Другая невидимая рука [Джулиан ле Гранд] (pdf) читать онлайн

ДРУГАЯ Н ЕВ И Д И М А Я РУКА

Julian Le Grand

The Other
Invisible Hand:
Delivering Public Services
through Choice and
Competition

Princeton University Press
2007

Джулиан Ле Гранд

Другая
невидимая рука
предоставление
общественных услуг
на основе выбора
и конкуренции
Перевод с английского
Инны Кушнаревой

Издательство
Института Гайдара
Москва / 2011

УДК 364.24
ББК 65.272
ЛЗЗ

Ле Гранд, Д.
ЛЗЗ

Другая невидимая рука: предоставление общественных
услуг на основе выбора и конкуренции [Текст] / пер. с англ.
И.Кушнаревой. М.: Изд. Института Гайдара, 2011. —240 с .—
ISBN 978-5-93255-314-5.
Как обеспечить высокое качество общественных услуг
вроде образования и здравоохранения? Государство тратит
огромные бюджетные средства на оказание медицинских,
образовательных и социальных услуг, но качество услуг все
равно остается низким, само их обеспечение —неэффек­
тивным, а доступ к ним —неравным. В этой книге Джулиан
Ле Гранд утверждает, что лучшим решением является предо­
ставление выбора потребителям и поощрение конкуренции
между поставщиками услуг. Он рассматривает четыре спо­
соба обеспечения государственных услуг: доверие; управле­
ние посредством постановки целей и оценки результатов;
голос; выбор и конкуренция. Основываясь на своем опыте
работы в качестве консультанта британского правительства,
Ле Гранд утверждает, что, хотя все эти способы имеют свои
достоинства, в большинстве ситуаций политика, которая
ориентируется на расширение выбора и конкуренции между
поставщиками услуг, имеет самый большой потенциал для
обеспечения высококачественных, эффективных, учитываю­
щих интересы потребителей и равных услуг. Однако важно,
чтобы соответствующая политика была разработана верно,
и данная книга предлагает подробное рассмотрение основ­
ных черт, которые должна иметь такая политика в контексте
здравоохранения и образования.

ISBN 978-5-93255-314-5
© Издательство Института Гайдара, 2011
Copyright © 2007 by Princeton University Press
Все права сохранены. Никакая часть данной книги не может
быть воспроизведена в какой бы то ни было форме с помо­
щью каких-либо электронных или механических средств,
включая изготовление фотокопий, запись, поиск и хранение
информации, без письменного разрешения издателя.

СОДЕРЖАНИЕ

Благодарности ................................................... 9
Введение .......................................................... 13
Глава 1. Цели и средства...................................... 19
Глава 2. Выбор и конкуренция .......................... 56
Глава 3. Школьное образование......................... 85
Глава 4. Здравоохранение.................................. 120
Глава 5. Новые и д е и ........................................... 159
Глава 6. Политика выбора ................................ 193
Послесловия........................................................ 209
С американской
точки зр ен и я................................................... 211

А лен Э н тхо вен .

Дэвид Л и п с и . С точки зрения
скептика.......................................................... 217
Литература для дальнейшего ч т е н и я ......... 225
Библиография ............................................... 227

Памяти моей матери
посвящается

БЛАГОДАРНОСТИ

ольшое количество людей помогало мне в на­
писании этой книги и в работе, на которой она
основана. Немало я обязан Алену Энтховену, чьи
ранние труды о британской Национальной службе
здравоохранения послужили источником вдохно­
вения для многих реформ, анализируемых мною.
Ален любезно согласился написать послесловие,
в котором раскрывает значение представленного
в книге анализа американских проблем, связанных
с общественными услугами. Также Ален показыва­
ет, как аргументы из данной книги могут приме­
няться за пределами британского контекста, что,
естественно, повышает их значимость для осталь­
ных стран.
Еще один человек, которому я в значительной
степени обязан, —это Дэвид Липси, один из наи­
более уважаемых критиков расширения выбора
в британском общественном секторе. Он также
щедро уделил мне время и в своем послесловии
к моей книге выступил с проницательной крити­
кой некоторых аргументов.
Хотя послесловия могут показаться несколь­
ко необычными, я надеюсь, что читатели сочтут
их интересными, полезными и приятными допол­
нениями к основному тексту.
В числе других людей (из академии и не только),
оказавших мне значительную помощь в понима­
нии вопросов, которых я касаюсь, следует назвать
Николаса Барра, Гвин Беван, Джефри Бреннана,

Б

9

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

Саймона Берджеса, Гарри Катона, Захари Купера,
Анну Диксон, Кита Даудинга, Джона Глэсби, Говар­
да Гленнерстера, Николу Лэйси, Тони Лоранса, Дамарис Ле Гранд, Кэрол Проппер, Энн Уэст и Дэ­
вида Уиллетса. Многие из них представили мне
полезные комментарии по различным главам или
по всей книге в целом. Я благодарен Дэвиду Чэйтеру и Элистеру Петигрю за то, что они разрешили
мне использовать в пятой главе материал из нашей
общей работы. Рут Робертсон оказала мне сущест­
венную исследовательскую помощь в связи с одним
из ключевых моментов данной работы. Издатели
журнала Political Quarterly позволили мне использо­
вать в шестой главе публиковавшийся у них мате­
риал. Я также многим обязан Ричарду Баггали, сво­
ему редактору из издательства Princeton University
Press, и благодарен ему не только за поддержку,
но и за мягкую настойчивость, с которой он требо­
вал завершения рукописи.
Я должен поблагодарить людей, с которыми тру­
дился в таинственных правительственных инсти­
тутах и от которых очень многому научился. Осо­
бенно я признателен Эндрю Адонису, устроившему
меня на службу в Стратегическую дирекцию (Policy
Directorate) при премьер-министре и сделавшему
больше, чем кто-либо другой, чтобы запустить, раз­
вить и воплотить в жизнь реформы лейбористско­
го правительства в образовательной сфере, вклю­
чая те, что связаны с выбором и конкуренцией.
Кроме того, я крайне признателен тем, с кем рабо­
тал в этой удивительной среде, особенно Саймону
Стивенсу, моему предшественнику, бывшему совет­
нику по здравоохранению и неисчерпаемому источ­
нику познаний в области медицинских услуг, а так­
же Полу Корригану, одному из преемников на посту
советника; Кену Андерсону, Найджелу Криспу, До­
миник Харди, Саймону Лири, Барри Маккормику
10

БЛАГОДАРНОСТИ

и Тиму Уилсону, сотрудникам министерства здра­
воохранения; Майклу Барберу и Эдриану Мастерсу,
членам Совета по предоставлению услуг при премь­
ер-министре (Prime Minister’s Delivery Unit); Виллу
Кавендишу и Питеру Бранту из Стратегической ди­
рекции при премьер-министре; министрам, с кото­
рыми я работал, в том числе Джону Рейду и Джону
Хаттону; и наконец, хотя, конечно, его место вовсе
не в конце, премьер-министру Тони Блэру, щедро
одарившему меня возможностью готовить с ним
радикальную программу реформы общественных
услуг, вдохновителем которой он выступил и кото­
рую он с таким успехом провел.

ВВЕДЕНИЕ

Е

сли спросить людей, чего они хотят от государ­
ственных средств, которые тратятся на здра­
воохранение и образование, ответ будет про­
стым—хороших услуг. Еще они могут сказать, что
хотели бы, чтобы все услуги были в шаговой до­
ступности, то есть им нужны хорошие местные
услуги —качественная местная школа, заботливый,
отзывчивый семейный доктор, высококлассная
районная больница.
Эта небольшая книга посвящена тому, как лучше
всего достичь данных целей. В ней рассматривают­
ся четыре средства: доверие —когда профессиона­
лам, менеджерам и другим сотрудникам, занима­
ющимся оказанием общественных услуг, доверяют
задачу предоставления высококачественных услуг;
управление посредством постановки целей и оцен­
ки результатов —вариант того, что часто называ­
ют административным управлением, при котором
сотрудники инструктируются или как-то иначе на­
правляются высшим руководством, заставляющим
их предоставлять хорошие услуги; голос —когда по­
требители общественных услуг непосредственно
доносят свои взгляды до их поставщиков; и нако­
нец, «невидимая рука» выбора и конкуренции—ко­
гда потребители выбирают нужную им услугу из чис­
ла предлагаемых конкурирующими поставщиками.
Я не утверждаю в этой книге, что нужно ис­
пользовать какое-то одно из вышеперечисленных
13

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

средств, полностью исключив все остальные. На­
против, моя идея сводится к тому, что у каждого
есть свои плюсы и, следовательно, все они дол­
жны применяться при оказании общественных
услуг. Но также я показываю недостатки системы.
Соединяя факты и теорию, я стремлюсь показать,
что в большинстве ситуаций системы оказания
услуг, включающие значительные элементы выбора
и конкуренции, имеют больше шансов на обеспе­
чение общества качественными местными услуга­
ми. Такие системы, если они правильно выстрое­
ны, будут предоставлять услуги высокого качества,
услуги, более отвечающие нуждам потребителей
и более эффективные, нежели те, что опираются
преимущественно на доверие, административное
управление или голос. Кроме того, вопреки рас­
пространенным в обществе и среди ученых пред­
убеждениям, они и распределяться будут более
беспристрастно, то есть окажутся более справед­
ливыми в социальном отношении.
В этой книге развиваются некоторые из тезисов,
изложенных в моей ранней работе «Мотивация,
действие и публичная политика» (Le Grand 2003),
естественным продолжением которой она в неко­
тором смысле является. Также используется опыт,
который я приобрел за два года службы старшим
советником премьер-министра британского прави­
тельства.
Мое назначение в правительство, по словам од­
ного из рецензентов моей предыдущей книги, озна­
чало, что теперь я должен был делать то, о чем
раньше только говорил. Правительство Тони Блэ­
ра проводило как раз те реформы общественного
сектора, которые я долго отстаивал. Я попал в та­
кое положение, когда должен был защищать дан­
ные идеи на политической и бюрократической
арене. Я также должен был помогать проводить
14

ВВЕДЕНИЕ

их в жизнь, работая с техническими и политиче­
скими проблемами, связанными с внедрением раз­
рабатываемых политических курсов и программ.
Я уже не мог скрыться за маской академической бес­
пристрастности, не мог скинуть сложные вопросы
на других; если возникала какая-то политическая
или техническая проблема, я не мог просто игно­
рировать ее, а обязан был найти способ решения.
Именно этот опыт определил содержание и
структуру книги. Против реформ, проводимых
правительством Блэра и предполагавших выбор
и конкуренцию, особенно когда дело касалось На­
циональной службы здравоохранения (НСЗ), вы­
двигался—в числе прочих—критический аргумент,
гласящий, что реформы не были согласованы
друг с другом, а стали противоречивой мешани­
ной плохо продуманных политических уловок, ни­
как не связанных ни с теорией, ни с практикой.
В действительности реформы опирались на доста­
точно обоснованные представления о проблемах,
возникающих в сфере общественных услуг, в част­
ности сложностях, связанных с предоставлением
этих услуг в рамках систем, не предполагающих выбо­
ра и конкуренции, в том числе в системах, постро­
енных на доверии, административном управлении
или голосе. Поэтому важно изложить все назван­
ные проблемы здесь—им посвящена первая глава.
В ней обсуждаются цели и средства общественных
услуг, проясняются некоторые из проблем, связан­
ных с достижением этих целей в рамках систем до­
верия, административного управления и голоса.
Во второй главе выдвигаются общие доводы в
пользу расширения зоны действия выбора и кон­
куренции в общественных услугах. Здесь же даются
ответы на некоторые из доводов против рассматри­
ваемых программ, с которыми я часто сталкивался,
когда работал в правительстве. Так, говорили, будто
15

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

людям не нужен выбор, что выбор—навязчивая идея
среднего класса и что он угрожает публичной сфере.
Другим следствием работы в правительстве ста­
ло то, что, хотя она и не изменила моего мнения
об общих достоинствах модели выбора и конкурен­
ции как средства предоставления общественных
услуг, она углубила понимание некоторых проблем,
возникающих в процессе внедрения этой модели.
В главах 3 и 4 соответствующие проблемы рассма­
триваются в контексте образования и здравоохра­
нения и предлагаются некоторые способы их ре­
шения.
В пятой главе анализируются возможные спосо­
бы выхода за пределы сегодняшних политических
программ и распространение основных идей на те
области, где они редко использовались. Данная
глава посвящена главным образом трем основным
предложениям, в каждом из которых развивается
один определенный аспект прежних дискуссий —
бюджеты пациентов в здравоохранении, выплаты
за неудобства (disadvantage premium) в образова­
нии и новый тип обеспечения ухода за детьми.
Наконец, в шестой главе предлагается неболь­
шой обзор некоторых политических программ,
связанных с выбором и конкуренцией. Здесь рас­
сматриваются отдельные позиции по данной про­
блеме, часто занимаемые основными политиче­
скими группами или иными заинтересованными
объединениями, а также обсуждается то, как сле­
дует отвечать на соответствующие доводы. И это
опять же в основном связано с моей работой в пра­
вительстве, одной из главных составляющих кото­
рой был анализ источников возражений против ре­
формы общественных услуг, который должен был
помочь разобраться с критикой.
Одно замечание о терминологии. Выражение
«общественные услуги» (public services) может озна­
16

ВВЕДЕНИЕ

чать многое, в том числе и буквально—услуги для
общества. Часто подразумевается, что оно обозна­
чает главным образом услуги, обладающие фунда­
ментальным для общества значением, то есть такие
услуги, как образование, здравоохранение, соци­
альная помощь, жилье или транспорт. Обычно
имеются в виду именно услуги, предполагающие ту
или иную форму государственного или правитель­
ственного вмешательства —в финансировании, са­
мом предоставлении услуг, их регулировании или
во всех аспектах сразу.
В этой книге я использую данный термин как
в смысле фундаментальной важности, так и в смыс­
ле государственного вмешательства (одной из его
форм). В основном рассмотрены услуги в области
здравоохранения и образования, некоторое внима­
ние уделено сфере социальной помощи. Подверг­
нуты анализу те части услуг, которые полностью
или частично финансируются государством. Источ­
ником финансирования может быть общее налого­
обложение или тот или иной вид целевого налога,
например национальное или социальное страхова­
ние. Государство может предоставлять всю услугу
или только ее часть либо просто регулировать ее
предоставление, однако это не необходимые усло­
вия общественной услуги.
Следует отметить, что многие из выдвигаемых
в данной книге аргументов применимы и к другим
общественным услугам, не только в сфере образо­
вания, здравоохранения или социальной помощи.
Некоторые из них относятся к любой организа­
ции, занятой предоставлением услуг, независимо
от способа финансирования —государственного
или частного.
Книга предназначена предельно широкой ауди­
тории, поэтому и написана, я надеюсь, достаточно
доступным языком. Я постарался, насколько это

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

возможно, избегать научного изложения. Ссылки
на работы приводятся в формате «автор-дата», по­
дробная информация по ним представлена в биб­
лиографии. Желающим углубиться в анализ рас­
сматриваемых аргументов предлагается краткий
список дополнительной литературы.

Глава 1
Цели и средства

К

ак уже отмечалось во введении, сталкиваясь
с финансируемыми государством услугами, та­
кими как здравоохранение и образование, боль­
шинство людей хотят просто получать хорошие
услуги. Но что такое «хорошая услуга»? И как нам
ее получить? Если точнее, какие цели мы пытаемся
достичь посредством общественных услуг и како­
вы средства достижения этих целей? Какие преиму­
щества и недостатки у тех или иных средств, на­
правленных на достижение определенных целей?
В данной и следующей главах эти вопросы рассма­
триваются в общем виде, более подробное обсу­
ждение примеров услуг в области здравоохранения
и образования представлено далее.
ЦЕЛИ
Существует множество возможных интерпретаций
того, из чего должна складываться хорошая общест­
венная услуга или, если говорить в целом, каковы
цели и задачи общественных услуг. Одна из причин,
объясняющих оживленность полемики о различ­
ных способах, или моделях, предоставления об­
щественных услуг, заключается в том, что данный
спор не об эффективности или пригодности этих
средств, направленных на достижение определен­
19

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

ных целей,—он вызывается разными оценками же­
лательности самих целей.
Однако я собираюсь показать, что существует
по меньшей мере пять основных качеств, наличие
которых является условием хорошей обществен­
ной услуги. Услуга должна быть высокого качества,
ее выполнение и управление ее выполнением дол­
жны быть эффективными; она должна реагировать
на нужды и желания потребителей, и в то же вре­
мя она должна быть подотчетной налогоплательщи­
кам; и последнее (но не по значению) —услуга дол­
жна предоставляться справедливо.
КАЧЕСТВО

Как и в случае вообще всех целей, обсуждаемых
в данной главе, существует много возможных зна­
чений термина «качество», когда он использует­
ся в контексте общественных услуг. Во-первых, ка­
чество можно определить через «затраты» на эти
услуги, например через количество и тип персона­
ла, занятого в них: уровень специализации и степе­
ни медиков, работающих в больницах, квалифика­
ция и опыт школьных учителей. К другим затратам
могут быть отнесены количество и состояние обо­
рудования, необходимого для предоставления услу­
ги,—число больничных коек, размеры школьных
классов, возраст соответствующих зданий. Во-вто­
рых, качество можно понимать через «процесс»
предоставления услуги, обращая внимание на то,
насколько вежливо и предупредительно обходятся
с потребителями, или на время, которое требуется
потребителям для получения данной услуги. Также
качество можно оценить с точки зрения «результа­
тов» или «действий», предпринимаемых в процес­
се предоставления услуги,—например, через число
операций, проводимых в больнице, или число де­
20

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

тей, сдающих экзамены в школе. Наконец, качество
можно определить через такие «результаты», кото­
рые возникают благодаря использованию услуги,—
например, через улучшение здоровья пациентов,
ставшее следствием медицинского лечения, или че­
рез приобретение навыков счета, чтения и пись­
ма или аналитического мышления, являющееся ре­
зультатом посещения школы.
Для действительных потребителей обществен­
ных услуг из всех возможных интерпретаций каче­
ства наиболее важны, по всей видимости, те, что
относятся к процессу, особенно к внимательности
персонала, предупредительности и скорости пре­
доставления услуги, а также к результатам, особен­
но улучшению здоровья и приобретению навыков.
Ирония, однако, в том, что на практике в качестве
критериев чаще всего используются именно затра­
ты и результаты—в основном потому, что их проще
всего количественно оценить1. В действительности
все данные элементы зачастую разделить довольно
сложно, тем более в общем рассуждении, поэтому
мы не будем здесь пытаться сделать это. Достаточно
сказать, что в разные моменты споров о представ­

1. Особая проблема с результатами состоит в том, что неред­
ко бывает сложно связать данное улучшение результатов
(например, улучшение здоровья пациента) с определен­
ным элементом общ ественной услуги (таким, как тот или
иной курс терапии). Ведь результат мож ет в значитель­
ной части обусловливаться множеством факторов, кото­
рые не зависят от поставщиков данной услуги (к таким
факторам мож ет относиться собственная сп особность
пациента к восстановлению). Это одна из причин того,
почему, хотя и поставщики услуг, и политики любят пого­
ворить о важности результатов, на практике они обы ч­
но уделяют больше внимания факторам, которыми про­
ще управлять в п роцессе предоставления услуги, таким
как затраты, процессы и отдача.

21

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

лении общественных услуг каждый из них может
оказаться весьма важным. В дальнейшем мы по­
пытаемся прояснить, когда какой именно элемент
принимается во внимание.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Эффективность, которая, как часто считают, важ­
на только для ограниченных бухгалтеров и эконо­
мистов, в публичных и академических спорах при­
обрела негативный оттенок. Обеспокоенность
деньгами, затраченными на общественные услуги,
противопоставляется как будто более законному
беспокойству о влиянии этих услуг на здоровье, об­
разование или благосостояние индивидов и семей.
Сформулированное Оскаром Уайльдом определе­
ние циника часто применяют к бухгалтерам и эко­
номистам, полагая, что они всему знают цену и ни­
чего не ценят2.
Однако на самом деле эффективность, если ее
правильно определить, является неотъемлемой
составляющей хорошей общественной услуги. Ведь
эффективна та услуга, которая предоставляется
в наилучшем качестве и наибольшем количестве
при данном уровне ресурсов. Неэффективные услу­
ги (в которых ресурсы используются неправильно
или растрачиваются) понижают общий уровень
здоровья, образования или благосостояния потре­
бителей по сравнению с тем, каким он мог бы быть.
Реальная «цена» услуги —не деньги, которые были
затрачены на ее предоставление, а другие услуги,
которые можно было бы предоставить, если бы
деньги уже не были потрачены. Это то, что эконо­

2. О пределение взято из пьесы «Веер леди Уиндермир» Оска­
ра Уайльда, акт 2.

22

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

мисты называют «альтернативными издержками»
предоставления услуги: альтернативами, которые
можно было бы использовать, если бы ресурсы
не были уже использованы на данную услугу.
Поэтому те, кто пользуется афоризмом Уайль­
да, чтобы покритиковать экономистов, бухгалте­
ров и других людей, заботящихся об эффектив­
ности, сами попадают впросак. То, что мы знаем
цену чему-то, не означает, что мы не знаем ниче­
го о соответствующей ценности. В действительно­
сти как раз наоборот: знать цену значит знать цен­
ность того, от чего мы отказались, заплатив данную
цену, и сравнить упущенную ценность с ценностью
приобретенной услуги. Звучит не так изящно, как
у Уайльда. Однако такие знания важны, если мы хо­
тим получить наилучшее качество или наибольшее
количество общественных услуг исходя из данного
объема ресурсов. Ведь если мы платим слишком вы­
сокую цену, то есть если мы отказываемся от вещей,
которые более ценны, чем те, что мы реально по­
лучаем, мы не будем получать лучшую возможную
услугу, а люди, соответственно, будут страдать.
РЕАГИРОВАНИЕ И ПОДОТЧЕТНОСТЬ

Можно считать практически бесспорным тезис, со­
гласно которому хорошая общественная услуга от­
вечает на нужды и потребности ее потребителей.
И такого рода реагирование является, видимо, важ­
нейшей составляющей качества общественных
услуг; соответствующее понятие можно было бы
включить в общее определение качества, не рас­
сматривая его отдельно, как здесь. Однако крити­
ка общественных услуг во многих странах зачастую
была направлена именно на их очевидную неспо­
собность отвечать нуждам собственных потреби­
телей, поэтому желательно, чтобы такое реагиро­
23

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАН Д

вание было указано отдельным пунктом в перечне
возможных целей этих услуг.
В действительности реагированию как цели мож­
но дать более прочное философское обоснование,
воспользовавшись введенным философом Альбер­
том Вил ем «принципом равной автономии» (Weale
1983, р. 42)3. Он формулирует его следующим образом:
Ко всем людям следует относиться как к разум­
ным и целеустремленным носителям воли, спо­
собным формулировать свои собственные про­
екты, и правительство обязано осуществлять или
охранять условия, в которых может быть реализо­
вана эта автономия.
Реагирование на нужды и желания потребителей,
соответственно, может рассматриваться в качестве
существенной составляющей уважения, с которым
следует относиться к «разумным и целеустремлен­
ным потребителям». Если использовать метафору,
введенную мной в другом тексте, принцип автоно­
мии требует того, чтобы к потребителям относи­
лись не как к пешкам, наименее ценным фигурам
шахматной доски, а, скорее, как к наиболее силь­
ной фигуре —ферзю (Le Grand 2003).
Однако данный принцип нуждается в некото­
рых уточнениях. Потребители общественных
услуг, рассматриваемые нами, обычно не платят
за них. В большинстве случаев образование и ме­
дицинские услуги поставляются бесплатно, то есть
с их получателя плата не взимается. Следователь­
но, потребители на самом деле не имеют дела с аль­
3. К значению этого принципа в данном контексте мое вни­
мание привлек Рудольф Кляйн (Klein 2005), статья кото­
рого была перепечатана в 2006 году во втором издании
моей работы (Le Grand 2003).

24

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

тернативными издержками услуг, которые они по­
требляют. Иногда это может привести к тому, что
альтернативные издержки, которые платит осталь­
ное сообщество за то, что потребители пользуются
рассматриваемой услугой, выше, чем польза, извле­
каемая из этого потребления. В подобных случаях,
поскольку общество включает в себя как данных по­
требителей, так и всю остальную часть сообщества,
общество в целом терпит чистые убытки.
Иначе говоря, соображения реагирования или
даже принцип автономии не всегда могут превали­
ровать над соображениями эффективности, осо­
бенно в мире, где люди не платят за услуги, кото­
рыми они пользуются. Ведь возможно, что желания
отдельных потребителей относительно незначи­
тельны, так что ресурсы лучше было бы потратить
на что-то другое, на более неотложные потребно­
сти других людей.
Проблема платежей поднимает еще один во­
прос. Должны ли общественные услуги реагиро­
вать не только на нужды и желания их потреби­
телей, которые в большинстве случаев напрямую
за услугу не платят, но также на нужды и желания
тех, кто как раз и платит за них, то есть налогопла­
тельщиков? Реагирование на налогоплательщиков
часто не описывается в таких терминах, а выража­
ется на языке подотчетности и прозрачности. Та­
ким образом, этот вопрос можно сформулировать
так: в какой мере соображения, касающиеся реак­
ции на потребности потребителя, должны подчи­
нять себе соображения, касающиеся подотчетно­
сти перед налогоплательщиками?
Конечно, почти по определению предполагается,
что большинство налогоплательщиков в какой-то
момент своей жизни воспользуются «всеобщими»
общественными услугами, а большинство потреби­
телей общественных услуг платят налоги: и непо­
25

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г Р АН Д

средственно в форме подоходного налога, и косвен­
но—через налог на добавленную стоимость и акци­
зы (например, на алкоголь и табачную продукцию).
Следовательно, предпочтения граждан государства
как налогоплательщиков вряд ли будут сильно от­
личаться от их предпочтений в роли потребителей
общественных услуг. В большинстве случаев и нало­
гоплательщики, и потребители с высокой вероят­
ностью будут хотеть получать высококачественные
и эффективно предоставляемые услуги, которые со­
ответствуют их потребностям и желаниям.
Но встречаются и такие случаи, когда интере­
сы потребителя и налогоплательщика расходят­
ся. Географические и иные формы перераспреде­
ления ресурсов из соображений равенства могут
привести к тому, что налогоплательщики одной
части страны будут субсидировать потребителей
общественных услуг в другой части. Гости страны
или недавно переехавшие в нее иммигранты мо­
гут пользоваться общественными услугами, запла­
тив довольно незначительную сумму налогов. И эти
различия могут, в свою очередь, породить разли­
чия в предпочтениях, относящихся к предоставле­
нию услуг, налогоплательщиков и потребителей,
причем такие различия не всегда легко сгладить.
Короче говоря, при предоставлении общественной
услуги, вероятно, возникает некоторое напряже­
ние, связанное с расхождением между стремлением
реагировать на запросы потребителя и необходи­
мостью удовлетворять требования подотчетности
перед налогоплательщиками.
СПРАВЕДЛИВОСТЬ

Справедливость —или, иными словами, беспри­
страстность, честность,—очевидно, один из клю­
чевых элементов любой хорошей общественной
26

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

услуги. И именно она для многих людей являет­
ся причиной того, почему вообще здравоохране­
ние и образование относятся к сфере деятельно­
сти государства. Если в силу собственного дохода,
принадлежности к определенному социальному
классу, гендера или этнического происхождения
некоторые пациенты обладают привилегирован­
ным доступом к здравоохранению (или же их дети
обладают привилегированным доступом к образо­
вательным услугам), такое положение дел обычно
считается несправедливым или нечестным. Ника­
кая общественная услуга не должна быть неспра­
ведливой в этом смысле.
И снова мы должны внести некоторые уточне­
ния. В другом тексте я уже показывал, что к от­
личиям в положении индивида, которые опреде­
ляются факторами, не зависящими от его воли,
следует подходить иначе, чем к тем отличиям, ко­
торые возникли благодаря факторам, целиком или
по большей части зависящим от его воли. Так, на­
пример, богач, который решает уехать жить в да­
лекий сельский край, не должен требовать того же
самого уровня доступа к медицинским услугам или
к образованию, что гарантируется на всей осталь­
ной территории страны, —по крайней мере, такое
его требование не может обосновываться прин­
ципом справедливости4. Но в целом представле­
ние о том, что хорошая общественная услуга —та,
которая обеспечивает равный доступ для всех лю­
дей, независимо от их социального и экономиче­
ского положения, а также всех остальных отличий,
не имеющих отношения к их потребности в данной
услуге, является весьма значимым и одновременно
бесспорным.

4. П одробное излож ение этой идеи см. в: Le Grand 1984, 1991.

27

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

КОМПРОМИССЫ

Обсуждая реагирование на нужды потребителей
и подотчетность перед налогоплательщиками, мы
поняли, что не всегда возможно выполнить все
требования обеих сторон. Примерно то же самое
можно сказать и о других обсуждаемых здесь целях.
В некоторых случаях и ситуациях в предоставлении
услуги следует искать компромисс между разны­
ми целями. Так, например, не всегда получается —
на деле это почти всегда невозможно—обеспечить
всем равный доступ к наиболее высококачествен­
ным для данной страны услугам. Как мы уже видели,
услуги, полностью отвечающие нуждам и потребно­
стям некоторых индивидов, не всегда эффективны,
если рассматривать их в контексте интересов более
обширного сообщества. Требование справедливо­
го или честного отношения со стороны тех, кто за­
нимается оказанием общественных услуг, не всегда
согласуется с требованием предоставления услуг,
которые соответствуют нуждам и желаниям потре­
бителей. И так далее.
Мысль о том, что можно достичь компромисса
между разными целями, людям, слабо знакомым
с миром политики, часто представляется недопу­
стимой и опасной. Отчасти это связано с тем, что
такие цели нагружены моральными ценностями,
так что идею поиска компромисса между разными
моральными требованиями нелегко понять и при­
нять. Однако подобные компромиссы —неизбеж­
ный факт разработки политики и политического
развития, поэтому их следует признать. Ни одна
общественная услуга не может успешно удовле­
творить всем целям сразу; следовательно, ни одно
из средств предоставления общественной услуги
не будет совершенным. Но есть и другие причины,

28

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

объясняющие, почему средства предоставления
общественных услуг не могут быть совершенными.
Ими мы теперь и займемся.
СРЕДСТВА
По существу, есть только четыре средства, или мо­
дели, предоставления общественных услуг для до­
стижения целей, описанных в предыдущем разделе.
Есть модели, опирающиеся на доверие, профессио­
налам и иным работникам общественных услуг
просто доверяют заниматься оказанием действи­
тельно хороших услуг без вмешательства в их дея­
тельность со стороны государства или кого-либо
еще. Существуют модели, использующие админи­
стративный контроль (или иерархическое управ­
ление),—в этом случае государство или некое госу­
дарственное агентство участвует в предоставлении
услуги посредством управленческой иерархии, в ко­
торой вышестоящие начальники отдают приказы
или инструкции относительно данной услуги сво­
им подчиненным. Вариантом этого метода явля­
ется управление постановкой целей и оценкой резуль­
татов; данный вариант широко использовался
в последние годы, особенно в Британии, и здесь
мы уделим ему особое внимание в разделе об оцен­
ке результатов. Затем идут модели, опирающиеся
на голос,—в них потребители пытаются получить хо­
рошую услугу, сообщая свои мнения напрямую по­
ставщикам, для чего используются разные методы—
от прямого контакта с профессионалами до жалоб
избранным представителям. Наконец, существуют
модели, которые зависят от потребительского вы­
бора в условиях наличия или отсутствия конкурен­
ции, —в этих моделях потребители могут выбирать

29

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

из множества разных поставщиков, которые конку­
рируют за клиентов друг с другом.
Далее мы будем оценивать достоинства и недо­
статки названных моделей. В данной главе мы рас­
смотрим доверие, административное управление
и голос; в следующей главе—выбор и конкуренцию.
Еще одно замечание, прежде чем перейти к анализу.
На практике почти все системы предоставления об­
щественных услуг используют то или иное сочетание
всех этих моделей, причем, как мы увидим, на впол­
не законном основании. Следовательно, спор о том,
какая модель «лучше», не нацелен на замещение всех
моделей какой-то одной самой лучшей. Он, скорее,
касается желательности смещения баланса в системе
предоставления услуг в пользу той или иной модели,
а не исключения всех остальных. Однако нам важ­
но провести понятийные различия между четырь­
мя моделями. Ведь у каждой свои достоинства и не­
достатки, поэтому их проще выделить, если рассмо­
треть каждую модель отдельно от всех остальных.
ДОВЕРИЕ

Основная идея модели доверия проста: правитель­
ство определяет общий бюджет, выделяемый для
данной услуги; те, кто ее предоставляет, тратят
деньги по собственному усмотрению. Поставщи­
ками услуги обычно оказываются профессионалы
того или иного рода —врачи, медсестры, учителя,
директора школ, социальные работники, —и им
доверяют в том, что, когда они тратят бюджетные
деньги, они делают это профессионально. То есть
предполагается, что они распределяют ресурсы так,
чтобы достичь целей, входящих в определение хо­
рошей услуги, то есть предоставить услугу, которая
будет эффективной, реагирующей на нужды, подот­
четной, справедливой и высококачественной.
30

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

В модели доверия предполагается, что профес­
сионалы и другие работники общественных служб
должны работать совместно друг с другом—нефор­
мально или же организуя достаточно формальные
сети. Поэтому иногда такую модель называют се­
тевой или моделью сотрудничества. Но в действи­
тельности модель доверия шире, поскольку она
опирается на доверие профессионалам во всех си­
туациях, независимо от того, работают они друг
с другом в сети или нет.
Такая модель обладает многими преимущест­
вами, если она используется для предоставления
общественных услуг. По вполне очевидным при­
чинам сотрудникам этих служб, особенно профес­
сионалам, данная модель очень нравится. В соот­
ветствии со своим профессиональным опытом они
склонны считать себя независимыми и автоном­
ными, думать, что они работают в средах, в кото­
рых не особенно заметна какая-то управленческая
иерархия и где почти никто не указывает им, что
делать. Они имеют возможность свободно органи­
зовывать свою жизнь и предоставлять услуги в том
виде, который им кажется наиболее правильным;
именно этой свободой они и наслаждаются.
У модели есть преимущества и с точки зрения
людей, принимающих политические решения, и
даже с точки зрения потребителей услуг. Довольно
высокие моральные стандарты профессионалов
в этой модели могут делать их более продуктивны­
ми. Кроме того, как мы увидим, многие иные мо­
дели требуют того или иного мониторинга каче­
ства предоставляемой услуги, которым должны
заниматься либо правительство, либо сами потре­
бители. Во многих общественных услугах каче­
ство довольно сложно оценить, особенно если оно
определяется через результаты. Поэтому эффектив­
ный мониторинг, если он вообще возможен, может
31

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

оказаться крайне затратным и требовать много ре­
сурсов, а также может привести к деморализации
и расхолаживанию тех, кто вынужден принимать
результаты к сведению. Любая модель, в которой,
как кажется, можно уйти от необходимости такого
мониторинга, вероятно, при прочих равных усло­
виях будет более продуктивной, чем модель, в ко­
торой это невозможно. Если же говорить в более
широком нравственном контексте, система, кото­
рая, по видимости, доверяет людям, работающим
в ней, более привлекательна и даже, возможно, бо­
лее элегантна, чем та, которая требует постоянно­
го мониторинга и надзора за теми, кто в ней занят.
Кроме того, если качество сложно отследить,
столь же сложно определить и другую цель наших
общественных услуг —эффективность. Ведь, если
нет достоверной информации о качестве, сложно
решить, эффективна ли дешевая услуга или же она
просто низкокачественна. Доверие же поставщикам
услуги оказывается просто-напросто экономическим
методом, позволяющим обойти данные проблемы.
Но можно ли им доверять? Только в той мере, в ка­
кой выполняется ключевое условие мотивации про­
фессионалов. Собственно, их мотивом прежде всего
должна быть забота о благополучии тех, кого они об­
служивают, а не их собственный материальный ин­
терес. Иными словами, в этой модели предполага­
ется, что все работающие в общественных услугах—
альтруистические рыцари, а не эгоистичные плуты.
Их единственной заботой является удовлетворение
нужд и желаний потребителя услуги и более широ­
кого сообщества. Следовательно, им можно дове­
рять в том, что они будут предоставлять качествен­
ные услуги, делая их эффективными, реагирующи­
ми на нужды, подотчетными и справедливыми.
Термины «рыцарь» и «плут» я ввел в предыдущей
моей книге, в которой эти метафоры используются
32

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

постоянно (Le Grand 2003). Термин «плут» берет на­
чало в работах философов XVIII века Давида Юма
и Бернарда де Мандевиля, использовавших его для
описания индивида, единственной заботой кото­
рого является его собственная выгода. В той книге
я противопоставлял плута рыцарю, то есть инди­
виду, чьей главной заботой оказывается благополу­
чие других. Так, врачами, учителями или социаль­
ными работниками, поступающими по-рыцарски,
оказываются те, кто ставит интересы своих пациен­
тов, учеников или клиентов выше собственных; то­
гда как профессионалами-плутами будут те, для кого
собственные непосредственные интересы важнее
интересов людей, которым они призваны служить.
Рыцарское поведение может возникать из не­
скольких источников. Во-первых, оно может по­
являться как следствие «чистого» или «не со­
относимого с действиями» альтруизма, то есть
беспокойства, возникающего при виде страдания
других людей, и желания увидеть, что их страдания
облегчены, не связанного с тем, кто действительно
их облегчит. Или же оно может возникать из того,
что я называл «соотносимым с действиями» альтру­
измом, когда такое беспокойство, обусловленное
страданием других, связывается с желанием само­
му сделать что-то, чтобы облегчить эти страдания,
что обычно требует определенной степени самопо­
жертвования (Le Grand 2003, Ch. 2 and 4). Также та­
кое поведение может мотивироваться не той или
иной формой альтруизма, а более эгоистическими
интересами, такими как укрепление собственной
профессиональной репутации или желание полу­
чить одобрение со стороны других5.
5. Тут, естественно, возникает вопрос: мож ет ли поведение,
задаваемое такими бо л ее эгоистическим и мотивами,
описываться как рыцарское или альтруистическое? Д ей­

33

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАН Д

Каков бы ни был источник рыцарского поведе­
ния, опора на него —главная составляющая моде­
ли доверия. Но что если некоторые люди, заня­
тые оказанием общественных услуг, не такие уж
безупречные рыцари? В этом случае модель дове­
рия сталкивается с проблемами, поскольку пресле­
дование собственных интересов в контексте моде­
ли доверия с высокой вероятностью ведет к услу­
ге, которая организована, скорее, в интересах ее
поставщиков, а не потребителей. А это будет ска­
зываться на всем: времени начала приема боль­
ных, расписании специалистов, продолжительно­
сти и структуре школьного дня и, что более важно,
предлагаемом медицинском лечении ишкольных
программах,—так что результат окажется, по всей
вероятности, не в пользу потребителей.
В действительности имеющиеся исследования
по мотивации людей, занятых в общественном сек­
торе, показывают, что они не являются ни исклю­
чительно рыцарями, ни исключительно плутами,
оказываясь, как и большинство остальных людей,
чем-то средним (Le Grand 2003, Ch.2). Также ве­
роятно, что зачастую от обстоятельств зависит то,
какая именно мотивация сыграет свою роль. Сле­
довательно, порой обстоятельства складываются
именно так, что мотивируется плутовское поведе­
ние, что, соответственно, наносит ущерб предо­
ставляемым услугам.
ствительно, есть и более обш ирная проблема: может ли
хоть какая-то ф орм а поведения быть мотивирована
истинным альтруизмом, поскольку даж е в том случае,
когда люди поступают альтруистически, они, вероят­
но, делают это, поскольку хотят этого, и только поэтому
их поведение приносит другим какую-то пользу. Решение
этой проблемы выходит за пределы данного исследова­
ния; в бол ее развернутой ф орм е я обсуждал ее в своей
предыдущей работе: Le Grand 2003, р. 27-28.

34

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

Кроме того, даже если бы профессионалы обще­
ственных услуг всегда были безупречными рыцаря­
ми, есть проблемы, связанные с опорой на рыцар­
ские мотивации. Во-первых, у рыцарей не всегда
есть мотив действовать эффективно. Зачастую
достаточным мотивом является хорошая услуга,
но не максимально хорошая. Это может мешать ин­
новациям: проще продолжать делать те же хорошие
дела, что и всегда, чем вносить изменения, необхо­
димые для совершенствования. А если нет способа
сравнить результативность, профессионалы могут
и не знать, насколько посредственны их услуги.
Во-вторых, у рыцарей может быть своя собствен­
ная повестка. Они вполне могут быть альтруиста­
ми в том смысле, что они заботятся о благосостоя­
нии других, однако их интерпретация того, что
способствует благосостоянию, может отличаться
как от точки зрения правительства (примером мо­
гут служить религиозные школы), так и от позиции
самих потребителей.
В-третьих, поставщики могут быть плутами с точ­
ки зрения правительства, когда они подрывают
курс правительства, но рыцарями с точки зрения
потребителей, поскольку они, например, искажают
правила в пользу последних. В действительности
этот момент может использоваться в качестве со­
ставляющей более развернутого аргумента в пользу
доверия: потребители могут благоволить рыцарям,
поскольку те выступают в качестве защитников
их интересов перед лицом бюрократии, не прояв­
ляющей особой заботливости. Но тем самым пред­
полагается, что определенные части системы—рав­
нодушная бюрократия —не достойны доверия, что
ставит под вопрос всю модель в целом.
Здесь также важен момент, выделенный специа­
листом по анализу государственной политики Ру­
дольфом Кляйном:
35

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

Рыцарское поведение может быть не столько ре­
шением, сколько проблемой... С точки зрения по­
требителей, рыцари могут казаться авторитарны­
ми патерналистами, глубоко убежденными в том,
что во всех своих поступках они остаются альтруи­
стами, которые лучше всех остальных знают, что
надо делать. Если преследование собственных ин­
тересов в ущерб интересам всего общества —это
патология плутовства, то непреклонность и само­
влюбленность —это патологии рыцарства (Klein
2005, р . 94).

