ, Л1

Когштивно-поведшкова терап1я
дяя л1карсько1 практики.
Практичний поабник

(Рос. мовою)
Пщписано до друку 26.12.2022. Формат 60x90/16
Ум. друк. арк. 24,0.

Видавець ТОВ

Обл.-вид. арк. 22,3

"Науковий Свгг"

Κηϊβ, вул. Генерала Наумова, буд. 23-Б.
Свщоцтво суб'екта видавничо"! справи ДК № 6758 вщ 16.05.2019.
03164,

м.

Навигация

Последние комментарии

Новое на форуме

Новое в блогах

Впечатления