Иными словами, рыцари-защитники, действую­
щие внутри бюрократических систем, могут быть
по своей сути патерналистами, то есть давать по­
требителям то, в чем, по их мнению, они нуждают­
ся, что не обязательно совпадает с потребностями
и желаниями самих потребителей.
Также представления рыцарей о нуждах более
широкого общества могут оказаться весьма ограни­
ченными. Сталкиваясь с индивидуальными несча­
стьями, рыцари с трудом признают то, что ресур­
сы не безграничны. Это легко понять: кто хотел бы
оказаться в положении врача, который должен ска­
зать пациенту, что он не получит лекарство, кото­
рое могло бы спасти ему жизнь, поскольку день­
ги можно потратить с большей эффективностью
на что-то еще? А если их можно потратить эффек­
тивнее, то так и надо поступить.
Работа модели доверия в сетевом контексте под­
нимает и другие проблемы, ведь она требует, что­
бы члены сети доверяли друг другу. Члены сети
должны быть уверены в том, что другие члены
не преследуют свои собственные интересы или ин­
тересы института, в котором они работают (Mayer
et al. 1995; Tomkins 2001). Они также должны верить
в способности всех членов, то есть в их эффектив­
36

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

ность и способность выполнять задачи, которые
им поручены.
К сожалению, данные условия не всегда выпол­
няются. Интересной иллюстрацией может служить
недавнее исследование шотландских медицинских
кооперативов (Hannah et al. 2006). После переда­
чи значительных полномочий местным властям
в 1997 году Шотландия умышленно отказалась от
модели выбора и конкуренции и перешла к систе­
ме предоставления медицинских услуг, основанной
на доверии и сетях. В исследовании медицинских
кооперативов рассматривались как врачи общей
практики, так и медицинские менеджеры; целью
исследования было повышение качества медицин­
ских услуг в Шотландии. К несчастью, врачи общей
практики почти всегда не доверяли менеджерам
и ставили под вопрос их способности, благонаме­
ренность и честность. Соответственно, повысить
качество услуг не получалось. Сети, частью кото­
рых был и кооператив, пришлось расформировать.
Кроме того, сложно понять, как модель доверия,
если она не срабатывает, может быть улучшена при
сохранении базового требования, то есть доверия
поставщику услуги. Можно было бы способство­
вать более рыцарскому поведению при помощи,
например, коллегиальной оценки и отслеживания
эффективности, но это уже предполагает обраще­
ние к неальтруистической мотивации (например,
к желанию нравиться коллегам), то есть прибли­
жается к структуре стимулов, свойственной плутам.
К тому же давление со стороны коллег опреде­
ляется нормами, которые могут оказаться просто
отражением коллективных интересов данной про­
фессии, а не индивидуального интереса потреби­
теля. Следовательно, оно может применяться с це­
лью защиты устоявшихся методов, заработных плат
или условий труда.
37

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

Как мы увидим, природа большинства общест­
венных благ такова, что любая система предостав­
ления услуг должна опираться на определенное до­
верие людям, которые заняты в сфере данных услуг.
Но в целом и интуиция, и опыт говорят нам, что
опора на одну лишь модель доверия вряд ли позво­
лит получать хорошие услуги. Нужна система, в ко­
торой элементы системы доверия объединяются
с другими моделями, так что признается существо­
вание как плутовских, так и рыцарских мотивов,
при этом рыцарские мотивации сохраняются, но
направляются на службу более общим интересам.
ЦЕЛИ

Наша следующая модель, одна из версий которой
обычно называется административным управлени­
ем, является почти полной противоположностью
доверия. В этом случае профессионалы (и практи­
чески все, занятые в рассматриваемой услуге) ока­
зываются частью управленческой иерархии, в ко­
торой вышестоящие начальники отдают своим
подчиненным инструкции, относящиеся к предо­
ставлению услуг.
Административное управление может прини­
мать разные формы. В последние годы британ­
ское правительство ввело один из его вариантов,
который мы можем назвать «управлением поста­
новкой целей и оценкой результатов». При таком
управлении для организаций общественного сек­
тора, таких как школы или больницы, устанавли­
ваются определенные цели, обычно количествен­
ные, которых следует достичь, а затем персоналу
этих организаций предлагаются различные возна­
граждения или наказания за достижение или не­
способность достичь целевых показателей. К чис­
лу вознаграждений относятся большая автономия
38

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

организации и /и л и финансовые бонусы, а также
продвижение персонала по служебной лестнице.
Наказаниями могут выступать большая степень
внешнего надзора за работой организации, а также
понижение или увольнение персонала. В качестве
наказания может применяться «огласка и позор» —
предоставление коллегам или общественности ин­
формации о плохих результатах с целью униже­
ния данных сотрудников или организации. Такое
унижение должно, как предполагается, заставить
их исправиться.
Сегодня британский опыт говорит о том, что
такое управление постановкой целей и оценкой
результатов обладает одним значимым преиму­
ществом в качестве модели предоставления обще­
ственных услуг. Оно работает —по крайней мере
в краткосрочной перспективе. Национальная служ­
ба здравоохранения в Англии разработала и ввела
в действие достаточно обширную систему целевых
показателей вместе с жесткой оценкой результа­
тов. Такая система получила название «режим це­
левых показателей и террора» (Bevan and Hood
2006). В результате резко улучшились некоторые
ключевые моменты предоставления услуг (особен­
но время, которое пациенты тратили на очереди).
Например, в 2002 году примерно пятая часть всех
поступающих в отделения скорой помощи должны
были ждать осмотра по четыре часа. Был установ­
лен показатель, в соответствии с которым 98% до­
ставленных в отделения скорой помощи должны
были осматриваться, отпускаться домой или пере­
водиться в больницу в течение не более четырех
часов с момента их прибытия. К 2005 году данного
показателя удалось достичь, и это несмотря на уве­
личение на 25% числа людей, поступающих в отде­
ления, за указанный период (Department of Health
2005а, Statistical Supplement).
39

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

Определение целевого числа пациентов, ожи­
дающих плановой операции, оказало похожее воз­
действие. В 1999 году более четверти таких пациен­
тов в Англии ждали операции более шести месяцев,
а более 4 % —больше года. Были заданы ключевые
показатели и введена система управления произ­
водительностью. К 2005 году ни один человек не
ждал операции больше года и только 5% ждали
больше шести месяцев (Bevan and Hood 2006, р. 420,
Table 1).
Другим примером может послужить английская
скорая помощь. В 2000 году из числа служб, для ко­
торых имеются сопоставимые данные, только одна
служба скорой помощи могла выполнять вызовы
категории А (те, что связаны со случаями, угро­
жающими жизни) по меньшей мере на 75% в те­
чение восьми минут. В 2002 году эти цифры —от­
вет на по меньшей мере 75% вызовов в течение
восьми минут—были приняты в качестве основно­
го показателя. К 2005 году данного показателя до­
стигли более четырех пятых служб скорой помощи,
и даже самая хуцшая из них достигла порога в 70%
(Department of Health 2005а, Statistical Supplement).
He так давно Великобритания отдала полно­
мочия, касающиеся предоставления обществен­
ных услуг и соответствующих программ, каждой
из стран, ее составляющих,—Англии, Шотландии,
Уэльсу и Северной Ирландии. Вследствие переда­
чи полномочий местным властям все страны, за ис­
ключением Англии, приняли разные модели предо­
ставления общественных услуг, особенно в области
здравоохранения. Нам это даже выгодно, посколь­
ку итогом стал естественный эксперимент, позво­
ляющий сравнить успешность различных моделей.
Взять, к примеру, Уэльс. Получив полномочия,
касающиеся политики здравоохранения, уэльское
законодательное собрание отменило показатели
40

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

и отказалось от использования чиновниками систе­
мы вертикального управления производительно­
стью, сосредоточившись вместо этого на развитии
сотрудничества между органами здравоохранения,
местным правительством и третьим сектором. Соб­
ственно, в вопросе предоставления услуг оно реши­
ло опереться на модель доверия, а политические
лидеры открыто отвергли английскую модель, за­
явив, что для Уэльса она не подходит.
Как показали политические аналитики Гвин Би­
вен и Кристофер Худ, результаты Уэльса не позво­
ляют подтвердить эффективность системы дове­
рия. Списки ожидания существенно увеличились.
В 1999 году 11% пациентов ждали специального хи­
рургического вмешательства более года; к 2003 году
число таких пациентов достигло 16%. В 2001 году
скорая помощь успевала обработать вызовы кате­
гории А в течение восьми минут в 50% случаев, дан­
ное число не изменилось и к 2004 году (Bevan and
Hood 2006). И это несмотря на то что в Уэльсе было
больше ресурсов на душу населения, чем в Англии,
причем ресурсы росли примерно с одинаковой ско­
ростью (Alvarez-Rosete et al. 2005).
Экономисты Катерина Хок и Эндрю Стрит срав­
нили успешность больниц по обе стороны от грани­
цы Англии и Уэльса за шестилетний период до и по­
сле передачи полномочий местным властям. Они
показали, что в английских больницах повысился
уровень активности, увеличилось число одноднев­
ных операций и уменьшилась смертность. В то же
самое время в Уэльсе уровень активности не изме­
нился, число однодневных операций уменьшилось,
а смертность возросла. Английские пациенты тра­
тили меньше времени на ожидание, их с большей ве­
роятностью успевали обследовать за время, уклады­
вающееся в заданные целевые показатели. Все это
они связали с «более жестким режимом управления
41

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

постановкой целей и оценкой результатов» в Анг­
лии по сравнению с Уэльсом (Hauck and Street 2007).
Генеральный аудитор Уэльса согласен с данным
выводом. Он подверг критике систему, не предпо­
лагающую ни сильных стимулов, ни санкций, кото­
рые могли бы улучшить показатели сроков ожида­
ния. И стало ясно, что такая система на самом деле
вознаграждает те организации, которым не уда­
лось добиться уменьшения времени ожидания, пре­
доставляя им дополнительные ресурсы (Auditor
General for Wales 2005).
Следует отметить, что положение стало меняться
в 2003 году. В Уэльсе начали вводить управление по­
становкой целей и оценкой результатов, а также пре­
доставлять пациентам механизмы выбора. И списки
ожидания, как следствие, тут же сократились.
Управление постановкой целей и оценкой ре­
зультатов продемонстрировало свою эффектив­
ность и в английской системе образования. В част­
ности, арифметические навыки и грамотность
существенно улучшились в начальных школах. Ко­
личество учеников восьми лет, достигших уров­
ня 4 и выше по английскому языку, выросло с 57%
в 1995-1996 годах до 79% в 2006 году, а достигших
уровня 4 по математике —с 54% в 1995-1996 го­
дах до 76% в 2006-м6. Также наблюдались улучше­
ния в результатах, заносимых в общий сертификат
о среднем образовании (ОССО), получаемый при
завершении обязательного образования. Количе­
ство пятнадцатилетних (на момент начала учеб­
ного года) учеников, получивших пять или более
отметок по экзаменам ОССО от А* до С, увеличи­
лось с 45% в 1997 году до 56% в 2005-м, что в абсо­
6. «С татистический бю ллетень департам ента образования
и навыков: национальны е оценки успеваемости детей
семи, восьми и четырнадцати лет в разные годы».

42

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

лютных величинах составляет 11% (Department for
Education and Skills 2001, 2006b)7.
Следует отметить, что некоторые из таких улуч­
шений (особенно по английскому и математике), ве­
роятно, стали результатом не столько определения
показателей в этой области (хотя они и были зада­
ны), сколько прямолинейного применения мето­
дов административного управления, позволивших
строго задать количество обязательных часов обуче­
ния грамотности и арифметическим навыкам. Си­
стематический анализ результатов внедрения «часа
грамотности» в некоторых английских начальных
школах до того, как он стал обязательным, показал
значительное увеличение успехов в чтении и анг­
лийском у тех учеников, у которых был часовой урок
грамотности, в сравнении с теми, у кого его не было.
Интересно, что мальчикам час грамотности был по­
лезнее, чем девочкам (Machin and McNally 2004).
Так что определенные формы административ­
ного управления, включая управление постанов­
кой целей и оценкой результатов, могут повысить
результаты. Если есть хорошо поставленная цель
(уменьшение времени ожидания, улучшение ариф­
метических навыков и грамотности) и если про­
цесс предполагает строгое, но справедливое рас­
пределение вознаграждений и наказаний, тогда эта
модель, по всей видимости, может дать по крайней
мере некоторые из результатов, входящих в опреде­
ление хорошей общественной услуги.
Тот факт, что некоторые формы административ­
ного управления срабатывают по крайней мере
в краткосрочной перспективе, не должен уцивлять.
В конце концов многие из таких техник использу­
7. Было много споров о том, действительно ли этот рост
отражает реальное улучшение результатов. См., напри­
мер: West and Pennell 2003.

43

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

ются и приносят хорошие результаты в организа­
циях, не относящихся к общественному сектору.
Однако есть основания полагать, что в долгосроч­
ной перспективе применение модели администра­
тивного управления в сфере предоставления обще­
ственных услуг может привести к определенным
проблемам. Некоторые из них присущи самой мо­
дели, независимо от того, где она применяется, то­
гда как другие зависят от типа общественной услу­
ги, с которой мы имеем дело.
Чтобы понять некоторые из общих проблем, да­
вайте рассмотрим процессы, связанные с опреде­
лением целевых показателей. Во-первых, они пре­
пятствуют постоянным инновациям и улучшению:
как только целевые показатели достигнуты, уже нет
стимула двигаться дальше. Во-вторых, показатели
могут склонять к «розыгрышу». Он может прини­
мать разные формы: начиная с простой подтасовки
цифр и заканчивая более сложными изменениями
поведения, которые позволяют достичь нужных це­
левых показателей, однако ведут к нежелательным
долгосрочным последствиям.
Примером игры с изменением поведения может
быть необязательная госпитализация пациентов
из отделения скорой помощи, осуществляемая для
того, чтобы внести их в число тех, кто был «осмо­
трен» в течение четырех часов. Бивен и Худ при­
водят и другие примеры: так, офтальмологическая
служба, которая должна была выполнить целевые
показатели приема новых амбулаторных пациен­
тов, отменяла или откладывала плановые прие­
мы (которые не фиксировались в целевых показа­
телях); в результате, по оценкам, по крайней мере
двадцать пять пациентов потеряли зрение в тече­
ние двух лет (Bevan and Hood 2006, р. 421).
В-третьих, поскольку невыполнение целевых
показателей может быть обусловлено причинами,
44

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

выходящими за пределы управленческого контро­
ля, наказания, следующие за таким невыполнени­
ем (или, напротив, вознаграждения, связанные
с их выполнением), могут казаться произвольны­
ми и несправедливыми.
Есть способы, позволяющие улучшить достиже­
ние целевых показателей. Чтобы избежать про­
извола при определении достижения или недо­
стижения показателей, последние должны быть
привязаны только к факторам, полностью контро­
лируемым руководством. Бивен и Худ предположи­
ли, что для уменьшения риска розыгрыша в опреде­
лении показателей должен присутствовать элемент
неопределенности. Например, они могут быть ре­
троспективными или же меняться каждый год. Би­
вен и Худ также выступают за создание независимо­
го комитета, который мог бы оценивать качество
данных, что позволило бы снизить риск манипуля­
ций ими.
Однако ни одна из подобных поправок не влия­
ет на главную проблему управления постановкой
целей и оценкой результатов, как и вообще всех
форм административного управления, когда оно
применяется в общественном секторе. Вопрос
в мотивации и моральном облике поставщиков
услуг. Ничто не расхолаживает и не деморализует
их сильнее, чем постоянная бомбежка инструкция­
ми, сыплющимися сверху. И это еще более очевид­
но в общественных услугах, где значительная часть
работников являются профессионалами, привык­
шими к значительной автономии, которой они
пользуются на своем рабочем месте. Мало кто лю­
бит, когда ему говорят, что делать, и особенно это
не нравится врачам, медсестрам, учителям, соци­
альным работникам и другим специалистам. Ведь
само их обучение заставило считать себя людьми,
принимающими независимые решения и в полной
45

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

мере несущими ответственность за тех, кому они
оказывают свои услуги. То есть они считают, что
не должны подчиняться прихотям бюрократов или
политиков.
Еще один, хотя и связанный со всеми этими во­
просами момент заключается в том, что целевые
показатели являются системой приоритетов. Ре­
зультат, определенный целевыми показателями,
уже политически сконструирован в качестве более
важного, чем тот, который не внесен в список дан­
ных показателей. Однако люди, которые должны
достичь целевого показателя, не обязательно раз­
деляют те же приоритеты; они могут решить, что
услуга соответствует показателю, но не достигает
цели. В таких обстоятельствах профессионалов,
даже если они будут выполнять требование выпол­
нения показателей, само выполнение может раз­
дражать и отвращать от работы.
Управление постановкой целей и оценкой ре­
зультатов и другие формы административного кон­
троля уместны в краткосрочной перспективе. Ведь
их можно использовать, чтобы сломить устойчивое
сопротивление изменениям, а также показать, что
ранее считавшееся невозможным вполне достижи­
мо. Но данные методы не являются долгосрочным
решением проблем реформы общественных услуг.
Предпочтительна та система, в которой стиму­
лы к реформированию включены в нее саму. Постав­
щики в таком случае будут пытаться предоставлять
высококачественные услуги, не получая указа­
ний от политиков или менеджеров, действующих
по подсказке политиков. И эти мотивы должны
реализовываться на самом нижнем уровне. Если
нужно обеспечить реагирование на нужды потре­
бителей, соблюдая принцип автономии, то пред­
ставления потребителей о собственных желаниях
и нуждах нельзя считать чем-то не имеющим от­
46

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

ношения к определению существа этих желаний
и нужд, как, к сожалению, зачастую бывает и в си­
стеме доверия, и в системе целевых показателей.
голос
Одна из моделей построения общественной услу­
ги снизу вверх—модель голоса. Возможно, лучшее
ее определение принадлежит человеку, который
ввел данный термин в данный контекст,—Альбер­
ту Хиршману. Он определил ее как попытку
изменить нежелательное состояние дел с помо­
щью индивидуального или коллективного при­
зыва к непосредственному руководству, к более
высокой власти, способной повлиять на это ру­
ководство, или с помощью различных типов дей­
ствий и протеста, в том числе направленных
на мобилизацию общественного мнения (Хиршман 2009, с. 36).
Иными словами, голос —просто краткое обозна­
чение для всех форм выражения потребителями
своей неудовлетворенности (или, напротив, удо­
влетворенности) за счет того или иного непосред­
ственного общения с поставщиками услуг. Напри­
мер, такое общение может быть личной беседой:
родители разговаривают с учителями об обра­
зовании своих детей, пациенты болтают со сво­
ими лечащими врачами. Но общение может быть
и не таким непосредственным: разговор с членом
родительского совета, вступление в этот совет, бе­
седы на консультативном форуме пациентов, вступ­
ление в управляющий совет больницы. Оно может
быть и более формальным, то есть предполагать
процедуру подачи жалобы определенным выбор­
ным представителям, наличие специального уч­
47

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

реждения, занятого рассмотрением жалоб, и т.д.
Оно может быть коллективным и включать про­
цесс голосования.
Модель голоса, несомненно, имеет свои преиму­
щества в качестве средства предоставления обще­
ственных услуг. Конечно, она позволяет учитывать
потребности и желания потребителей, по крайней
мере в том виде, как они сами их понимают. Кро­
ме того, механизмы индивидуального голоса могут
быть источниками весьма богатой информации.
Если рассказать поставщикам о том, чем плоха ока­
зываемая ими услуга (или что в ней хорошего), это
может им сильно помочь, если они захотят улуч­
шить ее. И данный метод гораздо более эффек­
тивен, чем приостановка движения по карьерной
лестнице или, как в модели выбора, простое пере­
ключение на другого поставщика.
Механизмы коллективного голоса обладают тем
преимуществом, что они на самом деле коллектив­
ны —они учитывают интересы всего сообщества.
С другой стороны, это довольно неудобные ин­
струменты, если нужно работать с индивидуальны­
ми решениями, которые нам как раз и интересны.
Родители, недовольные местной школой, или па­
циенты, неудовлетворенные местной больницей,
могут голосовать за местных депутатов, которые
обещают улучшить школы или больницы. Но что­
бы их голосование привело к какому-то результату,
должно быть выполнено много условий: выборы
должны быть назначены на не слишком далекую
дату; взгляды таких недовольных людей должны
разделяться большинством избирателей; вопросы,
касающиеся качества школ или больниц, должны
быть основными факторами, влияющими на выбо­
ры; среди кандидатов должны быть политики, обе­
щающие лучшие школы и больницы, а у этих поли­
тиков, если их на самом деле выберут, должен быть
48

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

какой-то надежный метод, позволяющий реально
улучшить состояние школ и больниц.
Кроме того, несмотря на свой коллективный
характер, такие механизмы часто не справляются
с неэффективностью или низкими результатами.
Избиратели редко имеют представление о затратах,
связанных с выполнением их требований к услу­
гам. Когда же они ничего не знают о таких затра­
тах и издержках, они могут запросто проголосовать
за улучшение или сохранение каких-то определен­
ных услуг, что, однако, будет невыгодно другим лю­
дям. И такое часто случается, когда на голосование
выносятся предложения по закрытию школ или
больниц: те, кто приходит на голосование, обычно
не платят за сохранение спорных организаций, по­
этому они голосуют против предложений по их за­
крытию. Могут быть и несправедливые решения:
большинство способно проголосовать за сегрега­
цию меньшинства, исключая его формальными
или неформальными методами из числа получате­
лей данной услуги.
Более индивидуалистические механизмы голоса,
такие как процедуры подачи жалоб, также не лише­
ны проблем. Они требуют энергии и решимости;
на их работу уходит очень много времени; у тех,
на кого поданы жалобы, они вызывают защитную
реакцию и стресс. У потребителей, подающих жа­
лобы, не обязательно на самом деле есть на что жа­
ловаться, а враждебные отношения между профес­
сионалами и потребителями, особенно связанные
с угрозой судебного преследования, могут приве­
сти к затратным и неэффективным оборонитель­
ным реакциям, с которыми свыкаются поставщи­
ки услуг.
Более важно, что многие индивидуалистические
механизмы голоса выгодны хорошо образованным
людям, умеющим четко выразить свои претензии.
49

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

У лучше обеспеченных людей и голос громче, ведь
у них больше нужных контактов и им проще до­
биться внимания нужных людей. Они умеют ис­
пользовать свой голос, требуя доступ к большему
количеству услуг (таких как консультации у врачейспециалистов, диагностические тесты, госпиталь­
ное лечение, лучшие учителя и т.д.). В целом па­
циенты и родители из среднего класса более четко
выражают свои претензии, более настойчивы и ре­
шительны, чем люди из более бедных классов. А ме­
дицинские работники и директора школ, прини­
мающие соответствующие решения, легче находят
общий язык именно с родителями и пациентами
из среднего класса и, соответственно, лучше отно­
сятся к ним.
К этому можно добавить и то, что у большинства
представителей среднего класса есть друзья или
знакомые, принадлежащие к той или иной профес­
сии, связанной с рассматриваемыми услугами, ко­
торые помогают им сориентироваться в системе.
Следовательно, средний класс находится в намно­
го лучшем положении, чем представители низших
слоев общества, и они могут получить качествен­
ные медицинские услуги для себя и своих семей,
как и лучшее образование для своих детей. Кроме
того, они чаще сами заняты в институтах, связан­
ных с мнениями и голосом. Так, они могут стать
членами школьного родительского совета или же
членами управляющего совета больницы.
Среднему классу для решения своих проблем
не всегда приходится полагаться на голос. Даже
в системах, где отсутствует формальная возмож­
ность выбора, все равно есть две возможности
для осуществления выбора в определенной форме.
Во-первых, в большинстве стран есть возможность
выхода из общественной системы (или неучастия
в ней): можно использовать собственные или се­
50

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

мейные средства для покупки частного образова­
ния или частных медицинских услуг (Канада, в ко­
торой частные медицинские услуги в некоторых
провинциях запрещены, является частичным ис­
ключением, хотя и там есть возможность пересечь
границу).
Во-вторых, можно совершить переезд, чтобы по­
лучить доступ к хорошим школам или больницам.
Реальность подобного решения иллюстрируется
несколькими исследованиями, проведенными в Ве­
ликобритании. Недавнее изыскание крупнейшего
ипотечного кредитора, компании Halifax, показало,
что в районе с лучшими средними школами стои­
мость домов оказывается на 12% выше средней.
Эти данные подтвердили результаты более ранне­
го доклада, представленного другим крупным ипо­
течным кредитором —компанией Nationwide (The
Guardian, 26 March 2005, p. 23). Гиббонс и Мачин
выяснили, что 10%-ное повышение рейтинга на­
чальных школ может на 3% повысить стоимость
дома, расположенного рядом с такой школой; и это
локальный эффект, поскольку в 600 метрах от во­
рот школы он снижается в два раза. В Лондоне
и Юго-Восточной Англии переезд из района со сла­
быми начальными школами в район с более силь­
ными может стоить в среднем 61 тысячу фунтов
стерлингов, а в отдельных случаях намного боль­
ше. (Гиббонс и Мачин также выяснили, что вслед­
ствие путаницы в вопросах поступления в школу,
а также нехватки надежной информации об успе­
хах конкретных школ родители часто проявляют
«стадное» поведение, переезжая поближе к школам,
в которые трудно попасть, хотя они и не обязатель­
но демонстрируют наилучшие результаты (Gibbons
and Machin 2005).)
Нет ничего удивительного в том, что в таких об­
стоятельствах невыборные системы благоприят­
51

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

ствуют лучше обеспеченным людям. Например,
недавнее исследование британской Национальной
службы здравоохранения показало, что:
• безработные, люди с низким доходом и низ­
ким уровнем образования обращаются за ме­
дицинской помощью —при той же потребно­
сти в ней—реже, чем имеющие работу, богатые
и лучше образованные;
• хирургических вмешательств, проводимых по­
сле сердечного приступа, таких как коронар­
ное шунтирование или ангиография, в случае
низших социально-экономических групп было
на 30% меньше, чем в высших;
• среди низших социально-экономических групп
проводится на 20% меньше операций по эндо­
протезированию тазобедренных суставов, чем
среди высших групп, несмотря на то что у пер­
вых потребность на 30% больше;
• социальные классы IV и V имели на 10% меньше
профилактических консультаций, чем у классов
I и II, учитывая стандартизацию всех осталь­
ных факторов8;*I—

8. В соотвествии со «Стандартом п роф ессионал ьной клас­
сиф икации», которы й используется в британской ста­
тистике, население делится на пять групп, обозначае­
мых римскими цифрами. Так, к классу I относятся про­
ф ессионалы (ю ристы , архитекторы , врачи); к классу
II—
менеджеры и технические специалисты ; к классу
III—квалифицированны е работники, не занятые ф изи­
ческим трудом, включая продавцов и оф исны х служа­
щих, и квалифицированны е работники, занятые ф изи­
ческим трудом, включая электриков и шахтеров; к классу
IV принадлежат «частично квалифицированные» работ­
ники (например, кондуктора автобусов и сельскохозяй­
ственные рабочие); к классу V—неквалифицированны е
работники. —П ри м , перев.

52

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

• сдвиг пациента вниз на одну отметку по шкале
депривации, состоящей из семи делений, озна­
чает то, что терапевт потратит на такого па­
циента на 3,4% меньше времени (Dixon et al.,
forthcoming).
Но даже и этот перекос в пользу среднего клас­
са—не главная проблема, связанная с голосом. Ско­
рее, она заключается в отсутствии стимулов. Сами
по себе механизмы голоса не создают достаточных
стимулов для улучшения ситуации. Если у постав­
щика есть монополия на данную услугу, он может
игнорировать жалобы потребителей, почти ничем
не рискуя.
Эту проблему в какой-то мере можно обойти, со­
единив голос с любой другой моделью, например
с доверием, и, соответственно, полагаться на ры­
царские мотивации поставщиков, которые должны
в таком случае устранять любые промахи, о кото­
рых им сообщат потребители. Загвоздка, однако,
в том, что, как мы видели, не все поставщики обще­
ственных услуг рыцари, и, даже если бы они были
ими, они не всегда симпатизируют настырным по­
требителям.
Также модель голоса можно объединить с адми­
нистративным управлением. Поставщики, игнори­
рующие жалобы, могут быть наказаны вышестоя­
щим руководством. Но в данном случае возникнет
проблема деморализации и расхолаживания, кото­
рую мы уже упоминали в связи с административ­
ным управлением. Поставщики, которым указы­
вают, что делать, вряд ли будут стремиться к тому,
чтобы их услуги отвечали нуждам потребителей.
Модель голоса также может быть объединена
с выбором. Если поставщики знают, что неудовле­
творенные люди могут отказаться от них и найти
кого-то еще, у них появится стимул улучшать свои
53

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

услуги. Выбор может придать силу голосу. Но, что­
бы понять это, нам следует подробно проанализи­
ровать модель выбора, чем мы и займемся в следу­
ющей главе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ни одна система предоставления публичных услуг
не должна, да и не может, полностью исключать
целевые показатели (и административное управ­
ление в целом), голос или доверие. Управление
постановкой целей и оценкой результатов может
сломить институциональное сопротивление изме­
нениям, особенно в краткосрочной перспективе.
Голос дает поставщикам важную информацию о ка­
честве оказываемых услуг. Многие общественные
услуги связаны с процессами и результатами, каче­
ство и издержки которых сложно отслеживать по­
требителям, правительству или даже менеджерам,
поэтому доверие поставщикам, качеству и эффек­
тивности их услуг неизбежно.
Однако у всех этих моделей есть главная пробле­
ма, которая не позволяет опираться на какую-то
одну из них и использовать ее в качестве фундамен­
та системы оказания общественных услуг,—пробле­
ма отсутствия реальных стимулов у поставщиков.
Так, модель доверия вряд ли может предложить ка­
кие-то непосредственные стимулы. Наоборот, она
опирается на то, что все поставщики будут предо­
ставлять хорошие услуги исключительно в силу (до­
статочно специфической формы) рыцарской моти­
вации, которая сама по себе представляет особый
феномен, пусть и реальный, но все же недостаточ­
но широко распространенный, чтобы на нем мож­
но было успешно выстроить всю систему общест­
венных услуг. Рыцарское поведение можно вызвать
54

Г Л А В А 1. Ц Е Л И И С Р Е Д С Т В А

внедрением различных механизмов, таких как кол­
легиальные оценки, но и они могут стать жертвой
коллективного эгоизма, что негативным образом
скажется на самой услуге.
Различные версии административного управ­
ления, включая управление показателями и про­
изводительностью, предлагают прямые стимулы,
но они порой оказываются довольно грубыми (на­
пример, наказания) и практически всегда ведут
к расхолаживанию и деморализации тех, кого тре­
буется стимулировать, что наносит ущерб качеству
поставляемых ими услуг. Следовательно, хотя такая
модель может принести пользу, когда нужно за ко­
роткий срок достигнуть определенных целевых по­
казателей, она не является долгосрочным решени­
ем проблемы предоставления общественных услуг.
Также и модели голоса, хотя их преимуществом
и является то, что они непосредственно учитывают
мнение потребителей, сами по себе опять же никак
не стимулируют поставщиков, не заставляют улуч­
шать услуги, если только они не соединены с эле­
ментами систем доверия или административного
управления, но в этом случае возникают все те же
проблемы, связанные с данными системами. Кро­
ме того, они, как правило, благоприятствуют более
обеспеченным и лучше образованным людям.
Короче говоря, если целью является получение
хорошей услуги, то есть услуги высококачествен­
ной, эффективно обеспечиваемой, отвечающей ну­
ждам и желаниям потребителей, подотчетной на­
логоплательщикам и справедливой по отношению
к потребителям и работникам этой услуги, мы дол­
жны поискать что-то другое.

Глава 2
Выбор и конкуренция

предыдущей главе были проанализированы не­
которые преимущества и недостатки трех спо­
собов, или моделей, предоставления общественных
услуг: доверия; постановки целей, оценки результа­
тов и других форм административного контроля;
голоса, как индивидуального, так и коллективно­
го. Мы пришли к выводу, что все они должны ис­
пользоваться в любой системе общественных услуг,
поскольку сложно представить себе такую систему,
которая могла бы обойтись без определенных со­
ставляющих каждой из этих моделей. В то же время
мы показали, что модель предоставления общест­
венных услуг порождает существенные проблемы,
если используется в качестве единственной или ос­
новной. И если целью является достижение хоро­
шей общественной услуги, нужно рассмотреть ка­
кие-то альтернативы.
В данной и следующей главах мы как раз и будем
анализировать такую альтернативу—выбор и кон­
куренцию. Мы утверждаем, что модели, в значи­
тельной мере опирающиеся на выбор, соединен­
ный с конкуренцией поставщиков, в общем и целом
обеспечивают поставщиков лучшей структурой
стимулов, чем иные, уже описанные нами модели,
и, следовательно, с большей вероятностью позво­
ляют обеспечивать высококачественные услуги,
делая обеспечение эффективным, справедливым
и отвечающим запросам потребителей. Если вос­

В

56

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

пользоваться знаменитой метафорой Адама Сми­
та, обычно применяемой к частным рынкам, пра­
вительство может использовать «невидимую руку»
выбора и конкуренции для достижения своих це­
лей в общественных услугах (Смит 2007, с. 443).
Этот тезис не бесспорен, поэтому во второй по­
ловине главы мы будем изучать три наиболее часто
озвучиваемых (и вероятно, наиболее серьезных)
контраргумента, направленных против данной мо­
дели: утверждают, что «людям не нужен выбор, им
нужны хорошие местные услуги»; выбор якобы яв­
ляется «навязчивой идеей среднего класса» и при­
том «угрожает публичной сфере». Данными аргу­
ментами, конечно, не исчерпываются возможные
проблемы, связанные с внедрением данной модели.
Но остальные более тесно связаны с конкретны­
ми контекстами, поэтому мы будем рассматривать
их в последующих главах, где речь пойдет о здраво­
охранении и образовании.
ЗНАЧЕНИЕ ВЫБОРА
И КОНКУРЕНЦИИ
Сначала проясним терминологию. Существуют
различные типы выбора, который потребители
могут совершать в контексте общественных услуг:
они могут выбирать «когда», «кто», «что», «где»
и «каким образом». Есть выбор поставщика (где),
то есть выбор больницы, терапевтической или ам­
булаторно-поликлинической медицинской помо­
щи, иных медицинских услуг, выбор школы. Затем
есть выбор профессионала (кто) —выбор терапев­
та или семейного доктора, специалиста в больнице
или консультанта, выбор иных медицинских спе­
циалистов, например сиделки или физиотерапев­
ты, выбор учителя. Имеется выбор услуги (что) —
57

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГР АН Д

выбор между разными формами лечения, такими
как медикаментозная терапия или какая-то хирур­
гическая операция; в образовании—выбор опреде­
ленных программ или форм преподавания. Затем
есть выбор времени (когда)—выбор времени прие­
ма, времени операции или момента госпитализа­
ции. Наконец, существует выбор канала доступа
'или метода коммуникации (как): обычно в обще­
ственных услугах это личное общение, но все боль­
ше коммуникация идет через телефон и Интернет.
Принцип выбора в общественных услугах охваты­
вает решения во всех данных сферах.
Решения не всегда независимы друг от друга.
Пациенты могут выбрать какого-то определенно­
го поставщика медицинских услуг из-за его часов
приема или меньшей очереди, из-за того, что они
хотят встретиться именно с этим профессиона­
лом или из-за предлагаемого данным поставщи­
ком лечения. В образовательной сфере родители
могут предпочесть конкретную школу для своего
ребенка из-за определенной программы (к приме­
ру, специализированную школу) или стиля пре­
подавания (системы Монтессори). Некоторые
поставщики предлагают разные формы доступа,
в частности телефонные консультации, поэтому
их ивыбирают. Однако полезно помнить о раз­
личиях между типами выбора, поскольку аргумен­
ты за и против расширения модели выбора часто
варьируются в зависимости от того или иного
типа выбора.
Также важно определить, кто именно выбирает.
Это могут быть сами потребители, родственники
потребителей (например, родители, выбирающие
школу), индивидуальные агенты потребителей (на­
пример, врачи общей практики, совершающие вы­
бор от имени своих пациентов) или коллективные
агенты, выбирающие нечто от имени потребите­
58

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

лей (в такой роли могут выступать местные вла­
сти, распределяющие контракты среди поставщи­
ков от имени потребителей).
В данной и следующих двух главах речь преиму­
щественно будет идти о выборе поставщика (на­
пример, школ или больниц) потребителями и/или
их семьями. Главный вопрос для нас —выбор са­
мих поставщиков, поскольку именно он занима­
ет центральное место в политических и бюрокра­
тических спорах, а также потому, что в решение
о выборе поставщика, как мы уже отметили выше,
зачастую включены все остальные решения. В этих
главах мы будем в основном обсуждать выбор, со­
вершаемый потребителями (или непосредствен­
ными агентами потребителя, такими как родите­
ли, выбирающие школу для своего ребенка), что
отчасти определено теми же причинами, а ча­
стично тем, что коллективный выбор поднимает
ряд вопросов, которые существенно отличаются
от проблем потребительского выбора и выходят
за пределы нашего рассмотрения.
Определить конкуренцию несложно: наличие
определенного числа поставщиков обществен­
ной услуги, каждый из которых по той или иной
причине заинтересован в привлечении потреби­
телей. Такую ситуацию можно противопоставить
единой, или монопольной, услуге, когда есть толь­
ко один поставщик, которым приходится пользо­
ваться всякому, кто желает получить соответству­
ющую услугу.
Другой термин, которым мы будем пользо­
ваться, —«квазирынок». Квазирынок напоминает
обычный рынок в том смысле, что на нем присут­
ствуют независимые поставщики, конкурирующие
за клиентов данного рынка. Но от обычного рын­
ка он отличается одним ключевым моментом. Дело
в том, что потребители не выходят на квазирынок
59

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАН Д

со своими собственными ресурсами, которые они
могли бы потратить на покупку товаров и услуг,
как на обычном рынке. Услуги оплачиваются го­
сударством, но деньги распределяются в соответ­
ствии с потребительским выбором при помощи
таких инструментов, как ваучеры, специальные
бюджеты или формулы финансирования. То есть
квазирынок является по своей сущности меха­
низмом выравнивания, поскольку он позволяет
поставлять общественные услуги, избегая нера­
венства, которое возникает на обычных рынках
вследствие различий в покупательной способно­
сти людей1.
Существуют поставщики разных типов, кото­
рые могут конкурировать друг с другом на квази­
рынке. К их числу относятся предприятия малого
бизнеса, партнерства, рабочие кооперативы, кор­
порации, некоммерческие или волонтерские ор­
ганизации, а также государственные институты.
Поэтому внедрение конкуренции и квазирынков
в общественные услуги не следует путать с так на­
зываемой приватизацией данных услуг, хотя в не­
которых спорах об этих вопросах такой путани­
цы избежать не удалось (см., например: Pollock
2005). Ведь вполне возможна конкуренция ме­
жду государственными и некоммерческими орга­
низациями без всякого вмешательства частного
сектора. Значимо именно наличие конкуренции,
а не структура собственности поставщиков, ведь,
как мы увидим в следующей главе, поведение, про­
воцируемое конкуренцией, в каждом случае оказы­
вается примерно одинаковым, независимо от типа
поставщика.1

1. О бсуждение термина «квазирынок» и его природы см. в:
Le Grand and Bartlett 1993.

60

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

ВЫБОР И КОНКУРЕНЦИЯ:
МОДЕЛЬ
Есть три главных аргумента в пользу выбора и кон­
куренции как модели предоставления общест­
венных услуг. Данная модель соблюдает принцип
автономии и повышает степень реагирования
на нужды и желания потребителей; стимулиру­
ет поставщиков, заставляя их повышать качество
и эффективность; она также с высокой вероятно­
стью обеспечивает более справедливые услуги, чем
ее альтернативы.
напомнить, что
в формулировке Альберта Виля он предполагает,
что «ко всем людям следует относиться как к разум­
ным и целеустремленным носителям воли, способ­
ным формулировать свои собственные проекты».
Предложение выбирать поставщика обществен­
ных услуг—одна из составляющих такого уважения.
Чтобы понять не только это, но и то, почему во­
обще уважительное отношение так важно, рассмо­
трим ситуацию, в которой вы являетесь больным
или школьником. Если вы больны, у вас немного ва­
риантов поиска медицинской помощи. Если вы мо­
лоды, государство принуждает вас ходить в школу.
Легко представить себе такую ситуацию, в которой
вы считаете, что учитель или врач некомпетентны
или что они относятся к вам с неприязнью (либо,
напротив, чересчур «любят» вас, что вам не нра­
вится). В подобных ситуациях легко могут возник­
нуть разные формы тирании и соответствующего
раболепства. И даже если такие негативные фор­
мы поведения не проявляются, возможность того,
что пациент или учащийся будет чувствовать себя
униженным и несчастным, поскольку он находится
П р и н ц и п а в т о н о м и и . М ожно

61

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

во власти человека, который ему не нравится, впол­
не представима. Следовательно, определенная воз­
можность выбора из нескольких альтернатив весь­
ма желательна.
Однако выбор, когда он соединен с конкуренци­
ей, обладает как инструментальной, так и внутрен­
ней ценностью. Ведь он заставляет поставщиков
предлагать услуги более высокого качества, пред­
лагать их эффективно, отвечая на интересы потре­
бителей. Если поставщикам приходится иметь дело
с негативными последствиями того, что их не вы­
брали (например, они теряют ресурсы в том слу­
чае, когда не могут привлечь потребителей), они
захотят улучшить качество предоставляемой ими
услуги. Если использовать все те же примеры, пред­
положим, что невнимательный доктор или неком­
петентный учитель знает, что, если он не изменит
свое поведение, он потеряет своих пациентов или
учеников, которые уйдут в другие, более ответ­
ственные больницы или школы, так что он потеря­
ет в доходах. В данном случае у него будет сильный
стимул изменить свое отношение. Точно так же
больницы, поликлиники и школы, которые пред­
лагают хорошие услуги (по крайней мере с точки
зрения потребителей), получат стимул поддержи­
вать и даже повышать качество своих услуг, а также
делать их более эффективными, если они желают
остаться в данной сфере услуг.
И сравним это с ситуацией, в которой отсутствует
выбор; когда пациенты вынуждены идти в единствен­
ную в данной местности больницу, а дети —в един­
ственную школу. В таком случае, если они чувствуют,
что получают плохие услуги, они располагают лишь
одним механизмом улучшения —использование го­
лоса, то есть жалоба самим поставщикам услуг или
вышестоящему руководству. В предыдущей главе мы
уже рассмотрели некоторые из проблем, связанных
62

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

с таким механизмом улучшения качества получае­
мых услуг. Он выгоден уверенным в себе и хорошо
образованным людям, усиливая, таким образом, не­
равенство за счет наделения лучше обеспеченных
людей привилегиями. Да и сам по себе он не дает ни­
каких стимулов для улучшения, если только он не со­
единен с определенными составляющими модели ад­
министративного управления, которая порождает
свои собственные проблемы.
Теперь же представим, что в том же районе от­
крывается еще одна школа или больница. Внезапно
те, кто недоволен местным поставщиком, получают
возможность уйти от него. Бедным, неуверенным
в себе и необразованным людям больше не надо по­
лагаться на собственную (не) способность манипу­
лировать профессионалами и бюрократией, рабо­
тающей на единственного поставщика; они могут
просто уйти к другому. Кроме того, местный по­
ставщик об этом будет знать. Как и о том, что, если
он не прислушается к жалобам и не сделает что-то,
чтобы их удовлетворить, ему придется заплатить
определенную цену: он потеряет своих потребите­
лей и связанные с ними ресурсы. Поэтому у него
появится сильный стимул разобраться с вопросами,
поднятыми потребителями, независимо от того, вос­
пользуются ли они представившейся им возможно­
стью выбора или нет. Возможность выбора даст го­
лосу необходимую ему силу.
Стоит отметить, что такая структура стимулов бу­
дет работать невзирая на то, кем являются постав­
щ ики-ры царям и, плутами или кем-то средним.
Поставщики-плуты захотят привлечь потребите­
лей, поскольку их доходы и, соответственно, про­
цветание зависят от того, будут ли они и дальше за­
ниматься своим делом. Однако поставщики-рыца­
ри тоже захотят заниматься своим делом и дальше,
чтобы продолжить предоставлять услуги, полезные
63

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

потребителям. То есть они также захотят оказывать
услуги, привлекающие потребителей.
Еще одно замечание, прежде чем перейти к не­
которым из проблем, связанных с этим аргумен­
том. Важно отметить, что для действия стимулов,
создаваемых в такой модели, необходимо наличие
и выбора, и конкуренции поставщиков. Бывает так,
что один компонент есть, а другой отсутствует—вы­
бор без конкуренции или конкуренция без выбора.
Но поодиночке они не могут достичь результатов,
заданных нами ранее.
Предоставление одного только выбора приведет
к иллюзии усиления прав потребителей, но вряд ли
как-то отразится на реальных результатах. Рас­
смотрим пример выбора без конкуренции —бри­
танскую Национальную службу здравоохранения
до 1991 года. В те времена врачи общей практики,
действующие в качестве агентов своих пациентов,
в случае необходимости специализированного ле­
чения могли отправить их в любую больницу в дан­
ной стране (Англии, Уэльсе и т.д.). Однако больни­
цы, принимавшие таких пациентов, не получали
на них никакого дополнительного финансирования,
поэтому у них и не было стимулов привлекать паци­
ентов. На самом деле стимулы, если о них вообще
тут можно говорить, были прямо противоположны­
ми; поскольку дополнительные пациенты требова­
ли добавочной работы, которая никак не вознагра­
ждалась, им важно было отсрочить прием больных,
занеся их в очередь, или же попытаться перевести
таких больных в другие организации. И такие мето­
ды не способствовали высококачественным услугам.
С другой стороны, конкуренция поставщиков
без потребительского выбора порождает пробле­
мы иного рода. В определенном смысле у них в дан­
ном случае могут иметься стимулы к улучшениям,
но не всегда это будут те улучшения, которые по64

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

нравятся потребителям. Например, поощрение
персонала в больницах и университетах часто от­
ражает такие факторы, как результаты исследова­
ний или одобрение со стороны коллег, а оценки мо­
гут и не соответствовать их качеству в роли врачей
или учителей, по крайней мере с точки зрения по­
требителей. Поэтому стимулы оказываются более
слабыми, чем при потребительском выборе. Ничто
так не мобилизует, как перспектива полного отсут­
ствия потребителей вашей услуги.
Таким образом, модель предоставления общест­
венных услуг, опирающаяся на потребительский
выбор вместе с конкуренцией поставщиков, может
обеспечить большей автономией пользователей,
более высококачественными услугами, большей
эффективностью, большей степенью реагирова­
ния и быть более справедливой, чем альтернативы.
Но здесь важно слово «может», поскольку данная
модель может дать эти результаты в определенных
ситуациях, но не во всех. В действительности у мо­
делей выбора и конкуренции немало проблем, так
что многие условия должны быть выполнены, пре­
жде чем они смогут начать так гладко работать.
Сможет ли модель выбора и конкуренции до­
стичь целей общественных услуг (или по крайней
мере подойти к ним ближе, чем альтернативные
модели), зависит от условий, в которых она исполь­
зуется, а также от правильного подбора различных
политических инструментов, применяемых к ней.
А они, в свою очередь, сильно зависят от природы
рассматриваемой услуги, поэтому о них мы будем
говорить в последующих главах, когда перейдем
к здравоохранению и образованию.
Однако есть три наиболее часто высказываемых
возражения против модели выбора и конкуренции;
эти возражения менее техничны и меньше зависят
от контекста, чем условия успеха, которые будут
65

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

обсуждаться в следующих главах. Но в определен­
ном смысле они более фундаментальны. Данные
возражения сводятся к тому, что «людям не нужен
выбор», что выбор —«навязчивая идея среднего
класса» и что выбор и конкуренция «угрожают пуб­
личной сфере».
Л Ю Д Я М НЕ Н У Ж Е Н В Ы Б О Р
Часто утверждают—особенно те, кто в своей жиз­
ни не обделен возможностями выбора,—что потре­
бителям общественных услуг выбор на самом деле
не нужен. Это утверждение о незначимости выбо­
ра часто соединяется с заявлением о предпочте­
нии лучшего качества, например, во фразе «людям
не нужен выбор, им нужна хорошая местная услуга».
Так, левоцентристский мозговой центр «Фабиан­
ское общество» о выборе школ говорит следующее:
В некоторых случаях личное благополучие может
быть даже улучшено за счет устранения потребно­
сти выбирать и гарантированного доступа к сово­
купности уже выбранных услуг, предоставляемых
всем в одном и том же виде. Например, сколько
родителей предпочли бы отправить своих детей
в местную школу, которую они не могли бы выби­
рать, но знали бы, что образование в ней отве­
чает национальному стандарту высшего качества,
а не заниматься статусной конкуренцией, извест­
ной под именем «родительского выбора», которая
столь часто для тех, кто не способен перевести
своих детей в «хорошие школы», становится «ро­
дительским проклятием» (БеуеЦ а а1. 2003, р.55).
Этот аргумент был поддержан в недавно опублико­
ванной книге американского ученого Барри Швар­
66

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

ца «Парадокс выбора». Он утверждает, обращаясь
в том числе и к поведенческим экспериментам, что
по крайней мере в случае с потреблением обычных
потребительских товаров потребители часто счи­
тают избыточный выбор чем-то неприятным и от­
талкивающим (Шварц 2005). Он и другие критики
выбора также указывали на то, что выбор создает
возможность сожаления. И чем больше выбор, тем
больше вероятность того, что предпочтенный вами
вариант в конечном счете вызовет сожаление.
Конечно, верно, что, если потребителям предло­
жена альтернатива хорошей местной услуги и вы­
бора услуги, они, скорее всего, отдадут приоритет
качеству услуги. Так, например, опрос, проведен­
ный журналом Британской ассоциации потребите­
лей Which?, показал, что люди «ценят доступность
и качество больше выбора пенсий, медицинских
услуг и образования» (Which? 2005, р. 7)2. Однако,
если немного подумать, станет ясно, что просить
людей определить, что для них важнее —качество
или выбор, бессмысленно. Если вам предложить
отличный телевизор и некий выбор телевизоров,
конечно, вы возьмете отличный телевизор. Качест­
венная услуга—не альтернатива выбору; скорее, вы­
бор —одно из возможных средств получения каче­
ственной услуги. Не может быть вопроса «Что вы
предпочитаете—качество или выбор?». Точнее, во­
прос должен звучать так: «Считаете ли вы, что ка­
чественную услугу сможет лучше предоставлять та
система, в которой у вас будет выбор, или та, в ко­
торой такого выбора у вас нет?».
Шварц прав в том, что привлекает внимание
к проблемам, связанным с избытком выбора. Од­
2. Раздражает то, что детали этого опр оса не приводятся:
например, не указывается, какие вопросы задавались
и сколько людей ответили на различные вопросы.

67

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

нако от признания этих проблем нельзя перепрыг­
нуть к утверждению, что людям вообще не нужен
выбор. И если задать людям осмысленные вопросы
о выборе в общественных услугах, особенно в том
случае, когда они отталкиваются от ситуации, в ко­
торой выбора вообще нет или он невелик (то есть
от системы, которая преобладала в британских об­
щественных услугах до недавнего времени), они
обязательно оценят выбор.
Взять, например, опрос, проведенный агент­
ством YouGov для журнала The Economist по выбору
в сфере здравоохранения и образования, в кото­
ром в 2004 году приняли участие 2250 британцев
(The Economist, 7 April 2004). Исследование показа­
ло, что 76% респондентов, чьи дети посещают го­
сударственные школы, считают довольно важной
или крайне важной возможность выбирать школу
для их детей, тогда как 66% ответили, что для них
важна возможность выбора больницы, в которой
их будут лечить.
Интересно, что в случае здравоохранения бо­
лее половины опрошенных считали, что важнее
дать пациентам больше контроля над Националь­
ной службой здравоохранения, чем дать последней
больше денег.
И это не подстроенный результат. Опрос, про­
веденный в 2003 году социологическим агентством
MORI (сегодня —Ipsos MORI) для Совета по здра­
воохранению Бирмингема и Черной страны3, пока­
зал, что 77% людей хотели бы сами выбирать себе
больницу4. Другой опрос MORI охватил 1208 обыч­
3. Промышленные районы средней Англии, где располагают­
ся угледобывающие и металлургические предприятия. —
П ри м . ред.

4. См.: w w w .ip so s -m o r i.c o m /p o lls /2 0 0 5 /p d f/b b c sh a -p u b lic .
pdf.

68

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

ных людей в августе/сентябре 2003 года—их спра­
шивали, что бы они ответили, если бы врач общей
практики решил, что им требуется лечение, и пред­
ложил выбрать больницу из числа не только дей­
ствующих в данном районе, но и всех существу­
ющих в стране. 15% сказали, что они хотели бы
сами принять решение, а 62%—что хотели бы при­
нять решение, но им понадобился бы совет и до­
полнительная информация, которая помогла бы та­
кое решение принять (Page 2004). Еще один опрос,
проведенный MORI в 2005 году (приняли участие
1016 человек), показал, что 60% респондентов счи­
тают, что наличие большего выбора медицинских
услуг за пределами больниц сделало бы услуги луч­
ше, и только 4% думают, что это ухудшит качество
услуг (Pfizer/MORI Health Choice Index 2005).
Мы не должны полагаться исключительно на
опросы, в которых люди говорят, чего они хотят.
Есть данные и о том, что люди действительно де­
лают, когда им предлагается выбор. Несколько лет
назад британская Национальная служба здраво­
охранения выполнила несколько так называемых
пилотных проектов по выбору. Это были экспери­
менты, в которых пациентам, более шести месяцев
ожидавшим хирургических операций —в первую
очередь операций на сердце и удаления катарак­
ты ,—предлагался выбор из трех-четырех альтерна­
тивных больниц. В отдельных случаях осуществить
выбор помогал специально назначенный консуль­
тант пациентов.
Проводилась систематическая оценка пилот­
ных проектов (Coulter et al. 2005; Dawson et al.
2004). Они оказались весьма популярны. Отклик
был высок: приняли предложение лечиться в аль­
тернативной больнице 67% пациентов из Лондона,
75% —из Манчестера и 50% сердечников по всей
стране.
69

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

В целом проекты обеспечили высокую степень
удовлетворенности пациентов процессом лечения
и результатами. К числу репрезентативных коммен­
тариев можно отнести следующие:
Идея выбора пациентов просто отлична, если она
означает, что на операцию можно попасть быст­
рее. Обязательно рекомендовать.
Думаю, схема с выбором самим пациентом заме­
чательна; надеюсь, что она сохранится и будет
так же, как и мне, полезна другим.
Исследования фокус-групп и глубинные интервью
подтверждают общую популярность выбора. Ис­
следования, заказанные Департаментом здраво­
охранения Национального совета потребителей,
выявили пациентов, которым очень нравилось то,
что им дали право выбора в вопросе медицинского
обеспечения.
Я не понимаю, почему с самого начала, как толь­
ко вы входите в кабинет доктора, не должно быть
права выбора. Я не говорю о решениях, я говорю
о выборе» (женщина 45-54 лет, с легким психиче­
ским расстройством).
Если мне где-то не помогут, если врач не поможет
мне, я смогу пойти к другому, которого выберу сам.
Вот почему выбор важен—я могу попасть к друго­
му врачу быстрее и решить проблему (мужчинаазиат в возрасте старше 50 лет).
Итак, людям нужен выбор. Но, может, он нужен
лишь некоторым, особенно, как многие думают, бо­
гатым и хорошо обеспеченным?

70

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

В Ы Б О Р - Э Т О НАВЯЗЧ ИВ АЯ ИДЕЯ
С Р Е Д Н Е Г О К ЛА С СА
Результаты, полученные авторитетным Британ­
ским исследованием социальных установок и ка­
сающиеся отношения людей к выбору, позволяют
оценить другой аргумент, часто выдвигаемый про­
тив выбора и конкуренции, а именно, как сказал
один известный лейборист, недовольный полити­
кой правительства в данной сфере, то, что «вы­
бор—это навязчивая идея средних классов, живу­
щих в пригородах»5.
В целом Британское исследование социальных
установок продемонстрировало примерно ту же
картину, что и вышеупомянутые опросы. Люди,
которых спрашивали, должны ли пациенты иметь
возможность выбора лечения, больницы и вре­
мени приема в поликлинике, в 65% случаев счи­
тали, что у пациентов должен быть обширный
или по крайней мере существенный выбор лече­
ния, 63% то же самое сказали о выборе больницы,
а 53 %—о выборе времени приема.
Однако в данном исследовании результаты были
также разложены по гендеру, социальному классу,
доходу и уровню образования. И для многих они
оказались неожиданными: хотя в каждой из выде­
ленных групп большинство желало выбора, это
большинство оказалось более значительным в груп­
пах, являющихся менее обеспеченными и образо­
5. «...вы бор—это навязчивая идея средних классов, живущих
в пригородах. Н о когда одни семьи выбирают, остальные
соглашаются на то, что осталось. И эти остальные все­
гда лишены определенны х преимуществ и средств» (Roy
Hattersley, «Agitators will inherit the earth», The G u a rd ia n ,
17 Novem ber 2003).

71

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГР АН Д

ванными. Так, 69% женщин и всего 56% мужчин
пожелали иметь возможность выбирать больницу,
при этом положительно оценили возможность вы­
бора 67% рабочих средней и высшей квалифика­
ции в сравнении с 59% менеджеров и специалистов;
хотели выбора 70% людей, имеющих доход менее
10 тысяч фунтов в год, и только 59% тех, кто зараба­
тывает более 50 тысяч фунтов; наконец, выбор ока­
зался нужен 69% людей без дипломов о высшем или
специальном образовании и 56% тех, у кого есть та­
кой диплом (Appleby and Alvarez-Rosete 2005).
Предпочтение выбора менее обеспеченными
людьми не ограничивается здравоохранением.
Аудиторская комиссия пришла к тем же результа­
там, проведя опрос, в котором выяснялись реак­
ции людей на расширение выбора в области прави­
тельственных услуг. Комиссия выявила, что люди,
положительно настроенные по отношению к вы­
бору, были «наименее привилегированными, жен­
щинами и теми, кто жил на Севере и в централь­
ных графствах» (Audit Commission 2004, Summary).
Результаты, подтверждающие факт, что боль­
шинство, особенно среди неимущих, отдает пред­
почтение выбору, характерны не только Британии.
Единый центр политических и экономических ис­
следований в США провел в 1999 году Общенацио­
нальный опрос общественного мнения в поддерж­
ку образовательных ваучеров и школьного выбора.
Выяснилось, что 52% родителей в среднем по стра­
не и 59% родителей детей, посещающих государ­
ственные школы, поддерживали идею школьного
выбора. Однако цифры оказались выше в тех случа­
ях, когда опрашивались различные меньшинства:
60% меньшинств поддерживали ваучеры, в том
числе 87% родителей-афроамериканцев в возрас­
те 26-35 лет и 66,4% афроамериканцев в возрасте
18-25 лет (Bositis 1999).
72

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

Исследование, проведенное в Новой Зеландии,
продемонстрировало подобные результаты: 96%
родителей предпочли бы выбирать школу, в кото­
рую ходит их ребенок; 80% родителей согласились
с тем, что образование должно финансировать­
ся таким образом, чтобы родители могли позво­
лить себе отдать детей в школу, которую они вы­
берут, при этом с таким утверждением согласилось
больше родителей из числа тех, чей доход составил
30 тысяч долларов и меньше, чем родителей с годо­
вым доходом более 30 тысяч долларов (Thomas and
Oates 2005).
Кроме того, исследование политических взгля­
дов молодежи в возрасте 18-30 лет в Хельсинки
показало, что предпочтение выбору обществен­
ных услуг, конкуренции между государственными
и частными поставщиками услуг и в целом участию
частного сектора в производстве и оказании услуг
чаще отдавали молодые люди с более низким уров­
нем образования (Martikainen and Frediksson 2006,
рр. 53-55, 105, 106).
Как мы видим, неправда, будто бедные не хотят
выбора. Но, возможно, этого недостаточно, что­
бы переубедить критиков, поскольку они могли бы
сказать, что, даже если бедняки говорят, будто хо­
тят больше выбора, если им предложить выбор
на практике, они или не воспользуются им, или
не будут пользоваться в той же мере, что более
уверенные в себе средние классы (см., например:
Appleby et al. 2003). Однако есть и такие данные,
которые подтверждают, что малообеспеченные
люди будут пользоваться предоставленным выбо­
ром по крайней мере не реже, чем более обеспе­
ченные. Оценка пилотных проектов по выбору
Национальной службы здравоохранения, прове­
денная Институтом Пикера (Picker Institute), по­
казала, что между социальными группами, как бы
73

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

их ни определять (через гендер, образовательный
статус, доходы семьи, этническую группу и т. д.), нет
существенных различий в плане использования
предложенного выбора—во всех группах выбором
воспользовались 65% и более людей. Единствен­
ная разница была обнаружена между имеющими
работу и безработными: первые, что неудивитель­
но, чаще пользовались предложенным выбором
(в 73% случаев), чем последние (63%) (Coulter et
al. 2005). Большой манчестерский проект выбора
пациентов дал примерно те же результаты, соглас­
но которым «в согласии на альтернативных постав­
щиков [среди пациентов] нет значимых различий,
связанных с этническими качествами, гендером
или ПМД (показателями множественной деприва­
ции) либо местом проживания пациента» (Joseph
et al. 2006, р.5).
То есть в целом именно бедные, обездоленные
и непривилегированные хотят выбора больше,
чем якобы бешено стремящиеся к нему средние
классы. Как заявлено в резюме Аудиторской комис­
сии (Audit Commission 2004, Summary), «именно
эти группы, которые, по мнению многих, вряд ли
смогут воспользоваться выбором, больше всех его
желают».
И если поразмыслить, в этом нет ничего стран­
ного. Ведь, как мы уже говорили в предыдущей
главе, средние классы прекрасно чувствуют себя
и в системах без выбора. Обладая громким голосом
и серьезными связями, а также возможностью лег­
ко переселиться в другое место, лучше обеспечен­
ные люди получают лучшее медицинское обслужи­
вание при той же самой потребности в нем, более
качественные профилактические услуги и лучшие
школы. К этому моменту мы вернемся ниже.

74

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

В Ы Б О Р И П У Б Л И Ч Н А Я СФЕРА
Есть интеллектуальная традиция, выступающая
резко против любых аргументов, отстаивающих
выбор и конкуренцию как модель предоставления
общественных услуг. Представители этой тради­
ции выражают неодобрение правительственных
программ (левых или правых), нацеленных на рас­
ширение возможностей выбора, а также доводов,
которые защищают выбор в данном контексте, осо­
бенно когда он связывается с такими терминами,
как «конкуренция» и «квазирынок». По их мне­
нию, все это указывает на то, что данное правитель­
ство и его советники одержимы консюмеризмом,
то есть в конечном счете капитализмом, и стремят­
ся превратить поставщиков, работающих в государ­
ственном и общественном секторах, в какие-то су­
пермаркеты, озабоченные лишь своей прибылью.
А консюмеризм (и супермаркеты) вместе с люту­
ющим капитализмом—их главные враги.
Посылка, лежащая в основе таких рассуждений,
может быть изложена следующим образом. По­
ставщики общественных услуг отличаются от су­
пермаркетов, особенно если обратить внимание
на тех, кто в них занят, и на их ответственность
перед потребителями. Работники общественного
сектора —носители ценностей альтруизма и обще­
ственной справедливости в противоположность
работникам частного сектора, которыми движет
безудержная жажда наживы. Другими словами, об­
щественный (или публичный) сектор управляется
рыцарями, а частный сектор—плутами. Внедрение
выбора и конкуренции, особенно если она прихо­
дит из частного сектора, таким образом, неизбеж­
но приведет к исключению альтруизма и уничто­
жению всего этоса общественных услуг. На место
75

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

рыцарей придут плуты. Больницы и школы станут
обычными супермаркетами, раскручивающими
модные тенденции в образовании и здравоохра­
нении.
Если выразить ту же мысль более изящно, вы­
бор, конкуренция и связанные с ними термины
(«квазирынок», «поставщики», «потребители»
и т.д.) не относятся к публичной сфере (или сек­
тору) и не должны ее определять. Дэвид Маркванд
указывает:
Терминология покупателя и продавца, произ­
водителя и потребителя не может применяться
к публичной сфере так же, как и отношения, под­
разумеваемые этими терминами. Люди являют­
ся потребителями только в сфере рынка, а в пуб­
личной сфере они граждане. Попытки раскроить
данные отношения по лекалам рынка подрывают
этику общественной услуги и государственной
службы, которая является истинным гарантом ка­
чества в публичной сфере. То есть такие попытки
обедняют все общество в целом (Ма^иапс! 2004,
р. 135).
Здесь нельзя не заметить отзвуки аргументов одно­
го из первых архитекторов государства всеобщего
благосостояния —Ричарда Титмуса. Он проводит
свою мысль так:
Частный рынок переливания крови, коммерче­
ских больниц, анатомических театров, лабора­
торий, как и других секторов социальной жизни,
ограничивает ответы и сужает возможности всех
людей в целом, независимо от того, что он мо­
жет—на какое-то время —кого-то наделить свобо­
дой жить так, как ему хочется. Задачи государства,
действующего в рамках так называемой социаль­
76

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

ной политики, —снизить, устранить или прокон­
тролировать силы рыночного принуждения, ко­
торые загоняют людей в ситуации, когда у них
меньше свободы для нравственного выбора, ко­
гда они практически не способны вести себя аль­
труистически, даже если им этого хочется.
Он продолжает:
Если признать, что у человека есть социологиче­
ская и биологическая потребность помогать, тогда
не давать ему возможности проявить эту потреб­
ность —значит отнимать у него свободу вступать
в отношения дара (Тктшв 1997, р.310, 311).
Другая форма критики, близкая к только что ука­
занной, состоит в использовании традиционных
экономических теорий провала рынка для оцен­
ки идеи распространения выбора и конкуренции
на общественный сектор. Например, Дэвид Липси, бывший в 1970-х годах советником лейборист­
ского правительства, а ныне—член палаты лордов
от лейбористов, в своей известной статье «Слиш­
ком много выбора» привлекает внимание к трем
характеристикам общественных слуг, которые от­
личают их от других товаров, продаваемых в супер­
маркетах, так, что в итоге выбор и конкуренцию
в них внедрять нельзя: они порождают «экстерна­
лии» (то есть пользу от них получают также и люди,
не являющиеся непосредственными потребителя­
ми), потребители общественных услуг сталкивают­
ся с проблемой информации и проблемой агент­
ских отношений.
Недостаток информации у потребителя —дей­
ствительно проблема при выборе в области здра­
воохранения или образования, хотя она и не сто­
ит здесь острее, чем в случае с другими методами,
77

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАН Д

позволяющими наделить властью потребителей
этих услуг, включая и метод голоса. Данную пробле­
му мы подробнее рассмотрим в следующих главах,
когда перейдем к анализу соответствующих услуг.
Однако другие экономические аргументы скорее
сомнительны, особенно когда они нацелены на по­
добные услуги. В большинстве случаев медицин­
ские услуги не порождают экстерналии, а те формы
услуг, которые их производят, например вакцина­
ция против инфекций, лучше всего осуществляют­
ся не за счет отказа пациентам в выборе больницы,
а за счет бесплатных (лично для них) прививок —
и этот принцип в действительности поддерживает
большинство квазирыночных систем здравоохра­
нения. Экстерналии в образовании лучше порожда­
ются не отказом родителям в выборе школы, а обя­
зательным посещением школы и общенациональ­
ной учебной программой. Что касается агентских
отношений (когда агенты действуют от имени кли­
ентов, а не сами клиенты принимают решения),
многие утверждают, что данная проблема особенно
важна для образования, где родители совершают
выбор от имени своих детей. Но этот довод не по­
зволяет нам запретить родителям из среднего клас­
са выбирать для детей частные школы, и неясно,
почему мы должны использовать его для оправда­
ния лишения менее обеспеченных людей возмож­
ности выбирать государственные школы.
На самом деле статья Липси представляет собой
достаточно уравновешенную критику выбора, и он
в отдельных случаях не исключает расширения
модели потребительского выбора. Но в каком-то
смысле статья интересна не отдельными поворота­
ми аргументации, как бы важны они ни были, а сво­
им тоном. Ведь, как и в случае Маркванда и Титмуса,
она в основном критически относится к приложе­
нию философии рыночного мышления к общест­
78

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

венному сектору, поскольку такое приложение, как
заявлено, предполагает использование «ложной
аналогии».
Так правда ли такое мышление подрывает «эти­
ку служения» и публичную сферу в целом? Первым
делом стоит отметить, что есть области публич­
ной сферы, где квазирынки действуют и где по­
следствия явно не так пагубны, как предсказывали
Маркванд и другие критики. Например, британ­
ские университеты работают на государственном
финансировании и одновременно под давлением
конкуренции. Как и ВВС. Хотя и в университетах,
и у ВВС есть свои проблемы, вряд ли можно ска­
зать, что они полностью утратили свои этические
принципы. В действительности, по самым разным
оценкам, они относятся к числу наиболее успешных
британских общественных служб; ни в коем случае
не «обедняя все общество в целом», они, как счита­
ет множество людей, существенно обогащают его6.
Кроме того, внутри «публичных сфер» здраво­
охранения и школьного образования уже есть об­
ласти квазирынка, многие из которых существу­
ют продолжительное время. С момента основания
британской Национальной службы здравоохране­
ния врачи общей практики и дантисты работают
в качестве частных предпринимателей, заключа­
ющих контракты с НСЗ. Фармацевты и оптики,
одновременно являющиеся частными предприни­
мателями, предоставляют финансируемые НСЗ
услуги еще с 1948 года. Многие услуги в сфере пси­
хиатрии и психологии также обеспечиваются пред­
приятиями частного сектора. В образовании так
называемые общественные дотационные школы

6. И нтересное обсуждение вопроса относительной успеш но­
сти ВВС см. в: D iam ond 2006.

79

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

(voluntary aided schools) находятся в собственности
управляющей организации или благотворительно­
го фонда, и такая управляющая организация юри­
дически является работодателем. Значительная
часть различного необязательного «образования»,
например обучение музыке, спорту или вождению
автомобиля, тоже обеспечивается частным секто­
ром. И если все данные предприятия подрывают
публичную сферу, видимо, они начали это делать
очень и очень давно.
Отчасти обеспокоенность, выражаемая в осо­
бенности Титмусом, связана с влиянием рыночных
стимулов на мотивацию профессионалов. Попро­
сту говоря, боятся того, что профессиональный
альтруизм будет искоренен и замещен неприкры­
тым эгоизмом, то есть рыцари публичного сектора
превратятся в плутов частного сектора. По этому
вопросу есть данные, которые я проанализировал
в другой работе и здесь повторять не буду (Le Grand
2003, глава 4). Достаточно сказать, что, хотя были
отдельные исследования, действительно показав­
шие замещение альтруизма эгоизмом при внедре­
нии рыночных стимулов в тех областях, где они
раньше не действовали, другие исследования
не подтверждают этих результатов. Напротив, в од­
ном конкретном случае (исследовались женщины,
добровольно работавшие сиделками) внедрение
рыночных платежей, по всей видимости, привело
как раз к усилению мотивации рассматриваемого
персонала. В целом это исследование вместе с тем
фактом, что определенные элементы этоса общест­
венных услуг продолжают, как мы только что пока­
зали, работать, несмотря на свой почтенный воз­
раст, в квазирыночном режиме, указывает на то,
что обеспокоенность его возможным уничтожени­
ем представляется по меньшей мере преувеличен­
ной, если не сказать неуместной.
80

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

Наконец, вопрос и в самих потребителях. Если
в публичной сфере им не позволяют действовать
в качестве потребителей, осуществляющих свое
право на отказ от поставщика, когда он не удовле­
творяет их своей услугой, и право на выбор другого
поставщика, как же им поступить? Можно сказать,
что они должны вести себя как «граждане», но то­
гда мы переходим к вопросу, как должны поступать
граждане.
У граждан, когда они столкнулись с плохой услу­
гой, а в выборе им отказано, есть только два ва­
рианта действий. Первый —пассивно соглашать­
ся с этой дурной услугой, то есть быть «пешками»,
которых мы обсуждали в предыдущей главе, или
«иждивенцами, живущими за счет этих услуг»—так
Роберт Пинкер описал тех, кто имеет дело с унитар­
ными монополиями государства всеобщего благо­
состояния (Pinker 1971, р. 142; см. также: Pinker
2006). Другой —высказывать свое мнение, индиви­
дуально или коллективно. Я подозреваю, что сто­
ронники концепции гражданства предпочли бы
именно этот вариант, но, как мы уже поняли, это
довольно сомнительная по своей эффективности
модель, причем те, кто стоит у подножия социаль­
ной пирамиды, не способны успешно ею восполь­
зоваться. Поэтому, согласно их мировоззрению,
публичная сфера —это та, в которой услуги предо­
ставляются рыцарями, а потребители—наполовину
пешки из рабочих классов, а наполовину—активи­
сты из средних классов с громким голосом и высо­
кими пробивными способностями. Надо полагать,
не самая привлекательная картина.
В действительности точку зрения, предполага­
ющую, что за общественные услуги отвечают го­
товые прийти на помощь рыцари, не обязательно
разделяет само общество. Согласно проведенно­
му агентством MORI опросу, в котором задавал­
81

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

ся вопрос о том, какие слова лучше описывают
общественные услуги в современной Британии,
наибольшее число очков набрали такие прилага­
тельные, как (в порядке убывания): бюрократиче­
ский, раздражающий, безличный, трудолюбивый
(единственный положительный эпитет), нереаги­
рующий и неподотчетный. Меньше всего очков
набрали слова «дружелюбный», «эффективный»,
«честный» и «открытый» (MORI 2005).
Да и общество не боится плутов из частного сек­
тора. Когда MORI заявило жителям Черной стра­
ны, что НСЗ теперь будет платить за пациентов, ко­
торым будут делать операции в частных больницах,
и спросило, довольны ли они этим, 71% респон­
дентов ответили, что довольны, и только 11% ока­
зались недовольны. И это неудивительно, ведь в об­
щем считалось, что местные частные больницы бо­
лее качественны, нежели входящие в состав НСЗ7.
Идея, что частный сектор предлагает лучшие
услуги, чем общественный, применима не только
к здравоохранению в Черной стране. Когда в ходе
Британского исследования социальных устано­
вок был задан вопрос, кто может предложить бо­
лее высококачественные услуги —правительство
или бизнес, 51% респондентов ответили, что биз­
нес, и только 41% указали на правительство. А ко­
гда спросили, кто более эффективно в плане из­
держек предоставляет услуги —правительство или
частные компании, 55% предпочли частные ком­
пании и только 39 % —правительство (Appleby and
Alvarez-Rosete 2005).
Понятно, что люди, отвечавшие на вопросы
Британского исследования социальных установок,
предпочли правительство частным компаниям

7. См.: w w w .ip sos-m ori.com /p olls/2005/p d f/b b csh a-p u b lic.pdf.

82

Г Л А В А 2. В Ы Б О Р И К О Н К У Р Е Н Ц И Я

в тех случаях, коща важна была именно способность
предоставить прямые услуги в момент их крайней
необходимости. Вероятно, это связано с тем, что
они считали, что, как и на обычном рынке, част­
ные компании больше подходят хорошо обеспечен­
ным людям. Однако квазирынки не имеют данной
проблемы. И, как мы увидим в следующих главах,
программы финансирования в условиях реформы,
в ходе которой внедряется модель выбора и конку­
ренции, могут быть выстроены так, чтобы у постав­
щиков был стимулудовлетворять нужды наименее
обеспеченных слоев населения и даже специализи­
роваться именно на них.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Надеюсь, что в этой главе мне удалось показать, что
соединение выбора и конкуренции может обеспе­
чить правильное стимулирование поставщиков, за­
ставив их предоставлять высококачественные услу­
ги, отвечающие на запросы потребителей, то есть
услуги, которые демонстрируют уважительное отно­
шение к потребителям, производятся эффективно
и распределяются справедливо. Я также доказал, что
противопоставление людей, стремящихся к выбору,
и тех, кому нужны хорошие местные услуги, —лож­
ная дихотомия, ведь на самом деле людям нужен вы­
бор, он может стать способом получения качествен­
ной местной услуги. И наконец, не будучи ни в коей
мере навязчивой идеей среднего класса, выбор при­
влекателен именно для представителей малообеспе­
ченных классов, а не средних. Выбор и конкуренция
могут усилить публичную сферу, а не разрушить ее.
Верно то, что публичная сфера не обладает мо­
нополией на добродетель, а частный сектор—на по­
рок. Публичными институтами руководят не только
83

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАН Д

рыцари, а фирмами —не только плуты. Потребите­
л и —не пешки, а автономные индивиды с правом
и на голос, и на выбор. Главное—понять сложность
индивидуальной мотивации и соответствующим
образом разработать системы стимулов. Это ста­
нет задачей следующих глав, посвященных образо­
ванию и здравоохранению.

Глава 3
Школьное образование

образовательных системах во всем мире прово­
В
дились эксперименты с расширением выбора
родителями школьного образования. В Британии
с 1989 года у родителей, в принципе, есть право от­
править своего ребенка в любую государственную
школу по своему выбору, если в ней есть свободные
места. В Швеции в 1992 году был введен родитель­
ский выбор государственных школ и финансируе­
мых общественными фондами независимых школ.
В Новой Зеландии похожий выбор родителями
школ практикуется с 1989 года. В США в последние
годы было много экспериментов с различными схе­
мами образовательных ваучеров. В Бельгии и Гол­
ландии родительский выбор школ существует уже
давно, финансирование школ осуществляется в со­
ответствии с результатами выбора.
Однако увеличение возможностей родительского
выбора в образовании остается спорным вопросом.
Критики подобных подходов считают, что выбор
ведет к нездоровой конкуренции школ, наносящей
ущерб уровню образования, а также говорят, что
такой выбор несправедлив, что он разделяет об­
щество и способствует поляризации и сегрегации
по классовым, расовым или религиозным призна­
кам. Напротив, защитники этой политики утвер­
ждают, что конкуренция повышает качество и от­
ветственность, что выбор усиливает сплоченность
общества в сравнении с альтернативными систе­
85

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

мами распределения учеников по школам, осно­
ванными, например, на районировании по месту
жительства. А поскольку он дает больше возможно­
стей наименее привилегированным членам обще­
ства, он увеличивает и равенство шансов.
В этой главе мы рассмотрим некоторые из дан­
ных вопросов. Начнем с краткого обсуждения це­
лей и средств образовательной политики. Затем
мы обсудим некоторые международные данные
о влиянии выбора и конкуренции в школьном об­
разовании и, опираясь на эти данные и теорию,
попытаемся оценить, действительно ли политика
выбора и конкуренции способна успешно достичь
заданные цели.
ЦЕЛИ И СРЕДСТВА
Как уже отмечалось в первой главе, оценка жела­
тельности определенного политического курса
и программы реформ должна учитывать общие
цели и задачи подобной программы. В действи­
тельности у финансируемого государством школь­
ного образования множество таких целей; но, как
и в случае остальных исследуемых нами услуг, веро­
ятнее всего, в большинстве стран их можно свести
к таким категориям, как качество, эффективность,
равенство и реагирование. Однако у школьного
образования есть и иная, особая цель—включение
граждан в общество.
Подъем общего качества школьной системы,
возможно, главная задача любой образовательной
политики. Но, как мы видели в первой главе, ка­
чество—не такое уж бесспорное понятие. Оно мо­
жет отсылать к «затратам» на систему, то есть обо­
значать совокупность учителей, школьных зданий,
оборудования в классах. Или же оно может обозна­
86

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

чать «процессуальные» факторы —параметры вы­
полнения, такие как удовлетворение, получаемое
учениками и родителями от школы, и /и ли число
учеников, сдающих национальные экзамены. На­
конец, чаще всего оно обозначает «результаты»:
оценки на национальных экзаменах и более общие
показатели умений и знаний, приобретенных уче­
никами в результате посещения школы. Но еще
больше путаницы возникает из-за того, что под ка­
чеством может иметься в виду общее влияние систе­
мы школьного образования на экономику и обще­
ство в целом, то есть вклад школьного образования
в подготовку рабочей с р е д ы , в производительность
труда, в понимание гражданами социальных и куль­
турных ценностей и в их творческий потенциал.
На практике больше всего внимания обычно уде­
ляется затратам на образование или же результа­
там, истолкованным достаточно узко,—уровням ус­
певаемости, измеряемым при помощи экзаменов
и других тестов. Поэтому в этой главе нам придет­
ся сосредоточиться именно на них. Но стоит от­
метить, что такие показатели дают лишь частич­
ное представление об общем качестве школьной
системы.
Как и в случае других услуг, эффективность зача­
стую отождествляется с простым урезанием расхо­
дов, которому в образовательных кругах, особенно
профессиональных, часто сопротивляются. Но бо­
лее тонкий подход предполагает, что качество пре­
доставляемого образования не может быть един­
ственной целью системы образования, поскольку
важно и то, как используются образовательные ре­
сурсы (или как они тратятся). Ведь если разбрасы­
ваться ресурсами, мы получим не такие хорошие
результаты, как в том случае, когда они используют­
ся эффективно. При прочих равных условиях высо­
кокачественное и недорогое образование предпо­
87

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

чтительнее того, что гарантирует то же качество,
но по более высокой цене.
Достижения большей степени реагирования
на высказанные желания и потребности родителей,
учеников и студентов —это цель и задача (по край­
ней мере в идеале) большинства школьных си­
стем. Как уже отмечалось, такую позицию можно
оправдать ссылкой на введенный Альбертом Би­
лем принцип автономии: «Ко всем людям следует
относиться как к разумным и целеустремленным
носителям воли, способным формулировать свои
собственные проекты». Такое отношение является
важным элементом любой финансируемой государ­
ством или общественными фондами услуги —отча­
сти потому, что уже является целью, а отчасти по­
тому, что оно важно для поддержания системы всем
обществом. Ничто не отталкивает родителей от об­
щественного сектора в большей мере, чем надмен­
ность профессионалов или бюрократические про­
волочки, с которыми они сталкиваются.
Как и качество, справедливость в образовании—
весьма спорный термин. Считалось, например, что
она обозначает равенство возможностей, равенство
доступа и равенство результата. Общепринятая ин­
терпретация равенства возможностей или равен­
ства доступа (данные термины часто используются
практически как синонимы) предполагает, что каче­
ство и количество получаемого ребенком образова­
ния зависят только от его способности извлечь поль­
зу из этого образования. То есть образование не дол­
жно зависеть от дохода, социального класса и других
дискриминирующих признаков родителей, за ис­
ключением тех случаев, когда они действительно
влияют на способность ребенка. Равенство резуль­
татов может интерпретироваться по-разному: одно
из толкований, применяемое на практике, означа­
ет устранение различий в стандартах разных школ.
88

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

Наконец, развитие чувства включенности в об­
щество и в целом чувства гражданского единения
может считаться существенной функцией нацио­
нальной образовательной системы. Идея, что шко­
лы служат обществу плавильным котлом, где рас­
творяются культурные различия, которые, если бы
его не было, могли бы породить социальную фраг­
ментацию и конфликт, не нова, но по-прежнему
важна, —особенно в мире, где постоянно растет
уровень самой разной миграции.
Но и здесь есть место для разногласий, более все­
го по поводу природы того сообщества, в которое
ребенок должен быть включен. Является ли таким
сообществом местное сообщество? Или же социаль­
ное включение следует определять в соотношении
с регионом, нацией или даже интернационально?
С другой стороны, обязательно ли такое сообще­
ство определять на основе географии? Для неко­
торых групп включение детей в религиозные или
этнические сообщества может быть более важным
вопросом, чем обучение их тому, как быть частью го­
рода, региона или нации. А это ведет к другому во­
просу: кто должен определять, о каком сообществе
идет речь, какое сообщество является целевым, —
родитель, ребенок, учитель или политик?
В большинстве государственных программ пред­
полагается, что сообщество, в которое включают­
ся ученики,—это нация. Поэтому мы будем считать,
что определенная программа нежелательна, если
она не способствует взаимопроникновению раз­
личных социальных групп в пределах всей страны
как целого. Если говорить точнее, поскольку соци­
ально-экономический статус и этничность являют­
ся сегодня главными барьерами в нашем обществе,
мы будем считать определенную политическую
программу нежелательной, если (при прочих рав­
ных условиях) она способствует школьной сегрега­
89

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

ции хорошо обеспеченных и бедняков и/ или раз­
личных этнических групп.
Наконец, важно отметить, что не всех целей
можно достичь одновременно. Например, может
оказаться так, что наиболее эффективный способ
увеличения общей успешности школьной системы,
определяемой через образовательные результаты,
состоит в концентрации ресурсов на наиболее спо­
собных учениках, что, по всей вероятности, нару­
шит принцип справедливости, как бы его ни опре­
делять. Или другой пример: некоторые родители
были бы рады, если бы им разрешили отправить
своих детей в специальные школы, отделенные
от остальных на социальном или религиозном осно­
вании, и это решение вполне соответствовало бы
цели увеличения степени реагирования системы
на нужды потребителей, но мешало бы достиже­
нию более общей цели социального включения или
создания общенационального чувства общности.
В таких случаях следует пытаться установить ком­
промисс разных целей, например лучшее качество
достижимо за счет некоторого небрежения прин­
ципом справедливости, а за развитие более выра­
женного чувства национального единства, возмож­
но, придется заплатить невыполнением отдельных
желаний родителей, стремящихся к сегрегации.
Итак, какие же у нас есть средства для достиже­
ния этих целей? В предыдущей главе были изложе­
ны теоретические рассуждения, показывающие,
что при определенных условиях модель выбора
и конкуренции, применяемая к общественным
услугам, способна повысить качество, эффектив­
ность, реагирование и справедливость распреде­
ления услуг в большей мере, чем альтернативные
модели, опирающиеся на доверие, административ­
ное управление или голос. Вкратце данные рассу­
ждения можно представить следующим образом.
90

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

Если родители могут выбирать школу, в которую
они отправят своих детей, и если финансирование
будет распределяться в соответствии с этим выбо­
ром, тогда школы, добившиеся успеха в привлече­
нии учеников, привлекут и ресурсы, сумеют раз­
виться, тогда как безуспешные школы проиграют.
У школ, заинтересованных в своем собственном
выживании (и неважно, каким будет интерес —ры­
царским, плутовским или каким-то средним), буцет
сильный стимул повышать качество предоставляе­
мого образования, а также уровень реагирования
на высказываемые родителями желания и потреб­
ности. Кроме того, у школ появится стимул быть
эффективными и применять новации, поскольку
только так они смогут повысить качество образо­
вательных услуг, используя все те же ограниченные
ресурсы. Все это резко отличается от остальных мо­
делей предоставления услуг, не предполагающих
выбора, —в них подобные стимулы либо отсутству­
ют вовсе, либо слабы и извращены. Также в модели
выбора и конкуренции покупательная способность
распределяется равномерно, что помогает достичь
более справедливых результатов—опять же в отли­
чие от иных моделей, которые обычно дают больше
возможностей манипулировать системой средним
классам, чем менее обеспеченным слоям населения.
Так гласит теория. Но работает ли она на практи­
ке? Как мы уже видели, многие страны эксперимен­
тировали с моделью выбора и конкуренции в си­
стеме образования. Что же у них вышло? Были ли
получены требуемые результаты? Что можно ска­
зать о «дополнительной» цели образовательной по­
литики, упомянутой выше, —о социальном вклю­
чении? Достигнуто ли более высокое качество
и большая эффективность и пришлось ли запла­
тить за них возросшей сегрегацией и обособлени­
ем школ?
91

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

ВЛИЯНИЕ ВЫБОРА И КОНКУРЕНЦИИ
Данные о практическом влиянии модели выбора
и конкуренции связаны с экспериментами в Шве­
ции, Новой Зеландии, США, Англии и Уэльсе. К со­
жалению, в них не содержится информация обо
всех целях, обсуждаемых нами, поскольку обычно
все сводится к двум целям: стандартам качества об­
разования, измеряемым оценками на экзаменах,
и сегрегации, определяемой долей различных со­
циальных групп в каждой школе. Эти данные изу­
чались Стратегическим советом премьер-министра
и Департаментом общего и профессионального об­
разования Великобритании, Саймоном Берджесом
и его коллегами из Центра рыночной и обществен­
ной организации Университета Бристоля, а также
Стивеном Горардом и его коллегами из Универси­
тета Уэльса (PMSU 2006а; Burgess et al. 2005; Gorard
et al. 2003; см. также: Le Grand 2003, Ch. 8). Далее
я постоянно использую эти данные и исследования.
В Швеции с 1992 года у родителей есть выбор ме­
жду финансируемыми общественными фондами
независимыми школами и обычными государствен­
ными школами. Открылось довольно много неза­
висимых школ, часто новаторских по своей фор­
ме, и они были весьма популярны среди родителей.
Оценить влияние таких процессов на показа­
тели успеваемости достаточно сложно, посколь­
ку общенациональных тестов в Швеции немно­
го. Однако исследования показывают, что оценки
по математике улучшались в тех случаях, когда кон­
куренции было больше. Приведем цитату из одного
такого исследования:
Рост конкуренции, создаваемый независимыми
школами, оцениваемый по доле учеников в окру92

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

ге, посещающих независимые школы, улучша­
ет оценки на национальных стандартизирован­
ных экзаменах по математике, а также оценки
в государственных школах... Улучшение значимо
и в статистическом, и в количественном отноше­
ниях. Нет подтверждений тому, что увеличение
числа независимых школ привело к увеличению
общих затрат на школы. Следовательно, улучше­
ние результатов говорит о том, что в школах в це­
лом выросла производительность (Bergstrom and
Sandstrom 2002).
Хотя есть некоторые подтвержденные данные, го­
ворящие о том, что сегрегация усилилась, надеж­
ных данных о влиянии выбора на сегрегацию нет
(Swedish National Agency of Education 2003). Следует
отметить, что спустя десятилетие с начала реформ
Швеция остается одной из наименее сегрегирован­
ных стран из числа входящих в Организацию эко­
номического сотрудничества и развития1.
В Новой Зеландии выбор школ родителями был
введен в 1989 году. Было отменено зонирование —
распределение детей по школам по территориаль­
ному принципу. Школы были выведены из-под
контроля местного правительства, наделены опре­
деленными бюджетными свободами, а также воз­
можностью управлять приемом учеников.
Довольно странно то, что, хотя эксперимен­
ты в Новой Зеландии стали предметом множе­
ства оценок, данные по изменению успеваемо­
сти отсутствуют (Fiske and Ladd 2000; Lauder and
Hughes 1999; Waslander and Thrupp 1995). Однако
указывается, что сегрегация по этническим груп­

1. Programme for International Student A ssessm ent (PISA) 2000
( cm . w w w .oecd.org/p isa).

93

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

пам и в меньшей степени по социально-экономиче­
скому статусу выросла. Исследователи связали это
с несколькими факторами, среди которых выделя­
ется ограниченное возмещение транспортных рас­
ходов и «снятие сливок» школами (то есть выбор
учеников, которых было легче или дешевле обу­
чать) за счет осуществляемого ими контроля прие­
ма. В 1999 году снова был введен государственный
контроль приема учеников.
Следует отметить, что чуть ли не всеми признан­
ное утверждение, будто реформы в Новой Зелан­
дии привели к росту сегрегации, было поставле­
но под вопрос Горардом и коллегами (Gorard et al.
2003, рр. 201-202). Они указывают на то, что опуб­
ликованные данные по проекту на самом деле го­
ворят об уменьшении сегрегации, хотя вышеупо­
мянутые авторы приходят к противоположной
интерпретации.
В США в разных штатах проводились различ­
ные эксперименты. Во Флориде в рамках програм­
мы «А+» детям, которые провалились на общем для
всего штата стандартном тесте, предлагался ваучер,
который они могли потратить на частные шко­
лы. Оценка программы показала, что чем больше
для данной школы была угроза потерять учеников
с ваучерами, тем лучше росли показатели работы
школы (Greene and Winters 2004).
Также в США, в Милуоки, в 1989 году была вве­
дена в действие Программа родительского выбора.
Родителям, чей общий семейный доход не превы­
шал 175% от официального уровня бедности, дали
возможность получать для детей ваучеры, позво­
ляющие посещать светские частные школы. Ко­
личество участвующих в программе не могло пре­
высить 1% общего числа учащихся в Милуокском
округе государственных школ. Ваучер оценивался
в 2500 долларов, что составляет лишь 38% расхо­
94

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

дов на одного учащегося в округе. Округ вообще
не терял денег в случае, когда ребенок брал ваучер.
В 1998 году потолок допуска в программу был под­
нят до 15 %, а стоимость ваучера—до 5000 долларов,
то есть до 45% расходов на одного ученика в округе.
Также была увеличена максимальная доля учащих­
ся, посещающих школу по ваучеру.
Официальные исследования программы учи­
тывают только ту версию, которая действовала
до 1998 года (Witte 1997). В них успеваемость вау­
черных учащихся сравнивалась со случайной вы­
боркой учащихся государственных школ, а также
со случайной выборкой претендентов на участие
в программе, которые были отвергнуты. Сравне­
ние ваучерных учащихся с близкими к ним уча­
щимися государственных школ показало, что раз­
личий в успеваемости двух этих групп нет либо
они очень малы (то есть статистически ими мож­
но пренебречь) и проявляются только в оценках
за чтение.
Каролин Хоксби проанализировала влияние
действовавшей после 1998 года программы, в кото­
рой стимулы были намного сильнее. Она выяснила,
что по мере роста конкуренции между школами ре­
зультаты тестов также улучшались. Хоксби изучила
данные по влиянию на показатели государственных
школ конкуренции, созданной «выборными» шко­
лами не только в Милуоки, но и в Мичигане и Ари­
зоне. Она получила данные, подтверждающие серь­
езное улучшение качественности государственных
школ, на основании чего пришла к выводу, что по­
зитивные в плане эффективности результаты кон­
куренции перекрывают все потенциальные по­
следствия «снятия сливок». Кроме того, Хоксби
исследовала влияние конкуренции со стороны
частных школ на государственные школы, а так­
же конкуренции среди государственных школ. Она
95

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

выяснила, что конкуренция положительно влияет
на успехи школ (Hoxby 1994, 2002, 2003)2.
Исследование схемы выбора в Чикаго не пока­
зало роста успеваемости, который можно было бы
связать с программой, но обнаружило увеличение
сегрегации по способностям. Однако в чикагской
схеме деньги не распределялись в соответствии
с выбором, и школы не могли существенно расши­
ряться или сужаться (Cullen et al. 2000).
Родительский выбор школ в теории доступен
в Англии и Уэльсе с 1989 года. Школы располага­
ют определенной свободой в распоряжении соб­
ственным бюджетом, 75% бюджета составляется
из расчета на одного ученика, так что деньги рас­
пределяются в соответствии с выбором (по край­
ней мере так было до 2006 года, когда требование
«75%» было отменено). Но, поскольку на практике
многие школы были и остаются перегруженными,
использовались и другие методы для распределе­
ния учеников по школам, включая территориаль­
ный принцип, а в некоторых случаях школам по­
зволялось вводить собственные правила приема.
Кроме того, с 1989 года в образовательной сфере
произошло много других изменений, в том числе
была внедрена обязательная национальная про­
грамма, общенациональные тесты были объедине­
ны с рейтингом школ, показывающим сравнитель­
ные достижения школ в тестировании, а также, как
мы уже говорили, были введены многие админист­
ративные меры, например предполагающие обяза­
тельное обучение арифметике и «час грамотности».
Поэтому полученные результаты довольно сложно
соотнести с той или иной программой, в том чис2. Критику некоторы х результатов Х оксби см. в: П о й д е т
(2005), а вполне убедительный ответ на эту критику Ротштейна см. в: НохЬу 2005.

96

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

ле и с теми, что были направлены на рост выбора
и конкуренции.
Тем не менее есть исследования, отсеивающие
иные факторы и, соответственно, позволяющие
предъявить данные о влиянии выбора и конку­
ренции. Стивен Брэдли и коллеги из Университе­
та Ланкастера показали, что области Великобри­
тании с большей конкуренцией, определяемой
близостью школ, по всей вероятности, демонстри­
руют лучшие успехи (Bradley and Taylor 2002; Bra­
dley et al. 2001).
Роз Левачич (Ros Levacic 2004) из Открытого уни­
верситета также исследовала отношение между
конкуренцией и показателями успеха. Она выяс­
нила, что конкуренция при наличии пяти и более
конкурентов обладает положительным и статисти­
чески значимым влиянием на результаты экзаме­
нов. На уровне общего сертификата о среднем об­
разовании ключевым индикатором являются пять
или более высоких оценок (оценки А*, А, В и С).
Левачич не обнаружила влияния на учеников, по­
лучивших пять или более оценок от А* до G в Об­
щем сертификате, однако положительное влияние
было выявлено для учеников, имевших в сертифи­
кате пять или более оценок от А* до С. Она делает
следующий вывод:
На конкурентное давление школы отвечают улуч­
шением индикатора успеваемости, особенно ча­
сто используемого и публикуемого в отчетах.
Этим подтверждается тот взгляд, что конкурент­
ное давление стимулирует управляющих школ по­
вышать показатели успеваемости, становящиеся
широко известными всему обществу. И это позво­
ляет лишний раз подчеркнуть значимость исход­
ного выбора верных индикаторов (Ros Levacic
2004, р. 188).

97

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

Противоположные результаты получили Стивен
Гиббонс, Стивен Мэйчин и Олмо Силва из Лон­
донской школы экономики, изучившие связь между
выбором, конкуренцией и успехами детей в началь­
ной школе на юго-востоке Англии. Они пришли
к выводу, что лишь церковные школы положитель­
но отреагировали на конкуренцию, но, по-види­
мому, не светские (Gibbons et al. 2006). Я говорю
«по-видимому», поскольку их первоначальный ана­
лиз, в котором использовались специально разра­
ботанные методы измерения выбора и конкурен­
ции на основе реальных паттернов перемещения
учеников, позволил обнаружить положительное
влияние и выбора, и конкуренции даже на свет­
ские школы. Сами они говорят, что «эти оценки
указывают на небольшие, но существенные преи­
мущества учеников в школах, сталкивающихся с бо­
лее конкурентными условиями рынка» (Gibbons et
al. 2006, р.29). Но хотя они потратили определен­
ное время на разработку методов измерения выбо­
ра и конкуренции, они утверждают, что выводы,
извлекаемые из простой корреляции между ними
и успеваемостью учеников, могут быть ошибочны­
ми, поскольку паттерны перемещения, на которых
основаны измерения выбора и конкуренции, сами
могут испытывать влияние со стороны школьных
показателей, а не наоборот. Поэтому они замени­
ли данные методы оценками, основанными на рас­
стоянии от границы районного отдела образова­
ния, поскольку, по их утверждениям, потенциал
выбора и конкуренции увеличивается по мере того,
как школьники и школы удаляются от этих границ;
и только такие измерения показывают значитель­
ное воздействие на церковные школы. Какой ре­
зультат принять, зависит от того, какой метод изме­
рения выбора и конкуренции мы предпочтем—тот,
что основан на действительном поведении, но мо­
98

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

жет быть связан с проблемой обратной причин­
ной связи, или же основанный на «опосредован­
ных» измерениях, определенных (тем или иным)
расстоянием, хотя в этом случае не принимается
во внимание, действительно ли рассматриваемые
расстояния влияют на поведение.
Исследование Саймона Берджесса и коллег
из Университета Бристоля показывает, что там, где
больше выбора, сегрегация между школами выше,
чем между соответствующими районами (Burgess
et al. 2007). Другое исследование Берджеса показы­
вает, что, когда бедные и обеспеченные дети живут
в одном и том же районе и обладают одинаковы­
ми измеримыми способностями, у бедного ребен­
ка меньше возможностей пойти в хорошую школу.
Однако это связано с тем, что лучше обеспечен­
ные на самом деле живут ближе к хорошим шко­
лам в данном районе, то есть попадают в их зону.
Если бы был доступен реальный выбор, он сни­
зил бы влияние местожительства по соседству с хо­
рошими школами, что помогло бы в какой-то мере
устранить дисбаланс (Burgess and Briggs 2006).
В конечном счете данные показывают, что
в большинстве исследованных по всему миру случа­
ев расширение родительского выбора положитель­
но влияло на показатели успеваемости —и не толь­
ко в выбранных школах, но и в невыбранных. Все
это говорит о том, что конкуренция и выбор стиму­
лировали качество, по крайней мере оцениваемое
по экзаменационным оценкам, как и было предска­
зано. Но в отдельных случаях, видимо, были отри­
цательные последствия в плане сегрегации, то есть
пострадал принцип социального включения, осо­
бенно в тех случаях, когда школам дали возмож­
ность контролировать прием учеников. Это по­
следствие оказалось более выраженным там, где
гибкость стороны предложения оставалась низкой.
99

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

Следующий вопрос —можно ли использовать
данный опыт, объединив его с тезисами из доста­
точно разработанной к настоящему времени тео­
рии выбора и конкуренции, чтобы смоделировать
такую систему выбора, которая усиливает положи­
тельное влияние на успеваемость, повышает эф­
фективность, степень реагирования на нужды уче­
ников и равенство результатов, снижая при этом
сегрегацию—по крайней мере по сравнению с аль­
тернативами? Иными словами, каким условиям
должна удовлетворять модель, основанная на вы­
боре и конкуренции, чтобы достичь целей образо­
вательной политики?
Есть во всяком случае три таких условия: повы­
шение способности потребителей осуществлять
выбор; понижение способности поставщиков осу­
ществлять выбор; расширение пространства кон­
куренции. Если говорить подробнее, конкуренция
должна быть реальной: потребители обязаны рас­
полагать точной информацией, особенно мало­
обеспеченные потребители, а возможности и мо­
тивы для отбора, или «снятия сливок», должны
быть устранены3.

3. В одной из первых работ по квазирынкам я и Уилл Барт­
л етт задали два следующ их условия успеш ной р або­
ты квазирынков: низкие трансакционны е издержки
и по крайней мере частичная финансовая мотивация
поставщиков (Le Grand and Bartlett 1993, Ch. 2). Боль­
шинство трансакционных издержек на образовательных
квазирынках включают в себя меры по учету реальной
стоимости услуг, которы е, вероятно, были бы введены
при лю бой модели предоставления общ ественных услуг,
если бы уже не существовали. Вопросы мотивации обсу­
ждаются в предыдущих главах (см. также: Le Grand 2003,
особен н о эпилог).

100

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

КОНКУРЕНЦИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ
РЕАЛЬНОЙ
В каком-то смысле это будет трюизм, если мы ска­
жем, что для работы модели выбора и конкуренции
нужна настоящая конкуренция. Но, чтобы выпол­
нить данное условие, сначала надо удовлетворить
другие: деньги должны распределяться в соответ­
ствии с выбором; должны быть доступны альтер­
нативные поставщики услуг; должны существовать
подходящие механизмы, позволяющие новым по­
ставщикам приходить на рынок и устранять тех,
кому не удается предоставлять качественные услуги.
ДЕНЬГИ ДОЛЖНЫ РАСПРЕДЕЛЯТЬСЯ
В СООТВЕТСТВИИ С ВЫБОРОМ

Значительное количество школ в большинстве
стран действительно хотят предоставлять хоро­
шие услуги и, конечно, уверяют в том, что их услуги
хороши. Но выбор —это проверка самой реально­
стью, показывающая, насколько велики их успехи,
оцениваемые потребителями. Тот факт, что неко­
торые школы выбирают, тогда как другие—нет, ра­
ботает в качестве очевидного сигнала качества или
провала, и этого сигнала нет в системах без выбо­
ра или монопольных системах, в которых зачастую
трудно эффективно различить тех, у кого хорошие
результаты, и тех, у кого они плохие.
Цель внедрения выбора и конкуренции—не толь­
ко порождение сигнала успеха или провала. Все сти­
мулы, выступающие в качестве аргументов в поль­
зу выбора, зависят от того, действительно ли для
школ значимо то, выбирают их или нет. Если гово­
рить точнее, школам должно быть выгодно то, что
их выбирают, и невыгодно то, что их не выбирают.
101

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

Конечно, потеря или приобретение учеников шко­
лой влияет на профессиональную гордость, и это
само по себе может быть достаточным стимулом
для улучшения качества услуги. Однако вряд ли сти­
мула буцет достаточно во всех или по крайней мере
в большинстве случаев. Более надежный способ га­
рантировать значимость последствий выбора—фи­
нансировать в соответствии с выбором: в данном
случае невыбранные школы теряют ресурсы, а вы­
бранные приобретают их.
Если выбор сопровождается финансированием,
денег должно быть достаточно для создания реаль­
ной конкуренции. На первом этапе эксперимента
с ваучерами в Милуоки ваучер стоил лишь около
трети средней стоимости образования в школь­
ной системе штата. И только когда его стоимость
выросла, поведение существенно изменилось.
Следующее условие состоит в том, что все основ­
ные игроки должны иметь мотив реагировать, пред­
принимая действия в желаемом направлении. На­
пример, учителя должны сталкиваться с негативны­
ми последствиями преподавания в школах, которые
не выбраны, чтобы у них были стимулы изменить
свое поведение в классе. В том же Милуоки это усло­
вие не выполнялось ни для учителей, ни для школ.
Финансирование отдельной школы не основыва­
лось на числе учеников, соответственно, у школ
не было особых мотивов повышать свое качество.
То есть первоначальная схема ваучеров не предпо­
лагала затрат со стороны школ, теряющих учеников,
что в действительности сняло с них давление.
Если деньги должны распределяться в соответ­
ствии с выбором и если это должно реально вли­
ять на поведение школ, тогда школам нужны неза­
висимость и контроль над собственным бюджетом.
В Новой Зеландии в школах были отдельные гран­
ты для заработных плат учителей, поэтому у школ
102

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

было крайне мало возможностей использовать
учителей и помощников учителей разных типов.
Также они обязаны были платить по общенацио­
нальной ставке. В результате школы в развитых ре­
гионах больше привлекали учителей, чем в бедных,
что повышало их способность «снимать сливки».
В этом отношении предложения британского
правительства создать «школы-трасты» с большей
свободой в наборе кадров и распоряжении бюдже­
том были приняты с воодушевлением. Это реше­
ние последовало за прошлыми инициативами, на­
пример программой Academies, предполагавшей
замену провалившихся школ новыми институтами—
опять же наделенными более ощутимой свободой.
ДОСТУПНОСТЬ АЛЬТЕРНАТИВ

Чтобы выбор школ работал, должны существовать
школы, из которых можно выбирать. Часто заяв­
ляют, что данное условие редко выполняется, даже
в городских районах. Однако к этим заявлениям
следует относиться осторожно. Взять, например,
средние школы в Англии. Данные, полученные
Департаментом образования и науки, показыва­
ют, что две и более школ находятся на расстоя­
нии не далее одной мили от 34% государственных
средних школ в Англии, на расстоянии в пределах
двух миль —от 70% школ и на расстоянии до трех
миль —от 80%. Поскольку Национальный опрос
по передвижению показывает, что в Англии у де­
тей 11-16 лет дорога в школу составляет в среднем
три мили, у четырех пятых всех английских школ
есть по крайней мере по две альтернативных шко­
лы, посещение которых удлинило бы поход в школу
лишь незначительно, да и то не всегда.
Если достаточным для выбора считать наличие
одной или большего количества школ в окрестно­
103

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

сти, тогда цифры окажутся еще более впечатляющи­
ми, поскольку по крайней мере одна школа от 61%
средних школ находится в радиусе одной мили,
от 82% —в радиусе до двух миль и от 88% —в радиу­
се до трех миль. Короче говоря, вряд ли даже одна
из десяти школ в Англии не имеет никакой альтер­
нативы в пределах трех миль.
Тем не менее даже три мили—немалый путь (хотя
велосипед может сильно помочь), поэтому должен
быть доступен транспорт или же должно предла­
гаться возмещение транспортных расходов, осо­
бенно для малоимущих. Sutton Trust и другие опуб­
ликовали предложения по развитию полноценной
сети школьных автобусов, похожей на ту, что рабо­
тает во многих районах Северной Америки (Sutton
Trust 2005). В настоящее время британское прави­
тельство занято расширением права на бесплат­
ный проезд для детей из бедных семей до трех бли­
жайших средних школ в радиусе шести миль. Все
это шаги в правильном направлении.
вход
Берджес и его коллеги на основе исследования ме­
ждународных данных сделали важный вывод, что
выбор в условиях гибкости стороны предложения
(то есть возможности открытия новых школ и за­
крытия старых) уменьшал сегрегацию, тогда как
жесткость стороны предложения увеличивала ее
(Burgess et al. 2005, р. 19). Гибкость стороны пред­
ложения включает в себя возможность расшире­
ния популярных школ, если они того хотят, а также
возможность относительно простого открытия но­
вых школ. Но во многих случаях все это непросто.
В Англии комитеты, представляющие существу­
ющие государственные школы (школьные органи­
зационные комитеты), вместе с местными образо­
104

Г ЛАВА 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

вательными властями распоряжаются количеством
школьных мест в данном районе. Они могут ис­
пользовать эту власть (и реально ее используют)
для ограничения расширения школ, они же могут
препятствовать новым школам выходить на рынок.
Такие организации являются классическим приме­
ром поставщиков, объединяющихся для защиты
собственных интересов; у них нет места в образо­
вательной системе, выстроенной в соответствии
с правильно функционирующей моделью выбора
и конкуренции. К счастью, в соответствии с пред­
ложениями теперешнего правительства данные ор­
ганизации будут распущены.
Вторая проблема касается капитального финан­
сирования. Если распределения денег в соответ­
ствии с выбором вполне достаточно для покрытия
текущих расходов (как показывают большинство
систем выбора), где новые участники рынка дол­
жны находить ресурсы для капитальных вложений?
В Швеции и Нидерландах государство не осуще­
ствляет капитальное финансирование, и это может
стать проблемой. Например, в 2001 году в Швеции
40% претендентов на открытие новых независи­
мых школ, одобренных Национальным агентством
по образованию, не смогли действительно открыть
школы из-за проблем, связанных с приобретени­
ем оборудования и первоначальными расходами
(КаЬат 2002).
Однако в Швеции есть по крайней мере альтер­
нативные источники финансирования. Многие но­
вые независимые школы обеспечиваются коммер­
ческими корпорациями, которые имеют доступ
к частным финансовым рынкам. В частности, не­
смотря на отсутствие государственного финансиро­
вания, с 1992 года, когда начались реформы, число
независимых школ в Швеции значительно вырос­
ло. Наличие подобных альтернативных источни­
105

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАН Д

ков финансирования представляется существен­
ным условием успеха новых школ.
В этой связи предложения британского прави­
тельства, нацеленные на стимулирование новых
участников рынка, кажутся недостаточно смелыми.
Они поддерживают частное спонсорство новых
школ, но не позволяют выходить на этот рынок
коммерческим фирмам. Это совершенно не нужное
ограничение (например, оно не применялось в со­
циал-демократической Швеции), причем оно мо­
жет уменьшить выигрыши от роста конкуренции.
Однако полная свобода входа невозможна. Но­
вые участники обязаны выполнять определенные
условия, что должно гарантировать соответствие
предлагаемого ими образования правительствен­
ной политике, то есть не только государственным
стандартам, но и принципу социального включения.
И опять же Швеция предлагает нам примеры
условий, которые могут использоваться. Нацио­
нальное агентство по образованию выносит одоб­
рение новой школе или отказывает в таковом
одобрении, основываясь на следующих критериях
(РМ8и 2006а, р. 10):1
1. Претенденты должны показать, что у них есть
возможность управлять школой, предлагаю­
щей образование, равное тому, что дети полу­
чали бы в государственной школе. Они также
должны показать, что есть возможность найти
подходящее место для школы и что у них есть
средства для первоначальных расходов, связан­
ных с открытием школы.
2. Основная программа обучения должна совпа­
дать с общенациональной программой, а так­
же соответствовать расписанию в государствен­
ных школах. Школа должна будет предлагать
образование, в котором особенное внимание
106

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

уделяется «общим целям и фундаментальным
ценностям» национальной программы. Если
независимая школа носит религиозный харак­
тер, содержание курсов не должно быть на­
правлено на идеологическую обработку того
или иного рода.
3. Претенденты должны показать, что у них доста­
точно учеников, заинтересованных в школе, ко­
торой они хотят управлять (по крайней мере
двадцать человек для общеобразовательного за­
ведения).
4. У школы должен быть преподавательский со­
став, обладающий той же квалификацией, что
и учителя государственных школ, занимающие
аналогичные позиции.
выход
Кроме условий, для новых участников рынка важ­
ны процедуры действий при неудаче, то есть важ­
но либо перестроить всю деятельность провалив­
шейся школы, либо дать возможность «выйти».
Проблема состоит в том, что, если деньги распре­
деляются в соответствии с выбором, это может
поставить под угрозу жизнеспособность школы,
не предлагая никакой альтернативы оставшимся
ее потребителям. Однако выбор должен создать
эффективное давление снизу, выявляющее плохое
качество и низкую результативность. Его воздей­
ствие на школу в течение определенного времени
может запустить попытку перестроить работу шко­
лы или же привести к управляемому закрытию, осу­
ществляемому до того, как потребители могут под­
вергнуться риску.
Как и во всех сферах экономики, здесь есть опас­
ность разрушительного политического вмешатель­
ства-спасения провалившихся школ за счет вли­
107

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

вания финансов и размывания стимулов внутри
системы. Поэтому всякое вмешательство должно
регулироваться правилами и осуществляться не­
зависимым агентством. Им может быть органи­
зация, избираемая на местном уровне, такая как
Pupil Advocate —организация, предложенная цен­
тром Policy Exchange (O’Shaughnessy and Leslie
2005), или же национальная организация, анало­
гичная Ofsted, инспекционному агентству по об­
разованию в Англии, или Аудиторской комиссии.
Какое бы агентство ни выбиралось, важно, чтобы
оно оставалось независимым и от центрального,
и от местного правительства.
ВЫБОР ДОЛЖЕН БЫТЬ
ИНФОРМИРОВАННЫМ
Если родителям надо успешно выбрать школу для
своих детей, они должны быть соответствующим
образом информированы о качестве разных вари­
антов. Есть разные способы информирования ро­
дителей.
Здесь снова полезны шведские примеры. Муни­
ципальный совет Стокгольма ежегодно выпуска­
ет проспект, вкотором дается полная характери­
стика всех школ для каждого района, в том числе
приводятся такие показатели, как результаты де­
вятибалльных тестов, а также результаты общего­
родских тестов более низких уровней. В проспект,
кроме того, включаются опросы родителей, выяв­
ляющие их удовлетворенность школами Стокголь­
ма. Муниципалитет шведского города Наска публи­
кует каталог, распространяемый каждый год среди
родителей вместе со школьным ваучером. В катало­
ге дается характеристика каждой из школ, приво­
дятся абсолютные данные успеваемости, правила
108

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

приема, сведения с открытых вечеров и результаты
опросов родителей с оценками конкретных школ.
Однако Швеция указывает и на потенциальную
проблему информирования —возможность нера­
венства. В одном докладе говорится о том, что го­
товность активно выбирать школу в большей сте­
пени выявляется среди людей с более высоким
уровнем образования. Около 50% родителей за­
явили, что, по их мнению, у них нет достаточной
информации для того, чтобы сделать обоснован­
ный выбор школы, тогда как более образованные
люди чаще считают, что такая информация у них
есть (PMSU 2006а).
Отсюда следует, что система родительского выбо­
ра, нацеленная на обеспечение равенства возмож­
ностей, должна располагать каким-то средством
предоставления дополнительной информации
и оказания иной поддержки менее обеспеченным
слоям населения. В этой связи особенно интерес­
ны недавние предложения британского правитель­
ства ввести индивидуальных консультантов по вы­
бору, которые помогали бы менее обеспеченным
родителям (Department of Education and Skills
2005). Консультанты могли бы в значительной сте­
пени повысить равенство возможностей и расши­
рить пространство информированного выбора,
усилить влияние выбора и конкуренции на каче­
ство и эффективность.
Но есть и еще одна проблема, связанная с ин­
формированным выбором. Что если родители ис­
пользуют различные критерии для выбора школ?
Предположим, некоторым родителям важны, на­
пример, не образовательные параметры школы,
а то, доволен ли будет их ребенок социальным ста­
тусом своих одноклассников. Так что и выбор они
будут совершать в соответствии с данными факто­
рами. Допустим также, что, согласно общераспро­
109

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

страненному мнению, родители из среднего класса
обеспокоены уровнем образования и социальным
статусом, тогда как родители из рабочего класса за­
ботятся лишь о комфорте своего ребенка. Не со­
здаст ли это проблем для модели выбора в обра­
зовании одновременно в плане ее способности
справедливо распределять услуги и в плане стиму­
лов, порождаемых для школ?
В определенном смысле можно сказать, особен­
но если цель образовательной политики —усиле­
ние позиции родителей: не бывает неправильных
критериев. Важно то, что реально заботит роди­
телей. Если для них значимо лишь то, комфорт­
но ли ребенку в школе, и если они выбирают шко­
лу по этому критерию, значит, школы будут просто
соревноваться, как бы сделать пребывание ребен­
ка в школе комфортным, и каждый в итоге оста­
нется доволен.
Однако такой подход упускает ряд факторов.
Во-первых, как мы уже отмечали, есть и иные цели
образовательной политики, так что некоторые же­
лания родителей могут быть несовместимы с ними.
Так, родители, ищущие школу с высоким социаль­
ным статусом, почти по определению работают
против социального включения и справедливо­
сти. Социальный статус—позиционное благо, и он
не может распределяться равномерно.
Но здесь мы опять же должны сравнить поли­
тику, ориентированную на выбор, с другими моде­
лями. В мире, где дети распределяются по государ­
ственным школам на основании территориального
зонирования и где, с другой стороны, существу­
ет параллельная система частных школ, родите­
ли, стремящиеся к социальному статусу, либо сме­
нят местожительство, либо отправят своих детей
в частную школу. И это общая проблема для обра­
зовательной политики (собственно, это проблема
110

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

для всего общества), и она может затронуть все мо­
дели, не только модель выбора и конкуренции.
Какие критерии родители действительно ис­
пользуют при выборе школ? Данных по этому во­
просу явно недостаточно. Но в том случае, когда
они все-таки доступны, они противоречат обще­
распространенному убеждению, поскольку, судя
по ним, семьи из рабочего класса так же обеспокое­
ны образованием своих детей, как и семьи из сред­
него класса. Исследование, проведенное Анн Вест
и коллегами из Лондонской школы экономики, по­
казало, что независимо от социального класса поч­
ти все родители хотели, чтобы их дети продолжили
обучение и после 16 лет, то есть 87% семей из сред­
него класса хотели, чтобы дети получили высшее
образование, а для рабочего класса тот же показа­
тель составил 83%. При этом все родители стре­
мятся к тому, чтобы их дети получили высокоопла­
чиваемую работу—независимо от их социального
класса (]Чос1еп Ща1.1998).
Однако в том же исследовании выяснилось, что,
несмотря на схожие стремления, дети из среднего
класса в итоге с большей вероятностью оказывают­
ся в более качественных школах, чем дети рабочих.
Одну из причин исследователи видят в том, что
родители из среднего класса используют тактиче­
ски более эффективные стратегии, когда соверша­
ют выбор, например чаще посещают отобранные
школы и чаще осуществляют свой выбор. Но также
исследователи пришли к выводу, что на результаты
влияли и более прозаические факторы: например,
транспортные расходы и «снятие сливок». У детей
из среднего класса есть средства для передвижения
на большие расстояния, если это требуется для по­
сещения более качественной школы, и они с боль­
шей вероятностью принимались в такие школы по­
сле подачи заявления.
111

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

Что это означает для разработки политическо­
го курса? Все то же самое—должно быть возмеще­
ние транспортных расходов, особенно для мало­
имущих; также способности школ выбирать луч­
ших из лучших, то есть «снимать сливки», должны
быть ограничены. Сейчас мы перейдем к данному
вопросу.
«СНЯТИЕ СЛИВОК»:
КАК И З Б Е Ж А Т Ь ?
Когда школы перегружены заявлениями о приеме
и потому могут отбирать учеников, именно школы,
а не родители начинают осуществлять выбор. Ро­
дительский выбор становится школьным выбором.
Следствием может стать сегрегация или поляриза­
ция по способностям или социальным группам,
поскольку популярные школы начинают отбирать
более популярных детей или же детей из более
обеспеченных семей. В таком случае подрываются
принципы и равенства, и социального включения.
Не совсем ясно, насколько «снятие сливок» рас­
пространено в Великобритании. Очевидно то, что
школы, управляющие приемом учеников, с гораздо
большей вероятностью будут осуществлять выбор
на основе критериев «снятия сливок», чем те, у ко­
торых такого контроля над приемом нет. Другое ис­
следование Анн Вест и коллег из Лондонской шко­
лы экономики показало, что 9% автономных школ
(то есть школ, контролирующих прием учеников)
в сравнении с 0,3% неавтономных школ отбирали
учеников по способностям. Кроме того, только 15%
автономных школ и 48% неавтономных включили
специальные образовательные нужды ребенка в чис­
ло критериев, по которым ребенок отбирался. Ис­
следователи также обнаружили рад так называемых
112

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

«идиосинкразийных» критериев и практик, которые
могли быть несправедливыми, в том числе и отказ
ученикам в приеме на основании плохих результа­
тов, показанных на собеседовании, плохого поведе­
ния братьев и сестер, которые уже учатся в данной
школе, а также (в случае одной католической школы)
отказ на том основании, что родители подали заяв­
ления и в некатолические школы (West et al. 2004).
Могли ли привести такие процессы селекции
к действительному «снятию сливок» с его негатив­
ными последствиями для образовательных успе­
хов и сегрегации? В более позднем исследовании
Вест и ее коллегами было обнаружено, что сред­
ние школы в Лондоне, контролировавшие прием,
принимали учеников с более высокими оценками
(полученными на общенациональных тестах в воз­
расте 11 лет, то есть до приема в среднюю школу),
чем школы, прием в которые управлялся местны­
ми властями. Кроме того, школы с селективными
(или потенциально селективными) критериями
принимали учеников с еще более высокими оцен­
ками. Процент учеников, которым полагались бес­
платные школьные обеды, в школах, контролиро­
вавших собственный прием, был меньше, так же
как и процент учащихся с особыми потребностями
в образовании (West and Hind, forthcoming).
Что касается общественных дотационных школ,
другие исследователи показали, что доля учеников,
которым полагались бесплатные школьные обе­
ды, была в этом случае и в начальной, и в средней
школах ниже среднего значения в данном районе
(Chamberlain et al. 2006). Как отмечают Вест и кол­
леги, хорошо известно, что в целом эти школы
показывают лучшие успехи на экзаменах. Однако
не совсем ясно, что тут является причиной, а что—
следствием, поскольку другие факторы, например
качество преподавания (которое в данных школах
113

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАН Д

тоже, скорее всего, выше), очевидно, влияют на ре­
зультаты экзаменов. С сегрегацией картина яснее:
Стивен Горард обнаружил, что способность школ
контролировать прием учеников являлась ключе­
вым фактором роста сегрегации в районе, где рас­
положены эти школы (Gorard et al. 2003).
Религиозные школы часто выделяют отдельной
строкой в силу их высоких образовательных стан­
дартов и, соответственно, хороших результатов
на экзаменах. Но и здесь, по всей видимости, клю­
чевую роль играет отбор. Исследователи Гиббонс
и Силва (Gibbons and Silva 2006) из Лондонской
школы экономики обнаружили, что начальные ре­
лигиозные школы практически не влияют на успе­
хи учеников:
Очевидно, в религиозных школах (а также в шко­
лах с автономным приемом и специальным ре­
гламентом) существует положительный отбор
на основе наблюдаемых качеств, которые благо­
приятны для образования,—даже когда мы срав­
ниваем учеников из одного и того же многоквар­
тирного дома.
Они указывают на то, что «любое влияние на успе­
ваемость религиозных английских школ, вероятно,
следует связать с автономным регламентом и пра­
вилами приема, а не с собственно религиозным со­
держанием образования» (Gibbons and Silva 2006,
р. 28, 29).
Такая проблема обнаружилась и в Новой Зелан­
дии, где поляризация и сегрегация, по всей види­
мости, возникли в результате введения школьного
выбора. Перегруженные школы имели возмож­
ность вводить «критерии набора», содержание ко­
торых почти не регулировалось, поскольку у школ
было лишь юридическое обязательство соблюдать
114

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

Акт о правах человека и Акт о расовых взаимоот­
ношениях (при этом почти ничто не препятствова­
ло махинациям за пределами данных законов). Так
что если в школу хотело поступить больше учени­
ков, чем в ней было мест, она могла выбирать детей,
которые будут ее посещать. Популярные школы
имели возможность расширяться. Однако необхо­
димое для этого финансирование было ограничен­
ным, причем многие школы шли на расширение
неохотно, поскольку они стремились сохранить
свое исключительное положение и возможность
отбирать учащихся.
Еще один стимул к «снятию сливок» возникает
в том случае, когда родители могут служить допол­
нительным источником финансирования —фор­
мально или неформально. Показателен опять же
пример Новой Зеландии. В большинстве школ
ожидается, что родители будут платить «добро­
вольные взносы», отчасти компенсируя издержки
функционирования школы. Такие местные доходы
могут стать для школ важным источником финан­
сирования среднего образования (в городских шко­
лах). Очевидно, родители с меньшим доходом за­
платят меньше «добровольных взносов», поэтому
школы, принявшие детей из преимущественно бед­
ных семей, получат значительно меньше средств
из этого источника финансирования, чем те, кото­
рые приняли детей из обеспеченных семей. Хотя
дискриминация детей, чьи родители не могут или
не хотят выплачивать «добровольные взносы», не­
законна, тем не менее при возможности школы вы­
бирать учащихся этот момент, скорее всего, будет
учитываться директором школы, принимающим
решение о том, принимать или не принимать уча­
щегося из бедной семьи.
Противоположный пример —Швеция, где каж­
дая независимая школа должна согласовать мак­
115

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

симальное число принимаемых учеников с На­
циональным агентством по образованию. Если
заявления о приеме в какой-нибудь год превосходят
это число, должны быть установлены критерии на­
бора, включающие либо списки ожидания (обслу­
живание в порядке простой очереди), либо случай­
ную лотерею. В большинстве независимых школ
используются критерии набора на основе спис­
ков ожидания. И хотя данный метод отбора при­
меняют чаще остальных, он не лишен изъянов: он
с высокой вероятностью выгоден наиболее образо­
ванным группам населения (поскольку высока ве­
роятность того, что они лучше информированы).
Также в случае наиболее востребованных шведских
школ это привело к тому, что у всех учащихся в них
дни рождения приходятся на первую половину года
(поскольку детей заносят в школьные списки в мо­
мент рождения).
В то же время в Швеции обнаружилась еще одна
опасность отбора. Муниципалитет Стокгольма
в 2000 году ввел отбор по способностям в старших
классах средней школы. Это привело к росту сегре­
гации по способностям (что не удивительно), а так­
же по иммиграционному и социально-экономиче­
скому статусу (Soderstrom and Uusitalo 2005).
Другим фактором, побуждающим школы дискри­
минировать (где это возможно) низшие социаль­
но-экономические группы, являются разнообраз­
ные натуральные выплаты, получаемые, например,
благодаря неоплачиваемому труду родителей при­
нятых в школу детей, причем родители могут быть
как профессионалами, так и простыми рабочими
или иметь низкую квалификацию. Децентрализа­
ция административных функций на местном уров­
не неизбежна для модели выбора и конкуренции,
но она может привести к тому, что такие натураль­
ные выплаты становятся достаточно важны для
116

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

школ, а следствием нехватки квалифицированных
родителей-волонтеров станет то, что неблагопо­
лучные школы затратят на эти специализирован­
ные работы больше средств, чем успешные.
Шведский пример показывает, что можно раз­
работать такую систему выбора, которая не будет
побуждать к «снятию сливок». В действительности
в образовательной сфере есть по крайней мере три
основных способа предотвращения подобных яв­
лений.
Первый —существенно ограничить или вообще
устранить возможность принятия решений о прие­
ме учеников самими школами. Школы можно при­
нудить к приему учеников из самых разных социаль­
ных сред посредством системы квотирования или
распределения детей на несколько групп по спо­
собностям, из которых затем составляются смешан­
ные классы. Популярные школы можно принудить
использовать списки ожидания, из которых потен­
циальные кандидаты выбираются в результате ло­
тереи (данный метод в настоящее время испытыва­
ют несколько английских муниципалитетов).
Устранение или ограничение контроля школ над
приемом учеников, а также принуждение их к прие­
му учеников того или иного типа—это, по существу,
программа административного управления со все­
ми свойственными ей преимуществами: она про­
зрачна, относительно проста, ее довольно легко
внедрить. С другой стороны, для нее характерны
и все те минусы, которые мы нашли в модели адми­
нистративного управления. Она не дает школам ни­
каких положительных стимулов к приему большего
числа сложных учеников; действительно, она, ско­
рее, будет вызывать раздражение персонала, кото­
рое, возможно, отразится на самих детях. Еще боль­
шая проблема в том, что она никак не стимулирует
действия, направленные на то, чтобы дети остались
117

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

в школе, да и вообще не способствует тому, чтобы
для них было сделано что-то полезное после их при­
нятия,—если только эта система не состыкована
с другими административными мерами, например
ограничением исключения учеников из школы.
Вторая возможность —обеспечить абсолютно
свободное поступление и лишить школу права от­
казываться от тех или иных кандидатур4. В таком
случае, если у школы хорошая репутация и почти
все родители хотят отправить в нее своих детей,
она окажется переполнена. И пусть. За счет допол­
нительных ресурсов можно нанять дополнитель­
ных учителей для обучения, что понизит соотно­
шение учителей и учеников. Но классы все равно
будут переполнены, тогда, возможно, придется пре­
подавать в коридорах, а качество персонала, скорее
всего, упадет, поскольку учителей станут нанимать
в последний момент, когда будет ясно, сколько де­
тей в этом году будет ходить в данную школу. В пло­
хой школе будет теперь меньше учеников, а через
какое-то время уменьшится и соотношение учите­
лей и учеников, так что в ней появится много места
и она может стать более привлекательной для роди­
телей. Может установиться равновесие, способное
удовлетворить требованиям и выбора, и справед­
ливости. Куда именно отправятся дети—полностью
зависит от выбора. А принцип справедливости бу­
дет удовлетворен также благодаря выбору—неко­
торые родители предпочитают качественный пер­
сонал хорошей школы, а некоторые —свободные
пространства плохой школы.
Многие, однако, сочтут подход в стиле laissezfaire непривлекательным, в том числе и по причи­

4. За предлож ение этой возмож ности я благодарен Д ж еф ри
Бреннану.

118

Г Л А В А 3. Ш К О Л Ь Н О Е О Б Р А З О В А Н И Е

не быстро обнаруживающихся последствий для хо­
рошей школы и ее учеников. Но если не опираться
на этот метод и не использовать административ­
ное ограничение полномочий школ, остается тре­
тий вариант —использовать силу положительных
стимулов, чтобы склонить школы к приему детей
из более бедных семей. Такие дети должны прино­
сить с собой «выплаты за неудобства», то есть до­
полнительные деньги, выделяемые на каждого ре­
бенка из неблагополучной среды. Данный вопрос
требует большего внимания, поэтому его подроб­
ное обсуждение мы отложим до пятой главы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Системы выбора и конкуренции могут достичь це­
лей образовательной политики. Однако, чтобы
удовлетворить условиям эффективности, они дол­
жны быть правильно сконструированы. Должны
действовать механизмы, гарантирующие простоту
входа на рынок новых поставщиков, возможность
выхода, а также независимость принимаемых реше­
ний от политического влияния. Родителям должна
предоставляться нужная им информация и помощь
при выборе, особенно малообеспеченным родите­
лям. Должна работать компенсация транспортных
расходов, опять же особенно значимая для мало­
обеспеченных семей. Также должны быть устране­
ны возможности и стимулы к «снятию сливок».

Глава 4
Здравоохранение

нынешнее британское правительство, и глав­
ная оппозиционная партия стремятся расши­
рить выбор, совершаемый пациентами, в сфере
финансируемого государством здравоохранения.
Другие страны также движутся в этом направлении,
включая Норвегию, Швецию, Данию и Нидерлан­
ды. Многие страны континентальной Европы,
особенно Германия и Франция, в которых систе­
ма здравоохранения традиционно финансирует­
ся посредством социального страхования, давно
предлагают пациентам выбор того или иного рода,
в том числе выбор поставщиков услуг. А в США па­
циенты столь же традиционно располагают зна­
чительной свободой при выборе своего врача или
больницы даже в пределах финансируемых государ­
ством систем Medicare (обслуживающей пожилых)
и Medicaid (работающей для бедных).
Однако этот политический курс остается весьма
спорным. В Германии и Франции попытки испра­
вить имеющиеся недостатки привели к ограниче­
нию возможности выбора поставщика услуг паци­
ентами. В США наблюдался рост так называемых
списков рекомендованных специалистов и лечеб­
ных учреждений, через которые страховщики пы­
тались направить выбор пациентов в сторону опре­
деленных поставщиков (с которыми у страховых
компаний были соответствующие договоры, пред­
полагающие скидку). В Великобритании, где сама

И

120

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

идея наделения пациентов определенными полно­
мочиями является недавним нововведением, выбор
пациентов остается спорной территорией.
У спора много сторон. Защитники такого поли­
тического курса утверждают, что вместе с конку­
ренцией расширение выбора пациентов повысит
не только качество здравоохранения, но также эф­
фективность медицинских услуг и скорость реаги­
рования. Предоставляя менее обеспеченным лю­
дям инструмент, позволяющий сбалансировать ту
силу голоса, которой обладают средние классы, вы­
бор сделает систему более справедливой. Его кри­
тики утверждают, что пациенты слишком плохо ин­
формированы, чтобы совершить разумный выбор,
так что открытие системы для конкуренции про­
сто создаст окно возможностей для недобросовест­
ных поставщиков, которые будут эксплуатировать
слабости пациентов, залечивая их, а все вместе это
приведет к неприемлемому уровню административ­
ных издержек.
В предыдущих главах утверждалось, что в целом
модель выбора и конкуренции, применяемая для
предоставления общественных услуг, в самом деле
оказывается эффективным инструментом повыше­
ния качества, эффективности, степени реагирова­
ния и справедливости этих услуг, особенно если
сравнить ее с альтернативами. Однако критики
модели кое в чем правы, поскольку модель дает же­
лаемые результаты только в правильных условиях.
Как и по поводу аргументов, относящихся к обра­
зованию, здесь также можно сказать, что главное—
разработка тех политических инструментов, кото­
рые обеспечивают выполнение данных условий1.
1. Развернутое обсуждение вопросов, затрагиваемых в этой
главе, см. также в: Stevens 2004 и Farrington-Douglas and
Allen 2005.

121

ДЖ У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

Поэтому в этой главе обсуждаются некоторые про­
блемы, связанные с разработкой соответствующей
политики, которые возникают при применении мо­
дели в контексте здравоохранения. Начинается она
с краткого обзора общих аргументов, приведенных
в предыдущих главах и относящихся к целям и сред­
ствам общественных услуг, а затем эти аргументы
применяются к вопросам здравоохранения. Затем
в ней дается обзор эмпирических данных, относя­
щихся к влиянию выбора и конкуренции в различ­
ных странах, которые внедряли эту модель в сфере
медицинских услуг. Наконец, опираясь на эти дан­
ные и другие работы, мы выделим некоторые усло­
вия успешного внедрения этой модели. В каждом
из случаев мы попытаемся определить, как должна
быть выстроена соответстующая политика или ре­
форма, чтобы эти условия по возможности выпол­
нялись. В конце главы мы вкратце подведем итоги.
ЦЕЛИ И СРЕДСТВА
В общем виде цели общественных услуг обсужда­
лись в первой и второй главах. К ним относятся
качество, эффективность, реагирование и спра­
ведливость. В предыдущей главе показано, как они
соотносятся с образованием; многие из использо­
ванных в ней аргументов приложимы и к здраво­
охранению. Основные проблемы интерпретации
этих целей возникают в случае качества и справед­
ливости. Качество может означать качество затрат,
процессов, отдачи и результатов. Затраты в данном
случае отсылают к качеству профессионалов и ме­
дицинского оборудования; процессы —ко времени
ожидания и уважительному и внимательному от­
ношению к пациентам; отдача—к самому лечению;
а результаты означают улучшение здоровья, об­
122

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

условленное проведенным лечением. В отличие от
образования, где большинство споров связаны с от­
дачей или результатами (и чаще всего они измеря­
ются оценками, получаемыми на общенациональ­
ных тестах), дискуссии в сфере здравоохранения
нередко связаны именно с процессом, например
временем ожидания, особенно в таких странах, как
Великобритания, где эта сторона качества истори­
чески всегда была серьезной проблемой.
Справедливость в контексте здравоохранения
можно определять самым разным образом, в том
числе через равенство доступа, равное лечение
при равной потребности и равенство результа­
тов. На практике степень неравенства обычно из­
меряется тем, насколько по-разному различные
социальные группы со сходными потребностями
используют услуги здравоохранения, то есть тем,
насколько равное лечение предоставляется при
равных потребностях, —и именно этой интерпре­
тации мы будем придерживаться.
Что можно сказать о средствах? В предыдущих
главах в общей форме были изложены доводы,
объясняющие, почему применение модели выбора
и конкуренции для предоставления общественных
услуг, если требуется достичь данных целей, оказы­
вается в общем случае более эффективным мето­
дом, чем применение других моделей, в том числе
доверия, административного управления и голоса.
Та же аргументация в применении к здравоохране­
нию выглядит следующим образом.
В мире финансируемого государством здраво­
охранения, где нет права выбора, у пациентов, не
удовлетворенных качеством получаемого ими лече­
ния, реагированием медиков на их нужды или же
отношением профессионалов, с которыми они
сталкиваются, не так много вариантов действия.
Если существует сектор частной медицины, рабо­
123

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

тающий параллельно государственному, они могут
обратиться к нему, по крайней мере это могут сде­
лать наиболее состоятельные пациенты. Тем, кто
не может себе это позволить, остается лишь жало­
ваться—либо напрямую профессионалам и мене­
джерам, которыми они недовольны, либо их руко­
водству. В обоих случаях получение ответа зависит
от доброй воли или рыцарских качеств того кон­
кретного человека, которому они жалуются. Дан­
ный механизм не только достаточно затратен,
но и не совсем надежен в плане улучшения качества.
Эгоистичных, плутовских профессионалов и мене­
джеров он вряд ли будет стимулировать (по край­
ней мере напрямую) к улучшению качества услуг;
и даже настроенные по-рыцарски, альтруистиче­
ские профессионалы не всегда хорошо реагируют
на осаждающих их пациентов.
Кроме того, даже если жалобы действуют, они
выгодны уверенному в себе и грамотному среднему
классу, так что возникает перекос услуг в его поль­
зу за счет менее обеспеченных слоев населения.
У среднего класса двойное превосходство над менее
обеспеченными. Представители среднего класса за­
нимают места, позволяющие им с большим успехом
убеждать работников, занятых оказанием общест­
венных услуг, в том, что они должны реагировать
на их нужды; если же их силы убеждения оказыва­
ется недостаточно, чтобы получить нужную услугу,
они могут обратиться к частному сектору.
Напротив, в мире, где нормой являются выбор
и конкуренция, пациенты, не удовлетворенные ка­
чеством услуг, получаемых от поставщика —боль­
ницы или поликлиники, имеют возможность уйти
к другому поставщику, который предоставит им луч­
шую услугу. Если деньги распределяются в соответ­
ствии с результатами выбора, тогда больница или
поликлиника, предоставляющая лучшие услуги, по­
124

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

лучит дополнительные ресурсы, а та, что предла­
гает услуги низкого качества, их потеряет. Незави­
симо от того, кем является неудовлетворительный
поставщик—плутом или рыцарем, он хочет и даль­
ше заниматься тем, чем он занимается: плут —по­
тому что это в его интересах, рыцарь—потому что
он стремится продолжать предоставлять качествен­
ные услуги нуждающимся пациентам. Но, чтобы
сохранить свое предприятие, им надо будет повы­
сить качество и реагировать на запросы пациентов.
Кроме того, справедливость укрепляется тем фак­
том, что менее обеспеченные могут теперь в случае
необходимости уйти к другому поставщику, то есть
больше они не зависят от собственной способно­
сти убедить профессионалов в том, что те должны
предоставить им нужную услугу.
Конечно, приложение подобных аргументов ко
всем формам здравоохранения сталкивается с опре­
деленными ограничениями. Пациенты, пострадав­
шие при несчастном случае или серьезно больные,
вряд ли смогут выбрать поставщика услуг, поэтому
им приходится полагаться на других (дежурных вра­
чей или команду скорой помощи), которые делают
выбор за них. Некоторые формы медицинского
вмешательства однократны (аппендикс можно уда­
лить только один раз); в подобных случаях приоб­
ретенные сведения о качестве лечения вряд ли ока­
жутся полезными, когда надо будет решать, куда от­
правиться за каким-то другим лечением. Некоторые
люди, например престарелые или сильно ослаб­
ленные, страдающие хроническими заболевания­
ми, возможно, предпочтут не принимать никаких
решений вовсе, их ответ: «Доктор, решайте сами».
Однако не стоит преувеличивать число болез­
ней или несчастных случаев, при которых выбор
невозможен или нежелателен. Количество так на­
зываемых критических пациентов, то есть находя­
125

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАН Д

щихся в бессознательном состоянии или серьезно
больных, в приемных отделениях скорой помощи
относительно невелико2. То или иное лечение, по­
лученное в определенной больнице, может стать
показателем качества других форм лечения и меди­
цинских услуг в том же самом заведении. И, как мы
видели во второй главе, недавно проведенное Бри­
танское исследование социальных установок пока­
зало, что большинство людей хотят иметь возмож­
ность выбирать медицинские учреждения, причем,
что интересно, больше поклонников выбора имен­
но среди менее обеспеченных слоев населения, чем
среди среднего класса.
Хватит пока теории. Работает ли все это на прак­
тике? Может ли модель выбора и конкуренции
действительно давать предсказанные результаты?
Или же в реальном мире она сталкивается со слиш­
ком большим числом практических затруднений,
чтобы продемонстрировать собственную эффек­
тивность? К каким результатам пришли различные
страны, которые экспериментировали с моделью
выбора и конкуренции?
ВЛИЯНИЕ ВЫБОРА И КОНКУРЕНЦИИ
Как мы уже говорили, различные формы выбора
пациентов и конкуренции среди больниц сущест­
вуют в довольно большом количестве стран, вклю­
чая Норвегию, Швецию, Данию, Нидерланды,
Францию, Германию и США. Однако в большин­
стве из них исследований, в которых изучалось бы
2. О н о мож ет составлять всего лишь 1% всех больных (5%
в скорой помощ и). Ц ифры взяты из следующего источ­
ника: www.chrisgrayling.net / hospital / 20040520_workingpaper6.htm .

126

ГЛАВА 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

их влияние, было проведено немного. Исключени­
ем являются США, что, конечно, неудивительно,
поскольку американский рынок здравоохранения
является, по крайней мере по своей форме, наибо­
лее конкурентным рынком во всем мире.
Однако следует проявить осторожность, чтобы
избежать упрощенного сравнения системы здраво­
охранения в США и систем других стран, посколь­
ку американская система отличается некоторыми
чертами, которые больше нигде не встречаются.
К ним —и это главное —относится отсутствие все­
общего доступа, причем эта характеристика в ос­
новном определяется другими необычными
качествами, такими как значительная опора на фи­
нансирование со стороны работодателя и частная
страховая система. Кроме того, применимость дан­
ных по США осложняется тем, что структура аме­
риканского рынка с течением времени менялась.
В 1980-х годах затраты клиентов покрывались щед­
рыми страховками, а затраты больниц полностью
возмещались. Это привело к тому, что некоторые
авторы называли медицинской гонкой вооруже­
ний, в которой больницы конкурировали друг
с другом, например, по объему используемых ре­
сурсов, по качеству медицинского оборудования.
В 1990-х годах система Medicare ввела фиксирован­
ные «ожидаемые платежи», то есть фиксирован­
ную цену каждого курса лечения, а также «обзоры
использования», в которых врачи должны были до­
казывать плательщикам то, что предлагаемое ими
лечение является верным. Затем возникли и част­
ные страховщики. Все это сопровождалось раз­
витием Организаций медицинского обеспечения
(ОМО, Health Maintenance Organizations), в кото­
рые записываются будущие пациенты—они платят
фиксированный годовой взнос и получают все не­
обходимое им лечение без дополнительных оплат.
127

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

Несмотря на все, из американского опыта можно
сделать кое-какие выводы. Кэрол Проппер с колле­
гами из Центра рыночной и публичной организа­
ции Бристольского университета недавно прове­
ли достаточно полное исследование американских
и других данных, касающихся влияния конкурен­
ции между поставщиками услуг, особенно боль­
ницами3. Они нашли подтверждения тому, что
в США конкуренция с фиксированными ценами
одновременно снизила затраты и повысила каче­
ство (обычно определяемое через отдачу медицин­
ских учреждений, то есть, например, через уровень
смертности больных с сердечным приступом, по­
ступившим в отделения скорой помощи), особенно
на рынках, где получили широкое распространение
О МО. Были получены и иные, более специфиче­
ские результаты: например, выяснилось, что конку­
ренция способствует более правильному лечению,
причем больные пациенты в менее конкурентных
рынках получают менее интенсивное лечение, что
приводит к худшим результатам в плане здоровья,
чем в более конкурентных рынках.
Также имеются американские данные, которые
показывают, что, когда пациенты сознательно отка­
зываются идти в местное медицинское учреждение
и выбирают его по своему усмотрению, результаты
оказываются лучше. Например, Ламонт и коллеги
(ЬатоШ Щ а1. 2003, р. 1375), исследуя раковых боль­
ных в Чикаго, пришли к тому выводу, что
пациенты, которые хотели и были способны (1)
изучить результаты терапии и (2) найти ресурсы,
необходимые для того, чтобы затем пройти соот3. См.: Burgess et al. 2005, а также: Propper et al. 2006. П олез­
ный о бзор данных по США см. в: Gaynor 2006, а по Вели­
кобритании—в: Fotaki et al. 2006.

128

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

ветствующие курсы лечения, по всей видимости,
с большей вероятностью достигали успеха, чем
те, кто останавливался на ближайшем медицин­
ском учреждении, даже если их болезни и полу­
ченное лечение тождественны. Кроме того, раз­
личие оказалось довольно существенным, так что
расстояние в десять миль, которое приходилось
преодолеть, чтобы попасть в выбранную боль­
ницу, оказалось эквивалентным понижению рис­
ков, сопоставимому по величине с их увеличени­
ем от годового потребления сигарет [из расчета
по двадцать сигарет в день].
Одна из интерпретаций этих результатов заключа­
ется в том, что само осуществление выбора благо­
творно сказывается на здоровье: чувство контроля,
обеспечиваемое выбором, оказывает мощное воз­
действие на способность индивидов реагировать
на лечение и скорость выздоровления.
Но с США связаны и важные примеры возник­
новения проблем4. Статистическая информация,
предоставляемая пациентам, часто оказывалась
слишком сложной, чтобы они или даже институ­
ты-покупатели на рынке здравоохранения могли
эффективно воспользоваться ею. Чаще всего она
использовалась самими поставщиками медицин­
ских услуг, причем иногда это могло нанести вред
пациентам. В соответствии с тем, что мы показа­
ли в первой главе при рассмотрении целевых по­
казателей, поставщики сосредоточились на улуч­
шении того, что можно измерить, хотя все эти
4. Полезную критику американской системы здравоохране­
ния, выводы которой, однако, во многих аспектах отли­
чаются от тех, к которым приходим мы, см. в работах
Майкла П ортера, экономиста из Гарвардской школы би з­
неса: Porter and Teisberg 2006.

129

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

измеримые показатели не обязательно способ­
ствовали выздоровлению. Система фиксирован­
ных цен могла привести к «снятию сливок», по­
скольку больницы пытались привлечь пациентов,
затраты на лечение которых должны быть ниже
предлагаемой им фиксированной цены, и, соот­
ветственно, «отбраковывать» пациентов, затра­
ты на лечение которых были выше данной цены.
В тех областях, где цены не были фиксированы,
больницы, по всей видимости, урезали цены и по­
нижали качество, полагаясь на то, что потребите­
ли и покупатели медицинских услуг не могут верно
оценить качество и, следовательно, заметить его
падение (Саупог 2006).
Важные уроки следует извлечь и из британско­
го эксперимента с «внутренним рынком» Нацио­
нальной службы здравоохранения, внедренным
правительством консерваторов в 1991 году и про­
существовавшим до 1997 года, когда консерваторы
потерпели поражение на выборах. Главная черта
этого рынка (сохраняющаяся и в нынешней си­
стеме, по крайней мере в Англии) заключалась
в разделении старой государственной бюрократии
на «покупателей» и «поставщиков». Поставщики
(в основном больницы) стали полунезависимы­
ми «трастами», способными свободно определять
цены на свои услуги и конкурировать за клиентовпокупателей. Покупатели были двух родов. Во-пер­
вых, это врачи общей практики, выступавшие
в роли «держателей средств» на лечение, то есть
семейные врачи, которые не только предоставля­
ли своим пациентам, приписанным к их практике,
первичную врачебную помощь, но также распола­
гали бюджетом для покупки разного рода вторич­
ной помощи (в основном специального хирургиче­
ского лечения). Во-вторых, существовали органы
здравоохранения—территориальные организации,
130

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

которые покупали все услуги вторичной врачеб­
ной помощи для жителей данной области, за ис­
ключением тех услуг, что уже закуплены врачами,
выступавшими в роли «держателей средств».
При поддержке фонда Kings Fund Николас Мэйс,
Джо Маллиган и я провели всестороннее исследо­
вание данных, относящихся к действенности вну­
треннего рынка, оценив его по качеству, эффек­
тивности, степени реагирования, подотчетности
и справедливости (Le Grand et al. 1998). Результаты
данного исследования вместе с результатами, полу­
ченными в более поздней работе, позволяют прий­
ти к следующим выводам.
В течение 1991-1997 годов активность НСЗ рос­
ла быстрее, чем ресурсы (причем с несколько боль­
шей скоростью, чем до реформ). Это указывает
на то, что в целом, несмотря на получивший ши­
рокое освещение рост трансакционных издержек,
произошло повышение эффективности НСЗ, ко­
торое связывалось непосредственно с данными
реформами. Кроме того, в результате частичного
сокращения внутреннего рынка, спровоцирован­
ного новым правительством, пришедшим к власти
в 1997 году, эффективность упала (Le Grand 2002).
Хотя многие аналитики предсказывали, что
эффект «снятия сливок» приведет к проблемам
со справедливым распределением услуг, на прак­
тике этого замечено не было. Главная проблема
со справедливостью возникла из разницы двух по­
купателей, из которых одни —врачи общей прак­
тики —с большим успехом обеспечивали своих па­
циентов лучшими услугами. В частности, врачи
общей практики, выступавшие в роли «держателей
средств», смогли снизить время ожидания, умень­
шить число направлений в больницы, а также удер­
жать на низком уровне стоимость рецептов. Так­
же они продемонстрировали большие успехи, чем
131

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

органы здравоохранения, в плане увеличения бюд­
жета, а также смогли добиться улучшений в каче­
стве реагирования поставщиков услуг на запросы
потребителей.
Свидетельства увеличения выбора для пациен­
тов отсутствовали, поэтому, хотя в данный период
такие показатели качества, как списки ожидания и
опросы удовлетворенности пациентов, указывали
на изменения, сложно связать их непосредственно
с этими реформами. Однако в одном исследовании
обнаружился рост смертности от сердечных при­
ступов в больницах, испытывавших большее давле­
ние со стороны конкуренции (Ргоррег е1 а1. 2004).
Причиной мог быть тот факт, что, в отличие от вы­
шеприведенных примеров из США и современного
квазирынка в Великобритании, цены не были фик­
сированы. В этой ситуации, в соответствии с пред­
сказаниями экономической теории, конкуренция
должна вести к понижению и цен, и качества, в от­
личие от ситуации с фиксированными ценами.
В последней, как предсказывает теория, конкурен­
ция должна вести к улучшению качества, поскольку
это единственный параметр, по которому возмож­
на конкуренция.
В целом, несмотря на некоторые изменения
в культуре, измеримые изменения остались доста­
точно малы, то есть не настолько велики, как пред­
сказывали защитники реформ или как боялись их
критики. Это, вероятно, связано с тем, что конку­
ренция в пределах данного рынка была ограничен­
ной, что, в свою очередь, объясняется, видимо, не­
выполнением некоторых существенных условий
функционирования рынка. Точнее, стимулы игро­
ков рынка оказались слишком слабы, а ограниче­
ния, навязанные центральным правительством, —
слишком сильны. Данный выводподтверждается
тем, что в сфере, где произошли наибольшие изме­
132

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

нения (то есть среди врачей общей практики, вы­
ступавших в роли «держателей средств»), стимулы
были наиболее сильными, а ограничения —наибо­
лее слабыми.
Наконец, есть данные по экспериментам с выбо­
ром, проведенным в Англии, о популярности кото­
рых мы уже говорили в предыдущих главах (Coulter
et al. 2005; Dawson et al. 2004). Надо напомнить, что
в этих случаях выбор больниц предлагался паци­
ентам, ожидание которых длилось более полугода.
Также предоставлялось возмещение транспортных
расходов, причем каждый пациент получал кон­
сультанта, помогавшего ему с выбором, —к данно­
му моменту мы вернемся позднее.
Число людей, воспользовавшихся выбором,
оказалось достаточно велико, что вряд ли может
удивить: эти пациенты к тому времени уже успе­
ли прождать по пол года. Примечательно, что раз­
личий в отклике на предложение со стороны раз­
личных социально-экономических групп не было,
за одним исключением: безработные соглашались
на выбор реже, чем работающие. Данные пилот­
ные проекты также показали значительное влия­
ние на сроки ожидания в тех областях, где они
проводились.
Какие же уроки можно извлечь из всех этих по­
литических и организационных программ? Внима­
тельного читателя не удивит то, что необходимые
условия в этом случае оказываются теми же, что
и при применении модели выбора и конкуренции
в сфере образования, по крайней мере в общем
виде. Основные выводы можно свести к конкурен­
ции (она должна быть реальной), выбору (он дол­
жен быть информированным) и «снятию сливок»
(его следует избегать).

133

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

КОНКУРЕНЦИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ
РЕАЛЬНОЙ
Как мы уже видели в предыдущих главах, чтобы
модель выбора и конкуренции работала, то есть
чтобы она создавала стимулы повышать качество,
эффективность и степень реагирования, должны
быть конкуренты —реальные и /и л и потенциаль­
ные. То есть должны быть альтернативные постав­
щики, из которых можно выбрать; должны быть
достаточно простые способы прихода на рынок но­
вых поставщиков и, соответственно, выхода с него
поставщиков, неспособных обеспечить оказание
качественных услуг; также должны быть способы
предупреждения антиконкурентного поведения
со стороны существующих поставщиков, напри­
мер сговора друг с другом вопреки интересам по­
требителей или же попытки создания локальных
(или даже национальных) монополий. Короче го­
воря, конкуренция должна быть реальной.
ДОСТУПНОСТЬ АЛЬТЕРНАТИВ

Чтобы выбор работал, а конкуренция была настоя­
щей, должны существовать альтернативные постав­
щики, из которых можно выбрать. Часто говорят,
что во многих общественных услугах это условие
не выполняется: в частности, говорят, что предло­
жение выбора остается иллюзией, особенно в здра­
воохранении и образовании. В Британии Лондон
обычно приводят в качестве исключения, одна­
ко большинству населения за пределами Лондона
не может быть предложен реальный выбор школ
или больниц просто потому, что в пределах досягае­
мости нет достаточного числа школ или больниц, —
примерно так выглядит это рассуждение.
134

ГЛАВА 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

Однако факты не подтверждают такие утвер­
ждения, по крайней мере в случае английских
больниц (о школах см. предыдущую главу). Иссле­
дование, проведенное фондом Kings Fund и Бри­
стольским университетом, показало, что в распо­
ряжении 92% населения на расстоянии не более
одного часа езды на автомобиле находятся по мень­
шей мере два учреждения Национальной службы
здравоохранения для больных в остром состоянии.
Кроме того, у 98% населения есть доступ к 100 или
большему числу доступных больничных мест НСЗ,
а у 76% —к 500 (Damiani et al. 2005). Единственные
области, приблизившиеся к монополистическому
обеспечению,—достаточно малонаселенные тер­
ритории Корнуэлла, Северного Девоншира, Лин­
кольншира и Камбрии. (В скобках можно заметить,
что, как показывают данные цифры, в английской
НСЗ, по крайней мере на момент проведения ис­
следования, мощности были недоиспользованы.
Это был период длинных очередей, и выводы, ко­
торые можно сделать из него относительно комби­
нации использовавшихся тогда в сфере обществен­
ных услуг моделей доверия и административного
управления, достаточно недвусмысленны5.)
Аргумент об иллюзорности выбора упускает
из виду хорошо подтвержденную данными цифра­
ми урбанизацию британского населения: почти
90% населения проживают в городских районах,
причем половина населения—в 66 городских зонах
с населением не менее 100 тысяч человек (Denham
and White 1998). Потенциальная монополия яв­
ляется проблемой в сельской местности, но чис­
ло людей, для которых данная проблема значима,
5. Обсуждение развития британского политического курса
по направлению к НСЗ в первые годы лейбористского
правительства см. в: Stevens 2004; Le Grand 2002.

135

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

невелико, и их положение нельзя использовать
в качестве аргумента против проведения соответ­
ствующей политики в остальной стране, если для
этого имеются веские причины. Деревенский хвост
не должен махать городской собакой.
В действительности существуют способы введе­
ния конкуренции даже там, где есть географиче­
ские монополии. К ним может относиться франчай­
зинг, когда местная монопольная служба передается
единственному поставщику по контракту после про­
ведения конкурентного тендера. Контракт заклю­
чается на определенный период, так что по его за­
вершении (скажем, через пять лет) тендер должен
быть проведен снова. В таком случае будет работать
не конкуренция на рынке, а конкуренция за рынок.
Франчайзинг влечет определенные проблемы, на­
пример связанные с привлечением долгосрочных
инвестиций, если инвестору гарантирован лишь
пятилетний контракт, или лишением того, кто в на­
стоящий момент обладает монополией, преимуще­
ства в ожидаемом повторном тендере. Однако эти
проблемы преодолимы.
Тем не менее имеются данные, показывающие,
что некоторые пациенты, особенно из бедных сред,
сталкиваются с проблемами транспортировки в те
или иные медицинские учреждения. Исследование
данных, проведенное мной и коллегами из Мини­
стерства здравоохранения и Лондонской школы
экономики, показало, что, как ни странно, бед­
ным не нужно преодолевать большие расстояния,
чем богатым, чтобы получить доступ к качествен­
ным медицинским учреждениям сегодняшней Ве­
ликобритании. Но даже если реальные расстояния
не были фактором, мешающим беднякам использо­
вать НСЗ, значение имели затраты на преодоле­
ние этих расстояний и в целом доступ к транспорту.
Точнее, меньший процент владения автомобилями
136

ГЛАВА 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

и соответствующая зависимость от общественного
транспорта в группах с низким доходом—значимый
фактор, определяющий более низкое использова­
ние медицинских услуг и большее число пропущен­
ных приемов у врача (Dixon et al. 2003)6.
Итак, чтобы повысить справедливость распреде­
ления услуг и сделать конкуренцию реальной, в лю­
бой программе, нацеленной на стимулирование
выбора, должен присутствовать весьма существен­
ный элемент—помощь в транспортировке и возме­
щение транспортных расходов. Это позволит по­
высить качество планирования инфраструктуры
общественного транспорта и расписаний, упро­
щающих круглосуточный доступ к различным ме­
дицинским услугам. Также возможна ситуация, где
транспортные проблемы решаются НСЗ от имени
пациентов. В идеале финансовая помощь должна
покрывать все издержки, включая связанные с от­
сутствием на работе, а также затраты, связанные
с тем, что при транспортировке могут потребовать­
ся сопровождающий или сиделка7.
Хотя такие предложения, возможно, покажут­
ся достаточно затратными для государства, на деле
они не обязательно требуют дополнительных рас­
ходов, по крайней мере в Англии. Ранее мы уже ви­
дели, что в урбанизированных областях Велико­
британии не нужно преодолевать значительные
расстояния, чтобы получить доступ к достаточ­
6. Эти же данные изложены в более краткой версии: D ixon, А.,
J. Le Grand, J. H enderson, R. Murray and E. Poliakoff, «Is the
British National Health Service equitable? T he evidence on
socio-econom ic differences in utilisation», J o u rn a l o f H ealth
Services Research a n d Policy. 2007. Vol. 12. N o. 2. P. 104-109.
7. Более конкретные предлож ения, соотносим ы е с контек­
стом британской Н С З, см. в: Farrington-Douglas and Allen
(2005).

137

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

но широкому списку медицинских услуг. На самом
деле уже существует схема покрытия транспорт­
ных расходов, нацеленная на пациентов с низ­
ким достатком или тех, кто вынужден часто пере­
мещаться на большие расстояния8. Она включает
пациентов, которым нужна транспортировка для
специальной операции или лечения хронических
болезней и после выписки из больницы, куда они
были доставлены после аварии и вызова скорой
помощи. По данным, за 1999-2009 годы9 было со­
вершено 12,5 миллиона поездок пациентов в случа­
ях, когда не требовалась скорая помощь, по кото­
рым было подано заявлений на возмещение затрат
на общую сумму 150 миллионов фунтов стерлингов
(то есть примерно 12 фунтов на каждую поездку).
Даже если принять более амбициозную схему, пред­
лагаемую здесь, которая предполагает по крайней
мере троекратное увеличение затрат, последние
не будут столь уж огромными, особенно если срав­
нить их с общим бюджетом английской НСЗ, со­
ставляющим 70 миллиардов фунтов стерлингов.
вход
Один из моментов, отмеченных в исследованиях
факторов повышения производительности в обла­
стях, отличных от здравоохранения, касается важ­
ности стимулирования прихода на рынок новых
поставщиков. Джонатан Каскел и коллеги изуча­
ли производительность всех промышленных пред­
приятий Великобритании в период 1980-1992 годов
и обнаружили интересную закономерность. В дан­
8. В настоящ ее время эти группы имею т права на бесплат­
ный транспорт (но не скорую помощь) для больных и,
если это необходим о, для сопровож дающ их их лиц.
9. М инистерство здравоохранения, личный разговор.

138

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

ный период наблюдался рост производительно­
сти, однако по меньшей мере половина этого роста
была связана с выходом на рынок новых высоко­
производительных поставщиков и уходом старых
низкопроизводительных. Остальная часть роста
объяснялась конкурентным давлением на уже имев­
шиеся фирмы и изменением структуры собствен­
ности внутри самих фирм. Получалось, что новая
кровь —основной фактор эффективности и роста
производительности (Disney et al. 2003).
Конечно, данные выводы относятся к обраба­
тывающей промышленности, а не к здравоохране­
нию, но нет никаких причин, по которым нечто
подобное не должно сработать и в случае здраво­
охранения. В этой связи интересно отметить неко­
торые из ранних результатов специализированных
лечебных центров из независимого сектора, с ко­
торыми Министерство здравоохранения заключи­
ло контракты на оказание услуг пациентам Нацио­
нальной службы здравоохранения. Хотя прямые
сравнения провести достаточно сложно (в основ­
ном по причине нехватки данных, описывающих
положение дел в НСЗ), имеющиеся данные ука­
зывают на то, что независимые лечебные центры
гораздо более продуктивны, они демонстрируют
меньшие сроки содержания больных в стационаре,
а также большее число инновационных практик,
чем их аналоги из НСЗ (Department of Health 2006).
Чтобы избежать появления проблем с качеством
и эффективностью, новые поставщики должны
проверяться перед тем, как их пустят на рынок. Од­
нако тут следует следить за тем, чтобы подобные
процедуры проверки не были «захвачены» уже
имеющимися поставщиками и не использовались
как барьер, сдерживающий потенциальных конку­
рентов. Поэтому проверку должно осуществлять
особое агентство, независимое как от существу­
139

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

ющих поставщиков, так и от правительства, по­
скольку последнее, вне всяких сомнений, подверга­
ется лоббированию со стороны этих поставщиков.
Новые поставщики сталкиваются и с други­
ми барьерами, не дающими им прийти на рынок.
Один из таких очевидных барьеров в сфере здраво­
охранения—первоначальные капитальные издерж­
ки на открытие нового медицинского центра; они
могут быть значительны, особенно если исполь­
зуется высокотехнологичное оборудование. Ме­
нее очевидный барьер —привычки потребителей.
Если люди привыкли, что их отправляют в местную
больницу (и если такая привычка есть у врачей об­
щей практики), будет, вероятно, сложно убедить
их использовать нового или другого поставщика.
В подобных случаях новым поставщикам, возмож­
но, понадобится некоторая поддержка: например,
им может быть гарантирована более высокая цена
за предоставляемые ими услуги или определенный
объем заказов. Однако такая поддержка должна
иметь строгие временные ограничения10.
выход
Следующий ключевой вопрос —это выход, то есть,
если говорить в общем, процедура работы с боль­
ницами и другими медицинскими учреждениями,
неспособными предоставлять качественные услуги.
Важно, чтобы в модели выбора и конкуренции был
некоторый механизм воздействия на неудовлетво­
10. Ранее упомянутые независимы е центры лечения на ран­
них этапах пользовались поддержкой и того, и другого
рода —цена на их услуги была прим ерно на 11% выше
стандартной цены в Н С З, также им гарантировалось
оп р едел ен н ое число контрактов. Н о эта поддержка
на более поздних этапах была отменена.

140

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

рительно работающие институты, который создает
для них определенные издержки, поскольку, если
неудовлетворительная работа не создает издержек,
исчезают многие из стимулов, которые столь важ­
ны для получения желаемых результатов.
В одной из глав мы уже рассмотрели проблемы,
образовавшиеся в НСЗ Уэльса, когда она пыталась
использовать модель доверия в результате отсут­
ствия наказания за неудовлетворительную работу
(в действительности последняя даже вознагражда­
лась). По всей видимости, этим же объясняется
провал внутреннего рынка НСЗ в 1990-х, когда он
не смог запустить значительные изменения в пове­
дении. На ранних этапах развития рынка крупная
лондонская клиника при одном из медицинских
учебных заведений оказалась в непростой ситуа­
ции, поскольку начала терять своих клиентов, ухо­
дивших в больницы за пределами Лондона. Стали
раздаваться политические протесты, в результате
чего данной клинике была оказана помощь, а вну­
тренний рынок в Лондоне приостановил свою ра­
боту. В итоге не только был устранен стимул улуч­
шать работу больницы, но—что самое важное—этот
эпизод послужил назиданием другим больницам,
менеджерам и консультантам по всей стране, пока­
зав, что за финансовым провалом не последует на­
казание, напротив, за него могут даже наградить,
что, разумеется, привело к существенному ослабле­
нию стимулов в системе в целом.
Разумеется, работа с неэффективными или не­
производительными поставщиками создает посто­
янные проблемы для всех систем предоставления
общественных услуг, включая модели, основанные
на голосе, доверии, административном управлении,
а также на выборе. Неудовлетворительная работа
создает значительные издержки для каждой систе­
мы и не в последнюю очередь для тех, кто работает
141

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАН Д

в рассматриваемом учреждении. Однако в других
моделях есть и еще одна дополнительная трудность.
Неспособность обеспечить качественное оказание
услуги сложнее установить, поскольку при отсут­
ствии возможности выбора люди все равно будут
приходить в это учреждение, сколь бы ни были они
недовольны получаемыми услугами; в таком случае
не будет заметного понижения спроса (хотя может
наблюдаться увеличение числа жалоб, если соот­
ветствующие механизмы голоса работают надле­
жащим образом). А финансовая несостоятельность
часто остается незамеченной, в частности, потому,
что процедуры учета в данных моделях менее стро­
ги, чем при выборе и конкуренции, но, главное, по­
тому, что в подобных ситуациях такие организации
просто получают бюджетные средства, которые
спасают поставщиков, оказавшихся в сложной фи­
нансовой ситуации (этому, в свою очередь, способ­
ствует отсутствие строгих процедур учета).
Напротив, неудовлетворительная работа в систе­
ме выбора и конкуренции становится очевидной.
Если медицинское учреждение не дотягивает по ка­
честву и потребители это видят, его просто не будут
выбирать. Соответственно, его доходы упадут, так
что неспособность оказывать качественные услу­
ги проявится в финансовой несостоятельности.
Несостоятельность будет вполне очевидна; кроме
того, она затронет напрямую не такое уж большое
число людей. Следовательно, не нужно будет иметь
какой-то дополнительный механизм для проверки
качества. А если возникнет необходимость в ликви­
дации данного учреждения, это отразится на срав­
нительно небольшом числе пациентов.
Однако сама очевидность провала в модели вы­
бора и конкуренции создает или, скорее, обостряет
еще одну проблему, а именно опасность политиче­
ского вмешательства, стремящегося предотвратить
142

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

провал или банкротство. Министрам и другим по­
литикам довольно трудно устоять перед соблазном
такого вмешательства в любой общественной си­
стеме, за которую они считают себя ответствен­
ными. В 2001 году член парламента от правящей
партии лейбористов потерял свое место предста­
вителя от Киддерминистера, уступив его врачу Ри­
чарду Тэйлору, который выступил против него,
защищая местную больницу, чей статус мог быть
понижен вследствие административного решения
местного управления здравоохранения.
Подобное вмешательство особенно серьезно
в случае моделей выбора и конкуренции, как по­
казывает опыт внутреннего рынка Лондона. Дело
в том, что, защищая больницы и другие медицин­
ские учреждения от последствий потери клиентов,
различные формы вмешательства устраняют сти­
мулы к совершенствованию не только в этой боль­
нице, но и во всей системе.
Как же избежать пагубного политического вме­
шательства? Ответ состоит в том, что должны
быть процедуры работы с несостоятельными по­
ставщиками услуг, задаваемые строгими правила­
ми, которые не дают особых возможностей для ла­
вирования и, соответственно, для политического
вмешательства. Одно из таких правил—вмешатель­
ство должно происходить автоматически, если, как
заметил Кейт Палмер, эксперт по банкротствам,
поставщик имеет дефицит, превышающий 3% со­
вокупного дохода за два года (Palmer 2005, р. 21)11.
Возможно, важно не только наличие правил,
определяющих процесс вмешательства, но и требо­
вание, согласно которому и решение, и вмешатель-1

11. П ол езное сравнительное исследование регулирования
в разных странах см. в: Lewis et al. 2006.

143

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГР АН Д

ство находятся в компетенции агентства, независи­
мого от правительства. Им может быть отраслевой
регулятор, как, например, в случае приватизиро­
ванных учреждений в Великобритании, где регу­
ляторы обладают законными полномочиями защи­
щать права потребителей, если учреждение сталки­
вается с финансовыми затруднениями или угрозой
банкротства. В подобных случаях регулятор не обя­
зан ждать, пока фирма не станет неплатежеспособ­
ной, чтобы начать действовать, и его полномочия
позволяют ему принять или отвергнуть план фи­
нансовой реструктуризации (Palmer 2005, р. 17).
В действительности в одной части НСЗ такой
регулятор уже существует, и он наделен подобны­
ми полномочиями. Это Monitor —регулятор, отве­
чающий за организационные трасты (Foundation
Trusts). Организационные трасты —в основном
больницы в системе британской НСЗ, финанси­
руемые государством и находящиеся в государ­
ственной собственности, но действующие незави­
симо от Министерства здравоохранения. Monitor
сначала оценивает способность больницы стать
организационным трастом, а затем отвечает за то,
продолжают ли отобранные больницы отвечать
первоначальным критериям, особенно в плане фи­
нансового благополучия, а также типа и качества
предлагаемых ими услуг.
Хорошей иллюстрацией того, как деятельность
независимого агентства позволяет избежать нега­
тивных последствий государственного вмешатель­
ства, служит опыт Monitor и организационного
траста Клиники Брэдфорда. Вскоре после того, как
Клиника Брэдфорда стала организационным тра­
стом, обнаружилось, что ей грозит достаточно весо­
мый дефицит, составляющий по первоначальным
оценкам около 6 % общего оборота или даже больше.
Monitor узнал об этой проблеме несколькими меся­
144

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

цами позже в ходе плановой проверки. Были при­
глашены консультанты, которые составили отчет,
весьма критически оценивающий управление тра­
ста и его системы, особенно финансовые. Траст был
недоволен отчетом консультантов, однако Monitor
согласился с их выводами и использовал свои пол­
номочия, чтобы вмешаться в ситуацию и назначить
нового председателя, который изменил состав сове­
та директоров, пригласив нового исполнительного
директора и финансового директора. Был введен
план по финансовому оздоровлению, предполагав­
ший серьезную экономию за счет ряда мер, включая
улучшение системы закупок, увеличение загрузки
операционных, уменьшение времени пребывания
в больнице госпитализированных пациентов, а так­
же сокращение штата на 6%. План оказался успеш­
ным и привел к радикальным изменениям в лучшую
сторону в работе траста, а также к почти полному
устранению дефицита в течение года.
Главное в истории с Клиникой Брэдфорда за­
ключается в том, что там не было политического
вмешательства. И это несмотря на то, что местные
члены парламента призывали министров (и пра­
вительство в целом) вмешаться. Однако прави­
тельство и премьер-министр смогли остаться в сто­
роне, поскольку все действия были осуществлены
Monitor. В результате прошли вполне успешные из­
менения, для которых не потребовалось принятие
мер экстренной помощи со стороны правитель­
ства, причем все стимулы были сохранены.
АНТИКОНКУРЕНТНОЕ

ПОВЕДЕНИЕ

На каждом рынке есть опасность того, что акто­
ры данного рынка будут вести себя таким образом,
чтобы помешать конкуренции. К примерам можно
отнести соглашения по повышению цен, разделу
145

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

рынка, соблюдению границ территории каждого
из игроков, а также попытки поглотить конкурен­
тов с целью создания монополии.
Можно было бы подумать, что такое плутовское
поведение для квазирынка здравоохранения будет
нехарактерным. На большинстве подобных рын­
ков многие основные поставщики являются неком­
мерческими, общественными или государственны­
ми организациями, так что можно ожидать того,
что они не будут вести себя эгоистически, а про­
явят скорее рыцарские качества, а не плутовские.
Как показывает исследование Бристольского уни­
верситета, о котором шла речь выше, этот взгляд
проник во многие судебные решения, касающиеся
антиконкурентного поведения на американском
рынке здравоохранения. В одном решении суда
утверждалось, что «совет университетской боль­
ницы просто-напросто выше любого сговора»
(Burgess et al. 2005, р. 27).
Однако, как отмечается в исследовании Бри­
стольского университета, данные по поведению
некоммерческих организаций в США не подтвер­
ждают такой взгляд. Эти организации используют
рыночную власть точно так же, как и коммерче­
ские организации, и, например, слияния боль­
ниц ведут к повышению цен. Даже рыцарские дей­
ствия врачей, которые предлагают помощь тем,
кто не может за нее заплатить (так называемая некомпенсируемая врачебная помощь), присутству­
ют в одинаковой степени как в коммерческих, так
и в некоммерческих организациях12.
12. Разграничение между коммерческими и некоммерчески­
ми организациями, хотя и ш ироко используемое, может
ввести в заблуждение. О рганизации обои х типов получа­
ют прибыль (или пытаются ее получить), однако неком­
м ерчески е организац ии не распределяю т прибыль

146

ГЛАВА 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

Поэтому вполне вероятно, что даже на квазирын­
ках здравоохранения с большой долей некоммерче­
ских или государственных организаций необходимо
будет проводить политику, регулирующую антикон­
курентное поведение. И снова, чтобы предупре­
дить произвольное и зачастую бесполезное поли­
тическое вмешательство, по всей видимости, пона­
добится специальная кодифицированная система,
реализуемая независимым регулятором. Разумно,
если это будет тот же регулятор, что решает вопрос
о входе поставщиков на рынок и их выходе, посколь­
ку соответствующие решения являются аспектами
конкуренции и на деле составляют часть того про­
цесса, который делает конкуренцию реальной.
ВЫБОР ДОЛЖЕН БЫТЬ
ИНФОРМИРОВАННЫМ
В предыдущих главах подчеркивалась значимость
информации для работы модели выбора и конку­
ренции. Точнее, для того чтобы выбор работал
в качестве эффективного стимулятора качества,
необходимо, чтобы он опирался на суждение по­
требителя о качестве и оперативности услуги, а по­
ставщики реагировали на выбор, сделанный на ос­
нове подобных суждений.
В здравоохранении это, очевидно, ключевой
вопрос, поскольку значительная часть соответ­
ствующей информации носит специальный ха­
рактер, и большинству пациентов трудно в ней
разобраться. У нас нет веских свидетельств того,
что пациенты, обладащие информацией, скажем,

между акционерами или иными собственниками, а реин­
вестируют ее в собственную деятельность.

147

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

о результатах отдельных хирургов, действительно
используют ее для вынесения информированно­
го суждения (Burgess et al. 2005, р.З; Hibbard 2003;
Marshall et al. 2000).
Однако не все потеряно. Пусть это и не связа­
но с выбором пациентов, но все же имеются дан­
ные, говорящие о том, что поставщики используют
публикуемую информацию для повышения своих
показателей, даже если, как уже отмечено, ино­
гда они увлекаются сомнительными махинациями
и подправляют те или иные цифры. Такое может
случиться из-за профессиональной гордости (фе­
номен огласки и позора, рассмотренный в предыду­
щей главе) или же потому, что они верят, что, хотя
пациенты и не пользуются данной информацией
напрямую, она может повлиять на выбор пациен­
тов, сказываясь на их репутации.
Кроме того, имеются способы, позволяющие де­
лать информацию более достуной и полезной для
пациентов. Некоторые из данных способов были
описаны в работе Джудит Хиббард из Университе­
та штата Орегон (Hibbard and Peters 2003)13. К ним
относятся упрощение информирования за счет ис­
пользования компьютерных инструментов и визу­
альных символов (таких как рейтинги медицинских
учреждений в виде соответствующего количества
«звезд»); помощь людям в понимании того, какие
последствия может иметь тот или иной выбор
(с использованием различных историй и приме­
ров); подчеркивание значения информации за счет
ее правильной подачи. Пример последнего мето­
да: выяснилось, что людям легче понимать частоту
(«у двух человек из ста после этой процедуры были
13. О том, как мож но удовлетворить потребности в информа­
ции о собо неимущих групп, см.: Farrington-Douglas and
A llen 2005.

148

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

осложнения»), чем вероятности («существует двух­
процентная вероятность возникновения осложне­
ний после этой процедуры»).
Одной из британских новаций, показавшей не­
малые успехи в преодолении проблемы информи­
рования пациента и в стимуляции выбора потре­
бителей, стал «консультант по врачебной помощи»
(КВП, Patient Care Adviser, РСА), должность кото­
рого была введена в пилотных проектах по исследо­
ванию выбора, упомянутых ранее. КВП были спе­
циально обученные люди, иногда с клиническим
опытом, которые давали консультации по выбору
поставщика; также они могли дать совет и по дру­
гим вопросам, в том числе и по клиническим (если
консультант имел соответствующий опыт), а также
поддерживали пациентов и оказывали им психоло­
гическую помощь.
Данную идею можно развить. В функционал
этой должности можно включить мониторинг пла­
нов лечения, предложение выбора поставщика,
обсуждение вариантов терапии, определение осо­
бых потребностей, связанных с транспортировкой,
ограниченными возможностями (мобильностью)
и языком (коммуникацией), обеспечение инфор­
мацией и новостями о ходе лечения (включая оцен­
ки состояния, самой терапии и реабилитационно­
го периода), согласование встреч с поставщиками,
заказ транспорта, помощь пациентам в движении
по медицинской системе, поддержка/обучение
пациентов приемам самопомощи, управления со­
бой и изменения поведения. Другим преимущест­
вом этой схемы является то, что, в зависимости от
личности КВП, она позволяет использовать уже
имеющиеся у них навыки, если это, например, си­
делки, фармацевты (консультирующие по выбору
препаратов) или даже бывшие пациенты (напри­
мер, в случае психических заболеваний).
149

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

Возможный аргумент против КВП состоит в том,
что данная схема может оказаться довольно ре­
сурсоемкой. Это особенно вероятно в том случае,
если создается новая профессиональная позиция,
притягивающая к себе армию бюрократов. С дру­
гой стороны, это не так уж вероятно, если схема
опирается на уже имеющиеся у людей навыки. Ре­
сурсы можно даже сэкономить. Она в итоге мо­
жет обеспечить лучшее использование мощностей
больницы, повысить активность и информирован­
ность пациентов, берущих на себя ответственность
за собственное здоровье и лечение, понизить чис­
ло неявок к врачу, а также повысить степень коор­
динации и улучшить планирование врачебной по­
мощи. Она могла бы высвободить время врачей
общей практики и врачей-специалистов. Кроме
того, затраты можно уменьшить, если схема будет
направлена преимущественно на бедные области,
где чаще возникают проблемы, связанные со спра­
ведливым распределением услуг.
Однако следует принять некоторые меры пред­
осторожности, чтобы КВП не стали еще одной про­
фессиональной рогаткой, разделяющей пациента
и услуги, и чтобы схема не привела к большей за­
висимости пациентов. В этой связи полезно отме­
тить, что в большинстве медицинских услуг сущест­
вуют позиции, которые уже выполняют некоторые
из функций КВП, например специалисты по уходу
за раковыми больными или диабетиками, а также
защитники интересов пациентов. В других обще­
ственных услугах, например в службах занятости,
уже появились консультанты —и опять же резуль­
таты весьма впечатляющи. Следовательно, прио­
ритет—выяснить, что уже происходит как в сфере
здравоохранения, так и в других областях, чтобы
приобрести нужный опыт и действовать, отталки­
ваясь от него.
150

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

«СНЯТИЕ СЛИВОК»:
КАК И З Б Е Ж А Т Ь ? 14
В системах здравоохранения с большим количест­
вом страховщиков эффект «снятия сливок» может
возникнуть на стороне страховой компании, по­
скольку страховщики пытаются отобрать людей
с низкими рисками по здоровью и отказать —с вы­
сокими (либо взимать с них дополнительную пла­
ту). В системах с социальным страхованием и мно­
жеством фондов, если фонды могут выбирать, кого
принимать в качестве членов, они будут отбирать
членов с рисками ниже среднего. В системах, по­
добных той, что существует в Великобритании, где
число покупателей ограничено, проблема ограни­
чена стороной поставщиков, поскольку поликли­
ники или больницы могут попытаться отобрать
пациентов, которых проще или дешевле лечить.
Результатом будет дискриминация тех групп, кото­
рые имеют более высокую заболеваемость, напри­
мер старых или бедных.
Здесь мы прежде всего занимаемся приложени­
ем модели выбора и конкуренции к модели выбора
поставщика. И сузить аргументацию можно за счет
сосредоточения на одном частном случае—британ­
ской НСЗ.
В НСЗ, несомненно, присутствуют как стимулы
«снимать сливки», так и соответствующие возмож­
ности. Поскольку врачи общей практики большую
часть ресурсов в настоящее время получают из рас­
чета на одного человека, у них есть сильные стиму­
14. Этот раздел и оставшиеся части данной главы основаны
на работе: D ixon and Le Grand 2006. Я благодарен Анне
Диксон за предоставленную мне возмож ность использо­
вать здесь материал указанного исследования.

151

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

лы к «снятию сливок», то есть отбору пациентов
с невысокими рисками, которые потребуют мень­
ше ресурсов. Соответствующая возможность пред­
ставляется им в разных случаях: например, они мо­
гут отказать пациенту в записи или вычеркнуть его
из списка. У нас нет веских свидетельств того, что
это действительно происходит на практике, хотя
слухов ходит много.
В случае больниц ситуация более сложная. Чем
ниже медицинские риски, связанные с пациен­
тами, поступающими в больницу на лечение, тем
меньше ресурсов они требуют, тем больше вероят­
ность более быстрого выздоровления и скорейше­
го выхода из больницы. Поэтому предпочтение, от­
даваемое пациентам с низкими рисками, облегчает
финансовую ситуацию больницы и в то же время
позволяет ей с большим успехом добиваться задан­
ных правительством показателей, определяющих,
например, длину списка ожидания.
Эти стимулы в настоящее время еще больше уси­
ливаются в результате внедрения в НСЗ системы
фиксированных цен, то есть так называемой си­
стемы «оплата по результатам», которая строго
определяет цену, или тариф, каждой процедуры.
Как мы уже видели на примере США, фиксирован­
ные цены создают стимулы для «снятия сливок»,
поскольку больницы пытаются привлечь пациен­
тов, затраты на лечение которых по их ожиданиям
будут ниже предлагаемой им фиксированной цены,
и «отбраковывать» пациентов, затраты на которых
должны оказаться выше данной цены.
Итак, есть сильные стимулы к «снятию сливок».
Тот факт, что в большинстве больниц длинные
списки ожидания, включающие пациентов и с низ­
кими, и с высокими рисками, дает много возмож­
ностей для действия этих стимулов. Но есть и фак­
торы, сглаживающие эффекты «снятия сливок»,
152

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

как в случае врачей общей практики, так и в случае
больниц. Во-первых, есть вопрос знания: могут ли
те, кто ответственен за запись на прием к врачу об­
щей практики или за направление амбулаторного
больного в больницу, действительно различать па­
циентов с низкими и высокими рисками? Во-вто­
рых, есть профессиональная этика или рыцарские
мотивы. Врачи не любят прогонять нуждающихся
пациентов; действительно, в обязанности врача,
определенные Генеральным медицинским советом,
входит обязанность «в первую очередь заботить­
ся о пациенте», причем «ваши личные убеждения
не должны влиять на ту помощь, которую вы ока­
зываете пациентам» (General Medical Council 2006).
В-третьих, существуют профессиональные интере­
сы: более сложные пациенты могут являть собой
больший интеллектуальный вызов (хотя, разумеет­
ся, для врачей, стремящихся к спокойной жизни,
это тоже может быть положительным стимулом
к «снятию сливок»).
Следует отметить, что эти стимулы, препятству­
ющие «снятию сливок», по крайней мере в больни­
цах, тесно связаны с врачами-консультантами, тогда
как прямые стимулы к «снятию сливок» (финансы,
требование сократить списки очередности) влия­
ют в первую очередь на руководителей больниц.
Многие исследования показывают, что именно кон­
сультанты принимают главные решения в больни­
цах НСЗ (Crilly and Le Grand 2004), так что, вероят­
но, в настоящее время стимулы, препятствующие
«снятию сливок», подавляют им противоположные.
Ситуация осложняется и возросшим использо­
ванием покупателями из НСЗ частных поставщи­
ков, таких как лечебные центры и службы психи­
ческого здоровья. Ведь можно предположить, что
в коммерческом контексте стимулы к «снятию сли­
вок» сильнее, то есть среди частных поставщиков
153

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

преобладают плуты, а не рыцари, и они будут без­
жалостно эксплуатировать любую возможность
увеличения собственной прибыли, включая и воз­
можности для «снятия сливок». Это вполне оче­
видная угроза, хотя она частично нейтрализуется
за счет того, что некоторые из таких частны» орга­
низаций в действительности являются некоммер­
ческими и потому, вероятно, имеют более сложную
(и более рыцарскую) структуру мотивов, не ограни­
чивающуюся простой максимизацией прибыли.
Мы видели, что в сегодняшней НСЗ имеются
стимулы и возможности для отбора по риску или
для «снятия сливок», хотя нам и не удалось най­
ти непосредственных подтверждений их распро­
страненности. Так улучшит или ухудшит положе­
ние дел внедрение выбора пациентами плановых
операций или других форм медицинской помощи,
не требующей экстренного вмешательства?
Если выбор пациентов сочетается с оплатой
по результатам, использующей систему фиксиро­
ванных цен или тарифов, причем никаких коррек­
тирующих мер не предусмотрено, выбор, скорее
всего, только ухудшит ситуацию, по крайней мере
в плане стимулов. При фиксированном тарифе
у больниц сильный стимул принимать пациентов,
затраты на лечение которых будут ниже тарифа,
и столь же сильный стимул не принимать пациен­
тов, лечение которых потребует более высоких за­
трат. Кроме того, тот факт, что оплата за каждого
пациента будет столь прозрачной и, соответствен­
но, вознаграждение за «снятие сливок» окажется
вполне очевидным, скорее всего, только усилит
данный эффект. Опять же он может быть частично
или полностью сведен на нет профессиональной
этикой и профессиональными интересами, то есть
способностью контролировать прием пациентов,
которой располагают эти профессионалы.
154

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А Н Е Н И Е

Что касается возможностей для «снятия сливок»,
положение будет зависеть от влияния выбора па­
циентов на списки ожидания. Больница без таких
списков все равно может «снимать сливки», если те,
кто отвечает за прием пациентов, решат, что дан­
ный пациент будет стоить больше тарифа, по ко­
торому больница получает оплату, и если у них есть
право отказать в лечении. Но в таком случае боль­
ница, скорее всего, будет работать, не используя
в полной мере свои мощности. Подобный явный
отказ в лечении при наличии технической возмож­
ности, по всей видимости, будет замечен врачами
общей практики, которые могут определить боль­
ницы, отсеивающие больных, а затем выступить
против них посредством принимаемых ими реше­
ний о закупках. Поэтому, если расширение выбора
и увеличение мощностей ведет к устранению спис­
ков ожидания или хотя бы к их общему существен­
ному сокращению, возможности для «снятия сли­
вок» могут уменьшиться. С другой стороны, если
в каких-то популярных больницах образуются длин­
ные списки ожидания вследствие выбора пациен­
тов, их возможности для «снятия сливок» могут уве­
личиться.
Больницы могут «снимать сливки» и не столь яв­
ным образом. Например, больница может распола­
гаться в богатом районе, где население в среднем
демонстрирует меньшую заболеваемость. Больни­
ца может отказаться от отделения скорой помо­
щи, тем самым исключив все экстренные опера­
ции и все формы экстренной (и соответственно,
более дорогостоящей) помощи, закрыв таким об­
разом доступ к услугам, спрос на которые преобла­
дает именно в неимущих группах. Больница может
предлагать свои услуги на рынке населению с бо­
лее низкими рисками, например более богатым па­
циентам. Или же больница может изменить систе­
155

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

му квотирования больных разных типов, перейдя
к достаточно ограниченным услугам интенсивной
терапии (хотя это будет систематической дискри­
минацией групп с низким социально-экономиче­
ским статусом лишь в той мере, в какой они отлича­
ются большим числом сопутствующих патологий).
В целом представляется вполне вероятным, что
выбор пациентов, усиливающий эффекты «снятия
сливок», негативным образом скажется на спра­
ведливом распределении медицинских услуг. Так
что же делать?
Одна из возможностей —ввести ту или иную раз­
новидность страхования от чрезмерных убытков,
при которой больницы, столкнувшиеся с пациен­
том, затраты на лечение которого существенно
превышают обычные цифры, получают дополни­
тельные ресурсы, как только их издержки действи­
тельно превышают определенный порог. Их мож­
но оправдать в качестве непредвиденных затрат
(а не результата низкокачественного лечения).
Преимущество такого метода в том, что он устра­
няет мотив дискриминировать пациентов, требу­
ющих больших затрат. Однако он приносит с собой
другую проблему—у больниц теперь исчезают сти­
мулы для того, чтобы экономить на лечении, как
только установленный порог превышен.
Подобная схема использовалась для предотвра­
щения «снятия сливок» врачами общей практики,
выступающими в роли «держателей средств» (что
было отмечено в качестве потенциально серьезной
проблемы в момент ее внедрения) (Scheffler 1989).
В данном случае она, похоже, работала, поскольку
в период действия этой схемы практически не было
замечено случаев «снятия сливок» (Goodwin 1998).
Вторая возможность—вывести решения о прие­
ме пациентов за пределы больниц. Управления
первичной медицинской помощи или поликлини­
156

Г Л А В А 4. З Д Р А В О О Х Р А НЕ Н И Е

ки буцут в таком случае «распоряжаться» списка­
ми ожидания и направлений, а больницы и другие
лечебные центры буцут обязаны принимать любо­
го, кого к ним направляют врачи общей практики
или управления первичной медицинской помощи.
В действительности эта схема уже предусматрива­
ется введением электронной регистрации в боль­
нице и выбора в момент получения направления.
Третья альтернатива —поставить систему тари­
фов в зависимость от рисков так, чтобы для па­
циентов с высокими рисками были установлены
более высокие тарифы. Нечто подобное уже про­
исходит в рамках национальной тарифной систе­
мы «оплата по результатам». Если тарифы точно
выверены по рискам, стимул «снятия сливок» бу­
дет полностью устранен. Однако, как уже много раз
было доказано, такое соотнесение тарифов с рис­
ками—сложная задача; точное соотнесение едва ли
возможно. А пока оно остается несовершенным,
останутся и стимулы к «снятию сливок». Соотне­
сенные с рисками платежи создают также стимулы
завышать серьезность болезни пациента, чтобы пе­
ревести его в более прибыльную категорию.
Одной из форм выравнивания по риску, которая
может оказаться более простой и более способной
сгладить любые формы социально-экономическо­
го неравенства, возникающие в результате «снятия
сливок», является выравнивание тарифов по степе­
ни неблагополучия. В таком случае установленный
тариф обратно пропорционален индексу депри­
вации района, так что лечение пациентов из не­
благополучных районов будет проходить по более
высокому тарифу, чем из более зажиточных. Эта
форма выравнивания по риску может быть впол­
не действенной, поскольку обычно считается, что
при прочих равных условиях бедные люди восста­
навливаются от различных видов терапии намно­
157

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

го медленнее, чем более обеспеченные пациенты
с теми же заболеваниями.
В целом мы не знаем, окажется ли отбор по риску
или «снятие сливок» проблемой, связанной с расши­
рением выбора пациентов. Когда подобная програм­
ма будет введена, потребуется аудит услуг на пред­
мет их равного распределения, который позволит
определить развитие предлагаемого пакета предло­
жений, а также оценить, действительно ли отбор
по риску порождает негативные эффекты в плане
равного распределения медицинских услуг. Если та­
кая проблема возникнет, нужно будет разработать
политику, которая поможет с нею справиться.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Системы выбора и конкуренции могут достичь це­
лей политики в области здравоохранения. Однако
они должны быть хорошо продуманными, иначе
условия эффективности не будут выполнены. Дол­
жны существовать механизмы, гарантирующие
простоту вхождения на рынок новых поставщи­
ков, их возможный выход, а также то, что соответ­
ствующие решения независимы от любого полити­
ческого вмешательства. Такие механизмы должны
гарантировать, что пациентам предоставляется
нужная им информация, помощь при соверше­
нии выбора, особенно малообеспеченным из них,
а также компенсация транспортных расходов, ко­
торая, опять же, должна выделяться в основном
малоимущим больным. Также следует устранить
возможности и стимулы к «снятию сливок», напри­
мер, за счет выведения решений о приеме больных
за пределы компетенции поставщиков услуг или
за счет правильного выравнивания системы фик­
сированных цен по рискам.

Глава 5
Новые идеи

о сих пор мы занимались в основном изучени­
ем программ выбора и конкуренции, которые
либо уже были внедрены, либо внедряются в на­
стоящее время. Данная глава носит более отвлечен­
ный характер. В ней рассматриваются возможности
выхода за пределы этих программ и распростране­
ния их базовых положений на другие области. Од­
нако здесь будут рассматриваться не столько общие
положения, которые мы уже анализировали, сколь­
ко конкретные иллюстрации, показывающие, как
подобное распространение действительно можно
произвести. Поэтому глава сфокусирована на трех
отдельных идеях, каждая из которых развивает
определенный аспект нашего рассуждения. Одна
из них относится к распространению идеи выбо­
ра поставщика в здравоохранении на другие аспек­
ты, а именно на выбор лечения, благодаря созда­
нию бюджетов пациентов. Другая развивает одно
из предложений —выплату за неуцобства, способ­
ную усилить положительные стимулы для повы­
шения качества образования малоимущих учени­
ков. Наконец, третья связана с поставщиком ново­
го типа, практикой социальной помощи, которая
могла бы предложить выбор в тех общественных
услугах, в которых он, по крайней мере в Британии,
в значительной степени ограничен—в социальной
помощи детям, стоящим на учете.

Д

159

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

БЮДЖЕТЫ ПАЦИЕНТОВ
Пока мы ограничивали обсуждение вопросов здра­
воохранения выбором поставщика услуг. Здесь же
мы хотим перейти к разговору о расширенной фор­
ме выбора—о выделении пациентам бюджета, рас­
полагая которым они могут выбрать лечение и по­
ставщика этого лечения1. Подобная идея, которую
называли прямыми платежами, уже применялась
в сфере социальной помощи людям с ограничен­
ными возможностями в Великобритании и других
странах, поэтому мы вкратце опишем способы ее
применения (см. также: Glasby and Littlechild 2002).
Затем мы изучим то, как эта идея может применять­
ся в здравоохранении, и оценим некоторые из ее
достоинств и недостатков.
ПРЯМ Ы Е ПЛАТЕЖИ
В СОЦИАЛЬНОЙ помощи

В Великобритании так называемые прямые плате­
жи —это выплаты денег людям с ограниченными
возможностями и другим группам, осуществляе­
мые местными властями для того, чтобы те могли
купить услуги, которые они считают необходимы­
ми12. Первоначально схема ограничивалась потре-

1. Другую разработку этой идеи см. в: Spiers 2003, ch. 12; Glas­
by 2007; L eece and Bornât 2006.
2. «Прямые платежи» —неудачный термин, причем по мно­
гим причинам: он плохо описы вает реально работа­
ющую практику (платежи не всегда прямые и не все­
гда это платежи), к тому же может возникнуть путаница
с другими правительственны ми программами (напри­
мер, выплатой пенсий по старости через банковские
счета, а не через почтовые отделения). Однако мы будем

160

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

бителями услуг в возрасте от 18 до 65 лет, но впо­
следствии возрастные рамки были расширены
в обе стороны (от 17 до 70 лет); в число потребите­
лей входили опекуны и родители детей с ограни­
ченными возможностями. Подобные услуги вклю­
чают в себя помощь инвалидам, личную помощь,
краткосрочную рекреацию, уход на дому. Это аль­
тернатива традиционной британской системе ока­
зания социальной помощи, в которой местные
власти действовали в качестве непосредственных
поставщиков соответствующих услуг.
В существующей организационной схеме для по­
лучения прямых платежей необходим банковский
счет. Местные власти определяют, на что можно
потратить деньги, а на что —нельзя; потребитель
обязан записывать то, как расходуются деньги. Не­
которые из них пользуются услугами бухгалтеров
или соответствующих агентств; большинство орга­
нов власти располагают специальным персоналом,
оказывающим помощь в получении прямых плате­
жей. Также у каждого органа власти должны быть
процедуры подробного финансового мониторинга,
используемого для аудита, то есть для выполнения
обязательства расходовать государственные фонды
для достижения строго определенных целей.
Общенациональная оценка схемы прямых плате­
жей пока еще не была проведена. Однако имеется
ряд оценок отдельных схем, и все они свидетель­
ствуют в их пользу. Одно из исследований ее рабо­
ты в Шотландии приходит к следующему выводу:
Имеются данные, полностью подтверждающие
то, что прямые платежи могут укрепить выбор
и увеличить уровень контроля получателей над
применять этот термин, поскольку он обы чно использу­
ется для описания данной схемы.

161

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

собственной жизнью. Это становится особенно
заметным при сравнении с отсутствием выбора
и контроля, с которым сталкиваются получатели
в сфере некоторых услуг, предоставляемых мест­
ными органами власти... Следует подчеркнуть,
что сами получатели отметили незначительное ко­
личество недостатков прямых платежей (Witcher
et al. 2000, paragraph 7.6).
Получатели относятся к схеме весьма положитель­
но. Вот, к примеру, типичный для людей с ограни­
ченными возможностями комментарий:
Все как нельзя лучше. Я стал свободнее и само­
стоятельнее, теперь я играю более активную
роль в семейной жизни. Выбор, свобода и само­
стоятельность —вот что данная схема означает
для меня. Все это оказалось просто удивительно,
жизнь полностью изменилась (Witcher et al. 2000,
paragraph 6.106).
В обзоре работ по прямым платежам говорится:
Заметная черта результатов различных исследо­
ваний и оценок состоит в том, что они показали,
как повысилось качество жизни человека с огра­
ниченными возможностями, принимающего уча­
стие в данной схеме. Чувство контроля было цен­
тральным моментом всех результатов, и оно снова
иллюстрирует тот опыт самостоятельных реше­
ний, который был связан со схемами прямых пла­
тежей... Выбор и гибкость—другие темы, которые
постоянно упоминались в отчетах. Еще один важ­
ный момент, также отразившийся в отчете, —эко­
номическая эффективность схемы в сравнении
с прямым предоставлением услуг в рамках опре­
деленного ведомства (Hasler 2003, р. 1).
162

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

Пожилые люди, получающие прямые платежи,
сообщали, что они стали чувствовать себя лучше,
что у них появился мотив жить лучше, чем раньше,
и им это действительно удалось. На их социальное,
эмоциональное и физическое здоровье схема ока­
зала явно положительное воздействие. Кроме того,
прямые платежи использовались для того, чтобы
удовлетворить нестандартные потребности отдель­
ных людей, например, в том случае, когда предста­
вители этнических меньшинств нанимали личных
ассистентов, говорящих на том же языке, что и они
(Joseph Rowntree Foundation 2004).
Как отмечается у Хэслера (Hasler 2003), еще одно
преимущество схемы прямых платежей состоит
в том, что она позволяет за те же деньги получать
намного больше. Опыт показал, что услуги, предо­
ставляемые напрямую, дороже, чем покупаемые
по схеме прямых платежей: последние обходятся
на 20-40% дешевле аналогичных услуг, предостав­
ляемых внутриведомственно.
Местные органы власти, менеджеры по меди­
цинскому обслуживанию и социальные работни­
ки часто сопротивляются внедрению этой схемы,
объясняя свое недовольство тем, что она потре­
бует намного больше работы с бумагами, а также
нехваткой времени и неспособностью клиентов
принимать требующиеся решения. Практика при­
менения данной схемы, однако, позволяет вырабо­
тать в этих группах более положительный настрой.
Стратегический совет премьер-министра пред­
ложил соединить различные источники финанси­
рования в «индивидуальные бюджеты», чтобы
помочь людям с ограниченными возможностя­
ми достичь независимости в собственной жизни
за счет постепенного перехода к индивидуальным
бюджетам, которые будут находиться в их рас­
163

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

поряжении, то есть за счет объединения услуг,
на получение которых они имеют право, и предо­
ставления им выбора из широкого спектра посо­
бий, получаемых ими в форме денежных средств
и/или прямых услуг (PMSU 2005, р. 7).
Все эти предложения были поддержаны в «Зеле­
ной книге социальной помощи», в которой утвер­
ждалось, что
все группы могут извлечь выгоду из возможности
большего контроля над необходимыми им услуга­
ми, а также над способом их получения, который
должен действительно показать пользу выбора
и контроля, обеспечиваемого прямыми плате­
жами, но не создавать дополнительных проблем.
Следовательно... мы предлагаем протестировать
индивидуальные бюджеты взрослых людей с ин­
валидностью или же с подтвержденной потреб­
ностью в социальной поддержке (Department of
Health 2005с, р. 11).
На момент написания этой книги проверка осуще­
ствимости программы индивидуальных бюджетов
проводилась Министерством здравоохранения со­
вместно с другими правительственными ведомства­
ми на тринадцати экспериментальных территори­
ях по всей стране.
ПРЯМЫЕ

ПЛАТЕЖИ

В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

В настоящее время в Великобритании прямые пла­
тежи не могут использоваться для легального при­
обретения медицинской помощи, однако многие
говорили о возможности расширения схемы со­
циальной помощи на некоторые области здраво­
охранения. Дженифер Ранкин из Института иссле­
164

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

дования государственной политики предложила
распределять среди клиентов служб психическо­
го здоровья прямые платежи в особой форме, ко­
торую она назвала «персональным реабилитаци­
онным бюджетом» (Rankin 2005). Психическое
здоровье также рассматривалось в качестве воз­
можной области экспериментов с прямыми пла­
тежами в ходе консультаций с потребителями,
организациями пациентов, трастами НСЗ и Стра­
тегическими управлениями здравоохранения
(Strategic Health Authorities), которые были прове­
дены британским Министерством здравоохране­
ния на этапе подготовки доклада о выборе пациен­
тов (Department of Health 2003). Согласно одному
из комментариев, «прямые платежи —способ рас­
ширить выбор на область психического здоровья».
В качестве возможностей для распространения схе­
мы прямых платежей во время этих консультаций
рассматривались также и другие области: «систе­
му прямых платежей можно было бы распростра­
нить на другие формы помощи и лечения, напри­
мер, в виде ваучеров для молодых матерей»3.
Конфедерация НСЗ в своем ответе на консуль­
тации по выбору заметила: «Использование пря­
мых платежей может принести значительную
пользу при самых разных заболеваниях, вернув
пациентам необходимую им самостоятельность».
Хотя при этом она оговорилась, что данный под­
ход влечет за собой и некоторые проблемы (NHS
Confederation 2003, р. 19).
Кэролин Глендининг и ее коллеги из Националь­
ного центра по исследованию и развитию первич­
ной помощи Университета Манчестера провели

3. О бе цитаты взяты из записей консультаций М инистерства
здравоохранения по проблем е выбора.

165

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

интервью с пятнадцатью инвалидами, получающи­
ми прямые платежи в рамках социальной помощи
(Glendinning et al. 2000). Большинство из них заяви­
ли, что они в действительности используют полу­
ченные деньги для приобретения определенных
медицинских услуг, включая физиотерапию, кур­
сы по контролю над недержанием, а также услуги
из области хироподии. При этом они хотели полу­
чить возможность покупать гораздо большее число
медицинских услуг.
В декабре 2004 года Джон Глэсби из Центра по
управлению медицинскими услугами Университета
Бирмингема провел небольшой частный семинар
для ключевых заинтересованных агентов, на кото­
ром данные вопросы исследовались более подроб­
но. В докладе, содержащем сводку прошедших дис­
куссий, был представлен следующий вывод:
Во-первых, мы пришли к определенному согла­
сию относительно того, что прямые платежи в са­
мом ближайшем будущем можно распространить
на небольшие и сравнительно маловажные об­
ласти здравоохранения: в частности, направить
их тем людям со сложными потребностями, кото­
рые уже получают прямые платежи в рамках со­
циальной помощи. К другим областям, которые
требуют анализа, относятся продолжительная
медицинская поддержка и уход, а также медицин­
ское оборудование, паллиативы и уход за неизле­
чимыми больными (Glasby and Hasler 2004, р. 14).
Благотворительная организация Macmillan Cancer
Relief планирует провести несколько эксперимен­
тов с системой прямых платежей: раковые больные
будут покупать те услуги, которые наиболее важны
для них и в которых они нуждаются. Хотя первона­
чально эта схема ограничивалась вполне обычны­
166

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

ми формами социальной помощи (услуги садовода,
сиделки, уборщицы, помощь при покупках и т.д.),
она может расшириться, позволив пациентам по­
купать то, что Macmillan называет «полной помо­
щью», соединяющей все виды услуг, в которых ну­
ждаются больные раком. В настоящее время та же
организация рассматривает вариант предоставле­
ния электронной карты со «штрих-кодом помощи»,
которая может использоваться для покупки услуг.
Потребителей будут поддерживать специальные
сотрудники благотворительной организации, за­
нимающиеся закупками.
Хотя, как уже отмечалось, по закону в Велико­
британии прямые платежи по социальной помощи
в настоящее время нельзя использовать для покуп­
ки медицинских услуг, а фонды НСЗ не используют­
ся для прямых платежей, на практике такие вещи
все же происходят, хотя и окольным путем. Один
из случаев —ставшая широко известной (и попав­
шая в поле зрения специального омбудсмена) исто­
рия Пойнтона, пациента с болезнью Альцгеймера,
когда траст первичной медицинской помощи опла­
тил услуги временной сиделки, воспользовавшись
пакетом прямых платежей, организованным мест­
ным управлением социальных услуг.
ПРЯМЫЕ ПЛАТЕЖИ

В Д Р У Г И Х СТРАНАХ

Положительный опыт прямых платежей по соци­
альной помощи в Британии подтверждается и на ме­
ждународном уровне. Программа Medicaid Cash and
Counseling в США предлагает лицам, имеющим пра­
во на получение различных пособий, ежемесячную
сумму денег для приобретения товаров и услуг, свя­
занных с нетрудоспособностью (включая возмож­
ность найма родственников в качестве работников).
Программа также предоставляет возможности кон­
167

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

сультирования, в частности, финансового, а также
позволяет потребителям назначать своих предста­
вителей (например, членов семьи), которые могут
принимать решения от их имени. Оценка работы
программы в американских штатах Арканзас, Фло­
рида и Нью-Джерси показала, что она уменьшила
число неудовлетворенных потребностей, увеличи­
ла удовлетворенность потребителей оказываемы­
ми услугами и при этом не повысила вероятность
нежелательных ухудшений здоровья по сравнению
с контрольной группой (Foster et al. 2003).
Продление на три года эксперимента в Аркан­
засе, в котором наряду с экспериментальными
группами участвовали и контрольные, показа­
ло, что экспериментальная группа требует боль­
ших затрат по программе Medicaid, чем контроль­
ная. Однако это было связано с тем, что многие
члены контрольной группы не получали оплачи­
ваемой помощи или же получали лишь две трети
услуг, на получение которых они имели право пре­
тендовать. Кроме того, к концу второго года более
высокие затраты на персональную помощь были
сбалансированы падением расходов на реабили­
тационные дома для инвалидов и другие услуги
Medicaid (Dale et al. 2003).
Во многих скандинавских странах для социаль­
ной помощи также используются прямые платежи.
В муниципалитетах Швеции и Дании есть систе­
мы денежных платежей для престарелых и людей
с ограниченными возможностями —они исполь­
зуются для приобретения персональной помощи;
в определенной степени такие платежи применяют­
ся и для психически нездоровых пациентов. Данные
методы оказались весьма популярны среди адреса­
тов подобных программ, а их успех вызвал предло­
жения распространить схему и на другие области ме­
дицинского обеспечения (Abildgaard and Vad 2003).
168

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

В США было несколько попыток распростра­
нить эту идею на здравоохранение. В Мичигане
и Орегоне проходят эксперименты с использо­
ванием бюджетов пациентов, страдающих психи­
ческими расстройствами. В Мичигане програм­
ма «Служба психического здоровья» предлагает
взрослым людям с трудностями в развитии или
психическими расстройствами возможность кон­
тролировать необходимые им психиатрические
услуги, в том числе и при помощи бюджета. При­
меняемая в Орегоне схема предоставляет инди­
видуумам с проблемами в развитии контроль над
значительным числом услуг, осуществляемый бла­
годаря индивидуальному бюджету. К таким услугам
относятся физическая терапия, реабилитационные
услуги, транспорт, трудоустройство, семейные тре­
нинги, личная и домашняя помощь. Обычно не ин­
дивидуум непосредственно занимается покупками,
а его представитель, действующий в соответствии
с предпочтениями первого.
В 2003 году президент Буш подписал закон о вве­
дении системы медицинских сберегательных сче­
тов (MCC, Health Savings Accounts), которая в неко­
торых чертах сходна со схемой прямых платежей.
Медицинский сберегательный счет —счет, на ко­
торый физические лица и их работодатели могут
переводить средства, не облагаемые налогом, ко­
торые накапливаются для будущих медицинских
расходов. Для участия в данной программе у инди­
вида должен быть страховой полис с высоким уров­
нем собственного удержания, покрывающий значи­
тельные или неожиданные медицинские расходы.
Средства могут храниться на счете много лет—пра­
вило «используй или потеряешь» тут не действует.
Когда человек умирает, собственником счета ста­
новится супруг, который может использовать его
как собственный медицинский сберегательный
169

ДЖ У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

счет. Если человек не состоит в браке или же после
смерти супруга счет теряет свой статус медицин­
ского сберегательного счета, он становится частью
состояния этого человека, которое передается на­
следникам или иным выгодополучателям как лю­
бой иной актив.
Медицинский сберегательный счет отличает­
ся от того, что мы называем бюджетами пациен­
тов, поскольку деньги на такие счета поступают
не от государства (если исключить налоговые льго­
ты), и они не привязаны к какому-то конкретному
диагнозу или оценке потребностей. Однако они
играют примерно ту же роль, позволяя потребите­
лям в большей мере контролировать получаемую
ими помощь, а также создавая стимулы использо­
вать ресурсы так, чтобы удовлетворить потребно­
сти и желания потребителей4. В настоящее время
Флорида, Южная Каролина и Западная Вирджиния
планируют ввести МСС в качестве элемента про­
граммы Medicaid, нацеленной на помощь мало­
обеспеченным людям; на эти счета будут перечис­
ляться в том числе и государственные деньги, и они
позволят пользователям Medicaid покупать в неко­
торых случаях медицинские страховки, а в других—
непосредственно услуги (Milligan et al. 2006).
КАК М О Г Л И Б Ы Р А Б О Т А Т Ь Б Ю Д Ж Е Т Ы
ПАЦИЕНТОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ?

Как мы уже видели, прямые платежи в сфере соци­
альной помощи в Великобритании и других странах
улучшили услуги, снизили издержки и вернули по­
требителям самостоятельность в том, что касается
4. Критику медицинских сберегательны х счетов см. в:
Enthoven 2006; бол ее положительную оценку см. в: Turn­
er 2005.

170

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

принятия решений. Также, как мы заметили, мно­
гие уже предлагали распространить идею прямых
платежей на здравоохранение, то есть ввести то,
что мы называем «бюджетами пациентов». Но как
реально могла бы работать такая схема, если бы
она была разработана в Британии или где-то еще,
и смогла бы она принести такую же пользу?
Как она может работать? Будущий пациент посе­
щает своего врача общей практики с определенны­
ми симптомами или по поводу какой-то проблемы,
которая требует помощи (например, беременно­
сти). Врач общей практики ставит диагноз. С каж­
дым диагнозом связывается определенный бюджет,
которого должно хватить для оплаты соответству­
ющего лечения. В зависимости от диагноза подсчет
бюджета может быть достаточно простым —на­
пример, курс физиотерапии в случае растяжения
мышц. К рекомендованному лечению может отно­
ситься неэкстренная операция, в каковом случае
бюджет соответствует актуальному тарифу, или
цене, за рассматриваемую процедуру. В случае хро­
нических заболеваний бюджет может приравни­
ваться к расходам на пакет предсказуемых оздоро­
вительных мер, необходимых в течение года при
данном заболевании. В случае нескольких заболе­
ваний бюджет равен сумме расходов по соответ­
ствующим пакетам.
Врачи общей практики или другие профессио­
нальные врачи могут давать советы пациентам от­
носительно того, как «потратить» их бюджет. В дей­
ствительности во многих случаях врачи общей
практики, несомненно, будут играть важную роль
в качестве консультантов пациентов, так что при­
нимаемое решение на самом деле будет совмест­
ным —в литературе о теории принятия решений
подобные решения называют также общими. Воз­
можно, пациенту придется принимать решения
171

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

только относительно того, какое лечение он желает
получить и какого поставщика ему выбрать из спис­
ка возможных форм лечения и поставщиков, задан­
ного рамками бюджета. Также больные при жела­
нии могут передоверить ответственность врачам
общей практики, сказав: «Решайте сами, доктор».
Примерно так же, как и в случае прямых пла­
тежей по социальной помощи, пациентам может
предоставляться бюджет в виде определенной сум­
мы денег. Затем им надо будет за него отчитывать­
ся, как делают получатели прямых платежей по со­
циальной помощи. Но, за исключением варианта
долгосрочного лечения (который обсуждается да­
лее), такая отчетность представляется излишне
сложной. При тех или иных разовых заболевани­
ях достаточно будет просто предложить пациентам
список вариантов лечения и поставщиков, из кото­
рого они могут выбирать исходя из своего бюджета.
В таких случаях пациенту даже не нужно знать, что
этот список определяется соответствующим бюд­
жетом. В него могут включаться только те формы
лечения, которые в случаях, когда они были доступ­
ны, уже удовлетворили утвержденным требовани­
ям рентабельности; также он включал бы только
тех поставщиков, которые сертифицированы со­
ответствующими органами власти.
Какую пользу можно было бы извлечь из такого
предложения? Оно могло бы совместить все выго­
ды от выбора поставщика и распределения денег,
которые мы обсуждали в предыдущей главе, в со­
ответствии с этим выбором. Поставщики, если бы
данная схема была реализована, стали бы конку­
рентами друг другу—и не только те, что предлага­
ют, как в существующей системе, плановые опера­
ции, но и поставщики всех услуг—от физиотерапии
до помощи при хронических заболеваниях. Это со­
здало бы сильные стимулы к эффективному оказа­
172

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

нию услуг, отвечающих нуждам и желаниям паци­
ентов. Другая выгода состоит в том, что внедрение
бюджетов пациентов в определенных областях уве­
личило бы рабочие мощности, создав рынки для
таких услуг, как физиотерапия, которые зачастую
искусственно сдерживаются, поскольку они не от­
носятся к социальной помощи и считаются низко­
приоритетными в здравоохранении.
Однако бюджеты пациентов не просто повысят
степень реагирования поставщика услуг, увеличат
эффективность и мощности. Все данные по пря­
мым платежам в социальной помощи и других об­
ластях указывают на то, что большая самостоятель­
ность людей и больший контроль над собственной
ситуацией улучшают психологическое состояние
и способствуют физическому и душевному здоро­
вью. А бюджеты пациентов дают им именно боль­
ший контроль.
Бюджеты пациентов стимулируют не только вы­
бор поставщика, но и выбор лечения. Взять, на­
пример, службы психического здоровья, которы­
ми пользуются люди с небольшими и умеренными
депрессиями. В настоящее время пациентам с по­
добными проблемами обычно предлагают меди­
каментозную терапию. Однако опросы показыва­
ют, что многие из них предпочли бы не принимать
таблетки, а пройти ту или иную форму психологи­
ческой помощи, например когнитивно-поведенче­
скую терапию—этот метод, заметим в скобках, про­
демонстрировал не меньшую экономичность, чем
медикаментозная терапия (Centre for Economic
Performance 2006). В системе прямых платежей па­
циенты могли бы выбирать ту форму лечения, ко­
торая им нравится.
Другой пример —паллиативная терапия неизле­
чимых больных. Большинство людей, у которых
диагностируется финальная стадия неизлечимой
173

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

болезни, предпочли бы умереть дома. Но только
один из пяти таких больных действительно умира­
ет дома. А большинство —в больнице, то есть в са­
мом неприятном для них месте (Taylor 2004). В ре­
зультате на них продолжают затрачиваться скудные
больничные средства: в больнице «Найн Веле»
(Данди) 70% онкологических мест занято пациен­
тами, получающими паллиативное лечение (дан­
ные из личной беседы). Если позволить больше­
му числу людей умирать дома, это помогло бы НСЗ
сберечь значительные средства: по грубым оцен­
кам, затраты НСЗ на паллиативную терапию паци­
ента, находящегося дома, в два раза меньше той же
терапии в больнице (Taylor 2004). Как заметил Том
Хьюз-Халлет, глава организации Marie Curie Cancer
Саге, «пора каждому дать право выбирать, где имен­
но умереть» (Hughes-Hallet 2005, р.ЗО).
Другой пример—пособия по материнству и услу­
ги молодым матерям. Прямые платежи могли бы
особенно пригодиться в данной сфере. Каждой ма­
тери мог бы выделяться бюджет, пользуясь которым
она выбирала бы, где рожать—дома или в больнице.
Раньше у женщин в Британии было юридически за­
крепленное право на помощь при домашних родах.
А теперь, похоже, этого права больше нет (у них есть
право на домашние роды, но только при поддерж­
ке НСЗ, если было принято решение, что домаш­
ние роды «рекомендованы с клинической точки
зрения»). В действительности в Англии только 2,2%
родов проходят дома (в Шотландии—только 1%). До­
стоверных данных о том, где британские женщины
предпочитают рожать—дома или в роддоме, почти
нет, но большинство экспертов согласны, что спрос
на роды дома был бы намного выше 2 %, если бы по­
мощь в таких родах была легкодоступной. Более
того, домашние роды стоят меньше больничных.
В США средняя стоимость нормальных неослож­
174

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

ненных родов дома на 68 % меньше, чем в больнице
(Anderson and Anderson 1999); в Великобритании ис­
следователи пришли к близким выводам (National
Birthday Trust 1997). Опять же предоставление права
выбора за счет прямых платежей вернет пациентам
самостоятельность и понизит расходы.
Хронические заболевания могут стать еще более
интересной возможностью. Пациенты с хрониче­
скими заболеваниями иногда становятся настоящи­
ми экспертами в собственной болезни, превосходя
порой даже профессиональных медиков. Это было
признано в составленной британским Министер­
ством здравоохранения «Экспертной программе
для пациентов» (ЭПП, Expert Patient Programme),
которая помогает пациентам—за счет специальных
курсов и других форм образования—управлять те­
чением собственной болезни5. Предварительная
оценка программы показывает, что она была до­
статочно успешной (Department of Health 2005b).
В течение 4-6 месяцев после посещения курсов
ЭПП наблюдалось статистически значимое умень­
шение спроса участников программы на некото­
рые из наиболее популярных медицинских услуг;
консультации у врачей общей практики уменьши­
лись на 7%; прием амбулаторных больных—на 10%,
а прием в отделениях скорой помощи—на 16%. Так­
же наблюдалось падение спроса и на другие услу­
ги, в том числе уменьшилось число людей, посту­
пивших в больницы, меньше стали обращаться
за реабилитационными услугами и дополнитель­
ной терапией, хотя эти изменения статистически
не значимы. Другие результаты указывают на повы­
5. П одробнее об этой и других инициативах, направленных
на повышение уровня образованности пациентов и уров­
ня их контроля над собственны ми заболеваниями, см. в:
Caton 2006.

175

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

шение уверенности участников программы, рост
использования фармацевтической терапии и меди­
цинской информации, лучшую подготовку пациен­
тов к консультациям с врачами-специалистами.
Как это может работать? Поскольку необходимо
будет провести полную оценку всех ожидаемых по­
требностей хронически больных, затраты на год те­
рапии и соответствующие ресурсы будут определять
бюджет. Бюджет может передаваться пациентам
в виде определенной денежной суммы, как в случае
прямых платежей по социальной помощи; пациент
сможет использовать его для покупки тех услуг, ко­
торые он выберет. Для этого, возможно, потребует­
ся организовать собственный курс лечения, или же,
если пациент так решит, задача по данной органи­
зации может быть передана специальному менедже­
ру по медицинскому обслуживанию (сиделке, сестре-хозяйке или врачу общей практики). Пациенты
(или менеджеры по медицинскому обслуживанию)
должны будут отчитываться, как они тратят деньги.
Следует отметить, что такой бюджет будет по­
крывать только предсказуемые медицинские услу­
ги, а не срочные. Поэтому, если, например, паци­
енту с хроническим заболеванием придется лечь
в больницу из-за непредвиденного осложнения,
стоимость подобной госпитализации не будет вы­
читаться из бюджета, который выделен пациенту
на эту болезнь.
Платеж может осуществляться через некую «кре­
дитную карту» —вроде той, что была разработана
вышеупомянутой организацией Macmillan Cancer
Relief, на карту кладется фиксированная сумма, ко­
торая затем используется для соответствующих по­
купок. Данный метод был бы удобен для потребите­
лей, а также упростил бы учет и аудит средств.
Другое преимущество заключается в том, что
в случае людей, подпадающих под действие одно­
176

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

временно программ социальной помощи и по­
мощи хроническим больным, эту схему можно
было бы объединить со схемой прямых платежей
по социальной помощи. То есть потребовалось бы
оценить все нужды пациентов, так что они переста­
ли бы страдать от зачастую довольно искусственно­
го разделения социальной и медицинской помощи.
Как и в случае хронических заболеваний, этот шаг
был бы полезен и в других областях, где граница
между социальной и медицинской помощью пред­
ставляется условной, например в помощи рожени­
цам и молодым матерям.
Итак, прямые платежи не только создали бы сти­
мулы для повышения качества услуг, предоставляе­
мых поставщиками, но также упрочили бы позиции
пациентов, наделив их самостоятельностью в выбо­
ре большого числа поставщиков и форм лечения.
Однако данная идея вызывает несколько возраже­
ний, которые нам надо теперь рассмотреть.
ВОЗРАЖЕНИЯ

Одно возможное затруднение обойти довольно лег­
ко. Обычный довод против предоставления паци­
ентам права выбирать лечение состоит в том, что
они всегда будут выбирать самое дорогое. В дей­
ствительности это не всегда так, особенно когда
речь идет об оперативном вмешательстве, хотя,
вероятно, в случае лекарственной терапии данное
утверждение выполняется чаще. Так или иначе
идея прямых платежей—сопровождаемых списком
возможных вариантов, оплачиваемых из фиксиро­
ванного бюджета, —позволяет задать бюджетные
ограничения, снимающие эту опасность.
Более сильное возражение относится к способ­
ностям и установкам пациентов. Можно заявить,
что у пациентов нет ни знаний, ни опыта, что­
177

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

бы сделать «правильный» выбор. Не будут ли они
предъявлять необоснованные и иррациональные
требования? Кроме того, даже если у них есть нуж­
ные знания и информация, находятся ли больные
люди в том положении, чтобы принимать реше­
ния подобного рода? И, что еще более важно, за­
хотят ли они принимать такие решения? Приступ
болезни заставляет многих людей чувствовать сла­
бость и нерешительность; не предпочтут ли они
доверить все решения профессиональным врачам,
которые, в конце концов, знают, что делают?
В наиболее полном обзоре всей литературы
по принятию решений пациентами выявлены сме­
шанные результаты исследований предпочтений па­
циентов по данному вопросу, поскольку некоторые
указывают на то, что многие пациенты хотели актив­
но участвовать в принятии относящихся к ним ре­
шений, тогда как другие (в основном пожилые и ма­
лообразованные) предпочитали не делать этого.
Но в целом автор обзора приходит к такому выводу:
Когда пациентам предоставляется возможность
сделать информированный выбор, обычно они
этому рады. Необоснованные или иррациональ­
ные требования не так уже распространены, во­
преки опасениям врачей. Пациенты часто пред­
почитают более дешевое или консервативное
лечение, чем то, которое склонны рекомендовать
доктора. Совместные решения могут быть луч­
шим способом гарантировать более верное ис­
пользование медицинских ресурсов и возможно­
стей (Coulter 2002, р.47).
Кроме того, как уже отмечалось выше, схема не дол­
жна носить принудительный характер. Если паци­
ент предпочтет передать решения врачу, у него, ко­
нечно, будет полное право поступить так.
178

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

Другая потенциальная проблема касается огра­
ничений бюджета. Они заставят пациентов по­
нять, сколько именно средств они могут потратить
на свое лечение, а сколько—не могут. Что это—не­
достаток схемы или, наоборот, ее преимущество,
вопрос спорный. Можно сказать, что явное опре­
деление объемов затрат просто-напросто приведет
к недовольству пациентов и заставит их с большей
вероятностью требовать тех услуг, которые систе­
ма не позволяет им купить. С другой стороны, сама
прозрачность данной схемы может считаться же­
лательной чертой. Ведь она устраняет иллюзию,
встречающуюся в менее открытых системах, —ил­
люзию того, что никаких ограничений вообще
нет,—и относится к пациентам как к разумным гра­
жданам, которые принимают во внимание все со­
ображения, касающиеся относительной доступно­
сти лечения для них самих и для других людей.
Данные по взглядам пациентов на ограничения
поддерживают обе точки зрения. Они указывают
на то, что пациенты предпочитают, чтобы ограни­
чения были явными, но связано это отчасти с тем,
что в таком случае им легче обойти их, например
самостоятельно заплатив за дополнительные услу­
ги или высказав протест против этих ограничений
(Coast 2001; Schwappach and Koeck 2004).
А как обстоит дело с позициями поставщиков —
врачей, медсестер и всех тех, кто работает в систе­
ме здравоохранения? Как мы видели, в Велико­
британии прямые платежи в социальной помощи
вызвали сопротивление среди поставщиков раз­
личных услуг, начиная с местных органов власти
и заканчивая социальными работниками. Оцен­
ка экспертной программы для пациентов выявила
довольно прохладное отношение к ней среди вра­
чей, и эту реакцию исследователи, выразившиеся
весьма тактично, связали в том числе и с «желани­
179

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

ем врачей первичного звена медицинской помощи
играть главную роль в лечении хронических боль­
ных» (Kennedy et al. 2005, Executive Summary, p.6).
Если у врачей первичного звена действительно есть
такое желание, бюджеты пациентов представляют
для них, по-видимому, еще большую угрозу, чем экс­
пертная программа для пациентов, поскольку пер­
вые дают пациентам еще больше власти.
Подозреваю, что в какой-то мере такое сопротив­
ление неизбежно, особенно среди врачей общей
практики. Но оно не обязательно будет повсемест­
ным и не обязательно продлится долго. Возможно,
все большее число профессиональных врачей будут
находить и привлекательные стороны в идее раз­
делять с пациентами ответственность за решение.
Другая потенциальная проблема связана с транс­
акционными издержками, а также с доступностью
требуемых услуг. Чтобы гарантировать доступность
соответствующих услуг на «рынке», могут потребо­
ваться определенные пусковые затраты (например,
в случае когнитивно-поведенческой психотера­
пии, для которой должны быть подготовлены со­
ответствующие специалисты). Но для того, чтобы
потребности пациентов действительно были удо­
влетворены, так или иначе им должны предостав­
ляться соответствующие услуги. Поэтому стоимость
всех этих услуг должна будет подсчитываться, что­
бы их можно было оплатить из соответствующего
бюджета. Однако любая система эффективного
распределения ресурсов требует точного опреде­
ления стоимости лечения, и в большинстве систем
здравоохранения разрабатываются механизмы, по­
зволяющие решать данную задачу.
Последняя, но важная проблема—доплата и во­
просы равенства. Если позволить пациентам по­
полнять бюджеты из собственных средств, выго­
ду смогут извлечь только состоятельные пациенты,
180

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

а принцип предоставления врачебной помощи на
основе одних лишь потребностей будет нарушен.
В действительности вопрос о доплате не возника­
ет тогда, когда предусматривается закрытый список
вариантов; большинство пациентов в таком слу­
чае не будут знать, что есть бюджет, который мож­
но увеличить, так что практика доплаты просто
не будет разрешена (наподобие ситуации с плано­
выми операциями, которую мы наблюдаем сейчас
в США). Наиболее заметна данная проблема в слу­
чае бюджетов на долгосрочное лечение, особен­
но если они объединяются с прямыми выплатами
по социальной помощи (соответствующие бюдже­
ты в Британии могут пополняться собственными
средствами получателей). Однако, если в области
здравоохранения доплаты нежелательны, можно
запретить оплачивать из пополненных бюджетов
медицинские услуги, а процедуры учета в таком слу­
чае должны будут гарантировать выполнение этого
ограничения.
Рассмотрение проблемы равенства поднимает
вопрос, который мог бы привлечь несколько иную
часть политического спектра. Нельзя липредостав­
лять более значительные бюджеты людям из менее
состоятельных слоев населения? Такой шаг был бы
оправдан, если бы мы согласились с прямолиней­
ными аргументами в пользу перераспределения.
Также его можно защищать на основе логики кли­
нической потребности: из-за плохого питания,
плохих жилищных и экологических условий люди
из бедных районов с данным заболеванием нужда­
ются в большем объеме лечения, чем состоятель­
ные люди с тем же заболеванием, если требуется
достигнуть сравнимого улучшения здоровья.
Должны ли бедняки получать больше врачебной
помощи, чем более состоятельные люди, при од­
них и тех же заболеваниях—вопрос, который вы­
181

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

ходит за пределы анализа бюджетов пациентов.
Но в данном контексте этот момент следует отме­
тить как иллюстрацию более общей мысли, что
предложения, подобные рассмотренным нами, мо­
гут использоваться для достижения целей как ле­
воцентристской, так и правой политики, так что
их не стоит автоматически приписывать к той или
иной части политического спектра.
б ю д ж е т ы

п а ц и е н т о в

ПРАВИЛЬНЫЙ

:

ПУТЬ?

Бюджеты пациентов в области здравоохранения
могут дать пациентам возможность принимать са­
мостоятельные решения, а поставщикам медицин­
ских услуг —стимулы улучшать медицинское обслу­
живание, делая его более оперативным. Они могут
расширить сферу выбора лечения и выбора по­
ставщика. Также они могли бы уменьшить расхо­
ды и повысить качество услуг. И, что еще важнее,
они могут улучшить здоровье и самочувствие паци­
ентов. Возможно, не для всех видов врачебной по­
мощи они подойдут: например, они, очевидно, не­
пригодны в тех случаях, когда у пациента какое-то
острое заболевание и он не может принимать ре­
шения такого рода. Но при других заболеваниях,
если они предсказуемые и /и л и хронические, бюд­
жеты пациентов могут стать важным шагом вперед.
П Р Е М И Я ЗА Н Е У Д О Б С Т В А
Обсуждая образование в третьей главе, мы отмети­
ли, что «снятие сливок» (намеренный отбор шко­
лами детей, нацеленный на повышение рейтинга
школы или других показателей качества) оказыва­
ется важной проблемой, возникающей при приме­
182

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

нении модели выбора и конкуренции в этой обла­
сти. Мы обсуждали, как с ней можно справиться,
указав разные методы,—так, можно запретить шко­
лам контролировать прием учеников или заста­
вить их принимать любого ученика. Однако каж­
дый из данных методов предполагает ограничение
свободы действий школ, что приводит —как и лю­
бые подобные ограничения —к определенной де­
морализации, а также создает опасность уклонения
от исполнения соответствующих предписаний.
Возможно, для того, чтобы справиться с эффек­
том «снятия сливок», лучше применять положи­
тельное стимулирование, а не ограничения. Не­
сколько лет назад я предложил схему, нацеленную
как раз на решение этой задачи,—тогда я доволь­
но неуклюже назвал ее «положительно дискри­
минирующим ваучером» (ПДВ) (Le Grand 1989).
Джеймс О ’Шонесси и Шарлотт Лесли из аналити­
ческого центра Policy Exchange одну из версий дан­
ной идеи окрестили термином «премия за преиму­
щества» (O’Shaughnessy and Leslie 2005). Хотя это
явное усовершенствование ПДВ, такое выражение
все же не совсем подходит—более точным был бы
термин «премия за неудобства», его-то я и буду ис­
пользовать в дальнейшем изложении.
В схеме ПДВ, или премии за неудобства, школы,
принимающие учеников из более бедных районов,
должны получать надбавку за каждого такого при­
нятого ребенка, то есть премию. Это создаст поло­
жительный стимул к приему таких детей. Школа,
в которой будет много таких детей из бедных се­
мей, будет в среднем иметь больше ресурсов в рас­
чете на ученика, чем школа, где доля бедных детей
ниже. Соответственно, в таких школах будут лучше
условия и оборудование, они смогут привлечь бо­
лее квалифицированный персонал. В результате
либо образуются отдельные школы, специализи­
183

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

рующиеся на обучении детей из бедных семей, луч­
ше оснащенные и с лучшим персоналом, чем в тех
школах, которые специализируются на обучении
детей из состоятельных слоев общества, либо, если
директора школ и персонал не захотят развивать
такую специализацию, сформируются школы с уче­
никами, представляющими примерно все части со­
циального спектра. Так или иначе «снятие сливок»,
которое работало на богатых, будет существенно
ослаблено или устранено вовсе.
Следует отметить, что данная идея отличается
от внешней похожей схемы, в которой формула фи­
нансирования государственных школ в бедных рай­
онах уже предполагает, что эти школы автоматиче­
ски получают дополнительные средства из расчета
на каждого ребенка, так что итоговый бюджет ока­
зывается больше стандартного. Дело в том, что та­
кая «премия» обычно привязана к расположению
школы, а не к социальному происхождению ребенка.
И в таком случае у школ нет особых стимулов прини­
мать детей из бедных семей, поскольку, кого бы они
ни приняли, они все равно получат ту же сумму.
Проблема с ПДВ, или премией за неудобства, со­
стоит в том, что понадобится некий метод иденти­
фикации бедных семей. Эту задачу можно решить
при помощи тестов на нуждаемость, однако они
не лишены хорошо известных проблем, в том чис­
ле сложности в администрировании и травмати­
ческом эффекте. Другой метод —просто выдавать
ваучеры на более значительные суммы семьям, жи­
вущим в бедных районах. Во многих странах есть
различные схемы классификации, позволяющие
определить благосостояние отдельных районов,
в том числе за счет их разбиения на очень малые
единицы, привязанные к почтовым индексам.
Пример того, как это может применяться на
практике, может дать базовая для Британии фор­
184

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

ма классификации почтовых индексов —«Мозаи­
ка» (Mosaic). Она делит 1,3 миллиона почтовых
индексов, по которым почтой расписаны все жи­
лые адреса Британии, на шестьдесят один тип
жилых микрорайонов. Цель данной классифика­
ции —определить типы жилых микрорайонов, от­
личающихся друг от друга населением, культурой,
опытом, стремлениями, доходом, потребительски­
ми характеристиками, степенью нуждаемости в об­
щественных услугах и их использования. В неопуб­
ликованном исследовании организации Dr Foster
отмечается, что классификация «Мозаика» может
использоваться в качестве надежного инструмен­
та предсказания образовательных успехов и, соот­
ветственно, образовательных потребностей. А это,
в свою очередь, можно использовать для оценки
объема денежных средств, необходимых для помо­
щи детям из малообеспеченных семей и для опре­
деления премии за неудобства.
Предлагались и другие варианты той же самой
идеи. Идея Policy Exchange—привлекать дополни­
тельные средства для ученика из неуспешной шко­
лы, если она передается новому руководству, а уче­
ник переходит в другую школу. В первый год такая
премия должна была бы составить 5 тысяч фунтов
стерлингов, но через четыре года выплаты должны
прекращаться. Если бы некоторые школы оказа­
лись переполнены детьми, за которые полагается
премия за неудобства, тогда, чтобы избежать «сня­
тия сливок», им достаточно было бы просто про­
вести отбор по лотерее (O’Shaughnessy and Leslie
2005).
Сэмюэль Боулс и Герберт Гинтис предложили
другой вариант (Bowles and Gintis 1998). По их мыс­
ли, ценность ваучера должна зависеть не толь­
ко от социально-экономического статуса семьи,
но также и от социально-экономического состава
185

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

школы. То есть ваучер, поданный учеником из се­
мьи с низкими доходами, в школу, в которой учат­
ся ученики преимущественно из состоятельных
семей, должен быть еще дороже, чтобы у школы
появился стимул привлекать подобных учеников.
Точно так же ваучер, поданный учеником из семьи
с высокими доходами, в школу с учениками преи­
мущественно из бедных семей, должен тоже быть
дороже, чтобы у школы опять же был стимул при­
влекать таких учеников.
Мы вместе с Дэвидом Чейтером (Chater and Le
Grand 2006) предложили применить ту же идею
к более частному случаю—к детям, стоящим на уче­
те (ранее их еще называли трудными детьми). Та­
кие дети во многих отношениях находятся в наи­
более неблагополучном положении, определенном
их социальным происхождением, что проявляется
в многочисленных признаках дезадаптации, в том
числе в крайне низкой успеваемости. Школы за­
частую вообще не желают принимать таких детей
и /и л и держать их после того, как они приняты.
Наше предложение состоит в том, что за детей
школьного возраста, стоящих на учете, следует вы­
давать еще более значительную дополнительную
премию. Вопрос о выдаче такой премии должен
обсуждаться в каждом конкретном случае отдель­
но, а распоряжаться ею должен хорошо зареко­
мендовавший себя воспитатель, «корпоративный
опекун», действующий от имени ребенка, а также
в случае нужды—его попечитель. Такая премия дол­
жна стать для школы весомым, действенным стиму­
лом приема детей, стоящих на учете, а также, что
важно, удержания их в числе учащихся этой шко­
лы. Кроме того, она дала бы воспитателям боль­
ший контроль над образованием, получаемым
каждым ребенком. Наконец, введение индивиду­
ального контроля над премиальным бюджетом по­
186

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

зволило бы создать систему четкого распределения
ответственностей корпоративных опекунов за вы­
бор школ, апелляции по отрицательным решениям
и поддержание связей с учителями.
ПРАКТИКА С О Ц И А Л Ь Н О Й
ПОМОЩИ6
Как уже отмечалось выше, история социальной по­
мощи детям в Британии —история плохих резуль­
татов, особенно если речь идет о детях, стоящих
на учете. Однако в целом социальные работники,
занимающиеся трудными детьми, приходят на эту
работу с определенными моральными убеждения­
ми, с идеализмом и энтузиазмом, они стремятся
восстановить справедливость. Сохранение плохих
результатов, демонстрируемое статистикой, ука­
зывает на то, что неспособность значительно улуч­
шить результаты является не столько следствием
индивидуальных неудач отдельных работников, ра­
ботающих с детьми, сколько более общей нездоро­
вой ситуацией.
Фундаментальная проблема—это отсутствие пре­
емственности. В большинстве районов наблюдает­
ся настолько большая текучка кадров, что детям,
стоящим на учете, можно сказать, повезло, если
у них один и тот же социальный работник в те­
чение нескольких месяцев, не говоря уже о годах,
которые на самом деле нужны, чтобы достичь не­
6. Эта идея была выдвинута независимо друг от друга мной и
Алистэром Петигрю, директором Службы помощи детям
в Лыоишаме; затем мы работали вместе, развивая это
предложение. Данный раздел основан на статье, напи­
санной нами для The G uardian , и я благодарен ему за то,
что он позволил мне использовать этот материал здесь.

187

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

обходимого уровня доверия, привязанности и за­
интересованности. Кроме того, в местных бюро­
кратических структурах решения принимаются
слишком большим числом людей, многие из кото­
рых не знакомы лично с детьми, судьбу которых
они решают, полагаясь лишь на описания других
людей или письменные отчеты. В таком случае со­
циальные работники вынуждены доносить приня­
тые решения до детей, интересы которых они, воз­
можно, никогда не защищали. В результате в такой
ситуации не может быть ни подлинного авторите­
та, ни чувства ответственности.
У социальных работников должны быть полно­
мочия, позволяющие им принимать решения и во­
площать их в жизнь. То есть у них должна быть воз­
можность, действуя от лица опекаемого ребенка,
следить за качеством его жизни и образования, ре­
гулярными контактами в семье и со сверстниками
(если они благотворны), а также за выбором места
проживания. Короче говоря, они должны быть за­
ботливыми, ответственными «опекунами».
Как же этого добиться? Один из вариантов —со­
здание практик или партнерств социальной по­
мощи по модели медицинских или юридических
практик. В такую практику может входить пример­
но восемь-десять профессионалов (социальных
и коммунальных работников), которые будут как
предоставлять услуги, так и контролировать (при
наличии договора с местными органами власти)
бюджет заказов. Бюджет может составляться из рас­
чета на человека, то есть должна выделяться фикси­
рованная сумма на каждого ребенка, включенного
в рабочий список данной практики. Бюджет мо­
жет расходоваться на обеспечение удовлетворения
нужд ребенка, стоящего на учете. К числу этих нужд
относятся возможности нормального развития, ме­
дицинский контроль и лечение, дополнительная
188

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

образовательная поддержка, психологическая те­
рапия, положительные контакты с родителями,
братьями и сестрами, а также иными родственни­
ками. Все это может организовываться и предо­
ставляться детям самими сотрудниками практики,
в которую записан ребенок, или же за счет покупки
услуг наемного специалиста по социальной помо­
щи из того или иного агентства.
Нагрузка каждого сотрудника практики должна
быть не слишком большой, чтобы у него хватало
времени на развитие доверительных отношений
с каждым ребенком, чтобы он смог действительно
понять потребности ребенка и позволить послед­
нему полноправно участвовать во всех сторонах
процесса оценки.
Практика или партнерство социальной помо­
щи могут быть организованы как некоммерческое
социальное предприятие или как профессиональ­
ное партнерство (по модели врачей общей прак­
тики в британской НСЗ). Социальные работники,
являющиеся партнерами в таких организациях,
тратили бы собственное время и ресурсы как на
местное сообщество, так и на самих детей, стоя­
щих на учете. Так же, как и в медицинских и юри­
дических практиках, у партнеров будет разный
опыт и разные навыки. Важно, однако, создать хо­
рошо сплоченную команду, которая может предло­
жить ребенку выбор социального работника, при­
чем этот выбор будет совершаться со знанием того,
что выбранный социальный работник будет зани­
маться им достаточно долгий период, и не толь­
ко по причине преданности ему самого ребенка,
но и потому, что у работника есть ответственность
перед практикой, в которой он состоит.
У данного предложения несколько преимуществ.
Главное в том, что оно позволит создать преем­
ственность в социальной помощи. У социальных
189

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

работников, если они станут «собственниками»
своего дела, если будут иметь долю в его активах
и получат больше полномочий и большую ответ­
ственность, появится сильный стимул продол­
жать эту деятельность, то есть работать с опекае­
мыми ими детьми и их семьями. Это совсем не то,
что в современной ситуации, когда, особенно в го­
родских районах, социальные работники переме­
щаются из одного органа местной власти в другой
(и вообще уходят из социальной сферы), пытаясь
повысить свою зарплату и удовлетворенность ра­
ботой. Постоянная смена рабочего места негатив­
но сказывается на опекаемых детях, поскольку они
в определенной мере должны доверять социально­
му работнику, которого они считают источником
решений, важных для их жизни. Эти дети уже пере­
живали потерю других людей, важных для их жиз­
ни. Мы должны попытаться сделать так, чтобы
их проблемы в общении с людьми не усугубились
невозможностью как-то повлиять на текучку соци­
альных работников.
Кроме того, у партнеров также появится силь­
ный стимул выполнять свою работу как мож­
но более эффективно и с максимальной отдачей,
поскольку так они смогут пополнить бюджет, ко­
торый можно потратить на самих себя, на разви­
тие практики или на найм дополнительного пер­
сонала. Самостоятельность, предполагаемая идеей
практики, в долгосрочной перспективе сделает ра­
боту в социальной сфере более привлекательным
вариантом карьеры и обратит вспять разворачи­
вающийся процесс упадка этой профессии.
Благодаря практике социальной помощи все по­
токи финансирования будут сведены в один бюд­
жет. Члены практики будут отвечать за весь объем
помощи, предоставляемой их клиентам. Посколь­
ку число опекаемых детей будет достаточно неболь­
190

Г Л А В А 5. Н О В Ы Е И Д Е И

шим, сотрудники будут хорошо знать их и поддер­
живать долговременные отношения. Они будут
независимы от интересов поставщиков специали­
зированных услуг и потому в меньшей степени под­
вержены их давлению. У них появится стимул пре­
доставлять профилактическую помощь.
В мире практики социальной помощи местные
органы власти продолжат играть довольно важ­
ную роль. Они будут определять бюджеты практик,
а также отслеживать качество предоставляемых
услуг. Однако такой мониторинг должен проходить,
когда результаты уже налицо, то есть оцениваться
будет благополучие детей, стоящих на учете. Это су­
щественно отличается от нынешней системы, в ко­
торой бюрократический микроменеджмент, с од­
ной стороны, распыляет ответственность, а с дру­
гой—расхолаживает основных работников.
Наша идея была поддержана британским пра­
вительством в недавно вышедшем докладе по про­
блемам детей, стоящих на учете (Department for
Education and Skills 2006a). Однако, прежде чем
эта идея сможет воплотиться в конкретную про­
грамму, необходимо решить несколько важных во­
просов. В частности, ключевой вопрос юридиче­
ской ответственности за опекаемых детей требует
определить, как будет распределяться ответствен­
ность между местными органами власти и прак­
тикой. Но если удастся решить данные проблемы,
то у идеи появится значительный потенциал. Став
профессионалами с доверенным им бюджетом, со­
циальные работники из практик социальной помо­
щи добьются нужной им самостоятельности и обре­
тут силы. И, что более важно, для детей, стоящих
на учете, они смогут создать заботливое окруже­
ние, значительно превосходящее по своим качест­
вам систему, действующую в настоящее время. В ре­
зультате дети станут счастливее и вырастут в более
191

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

спокойных и уверенных в себе взрослых людей,
а социальные работники смогут реализовать себя
на своей работе.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Все идеи, обсуждавшиеся в данной главе, находятся
на ранней стадии разработки. Однако задача была—
не предложить окончательно сформулированные
программы, а указать на то, как некоторые из более
общих идей книги, относящиеся к выбору и конку­
ренции, можно развить в особые предложения. На­
деюсь, было сказано достаточно, чтобы их потен­
циал стал очевиден.

Глава 6
Политика выбора

олитика выбора и конкуренции в обществен­
ных услугах довольно сложна. Возникающие
вопросы не умещаются в рамках правой или ле­
вой, социал-демократической, социалистической,
консервативной или либеральной программы.
Напротив, обычно политические партии любо­
го направления начинают спорить внутри себя,
если сталкиваются с подобными программами, ко­
гда влиятельные группы внутри партий пытают­
ся склонить чашу весов на свою сторону. Даже те
группы, которых эти вопросы касаются напрямую,
то есть поставщики и потребители, зачастую не мо­
гут прийти к ясным аргументам и, как следствие,
не могут занять четкой позиции.
В данной главе я рассматриваю разные вариан­
ты подобных столкновений и напряжений. Я буду
анализировать два типа заинтересованных групп—
идеологические группы и функциональные. Идео­
логические группы —это социал-демократические
левые и правые консерваторы1. Функциональных

П

1. П ри вы боре подходящ их терм инов я столкнулся со зна­
чительными трудностями. В настоящ ее время сущест­
вует множество ярлыков, обозначаю щ их то, что рань­
ше было известно в качестве левой или левоцентрист­
ской политики, включающей в себя социал-демократию,
новых лейбористов, прогрессивное направление и (если
пользоваться американской терм инологией) либералов.

193

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГР АН Д

групп также можно выделить две—тех, кто работа­
ет в общественном секторе, то есть поставщиков,
и тех, кто им пользуется, то есть реальных или по­
тенциальных потребителей.
Разумеется, эти группы не являются взаимоис­
ключающими. Большинство работающих в сфе­
ре общественных услуг в то же время пользуются
ими, например, в качестве родителей, чьи дети по­
сещают общественные или государственные шко­
лы, или в качестве пациентов финансируемых
государством медицинских учреждений. В общест­
венном секторе можно встретить и социал-демо­
кратов, и консерваторов (хотя первых, возможно,
все же больше). И конечно, большинство из ра­
ботающих там сами пользуются общественными
услугами (хотя, опять же, социал-демократы, на­
верное, в большей степени). Даже политическая
граница между социал-демократами и консервато­
рами не так уж устойчива, что я и надеюсь показать
в дальнейшем. Тем не менее различить эти группы
нужно, поскольку у них разные интересы и стрем­
ления, а индивиды, выражающие такие стремления
на политической арене, будут вести себя по-разно­
му—в зависимости от того, с какой ролью они себя
в данный момент отождествляют.
Точно так ж е и в правой или правоцентристской части
спектра наряду с привычными консерваторами есть хри­
стианские демократы, неолибералы и неоконсерваторы.
Д ал ее я использую терм ин «социал-демократические
левые» для обозначения прогрессистов, новых л ейбо­
ристов и, конечно, социал-демократов (и даже социали­
стов) и термин «консерваторы» для обозначения соот­
ветствующих групп правых. Хотя такой подход неизбеж ­
но предполагает значительное упрощ ение, подобная
классификация представляется вполне оправданной,
поскольку у этих групп обнаруживаются общ ие взгляды
на рассматриваемые в этой книге вопросы.

194

Г Л А В А 6. П О Л И Т И К А В Ы Б О Р А

Большинство политических противоречий, ка­
сающихся этих вопросов, сводятся к оценке преи­
муществ и недостатков четырех моделей предостав­
ления общественных услуг, проанализированных
в нашей книге, поэтому, видимо, полезно напо­
мнить читателю, какие именно модели имеются
в виду. Первая —модель доверия, при которой про­
фессионалам и управленцам просто доверяют,
поскольку они знают, что лучше всего подходит
потребителям, и способны предоставлять высоко­
качественные услуги без вмешательства со стороны
правительства или кого бы то ни было еще. Затем
вдет противоположная модель—одна из версий ад­
министративного управления, названная нами мо­
делью показателей,—в ней центральное руководство
ставит цели, которых должны добиться поставщи­
ки, а также вознаграждение, получаемое ими, если
они добиваются успеха, и наказание, если они тер­
пят провал. Третья—модель голоса, в которой потре­
бители выражают свою неудовлетворенность (или,
наоборот, удовлетворенность) непосредствен­
но поставщикам при личном общении или же по­
средством жалоб вышестоящему руководству или
выборным представителям. Наконец, существует,
конечно, модель выбора и конкуренции, в которой по­
требители, пользуясь налоговыми поступлениями,
выбирают услуги, предоставляемые конкурирую­
щими поставщиками.
СОЦИАЛ-ДЕМОКРАТИЧЕСКИЕ
ЛЕВЫЕ
Многие социал-демократы инстинктивно настрое­
ны против выбора и конкуренции в обществен­
ных услугах. Отчасти это объясняется тем, что вы­
бор и конкуренция связаны с рынками, а рынки,
195

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

по их мнению, почти всегда не сулят ничего хороше­
го2. Для убежденного социал-демократа в мире, ори­
ентированном на рынок, царствуют безжалостные
капиталисты, которые эксплуатируют беззащит­
ных потребителей, убеждая их покупать совершен­
но не нужные им вещи вместо чего-то действи­
тельно стоящего и важного для жизни. К тому же
конкурентный бизнес приводит к понижению за­
работных плат и условий жизни рабочих, застав­
ляя их при этом тратить свои нищенские заработки
на низкокачественные товары, приносящие произ­
водителям значительные прибыли. Социал-демо­
краты боятся, что эти следствия работы реального
рынка распространятся и на квазирынок общест­
венных услуг, так что больные в больницах и без­
защитные дети в школах будут отданы на милость
беспощадных частных фирм, многие из которых
суть современное воплощение зла, а именно—аме­
риканские корпорации (Pollock 2005).
В действительности из четырех моделей предо­
ставления общественных услуг большинство соци­
ал-демократов инстинктивно выбирают модель до­
верия. То есть они предпочли бы, чтобы профессио­
налам и другим людям, занятым в общественных
службах, было доверено оказывать услуги без вме­
шательства со стороны правительства или кого бы
то ни было еще. Такое предпочтение отчасти об­
условлено тем, что многие социал-демократы сами
работают в общественном секторе; и, как мы увидим,
именно эту модель, что неудивительно, выбирают
профессионалы и другие работники общественно­
2. Я говорю «почти всегда», поскольку даже социал-демокра­
там термин «рынок» в определенны х контекстах может
показаться чем-то положительны м. Весьма привлека­
тельным местом жизни может быть для них «город с пра­
вом рыночной торговли» (market town).

196

Г Л А В А 6. П О Л И Т И К А В Ы Б О Р А

го сектора. Другая причина не сводится к эгоисти­
ческим интересам, а заключается в широко распро­
страненном убеждении в преобладании (и одновре­
менно желательности) рыцарских мотивов или того,
что несколько более неопределенно можно назвать
этосом общественных услуг (Le Grand 2003).
Если говорить более точно, социал-демократи­
ческие представления по большей части строятся
на посылке, будто те, кто занят в общественном сек­
торе, являются рыцарями или почти что абсолют­
ными альтруистами, чья главная забота—благопо­
лучие тех людей, кому они должны служить, почти
не обращая внимания на собственные интересы,—
в отличие от того, как якобы поступают плуты (Le
Grand 2003). В таком мире профессионалам обще­
ственного сектора можно доверить их собственную
работу; им не надо говорить, что они должны де­
лать, как не стоит и как-то дополнительно стиму­
лировать их, чтобы они предоставляли хорошие
услуги. Ведь такие стимулы могут действовать рас­
холаживающе: если относиться к рыцарям, рабо­
тающим в общественном секторе, как в плутам, они
могут на самом деле ими стать.
Сегодня опытные социал-демократы могут при­
знать, что иногда даже профессиональные рыца­
ри поступают неверно, что рыцари на самом деле
бывают плутами, а потребители не всегда доволь­
ны теми услугами, которые они получают. Поэтому
им нужна другая модель, которой можно было бы
дополнить покосившуюся модель доверия. Од­
нако вторая из рассмотренных нами ранее моде­
л ей —управления показателями и производитель­
ностью—обычно их не привлекает3. Им не нравят­
3. Хотя у некоторы х сохраняется определенная привязан­
ность к центральному планированию, являющемуся эле­
ментом административного управления.

197

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

ся искажения, вызываемые показателями, также
они не любят авторитаризм, скрытый в управле­
нии производительностью, поскольку он, помимо
всего прочего, деморализует рыцарей.
Из нашего списка моделей остаются только голос
и выбор. И социал-демократы предпочтут скорее го­
лос, чем выбор. Это опять же частично объясняется
их верой в рыцарскую натуру поставщиков общест­
венных услуг: все, что нужно сделать,—просто ска­
зать врачам, медсестрам и учителям, что кое-что де­
лается неправильно, и они с радостью исправят свои
ошибки. Однако предпочтение, отдаваемое социалдемократами модели голоса, может скрывать и бо­
лее эгоистичные мотивы. Многие социал-демокра­
ты-представители среднего класса, а, как мы выяс­
нили в других главах, средний класс весьма успешен
в применении механизмов голоса для получения все­
го, что ему нужно. Кроме того, у среднего класса уже
имеется определенный выбор. Если представитель
среднего класса недоволен получаемой обществен­
ной услугой, он может сменить место проживания
или пойти за теми же услугами в частный сектор.
В действительности в этом как раз и заключа­
ется одна из трудностей социал-демократической
позиции. Ведь модели, которым социал-демокра­
ты отдают предпочтение, особенно модель голоса,
могут нарушить фундаментальный социал-демокра­
тический принцип —обеспечение общественной
справедливости или равенства. Большинство со­
циал-демократов стремятся к тому, чтобы высокока­
чественные общественные услуги предоставлялись
справедливо—особенно если речь идет о малообес­
печенных слоях населения. Однако данная позиция
вступает в конфликт с теми моделями, которым они
отдают предпочтение. Ведь, как мы уже показали,
убедительные аргументы говорят о том, что голос
не способствует равенству, особенно когда суще­
198

Г Л А В А 6. П О Л И Т И К А В Ы Б О Р А

ствует возможность получения соответствующих
услуг в частном секторе. Тогда как выбор и конку­
ренция в общественном секторе могут, напротив,
поддержать и укрепить равенство и справедли­
вость, если, конечно, соответствующий политиче­
ский курс тщательно продуман.
Короче говоря, враждебность социал-демократов
к выбору и конкуренции—просто заблуждение. Мо­
дели, которым они отдают предпочтение (доверие
и голос), обычно не способны обеспечить высоко­
качественные, реагирующие на нужды потребите­
лей и эффективные услуги; к тому же не способны
они и удовлетворить требованиям справедливого
распределения этих услуг. Поэтому модель выбора
и конкуренции можно примирить с социал-демо­
кратическими идеалами, поскольку она позволит
добиться успеха по всем этим направлениям, если
план ее внедрения составлен верно.
ПРАВЫЕ К О НС Е РВ А ТО РЫ
По существу, правые консерваторы с большей ве­
роятностью отдают предпочтение выбору и конку­
ренции, а не другим моделям предоставления обще­
ственных услуг. Действительно, многие механизмы
выбора и конкуренции, обсуждавшиеся нами в пре­
дыдущих главах, были введены в британское здра­
воохранение и образование правительством кон­
серваторов во времена Маргарет Тэтчер и Джона
Мэйджора4.
Привязанность к модели выбора и конкурен­
ции отчасти обусловлена, как я уже писал в дру­

4. П одр обн ое описание этих р еф ор м см. в: Le Grand and
Bartlett 1993, гл. 1.

199

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

гой своей работе, тем, что представления правых
о мотивах людей, занятых в общественном секто­
ре, противоположны убеждениям социал-демо­
кратов (Le Grand 2003, ch.l). Они считают про­
фессиональных работников общественного сек­
тора не какими-то самоотверженными рыцарями,
чья единственная забота —благополучие людей, а,
скорее, плутами —эгоистами, для которых важны
в первую очередь их собственные интересы. В та­
ком мире, чтобы работать на общественное благо,
у них должны быть стимулы, связанные с их эгои­
стическими интересами. Рынки, управляемые неви­
димой рукой Адама Смита,—лучший способ созда­
ния подобных стимулов и, если говорить в целом,
лучший способ направить эгоизм на общественное
благо. Поэтому модель предоставления обществен­
ных услуг, включающая такие рыночные элементы,
как выбор и конкуренция поставщиков, скорее все­
го, будет превосходить другие модели.
Однако даже их поддержку выбора и конкурен­
ции как модели, действующей на квазирынке об­
щественного сектора, вряд ли можно считать
чистосердечной. Поскольку они всегда ставят во­
прос—почему это квазирынок, а не просто рынок?
Почему не перейти на полностью рыночные отно­
шения? Если задача —сделать потребителей само­
стоятельными, почему не позволить им использо­
вать свои деньги, когда они принимают решение
о том, какое образование и какие медицинские
услуги купить? Почему государство посредством
принудительного налогообложения должно ли­
шать их этой силы?
Такая позиция также проблематична. Если люди
могут пользоваться своими собственными деньга­
ми, тогда более обеспеченные смогут купить для
себя и своих семей больше медицинских и образо­
вательных услуг, чем менее обеспеченные. Данный
200

ГЛАВА 6. П О Л И Т И К А В Ы Б О Р А

момент вызывает беспокойство даже среди убе­
жденных сторонников правой философии. Боль­
шинство проблем со здоровьем» (хотя и не все) воз­
никают из-за факторов, не поддающихся контролю
со стороны индивидов. И следует ли в таком слу­
чае наказывать бедняков за это, если богачам такое
наказание не грозит? Дети не отвечают за успехи
или провалы родителей, так должны ли они стра­
дать, если у их родителей нет средств на покупку хо­
рошего образования? Последовательный либерта­
рианец мог бы отвергнуть это возражение, заявив,
что приоритет свободы важнее всех других сообра­
жений, а принудительное налогообложение нельзя
оправдать даже такими благими целями, как лечение
тех больных, кто болен не по своей вине, или предо­
ставление всем детям равных возможностей образо­
вания. Однако немногие консерваторы столь при­
вержены принципу свободы, поэтому противоречие
между требованиями минимального вмешательства
государства и предоставления эффективных и спра­
ведливых общественных услуг сохраняется.
ПОСТАВЩИКИ
В апреле 2006 года британский министр здраво­
охранения Патрисия Хьюитт была вынуждена пре­
рвать свою речь на ежегодной конференции Коро­
левского колледжа сестринского дела, поскольку
присутствующие в аудитории подняли шум и осви­
стали ее. Речь закончилась перебранкой с предсе­
дателем, которому пришлось прекратить заседание.
На следующий день это происшествие было описа­
но как худший день правительства, в котором со­
стояла госпожа Хьюитт.
Проявление такой враждебности со стороны
аудитории могло показаться совершенно необъяс­
201

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

нимым, ведь состояние сестринского дела в Бри­
тании на данный момент было как никогда заме­
чательным. Количество медсестер и младшего
медицинского персонала значительно увеличи­
лось после прихода в 1997 году к власти этого пра­
вительства, достигнув в итоге 85 тысяч. Начальная
зарплата медсестер увеличилась на 25% в реальном
выражении, а средняя заработная плата выросла
примерно на 50%. Была введена степень консуль­
тирующей медсестры; люди, получившие ее, стали
зарабатывать вдвое больше средней зарплаты.
Так почему же возникло такое раздражение? От­
части оно связано с тем, что к тому моменту нако­
пилось много историй о дефиците в больницах
и увольнениях. Но даже это не объясняет всей вра­
ждебности. Объем дефицита был скорее триви­
альным, составляя менее 1% всех затрат НС3 ,—по­
добные суммы в большой корпорации считаются
совершенно нормальными финансовыми потеря­
ми. Если сравнить объем этого дефицита с теми
бюджетными средствами, которые не были израс­
ходованы, НСЗ даже осталась в плюсе. Увольнения
также были довольно незначительными, если срав­
нить их с общим числом занятых в НСЗ —1,3 мил­
лиона человек. Кроме того, большинство увольне­
ний не были увольнениями в собственном смысле
слова. Чаще просто принимались решения о том,
чтобы заморозить открытые ранее вакансии или
не нанимать дополнительный персонал.
В действительности у возникшего озлобления
несколько источников. С одной стороны, таким
источником выступил сам процесс реформ. Мно­
гие чувствовали —пусть это чувство и было обман­
чивым,—что правительство, проводящее в жизнь
реформы, никак с ними не консультируется, а те,
с кем консультации все же проводились, считали,
что их взгляды и мнения не принимались во вни­
202

ГЛАВА 6. П О Л И Т И К А В Ы Б О Р А

мание. Главной задачей стала сама скорость изме­
нений. В число реформ вошло расширение выбо­
ра пациентами плановых операций, новая система
оплаты услуг больниц, новые формы поставщи­
ков, в том числе фондовые трасты и независи­
мые лечебно-диагностические центры, серьезная
программа, связанная с информационными тех­
нологиями, а также плохо распланированная реор­
ганизация институтов. Все это происходило почти
одновременно, вызвав значительное недовольство
среди многих работников НСЗ.
Но также в озлоблении отражалась общая обес­
покоенность направлением реформ. Профессио­
нальные медики всю жизнь считали себя теми,
у кого есть право на значительную автономию,
причем не только в чисто медицинских вопросах,
но и в организационных. Консультирующие спе­
циалисты привыкли, что в больницах у них есть
своя собственная вотчина, в которой они безраз­
дельно царствуют. Врачи общей практики (по край­
ней мере в Британии)—это независимые бизнесме­
ны, управляющие своими малыми предприятиями.
Даже у медсестер, хотя они не так могущественны,
как врачи, есть подвластные им территории, осо­
бенно в больничных палатах.
Однако автономия уже давно находится под угро­
зой —по крайней мере в Англии. Больше власти
приобрело руководство больниц (хотя руководи­
телям еще предстоит пройти долгий путь, прежде
чем они действительно смогут управлять врачамиконсультантами). Навязывание сверху системы по­
становки целей и оценки результатов заставило
и управленцев, и профессиональных врачей огра­
ничить свою деятельность тем, чего хочет прави­
тельство, существенно сузив свободу собственных
действий в других областях. Даже в клинических
вопросах прерогативы врачей были ограничены
203

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

правительственными директивами, указывающи­
ми, какое лечение можно применять и какие ле­
карства выписывать.
Сегодня в Великобритании целевые показате­
ли постепенно выходят из моды. Однако профес­
сиональные врачи столкнулись с другой серьезной
угрозой своей власти и автономии —квазирынком
специализированной медицинской помощи (и, все
больше, амбулаторно-поликлинической помощи),
выстраиваемым правительством в качестве неко­
ей замены управления производительностью. Рас­
ширение выбора пациентов, усилившееся давле­
ние со стороны фондовых трастов и подрядчиков
из независимого сектора, появление новых постав­
щиков общих терапевтических услуг—все это озна­
чает, что, если организация желает оставаться на
плаву, она должна значительно изменить как соб­
ственную структуру, так и клинические практики.
Дисциплина рынка приходит на смену дисципли­
не целевых показателей.
Но, с точки зрения профессиональных врачей
и всех работников НСЗ в целом, переход от целе­
вых показателей к рынку должен быть улучшени­
ем. Как мы уже видели в предыдущих главах, режим
административного управления, при котором спу­
щенные сверху целевые показатели соединяются
с вертикальной оценкой результатов, ведет к рас­
холаживанию и деморализации. Он предполагает
меньше свободы действий, чем работа в качестве
автономного агента в рыночном контексте, то есть
при нем гораздо меньше инициативы и гораздо
больше указаний.
Оборотная сторона большей свободы заключа­
ется, конечно, в меньшей защищенности. Но ее
не стоит преувеличивать. Люди теряют свои места
и в системах административного управления, при­
чем зачастую с меньшими возможностями найти
204

Г Л А В А 6. П О Л И Т И К А В Ы Б О Р А

новую работу, чем при рыночной системе. Также
маловероятно, чтобы в мире, где не хватает врачей
и медсестер, профессиональный медик, потеряв­
ший работу в результате закрытия его больницы
или поликлиники, надолго останется без работы.
В целом профессионалы и управленцы, рабо­
тающие в общественном секторе, очевидно, пред­
почли бы модель доверия. Ни одному профессиона­
лу не нравится, когда ему говорят, что делать,—будь
то правительство или потребители. Но если мо­
дель доверия недоступна, разумно предположить,
что профессионалы предпочтут работать в контек­
сте квазирынка, чем под гнетом административно­
го управления. Возможно, когда медсестры НСЗ
на собственном опыте убедятся в преимуществах
свободного рынка (на момент написания данной
книги для многих из них это было еще вопросом
будущего), они согласятся с этим.
ПОТРЕБИТЕЛИ
Во второй главе взгляды потребителей на выбор
анализировались достаточно подробно, так что
здесь мы мало что можем добавить. Как мы виде­
ли, большинство потребителей, видимо, хотят рас­
полагать выбором общественных услуг —особен­
но потребители из менее обеспеченных и менее
привилегированных слоев общества, что многих
удивляет. Однако те, кто якобы представляет по­
требителей, не всегда согласны с этим. Например,
Британская ассоциация потребителей, похоже, со­
противляется расширению потребительского вы­
бора в общественном секторе. Их доклад о выборе,
на который мы ссылались ранее, глубоко враждеб­
но настроен по отношению к данной идее и пото­
му сосредоточен главным образом на проблемах
205

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

выбора и конкуренции, выражая скепсис по от­
ношению к тем преимуществам большего выбора,
которые отстаиваются его сторонниками (Which ?
2005). Такая позиция немного смущает, но ее можно
объяснить тем фактом, что большинство потреби­
тельских организаций состоят в основном из пред­
ставителей среднего класса, так что авторы и чи­
татели подобных докладов уже могут получить все,
что им нужно от общественного сектора, не испы­
тывая никакой потребности в распространении
выбора на менее удачливых соотечественников.
В суматохе политических споров интересы по­
требителей, особенно неимущих, зачастую выпа­
дают из виду. Это нежелательный эффект с точки
зрения как всего общества,так и политической
системы. Поскольку общественная услуга предна­
значена для обслуживания всего общества, только
само общество может решить, насколько успешны
данные услуги.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на популярность среди потребителей
(хотя и не среди тех, кто говорит от их имени), у
программ, направленных на внедрение потреби­
тельского выбора и конкуренции поставщиков,
в политическом мире друзей немного. Левые соци­
ал-демократической направленности инстинктив­
но испытывают к ним отвращение. Правые консер­
вативного или либерального крыла считают, что
такие программы остаются частью аппарата боль­
шого правительства или «государства-няньки», ко­
торое им так ненавистно. Поставщики боятся по­
тери власти, которой им грозит потребительский
выбор, а также неопределенности, связанной с кон­
куренцией.
206

Г Л А В А 6. П О Л И Т И К А В Ы Б О Р А

Однако всем остальным группам такая политика
выгодна. Если ее правильно выстроить, она позво­
лит достичь социал-демократических целей, таких
как равенство и социальная справедливость, при­
чем сделать это лучше, чем альтернативные меха­
низмы, например голос. Они способны обеспечить
эффективные и непатерналистские общественные
услуги, избегая свойственных консервативной кри­
тике государства всеобщего благосостояния упре­
ков в растрате бюджета и излишнем дирижизме.
В системе квазирынка поставщики могут действо­
вать свободно и внедрять инновации, чего не по­
зволяют другие модели, особенно связанные с по­
становкой целей и оценкой результатов. Благодаря
расширению потребительского выбора они могут
гарантировать более качественные, более отвеча­
ющие потребностям потребителей услуги, чем
иные модели.
Основное содержание политического аргумен­
та выявляется лишь в сравнении с альтернативны­
ми моделями. Задача правительства, защищающе­
го программу выбора и конкуренции, как и задача
его советников,—использовать теорию и эмпири­
ческие данные для того, чтобы доказать всем заин­
тересованным группам не то, что эти программы
обеспечат совершенные услуги, а то, что они в об­
щем и целом позволят предоставлять более качест­
венные, более отвечающие нуждам, более эффек­
тивные и более справедливые услуги, чем любые
альтернативные варианты. Надеюсь, что данная
книга внесет свой вклад в доказательство этого.

Послесловия

С АМЕРИКАНСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Ален

Э нтховен1

американского и британского народов мно­
го общего, но это не только общий язык, де­
мократия и принцип главенства закона, но также
обеспокоенность качеством общественных услуг,
особенно начальной и средней школ, а также здра­
воохранения. Проблемы здравоохранения на двух
берегах Атлантики различаются. Расходы на аме­
риканские программы Medicare и Medicaid стано­
вятся все менее управляемыми, тогда как расходы
британской НСЗ все же удается контролировать.
Однако у людей в обеих странах есть все основа­
ния беспокоиться из-за качества медицинских услуг,
а также их подотчетности и оперативности. Похо­
жие проблемы у нас и в образовании: многие дети
заканчивают школу, не приобретя тех навыков, ко­
торые необходимы для продуктивной работы в гло­
бальной экономике XXI века.
В ходе опроса общественного мнения в Вели­
кобритании людей спрашивали, какими словами
они могли бы охарактеризовать современные бри­
танские общественные услуги. Чаще всего респон­
денты использовали эпитеты «бюрократический»,
«раздражающий», «безликий», «трудолюбивый»,
«нереагирующий», «неподотчетный». Гораздо реже

У

1. Ален Энтховен —заслуженный п р оф ессор государственно­
го и частного управления в бизнес-ш коле С тэнф ордско­
го университета.

211

АЛЕН ЭНТХО ВЕН

они говорили о «дружественных», «эффективных»,
«честных» и «открытых» услугах. Я бы не удивился,
если бы узнал, что похожие результаты получены
и в США. В действительности ежедневные сраже­
ния в Америке из-за выбора школы и реализации
акта «Не забыть ни об одном ребенке» (No Child
Left Behind Act) свидетельствуют о том, что боль­
шинство американцев не считают результаты ра­
боты школ удовлетворительными.
Джулиан Ле Гранд, выдающийся британский
экономист, профессор Лондонской школы эконо­
мики и по совместительству советник премьер-ми­
нистра Тони Блэра, проанализировал различные
средства общественного контроля, которые могут
применяться для совершенствования обществен­
ных услуг. Цель—достичь лучшего качества и боль­
шей эффективности, повысить степень реагиро­
вания на запросы потребителей и подотчетность,
укрепить принцип справедливого распределения
общественных услуг. К этим средствам относятся
следующие:
• Доверие профессионалам (врачам, медсестрам,
учителям), которые должны достичь этих целей.
• То, что американцы назвали бы «вертикальным
административным управлением», а британцы
чаще называют «управлением постановкой це­
лей и оценкой результатов».
• То, что Хиршман назвал голосом, то есть попыт­
ки изменить неудовлетворительное положение
вещей за счет организации встреч, на которых
выражается недовольство, и мобилизации об­
щественного мнения.
• Выбор и конкуренция, то есть наделение потре­
бителей или пациентов правом выбирать и со­
здание для поставщиков стимулов, заставля­
ющих их удовлетворять запросы потребителей.
212

С АМЕРИКАНСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Анализ Ле Гранда раскрывает те соображения, ко­
торые побудили премьер-министра Тони Блэра от­
ветить на растущее недовольство общественными
услугами тем, что он заставил традиционно ориенти­
рованную на «административное управление» пар­
тию лейбористов сделать акцент не на управлении
постановкой целей и оценкой результатов, а на по­
требительском выборе и конкуренции. Он убеди­
тельно доказывает то, что системы без выбора вы­
годны более обеспеченным слоям общества. На­
пример: «В целом пациенты и родители из среднего
класса более четко выражают свои претензии, более
настойчивы и решительны, чем люди из более бед­
ных классов». С другой стороны, школы и клиники
будут активно бороться за то, чтобы обслужить и удо­
влетворить бедняков, если правительство вооружит
их необходимой покупательной способностью.
Анализ Ле Гранда должен заинтересовать и аме­
риканских читателей, поскольку мы в Америке тоже
сталкиваемся в области публичной политики с теми
проблемами, которые завязаны на рассматривае­
мые в этой книге вопросы. Например, республи­
канцы и демократы-центристы выступают за выбор
школ, тогда как более «либеральные» (в американ­
ском смысле слова) демократы выступают против,
поскольку они предпочитают опираться на доверие
и голос. Профсоюзы учителей в основном поддер­
живают демократическую партию, а учителя, разу­
меется, отдают предпочтение модели доверия. Ле
Гранд обсуждает американские эксперименты с вы­
бором школ в Милуоки и во Флориде, а также иссле­
дования экспериментов по выбору школ, проведен­
ные экономистом из Гарварда Каролиной Хоксби.
Medicare, управляемая американским федераль­
ным правительством программа медицинского
страхования престарелых людей и инвалидов, в
ближайшем будущем окажется недоступной по фи­
213

АЛЕН Э Н Т ХО ВЕ Н

нансовым соображениям, поэтому реформ не из­
бежать. Medicare основывалась на модели доверия,
соединенной с системой оплаты за услуги, которая
создает для врачей сильный стимул делать больше,
когда меньший объем услуг привел бы примерно
к тем же результатам в плане здоровья. Со време­
нем стало ясно, что Medicare платит плохим врачам
больше, чем хорошим, поскольку если врачебные
ошибки привели к осложнениям или если врачам
не удается поставить правильный диагноз или вы­
писать нужное лекарство, то Medicare платит им,
чтобы они исправили созданные ими проблемы.
Республиканцы и демократы-центристы, в общем,
выступают за решения, которые позволяют повы­
сить уровень выбора и конкуренции. Их идея—по­
зволить родиться альтернативам этой ущербной си­
стеме платежей и дать им развиться до того уровня,
когда они смогут заменить «оплату за услугу». Потре­
бители, стремящиеся за свои деньги получить не­
что реально ценное, выберут именно эти альтер­
нативы. Однако более традиционные демократы
предпочитают решения, полностью полагающиеся
на коллективное действие и правительство, опреде­
ляющее пространство выбора. Например, конгресс,
хотя он и находится под контролем республиканцев,
распространил и на частный сектор ту опирающу­
юся на принцип компетентности модель снабжения
рецептурными препаратами, которая применялась
в Medicare. Лидеры демократической партии от­
стаивают модель, при которой правительство дого­
варивается с фармацевтическими компаниями для
установления цен на лекарства. Их логика может
привести к окончательному исчезновению выбора
и конкуренции в области медицинских препаратов,
которыми Medicare снабжает своих клиентов.
Предложения в стиле «одного плательщика»
(то есть в формате тех платежных систем, которые
214

С АМЕРИКАНСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

напоминают канадскую модель или американскую
Medicare), которым часто отдавали свои предпочте­
ния американские политики левого толка, основы­
ваются, как правило, на логике «оплаты за услугу»,
создающей стимулы повышения затрат и произво­
дящей неустойчивые в финансовом отношении ре­
зультаты, заставляющие правительство применять
все больше мер «административного управления»,
таких как мониторинг строительства новых объек­
тов, контроль за медицинскими учреждениями и,
в конце концов, за «глобальными бюджетами» боль­
ниц. Канадский и британский опыт работы с гло­
бальными бюджетами нельзя считать позитивным.
В этой модели нет стимулов повышения эффектив­
ности и числа пациентов, которым оказывается по­
мощь, так что неизбежным результатом оказывает­
ся удлинение списков ожидания и очередей. Поэто­
му правительство Блэра хочет перейти к большему
уровню выбора и конкуренции, чтобы мотивиро­
вать реальное повышение эффективности.
У некоторых людей довольно упрощенное пред­
ставление о том, что такое конкуренция. Поэтому
Ле Гранд разъясняет некоторые из условий, кото­
рые должны выполняться, чтобы конкуренция по­
родила желаемые стимулы и улучшения. Во-первых,
конкуренция должна быть реальной, то есть дол­
жны существовать действительные и потенциаль­
ные конкуренты. Но этого недостаточно для того,
чтобы был выбор. Согласно одному звучному выра­
жению Маргарет Тэтчер, сказанному ею тогда, ко­
гда в НСЗ внедрялась модель внутреннего рынка»,
«деньги идут за пациентами». Школы и больницы
привлекающие больше учеников и пациентов, дол­
жны, соответственно, получать больше ресурсов,
чтобы оказывать им услуги. Должны быть доступ­
ны альтернативы, то есть, если говорить о бри­
танском контексте, пациентам с низким доходом
215

АЛЕН ЭНТХО ВЕН

и их семьям должен предоставляться транспорт,
если они хотят отправиться в какую-то далекую
больницу, чтобы получить более качественное или
более подходящее им лечение. Выбор должен быть
информированным, а для этого нужны показате­
ли качества услуг. Консультант по медицинской по­
мощи, чья позиция была введена в Великобрита­
нии в рамках ряда экспериментов, мог бы помочь
в этом. Также следует избегать «снятия сливок».
Например, в Америке медицинские страховщи­
ки конкурируют друг с другом, пытаясь привлечь
здоровых клиентов, которым вряд ли понадобит­
ся медицинская помощь, и избегая тех, кто в ней
нуждается. Школы могут снизить собственную за­
грузку и отчитаться о лучших результатах, привле­
кая более талантливых и лучше подготовленных
учеников. Ле Гранд описывает несколько спосо­
бов, позволяющих справиться с данной пробле­
мой, в том числе и корректировку системы тари­
фов по рискам, когда пациенты или учащиеся с вы­
сокими рисками ассоциируются с более высоким
тарифом, оплачиваемым государством. Голландцы,
применяющие такую систему в своем медицинском
страховании, называют ее «выравниванием риска».
Книга написана ясным и доступным языком и ад­
ресована обычным читателям, интересующимся
данной темой. Переход традиционно ориентиро­
ванной на «административное управление» лей­
бористской партии к моделям потребительского
выбора и конкуренции —весьма занимательная ис­
тория. Я надеюсь, что в Америке многие демокра­
ты прочитают эту книгу и придут к похожим вы­
водам. Республиканцам, предпочитающим выбор
и конкуренцию, книга поможет разъяснять соб­
ственные аргументы и отстаивать свои цели.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СКЕПТИКА
Дэвид Л и п с и 1

ак политик, превратившийся в журналиста,
а потом обратно в политика, я опытный и опас­
ный спорщик. Моя первая мысль—броситься в ата­
ку на противника, рогами вперед. Я думал сыграть
ту же роль, когда Джулиан Ле Гранд попросил меня
прокомментировать его новую книгу о проблеме
выбора в общественных услугах, по которой я не­
однократно критически высказывался как в част­
ных беседах, так и публично.
Но у меня не получается. Надеюсь, что дело не
только в ясности рассуждений Ле Гранда и объеме
приводимых им эмпирических свидетельств, кото­
рые ослабили меня так же, как бандерильеро из­
матывают быка. Длинные отповеди этой книге не­
возможны.
Просто я согласен с Ле Грандом в том, что трех
традиционных методов общественных услуг—дове­
рия профессионалам, давления общественного мне­
ния и голоса, административного управления (пусть
и при помощи целевых показателей)—недостаточ­
но, независимо от того, как они используются—все
вместе или по раздельности. Я согласен с ним в том,
что выбор и конкуренция должны играть какую-то
роль. И главное, я согласен с тем, что необходима

К

1. Лорд Дэвид Липси —пэр от лейбористской партии и пред­
седатель Фонда социального рынка.

217

ДЭВИД л и п с и

какая-то смесь всех этих элементов, поскольку глав­
ное—найти их правильное соотношение. Но здесь
начинаются наши разногласия, поскольку мы дела­
ем ставку на разное: он (и как ученый, и как совет­
ник правительства)—ярый сторонник выбора, то­
гда как я отношусь к выбору довольно скептично.
Я скептичен к выбору и в частном секторе, и в об­
щественном. Самый слабый из аргументов в защиту
увеличения выбора в общественном секторе состо­
ит в том, что, раз у людей есть выбор, когда они де­
лают покупки в Тевсо, значит, они должны выбирать
и больницы со школами. На самом деле, как пока­
зал в своей полемической работе «Парадокс выбо­
ра» американский ученый Барри Шварц, выбор для
потребителей часто оказывается причиной замеша­
тельства и неудовлетворенности. Шварц приводит
данные, которые, к примеру, показывают, что, когда
людям предлагается несколько сортов ветчины, они
в большинстве случаев совершают покупку, а когда
их тридцать или больше, они ничего не покупают.
Если бы мне надо было назвать какую-то одну
причину всех бед современного Запада, я бы назвал
именно эту. Как отметил Энтони Гидденс, наше по­
коление-первое, которое не смотрит на жизнь
как на проявление слепого рока. Однако мы слиш­
ком уклонились в противоположную сторону, свя­
то веря в то, что нам доступна полная автономия.
В действительности выбор дорог (поскольку он
требует изучения соответствующей информации)
и часто разочаровывает (мы больше злимся тогда,
когда наш выбор себя не оправдывает, чем когда
страдаем от ударов судьбы).
Существует два главных аргумента в пользу вы­
бора. Один—либертарианский: выбор хорош сам
по себе, поскольку он доставляет людям удоволь­
ствие и делает их счастливее. Другой —инструмен­
тальный: выбор —это способ повысить эффектив­
218

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СКЕПТИКА

ность и стимулировать инновации. Два этих аргу­
мента могут применяться как к общественному, так
и к частному сектору. Мне гораздо больше нравится
инструментальный аргумент, чем либертарианский,
поэтому я одобряю расширение выбора, обосновы­
ваемое именно им, а не идеями либертарианцев.
Противники выбора в общественных услугах ча­
сто используют плохие аргументы. Например, в сво­
ей загадочной книге политический философ Дэвид
Маркванд утверждает, видимо, то, что некоторые
вещи публичны по своей природе, а потому пре­
восходят остальные в нравственном отношении.
С другой стороны, был сформирован сильный союз
из многих профсоюзов, который вроде бы выступа­
ет за защиту общественных услуг, но на деле отстаи­
вает лишь интересы тех сотрудников, которые их
оказывают. Ле Гранд не уделяет таким слабым аргу­
ментам слишком много внимания. Однако, хотя он
честно спорит с тем аргументом о пороках выбора,
которые я развил раньше (Ырзеу 2005), он не считает
его важным настолько, насколько он действительно
того заслуживает.
В общем, я с недоверием отношусь к аналогиям
между общественным сектором и работой рыночно­
го сектора. Действительно, рыночный сектор пред­
полагает выбор, однако этот выбор все равно огра­
ничен. Потребители на рынке имеют дело с бюд­
жетными ограничениями, то есть собственными
доходами, а также набором цен. Индивиды, полу­
чающие услуги в общественном секторе, с такими
бюджетными ограничениями не сталкиваются. Они
могут свободно требовать большего и даже сопро­
тивляться каким бы то ни было увеличениям нало­
гов, которые могли бы покрыть расходы на данные
услуги. Поэтому рыночные аргументы напрямую
не приложимы к общественному сектору, так что
невидимая рука Адама Смита—это совсем о другом.
219

ДЭВИД л и п с и

Точнее, в экономической теории, поддержива­
ющей модель выбора, есть три изъяна. Они связа­
ны с экстерналиями (выбор может повлечь за со­
бой значительные издержки или выгоды для того,
кто не совершает выбор), субъектом действия (мо­
дель выбора работает только в том случае, если ин­
дивиды выбирают нечто для самих себя), а также
с информационными издержками. Ле Гранд, на­
сколько можно понять, не отвергает трудности,
но не считает их слишком важными.
Но один из примеров, приведенных в данной
книге, доказывает обратное. Ле Гранд говорит, что
и средний класс, и рабочие хотят получить выбор
в сфере образования. Вопрос в следующем: будут ли
они использовать этот выбор в разных целях? На­
пример, люди из среднего класса, возможно, хотят,
чтобы их дети добились успеха в жизни, а рабочие—
чтобы им было хорошо в школе. Также представи­
тели среднего класса, поскольку у них на семью
обычно приходится по два автомобиля, обычно го­
товы к тому, чтобы возить детей в хорошую школу,
которая окажется недоступной для семьи рабочих
с одной машиной или вовсе без нее.
Ле Гранд соглашается с тем, что у нас «удивитель­
но мало» данных относительно критериев, исполь­
зуемых родителями при совершении выбора. Он
приводит результаты одного исследования, прове­
денного Энн Уэст и ее коллегами из Л ШЭ, которые
указывают на то, что родители из разных классов
почти не отличаются в своем желании того, что­
бы их дети продолжили образование. Однако си­
туация такова, что дети из средних классов обычно
заканчивают более качественные школы, чем дети
рабочих, а потому существует вероятность, что рас­
ширение выбора только усилит разницу.
И это позволяет со всей ясностью увидеть два
экономических изъяна в модели выбора. Во-пер­
220

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СКЕПТИКА

вых, возникает проблема экстерналий. Совершая
выбор, родитель-рабочий создает для общества
два вида внешних издержек: уменьшение ВВП (по­
скольку их дети немногого добьются на будущей ра­
боте) и уменьшение социальной мобильности (по­
скольку дети не будут стремиться войти в средний
класс). Что касается субъекта действия, здесь тоже
есть двусмысленность, поскольку люди решают
за своих детей. Родители из среднего класса иногда
подвергают своих детей душевной и физической
пытке под названием «школа-интернат», надеясь,
что из нее они выйдут с такой подготовкой, кото­
рая позволит им заработать достаточно, чтобы со­
держать своих родителей в старости.
Существуют и информационные издержки. Если
человек заболел, захочет ли он тратить дни на из­
учение списков врачей, пытаясь выяснить, какой
из них с меньшей вероятностью убьет его на опе­
рационном столе? А если информация сложна или
просто неверна? Например, любой хирург может
подправить свое резюме, отказывая в операции
наиболее тяжелым из пациентов. Конечно, паци­
ентам могут помогать консультанты по выбору (на
самом деле они всегда существовали, но раньше
назывались врачами общей практики). Это может
снизить информационные издержки пациента, ко­
торые, однако, в таком случае просто переклады­
ваются на общество в целом. Как пишет Шварц,
американские исследования показывают, что 65%
людей говорят, что они хотели бы выбирать ле­
чение в случае, если они заболеют раком, однако
только 12% раковых больных утверждают, что хо­
тят той же свободы.
Наконец—и это самый спорный момент аргумен­
тации —существует проблема справедливости. Об­
щественные услуги потому и являются обществен­
ными, что мы хотим, чтобы они распределялись
221

ДЭВИД л и п с и

более справедливо, чем доход. Мы не против, если
плутократ может есть больше икры, чем мусор­
щик, но мы надеемся на то, что последний получит
(по крайней мере) не меньше врачебной помощи,
чем первый. И многие опасаются того, что в случае
введения выбора средние классы смогут заполучить
львиную долю общественных услуг, подобно тому
как это имело место с частными благами.
Конечно, аргумент критиками выбора часто пре­
увеличивается. Они утверждают, что обществен­
ные услуги носят эгалитарный характер, но не уде­
ляют достаточно внимания эмпирическим данным,
а последние (в сфере здравоохранения и образова­
ния) указывают на то, что острые локотки средне­
го класса неплохо работают и в той якобы справед­
ливой системе, которая у нас есть. Чтобы вырабо­
тать более уравновешенную позицию, необходимо
изучить имеющиеся данные. Понизится или по­
высится равномерность распределения услуг в ре­
зультате введения выбора и конкуренции в этот
сектор? Если она понизится, можно ли заплатить
такую цену за повышение эффективности и за со­
хранение обширной политической базы сторонни­
ков качественных общественных услуг?
В теории существуют механизмы, способные
сгладить любые возникающие неравенства. Напри­
мер, Ле Гранд предлагает набросок схемы работы
с детьми, стоящими на учете (ранее они еще назы­
вались трудными детьми), в которой принявшие
их школы должны получать больше государствен­
ных денег. В принципе, такую схему я могу только
приветствовать, хотя у меня и есть кое-какие поли­
тические сомнения, ведь положительная дискри­
минация в использовании государственной казны
обычно не находит поддержки у избирателей.
Эти и другие пункты программы «выбора и кон­
куренции» показывают, что слабым местом на прак­
222

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ СКЕПТИКА

тике оказывается именно цепочка осторожных
экспериментов, избирательного внедрения и тща­
тельных, подробнейших исследований. Я мог бы
подумать, что увеличение выбора, скорее, окажет
антиэгалитарный эффект на образование, а пото­
му, вспоминая о своих больше теоретических, чем
политических, убеждениях, я приветствую экспе­
римент Брайтона с жеребьевкой при распределе­
нии школьных мест, поскольку вижу в нем изобре­
тательный способ справиться с данной проблемой.
Я думаю, что прямые платежи будут хорошо рабо­
тать в лечении хронических больных, что выбор
врача общей практики улучшит амбулаторно-по­
ликлиническую помощь, но вряд ли хорошо заре­
комендует себя в плановой хирургии. Однако это
в конечном счете мои субъективные, более или ме­
нее информированные, убеждения. Только время
и опыт могут нас рассудить.
Пока же сторонникам выбора стоит сохранять
интеллектуальную честность, когда они напада­
ют на не очень умные доводы своих противников,
и одновременно скромность в заявлениях о том,
чего позволяет достичь их программа. Нынеш­
нее правительство может сослужить себе дурную
службу, преподнося реформу общественного сек­
тора как своеобразный крестовый поход или как
азартный набег на неисследованную территорию,
не подкрепленный хорошими картами. Джулиан
Ле Гранд работал старшим советником Тони Блэра,
и я уверен, что его доклады руководству были напи­
саны в том же рассудительном тоне, который мы
слышим в данной книге. И если я прав, он не вино­
ват в том, что мессианские устремления этого пра­
вительства грозят крахом всем тем программам, ко­
торые позволяют сделать совсем немало, хотя они
и не являются панацеей.

ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ Д А Л Ь Н Е Й Ш Е Г О Ч Т Е Н И Я

ольшая часть работ по темам, затронутым в дан­
ной книге, представлена в виде статей, наибо­
лее важные из которых приведены в библиографии.
Здесь мы перечислим некоторых из важнейших
книг и монографий, которые могут пригодиться
читателю, пожелающему более подробно изучить
аргументы, изложенные в нашей книге.
Некоторые общие принципы и исследования,
на которых строится основная идея книги, мож­
но найти в моей работе: Le Grand 2003. К важным
ее предшественникам я отношу такие работы, как:
Schultze 1977 и Pinker 1971, 1979.
Существуют не так много специальных работ
по выбору и конкуренции. Среди них выделяется
книга Адама Лента и Натали Аренд (Lent and Arend
2004), в которой приводится полезная сводка ос­
новных аргументов за и против выбора и конкурен­
ции, а также работа Прабхакара (Prabhakar 2006),
где можно найти полезное обсуждение альтерна­
тивных форм организации, применимых к предо­
ставлению общественных услуг.
Интересующиеся общим подходом британско­
го правительства к реформе общественных услуг
могут прочесть хороший обзор Стратегического
совета премьер-министра (PMSU 2006b). Полез­
ная критика этого подхода содержится в докладе
Выборного комитета по государственному управ­

Б

225

Д Ж У Л И А Н ЛЕ Г РАНД

лению палаты общин (House of Commons Public
Administration Select Committee Report 2005).
По вопросу здравоохранения начать стоит с пио­
нерской работы в области рыночно ориентирован­
ных реформ таких государственных систем, как
британская НСЗ: Alain Enthoven 1985, 1999, 2002.
Как отмечается в тексте книги, данные по влия­
нию выбора и конкуренции исследуются в следу­
ющих двух работах: Propper et al. 2006; Fotaki et al.
2006. Данные, относящиеся к США, можно найти
в книгах: Gaynor 2006; Van Beusekon et al. 2004, a ев­
ропейские (довольно немногочисленные) данные—
в работе: Dixon and Thomson 2006. Всесторонний
обзор вопросов, связанных с выбором и справед­
ливостью, см. в: Farrington-Douglas and Allen 2005.
Наша книга во многих отношениях пересекается
с другой, довольно провокативной работой: Spiers
2003. Хорошее обсуждение аргументов и данных от­
носительно приватизации общественного секто­
ра в целом можно найти в работе: Vickers and Yar­
row 1988, а по приватизации больниц в: Preker and
Harding 2002. Альтернативную точку зрения см. в:
Pollock 2005.
Великолепный обзор споров по выбору в обра­
зовании дается в: Gorard et al. 2003. Данные, относя­
щиеся к выбору школ, суммируются в работах: Wil­
liams and Rossiter 2004; P MS U 2006a; Burgess et al.
2005. Обсуждение проблем, связанных с выбором
средних школ, см. в: Wood 2005. Альтернативный
взгляд на идеи, изложенные в нашей книге, см. в:
Crouch 2003.

БИБЛИОГРАФИЯ

Смит, А. 2007. Исследование о природе и причинах богатства
народов. М.: Эксмо.
Хиршман, А. 2009. Выход, голос и верность. М.: Н ов ое
издательство.
Шварц, Б. 2005. Парадокс выбора. М.: Добрая книга.
Abildgaard, J., and T.Vad. 2003. Can vouchers work for health?
T he Scandinavian experience. Progressive Politics 2:35-40.
Alvarez-Rosete, A., G. Bevan, N.M ays and J. D ixon. 2005. Effect
o f diverging policy across the NHS. British M edical Jour­
nal 331:946-950.
Anderson, R., and D. Anderson. 1999. T he cost-effectiveness o f
hom e birth. Journal o f Nurse-Midwifery 44:30-35.
Appleby, J., and A. Alvarez-Rosete. 2005. Public response to NHS
reform. In T he British Social Attitudes Survey, 22nd Report.
London: Sage.
Appleby, J., A. H arrison and N. Devlin. 2003. What Is the Real
Cost o f More Patient Choice? London: Kings Fund.
Audit C om m ission. 2004. C h oice in Public Services. L ondon:
Audit Com m ission.

Auditor General for Wales. 2005. NHS Waiting Times for Wales.
Volume 2: Tackling the Problem. Cardiff: National Audit
Office Wales.
Bergstrom, E, and M.Sandstrom. 2002. School vouchers in prac­
tice: com petition w on’t hurt you. W orking Paper 578 (2002),
Research Institute o f Industrial Economics (IU I), Stockholm.
Bevan, G., and C .H ood. 2006. Have targets im proved perform ­
ance in the English NHS? British M edical Journal 332:
419-422.
------ W hat’s measured is what matters: targets and gam ing in the
English public health care system. Public A dm inistration 84
(3):517-538.

227

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

Bositis, D. 1999. National Opinion Poll-Education 1999. Washing­
ton, DC: Joint Center for Political and Economic Studies.
Bowles, S., and H. Gintis. 1998. Efficient redistribution: new rules
for markets, states and com m unities, In Recasting Egalitari­
anism: New Rules for C om m unities, States and Markets (ed.
E .O lin Wright). London: Verso.
Bradley, S., and J. Taylor. 2002. T he effect o f the quasi-market on
the efficiency—equity trade-off in the secondary school sec­
tor. Bulletin o f E conom ic Research 54:295-314.
Bradley, S., G .Johnes and J. M illington. 2001. T he effect o f com ­
petition on the efficiency o f secondary schools in England.
European Journal o f O perational Research 135:545-568.
Burgess, S., and A. Briggs. 2006. S ch ool assignm ent, school
ch o ice and social mobility. Centre for Market and Public
O rganisation, D iscussion Paper DP 0 6 /1 5 7 . University o f
Bristol.
Burgess, S., C .Propper and D. W ilson. 2005. Will More C hoice
Im prove O utcom es in Education and H ealth Care? The
E vidence from E conom ic Research. University o f Bristol:
T he Centre for Market and Public Organisation.
Burgess, S., B .M cC on ell, C .P ropper and D .W ilson. 2007.
T he im pact o f sch o o l ch o ice on sorting by ability and
socio-econom ic factors in English secondary education. In
Schools and the Equal O pportunity Problem (ed. L. Woessman and P. Peterson). Cambridge, MA: MIT Press.
Caton, H. 2006. T he flat-pack patient? Creating health together.
Patient Education and C ounseling 62:288-289.
Centre for Econom ic Performance. 2006. The Depression Report.
L ondon School o f Econom ics.
Cham berlain, T., S.Rutt and F. Fletcher-Campbell. 2006. Admis­
sions: W ho G oes Where? Messages from Statistics. Slough:
N ational Foundation for Educational Research.
Chater, D., and J. Le Grand. 2006. Looked After or Overlooked?
G ood Parenting and School C hoice for Looked After Chil­
dren. London: Social Market Foundation.

Coast, J. 2001. Who wants to know if their care is rationed? Views
of citizens and service informants. Health Expectations
4:243-252.

Coulter, A. 2002. The Autonomous Patient: Ending Paternalism
in Medical Care. London: The Nuffield Trust.
228

БИБЛИОГРАФИЯ

Coulter, A., N .L e Maistre and L. H en d erson . 2005. P atients’
E xperience o f C hoosing where to U ndergo Surgical Treat­
m ent —Evaluation o f the L ondon Patient C hoice Schem e.
Oxford: Picker Institute.
Crilly, T., a n d J .L e Grand. 2004. T he motivation and behaviour
o f hospital trusts. Social Science and M edicine 58:1809-1823.
Crouch, C. 2003. Com m ercialisation or Citizenship: Education
Policy and the Future o f Public Services. London: Fabian
Society.
Cullen, J. B., B.Jacob and S. Levitt. 2000. T he im pact o f school
choice on student outcom es: an analysis o f the Chicago pub­
lic schools. NBER Working Paper 7888, N ational Bureau o f
Econom ic Research, Cambridge, MA.
Dale, S., R. Brown, B. Phillips, J.S ch o re and B .L ep id u s Carl­
son. 2003. T he effects o f cash and cou n selin g on personal
care services and M edicaid costs in Arkansas. H ealth Affairs
November: 566-575.
Damiani, M., J. D ixon and C.Propper. 2005. M apping ch o ice in
the NHS: cross-sectional study o f analysis o f routinely col­
lected data. British M edical Journal 330:284.
Dawson, D., R.Jacobs, S. Martin and P. Smith. 2004. Evaluation
o f the London Patient C hoice Project: system-wide impacts.
Final Report. Report by the Centre for H ealth Econom ics,
University o f York.
Denham , C., and I. White. 1998. Difference in urban and rural
Britain. Population Trends 91:23-34.
Department for Education and Skills. 2001. Statistics o f Education:
Public Examinations G C S E /G N V Q and G C E /A G N V Q in
England 2000. London: Department for Education and Skills
(w w w .d fes.g o v .u k /rsg a tew a y /D B /V O L /v 0 0 0 2 7 9 /v o l0 2 2001.pdf).
D epartm ent for Education and Skills. 2005. H igh er Standards:
Better Schools for All. More C hoice for Parents and Pupils
(CM 6677). London: TSO.
------ 2006a. Care Matters: Transform ing Lives o f C hildren and
Young People in Care (CM 6932). London: TSO.
------ 2006b. GCSE and Equivalent Results and Associated Val­

ue Added Measures in England, 2004/2005 (Final). Lon­
don: Department for Education and Skills (www.dfes.gov.
uk/rsgatew ay/D B /S F R /s0 0 0 6 6 4 ).
229

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

D epartm ent o f H ealth. 2003. Building on the Best: C hoice, Re­
sponsiveness and Equity in the NHS. London: TSO.
------ 2005a. C hief Executive’s Report to the NHS: D ecem ber 2005.
London: Departm ent o f Health.
------ 2005b. Expert Patients Programme: Internal Evaluation.
London: D epartm ent o f H ealth (www.expertpatients.nhs.
u k /p u b lic /c m s /u p lo a d s /e v a lu a tio n % 2 0 h e a d lin e s % 2 0
140605%20final. pdf).
------ 2005c. In d ep en d en ce, W ell-Being and Choice: Our Vision
for the Future o f Adult Social Care in England. The Social
Care Green Paper. London: TSO.
------ 2006. Better Care for Patients: ISTCs—T he Story So Far. Lon­
don: D epartm ent o f Health.
D iam ond, P. 2006. Efficiency, Public Virtue and the Delivery o f
World-Class Public Services. London: Policy Network.
Disney, R., J. Haskel and Y .H eden. 2003. Restructuring and pro­
ductivity growth in UK manufacturing. Econom ic Journal
113:666-694.
D ixon, A., and J.L e Grand. 2006. Is greater patient choice con­
sistent with equity? T he case o f the English NHS. Journal o f
H ealth Services Research and Policy 11:162-166.
D ixon, A., and S .T h om son . 2006. C hoices in health care: the
European experience. Journal o f Health Services Research
and Policy 11:167-171.
D ixon, A., J. Le Grand, J. H enderson, R. Murray and E. Poliakoff.
2003. Is the N HS equitable? LSE Health and Social Care Dis­
cussion Paper 11, L ondon School o f Econom ics.
D ixon, A., J. Le Grand, J. H enderson, R. Murray and E. Poliakoff.
2007. Is the British N ational H ealth Service equitable? The
evidence on socio-econom ic differences in utilisation. Jour­
nal o f H ealth Services Research and Policy 12 (2):104-109
E nthoven, A. C. 1985. R eflections on the M anagem ent o f the
N ational H ealth Service: An American Looks at Incentives
to Efficiency in H ealth Services M anagem ent in the UK.
London: N uffield Provincial Hospitals Trust.
------ 1999. In Pursuit o f an Im proving N ational Health Service.
London: T he N uffield Trust.
------ 2002. Introducing Market Forces into Health Care: A Tale o f
Two Countries. London: T he N uffield Trust.

230

БИБЛИОГРАФИЯ

------ 2006. C onnecting consum er ch oice to the healthcare system.
Journal o f Health Law 39:289-305.
Farrington-Douglas, J., and J. A llen. 2005. Equitable C hoices.
London: Institute for Public Policy Research.
Fiske, E. B., and H. F. Ladd. 2000. W hen Schools Compete: A Cau­
tionary Tale. W ashington, DC: Brookings Institute Press.
Foster, L., R. Brown, B. Phillips, J.S ch ore and B .L ep id u s Carl­
son. 2003. Im proving th e quality o f M edicaid person ­
al assistance through consum er d irection. H ealth Affairs
(web exclusive) W3:162-175 (h ttp ://co n ten t.h ea lth a ffa irs.
o rg /cg i/rep rin t/h lth a flF . w3.162vl.pdf).
Fotaki, M., A. Boyd, L. Sm ith, R. M cD onald et al. 2006. Patient
C hoice and the Organisation and Delivery o f H ealth Serv­
ices: Scoping Review. Report for the N ational C oordinating
Centre for NHS Service Delivery Organisation (NCCSDO ).
London: SDO.
Gaynor, M. 2006. What do we know about com petition and quali­
ty in health care markets. NBER W orking Paper 12301. Cam­
bridge, MA: National Bureau o f Econom ic Research.
General M edical C ouncil. 2006. D uties o f a Doctor. London:
General Medical Council.
Gibbons, S., and S. Machin. 2005. Paying for primary schools:
supply constraints, popularity or congestion. Paper Present­
ed to the Royal Econom ic Society Annual C onference, U n i­
versity o f Nottingham .
Gibbons, S., and O. Silva. 2006. Faith Primary Schools: Better
Schools or Better Pupils? London: Centre for E conom ic
Performance, L ondon School o f E conom ics and Political
Science.
Gibbons, S., S. Machin and O. Silva. 2006. C om petition, C hoice
and Pupil A chievem ent. London: Centre for the E conom ­
ics o f Education, L ondon School o f E conom ics and Polit­
ical Science.
Glasby, J. 2007. U nderstanding H ealth and Social Care. Bristol:
Policy Press.
Glasby, J., and F. Hasler. 2004. A healthy option? Direct payments
and the im plications for health care. D iscussion D ocum ent,
National Centre for In d ep en d en t Living and the University
o f Birmingham Health Service M anagem ent Centre.

2S1

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

Glasby, J., and R. Littlechild. 2002. Social Work and Direct Pay­
m ents. Bristol: Policy Press.
G lendinning, C., S. Halliwell, S.Jacobs, K. Rummery andJ.Tyrer.
2000. B ridging the gap: using direct payments to purchase
integrated care. H ealth and Social Care in the C om m uni­
ty 8:192-200.
G oodw in, N. 1998. GP fund-holding. In Learning from the NHS
Internal Market (ed. J. Le Grand, N. Mays and J.-A. M ulli­
gan). London: Kings Fund.
Gorard, S., J.F itz and C.Taylor. 2003. Schools, Markets and
C hoice Policies. London: R outledge Falmer.
Greene, J. P., and M. A. Winters. 2004. C om petition passes the test.
Education N ext 4:66-71.
H annah, G., C .D ey and D. Power. 2006. Trust and distrust in
network-style organisation: G Ps’ experiences and views o f
a Scottish local healthcare cooperative. Accounting Forum
30:377-388.
Hasler, F. 2003. Clarifying the Evidence on Direct Payments into
Practice. London: N ational Centre for Independent Living
(NCIL).
Hauck, K., and A. Street. 2007. Do targets matter? A comparison
o f English and Welsh national health priorities. Health Eco­
nom ics (16):275-290
Hibbard, J. 2003. Engaging healthcare consum ers to improve the
quality o f care. M edical Care 41 (Supplem ent) :I-61 —1-70.
Hibbard, J., and E. Peters. 2003. Supporting inform ed consum er
health decisions: data presentation approaches that facili­
tate the use o f inform ation in choice. Annual Review o f Pub­
lic H ealth 24:413-433.
H irschm an, A. 1970. Exit, Voice and Loyalty. C am bridge, MA:
Harvard University Press.
H ouse o f C om m ons Public A dm inistration Select C om m ittee.
2005. C hoice, V oice and Public Services (HC 49-1). Lon­
don: TSO.
Hoxby, C .M . 1994. D o private sch ools provide com p etition
for public schools? NBER W orking Paper 4978, National
Bureau o f Econom ic Research, Cambridge MA.
------ 2002. H ow school ch oice affects the achievem ent o f public

school students. In Choice with Equity (ed. P. Hill). Stan­
ford, CA: Hoover Press.
232

БИБЛИОГРАФИЯ

------ 2003. School ch oice and sch ool productivity (or, is sch ool

choice a rising tide that lifts all boats?). In The Economic
Analysis of School Choice (ed. C.M.Hoxby). University of
Chicago Press.
------ 2005. C om petition am ong public schools: a reply to Rothstein (2005). NBER Working Paper 11216, N ational Bureau
o f Econom ic Research, Cambridge, MA.
Hughes-Hallet, T. 2005. At h om e, with cats, kids and m orphine.
The Guardian, July 7.
Joseph, C., H. Lowry, J. Rafferty, S. Barber and V .D seagu. 2006.
Supporting Patient C hoice: Learning from Stakehold­
ers. Manchester: NHS Northwest Strategic H ealth A uthor­
ity and the C ouncil for Ethnic M inority Voluntary Sector
Organisations.
Joseph Rowntree F oundation. 2004. M aking D irect Payments
Work for Older People. York: Joseph Rowntree Foundation.
Kennedy, A., C.Gately, A. Rogers and the EPF Evaluation Team.
2005. Process Evaluation o f the EPP Report II: Examination
o f the Im plem entation o f the Expert Patients Programme
within the Structure and Locality C ontexts o f the N H S in
England (PREPP Study). M anchester: N ation al Primary
Care Research and D evelopm ent Centre.
Klein, R. 2005. The great transformation. Health Econom ics, Pol­
icy and Law 1:91-98 (reprinted in the 2006 paperback ed i­
tion o f Le Grand (2003)).
Lamont, E., D. Hayreh, K. Pickett, J. Dignam et al. 2003. Is patient
travel distance associated with survival on phase II clinical
trials in oncology? Journal o f the N ational Cancer Institute
95:1370-1375.
Lauder, H., and D. H ughes. 1999. Trading in Futures: Why Mar­
kets in Education D o n ’t Work. Philadelphia, PA: O pen U ni­
versity Press.
Leece, J., andJ.B ornat (eds). 2006. D evelopm ents in Direct Pay­
ments. Bristol: The Policy Press.

Le Grand, J. 1984. Equity as an economic objective. Journal of
Applied Philosophy 1:39-51.
------ 1989. Markets, equality and welfare. In Market Socialism

(ed. J. Le Grand and S. Estrin). Oxford University Press.
------ 1991. Equity and Choice: An Essay in Econom ics and A pplied

Philosophy. London: Harper Collins Academic.
233

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

------ 2002. T he Labour G overnm ent and the N ational Health
Service. Oxford Review o f E conom ic Policy 18:137-153.
------ 2003. M otivation, Agency and Public Policy: O f Knights and
Knaves, Pawns and Q ueens. Oxford University Press (paper­
back ed ition published in 2006).
Le Grand, J., and W. Bartlett (ed s). 1993. Quasi-Markets and
Social Policy. H oundm ills: M acmillan.
Le Grand, J., N .M ays and J.-A. M ulligan (eds). 1998. Learning
from the Internal Market: A Review o f the Evidence. Lon­
don: Kings Fund.
Lent, A., and N. Arend. 2004. Making Choices: How Can Choice
Improve Local Public Services? London: New Local Govern­
m ent Network.
Levacic, R. 2004. C om petition and the perform ance o f English
secondary schools: further evidence. Education Economics
12:177-193.
Levett, R., with I. Christie, M.Jacobs and R. Therivel. 2003. A Bet­
ter C hoice o f C hoice. London: Fabian Society.
Lewis, R., A.Alvarez-Rosete and N .M ays.2006. How to Regulate
H ealth Care in England: An International Perspective. Lon­
don: Kings Fund.
Lipsey, D. 2005. Too m uch choice. Prospect 117 (D ecem ber).
M achin, S., and S. McNally. 2004. T he Literacy Hour. London:
Centre for the E conom ics o f Education.
Marquand, D. 2004. D ecline o f the Public: T he H ollow ing Out
o f C itizenship. Cambridge: Polity Press.

Marshall, M., P.Shekelle, S. Leatherman and R. Brook. 2000. The
public release of performance data. What do we expect to
gain? A review of the evidence. Journal of the American
Medical Association 283:1866-1874.
Martikainen, T., and S. Frediksson. 2006. Vaalit ja politiikka
[‘Elections and politics’]. City of Helsinki, Urban Facts.
Research Publications 5 /2 0 0 6 . Helsinki.
Mayer, R., J. Davis and F.Schoorman. 1995. An integrative m od­
el o f organizational trust. Academy o f M anagement Review
20:709-734.
M illigan, C., C. W oodcock and A. Burton. 2006. Turning M edic­
aid B eneficiaries into Purchasers for Health Care: Critical
Success Factors for M edicaid C onsum er-Directed Purchas­
ing. W ashington, DC: Academy Health.

234

БИБЛИОГРАФИЯ

M O RI. 2005. Survey o f 2000 adults in Great Britain 18+. London:
IPSO S M O R I.
National Birthday Trust. 1997. H om e B irths—T he Report o f the
1994 C onfidential Enquiry. Camforth: Parthenon.
NHS Confederation. 2003. Fair for All, Personal to You: T he NHS
C onfederation Response to the C hoice C onsultation. Lon­
don: NHS Confederation.
N oden, P., A. West, M. David and A. Edge. 1998. C hoices and des­
tinations at transfer to secondary schools in L ondon. Jour­
nal o f Education Policy 13:221-236.
O ’Shaughnessy, J., and C. Leslie. 2005. More G ood School Plac­
es. London: Policy Exchange.
Page, B. 2004. The impact on public expectation. In Patient Pow­
er: T he Impact o f Patient C hoice on the Future NHS (ed.
M .M ythen and T. Coffey). London: N ew H ealth Network.
Palmer, K. 2005. How Should We Deal with Hospital Failure: Facing
the Challenges o f the New NHS Market. London: Kings Fund.
P fizer/M O R I H ealth C h oice Index. 2005. Public o p in io n on
ch oice in out o f hospital care (D ecem b er 2005; c m .: w w w .
ipsos-m ori.com / p o ll s / 2005 / p d f / hci051028.pdf).
Pinker, R. 1971. Social Theory and Social Policy. London: Heinemann.
------ 1979. T he Idea o f Welfare. London: H einem ann.
------ 2006. From gift relationships to public policy: an odyssey
along the policy paths o f altruism and egoism . Social Policy
and Administration 40:10-25 (reprinted in the 2006 paper­
back edition o f Le Grand (2003)).
Pollock, A. 2005. NHS pic: T he Privatisation o f Our H ealth Care.
London: Verso.
Porter, M., and E.Teisberg. 2006. R edefining Health Care: Creat­
ing Value-Based C om petition on Results. Boston, MA: Har­
vard Business School Press.
Prabhakar, R. 2006. Rethinking Public Services. H oundm ills: Palgrave Macmillan.
Preker, A., and A. Harding. 2002. Innovations in H ealth Service
Delivery: The Corporatization o f Public Hospitals. Washing­
ton, DC: World Bank Publications.
Prime Minister’s Strategy Unit (PM SU ). 2005. Improving the Life
Chances o f Disabled People. London: PM SU.
Prime Ministers Strategy U nit (PM SU).

235

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

------ 2006a. S chool Reform: A Survey o f R ecent International
E xperience. London: PMSU.
------ 2006b. T he U k govern m en t’s approach to public service
reform. D iscussion paper, PMSU.
Propper, C., S. Burgess and K. G reen. 2004. D oes com petition
betw een hospitals im prove th e quality o f care? Hospital
death rates and the NHS internal market. Journal o f Public
E conom ics 88:1247-1272.
Propper, C., D. Wilson and S. Burgess. 2006. E xtending choice in
English health care: the im plications o f the econ om ic evi­
dence. Journal o f Social Policy 35:537-557.
Raham, H. 2002. D ecentralization and C h oice in Sw eden’s
School System: Policy Lessons for Canada. Kelowna, BC:
Society for the A dvancem ent o f E xcellence in Education.
Rankin, J. 2005. A good ch oice for mental health. Mental Health
in the M ainstream, W orking Paper 3, Institute for Public
Policy Research, London.
Rothstein, J. 2005. D oes com petition am ong public schools ben­
efit students and taxpayers? A com m ent on Hoxby. NBER
W orking Paper 11, 215, N ational Bureau o f E conom ic Re­
search, C am bridge, MA.
Scheffler, R. 1989. Adverse selection: the Achilles heel o f the NHS
reforms. T he Lancet 1:950-952.
Schultze, C. 1977. T he Private Use o f Public Interest. Washington,
DC: Brookings Institution.
Schwappach, D., and C. Koeck. 2004. Preferences for disclosure:
the case o f bedside rationing. Social Science and M edicine
59:1891-1897.
Schwartz, B. 2004. T he Paradox o f Choice: Why More is Less.
New York: HarperCollins.
Smith, A. 1776/1964. The Wealth o f Nations, Everyman’s Library.
London: Dent.
Soderstrom , M., and R. Uusitalo. 2005. School ch oice and segre­
gation: evidence from an adm issions reform. Working Pa­
per 2005:7, Institute for Labour Market Policy Evaluation
(IFA U ) (w w w .ifa u .s e /u p lo a d /p d f/s e /2 0 0 5 /w p 0 5 -0 7 .p d f,
accessed 28 Septem ber 2006).
Spiers, J. 2003. Patients, Power and Responsibility. Abingdon:
Radcliffe M edical Press.
Stevens, S. 2004. Reform strategies for the English NHS. Health
Affairs 23:37-44.

236

БИБЛИОГРАФИЯ

Sutton Trust. 2005. N o More School Run. London: Social Market
Foundation, Policy Exchange, Sutton Trust.
Swedish National Agency o f Education. 2003. School ch oice and
its effects in Sweden: a summary. Report 230, L enanders
GrafiskaAB, Kalmar.
Taylor, D. 2004. Valuing Choice: Dying at H om e. London: Marie
Curie Cancer Care.
Thomas, S., and R. Oates. 2005. T he Parent Factor Report Four:
Access to Education. Auckland: T he Maxim Institute.
Titmuss, R. 1997. T he Gift R elationship (new ed ition edited by
A .O akley and J. A shton). L ondon S ch ool o f E conom ics.
(First edition published in 1970.)
Tomkins, C. 2001. Interdependencies, trust and inform ation in
relationships, alliances and networks. A ccounting Organisa­
tions and Society 26:161-191.
Turner, G.-M. 2005. Consumerism in Health Care: Early Evidence
Is Positive. Alexandra, VA: T he Galen Institute.
Van B eusekon, I., S.T onshoff, H .D eV ries, C .S p ren g and
E. B. Keeler. 2004. Possibility or Utopia? Consumer C hoice in
Health Care: A Literature Review. Santa Monica, CA: RAND.
Vickers, J., and G. Yarrow. 1988. Privatization: An E conom ic Anal­
ysis. Cambridge, MA: MIT Press.
Waslander, S., and M .T hrupp. 1995. C h oice, com p etition and
segregation: an em pirical analysis o f a New Zealand secon d ­
ary education market 1990-1993. Journal o f Education Pol­
icy 10:1-26.
Weale, A. 1983. Political Theory and Social Policy. London: Mac­
millan.

West, A., and A. Hind. 2007. School choice in London, England:
characteristics of students in different types of schools. Pea­
body Journal of Education 82 (2 /3 ):4 9 8 -5 2 9 .
West, A., and H. Pennell. 2003. U n d erachievem ent in Schools.
London: RoutledgeFalmer.

West, A., A. Hind and H. Pennell. 2004. School admissions and
‘selection’ in comprehensive schools: policy and practice.
Oxford Review of Education 30:347-369.
Which? 2005. Choice: can the governm ent’s ch o ice agenda d e­
liver for consum ers (w w w .w h ic h .c o .u k /file s/a p p lic a tio n /
p d f / 0503choice_rep-445-55216.pdf).

237

Д Ж У Л И А Н ЛЕ ГРАНД

Williams, J., and A. Rossiter (eds). 2004. Choice: The Evidence.
London: Social Market Foundation.
Witcher, S., K. Stalker, M .R oadburg and C .Jones. 2000. Direct
payments; the im pact on ch o ice and control for disabled
people. Central Research U nit, Scottish Executive (www.scotIa n d .g o v .u k /cru /d o c u m e n ts/d p d p -0 0 .a sp ).
W itte, J. 1997. A chievem ent effects o f th e M ilwaukee Public
S chool V oucher Program. Paper presented to T he Ameri­
can E conom ics A ssociation A nnual M eeting, 3 -6 January
1997 (h ttp ://d p ls.d a c c .w isc .e d u /c h o ic e /a e a 9 7 .h tm l).
W ood, C. 2005. Making C hoice a Reality in Secondary Education.
London: Social Market Foundation.

Книги издательства И нститута
Гайдара, выпущенные в 2011 году:
Й

Ш

о зеф

у м п етер

.

Десять великих экономистов от Маркса

до Кейнса;
Как избежать ресурсного проклятия. Под ред. М.
Д. С
Д

акса

М

ж ефф

и

Д. С

алган

ти гл и ц а

Х

а м ф ри са

,

;

. И скусствогосуд арствен н ой стр атеги и :

М о б и л и зац и я вл асти и зн а н и я во и м я в сео б щ его блага;

Д ж о н К. Богл. Битва за душу капитализма;
ж е ф ф р и Д. С а к с . Конец бедности. Экономические
возможности нашего времени;

Д

у г л а с Н о р т , Д ж о н У о л л и с, Б а р р и В а й н г а с т . Насилие
и социальные порядки. Концептуальные рамки для
интерпретации письменной истории человечества;

Д

Как экономическая наука помогает делать нашу жизнь лучше.
Под ред. Д ж о н а С и г ф р и д а ;
Г

рего ри

К

л а рк

.

Прощай, нищета! Краткая экономическая

история мира;
М

арк

К

а сселл

.

Как правительства проводят приватизацию;

Философия экономики. Под ред. Д

эн и ела

Х

аусм ана

;

а й о н е л Р о б б и н с . История экономической мысли: лекции
в Лондонской школе экономики

Л

и другие

спрашивайте в книжных магазинах своего города
и в интернет-магазинах www.ozon.ru,www.labirint.ru,
urait-book.ru, www.books.ru,my-shop.ru, www.zone-x.ru,
www.biblion.ru,read.ru, goodreads.ru, www.colibri.ru.

По вопросам оптовой закупки обращайтесь по адресу:
Москва, М. Гнездниковский пер., 9 / 8 стр. За,
тел.: (495) 629-05-54
sales@europublish.ru (Владимир Солдатов)

Научное издание

Джулиан Ле Гранд

Другая невидимая рука:
предоставление общественных услуг
на основе выбора и конкуренции

Вы пускаю щ ий редакт ор Елена Попова
Художник Екатерина Трушина
Верст ка м акет а Сергей Зиновьев
К оррект ор Любовь Агадулина

Издательство
ИНСТИТУТА ГАЙДАРА
125993, Москва, Газетный пер., д. 3-5, стр. 1.

Подписано в печать 9.08.2011.
Формат 84x108/32. Гарнитура ITC New Baskerville.
Печать офсетная. Заказ № 3550
Отпечатано в типографии
ГУП П П П «Типография „Наука"»
121099, Москва, Шубинский пер., 6